哮喘分級治療和急救處理

關(guān)于哮喘分級治療和急救處理第一頁，共四十四頁，2022年，8月28日支氣管哮喘定義

是由多種細(xì)胞，特別是肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞參與的慢性氣道炎癥。在易感者中此類炎癥可引起反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和/或咳嗽等癥狀，多在夜間或凌晨發(fā)生。此類炎癥常伴有廣泛而多變的呼氣流速受限，但可部分地自然緩解或經(jīng)治療緩解。此類炎癥還伴有氣道對多種刺激因子反應(yīng)性增高。第二頁，共四十四頁，2022年，8月28日GINA文件2001年7月哮喘是一種氣道慢性炎癥的疾患，其中許多細(xì)胞和細(xì)胞組分起到重要作用，并伴有氣道反應(yīng)性的增加。由此而導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的喘鳴、呼吸困難、胸悶和咳嗽，特別是夜間和清晨出現(xiàn)，這些癥狀常伴有廣泛的但可變的氣道阻塞，此種阻塞可以自行或經(jīng)治療后緩解。

第三頁，共四十四頁，2022年，8月28日支氣管哮喘(簡稱哮喘)是由多種細(xì)胞(如嗜酸性粒細(xì)胞!肥大細(xì)胞!T淋巴細(xì)胞!中性粒細(xì)胞!氣道上皮細(xì)胞等)和細(xì)胞組份(cellularelements)參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加,通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限,并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息!氣急!胸悶或咳嗽等癥狀,常在夜間和(或)清晨發(fā)作!加劇,多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解"第四頁，共四十四頁，2022年，8月28日

癥狀肺功能受損氣道高反應(yīng)性氣道阻塞氣道炎癥（粘液分泌水腫血漿滲出）引起慢性氣道炎癥的危險因素哮喘發(fā)病金字塔第五頁，共四十四頁，2022年，8月28日哮喘哮喘的發(fā)病機(jī)制自主神經(jīng)系統(tǒng)－軸反射－神經(jīng)肽非免疫刺激性(病毒感染、物理和化學(xué)刺激)細(xì)胞激活免疫學(xué)刺激(抗原)肥大細(xì)胞上皮細(xì)胞巨噬細(xì)胞淋巴細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞粒細(xì)胞反應(yīng)：嗜中性粒細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞嗜堿性粒細(xì)胞活化單核細(xì)胞巨噬細(xì)胞淋巴細(xì)胞炎癥反應(yīng)呼吸道水腫細(xì)胞浸潤上皮下纖維化粘膜和血管通透性增加氣道高反應(yīng)性炎性介質(zhì)平滑肌收縮趨化性第六頁，共四十四頁，2022年，8月28日哮喘的病理特征呼吸道炎癥呼吸道反應(yīng)過度呼吸道狹窄/阻塞

呼吸道炎癥是：呼吸道反應(yīng)過度和狹窄/阻塞的直接原因第七頁，共四十四頁，2022年，8月28日支氣管哮喘的臨床分型(1).感染型哮喘

(2).吸入（過敏）型哮喘

(3).混合型哮喘

(4).運(yùn)動型哮喘

(5).藥物型哮喘

(6).職業(yè)性哮喘第八頁，共四十四頁，2022年，8月28日支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1).反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽,多與接觸變

應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)

動有關(guān)。

(2).發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮

鳴音，呼氣相延長。

(3).上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行

(4).癥狀不典型者（如無明顯喘息或體癥）至少以下一項(xiàng)試

驗(yàn)陽性：支氣管舒張試驗(yàn)陽性（FEV1增加15%以上），支氣管

激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動試驗(yàn)陽性，PEF日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20%(5).除外其他疾病引起的喘息、胸悶、咳嗽，如慢性支氣管

炎、阻塞性肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、肺間質(zhì)纖維化、急性左心衰

等。

第九頁，共四十四頁，2022年，8月28日呼吸疾?。撼Ｒ姷乃劳鲈?/p>

（不包括肺癌）城市第4位（14.08%）農(nóng)村

第1位（22.89%）COPD3%

（>15歲人群）哮喘

1-2%肺結(jié)核0.5%（具傳染性0.2%）肺癌（大城市）男50-80/10萬女25-30/10萬第十頁，共四十四頁，2022年，8月28日

初診哮喘患者病情嚴(yán)重度的分級I級間歇發(fā)作II級輕度持續(xù)III級中度持續(xù)IV級重度持續(xù)第十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日I級

間歇發(fā)作喘息癥狀每周<1次哮喘發(fā)作短暫每個月夜喘<2次FEV1或PEF大于預(yù)計值的80%FEV1或PEF晝夜變異率<20%第十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日II級

輕度持續(xù)喘息癥狀每周>1次,但不是每天都有哮喘發(fā)作可能影響活動和睡眠每個月夜喘>2次FEV1或PEF大于預(yù)計值的80%FEV或PEF晝夜變異率20%~30%第十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日III級

中度持續(xù)每天都有喘息癥狀哮喘發(fā)作可能影響活動和睡眠每周夜喘>1次每天均需吸入短效2激動劑來緩解癥狀FEV1或PEF占預(yù)計值的60%~80%FEV1或PEF晝夜變異率>30%第十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日IV級

重度持續(xù)每天都有喘息癥狀哮喘癥狀經(jīng)常加重經(jīng)常有夜喘癥狀FEV1或PEF小于預(yù)計值的60%FEV1或PEF晝夜變異率>30%第十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日支氣管哮喘治療的目標(biāo)急性期(強(qiáng)化治療)盡快完全緩解肺功能最佳狀態(tài)避免近期內(nèi)復(fù)發(fā)建立長期治療計劃非急性發(fā)作期(維持)完全控制癥狀預(yù)防發(fā)作或加劇避免肺功能下降活動能力正常避免藥物的不良反應(yīng)預(yù)防哮喘猝死（長期穩(wěn)定最佳肺功能狀態(tài)）第十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2002年速效吸入型2受體激動劑口服2受體激動劑抗膽堿能藥物甲基黃嘌呤全身性皮質(zhì)激素吸入型糖皮質(zhì)激素吸入長效2激動劑口服長效2激動劑抗白三烯藥物甲基黃嘌呤色甘酸鈉/尼多克羅米全身激素減量療法哮喘的藥物治療快速緩解用藥長期控制用藥第十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日哮喘的分級階梯治療方案1間歇發(fā)作哮喘：除了按需給予速效2受體激動劑吸入外,一般不必每日預(yù)防用藥2輕度持續(xù)哮喘：除了按需給予速效2受體激動劑吸入外,需要長期每日吸入低劑量糖皮質(zhì)激素3中度持續(xù)哮喘：除了按需給予速效2受體激動劑吸入外,需要長期每日吸入低劑量糖皮質(zhì)激素和LABA4重度持續(xù)哮喘：除了按需給予速效2受體激動劑吸入外,需要長期每日吸入中~高劑量糖皮質(zhì)激素和LABA,必要時還可加用白三烯調(diào)節(jié)劑和(或)緩釋茶堿"第十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日哮喘的分級治療

常用吸入型糖皮質(zhì)激素的劑量高低與互換關(guān)系

低劑量(ug)中劑量(ug)高劑量(ug)二丙酸倍200~500500~1000>1000氯米松布地奈德200~400400~800>800丙酸氟替卡松100~250250~500>500第十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日糖皮質(zhì)激素及支氣管舒張劑劑型(1)氣霧劑:壓力型定量手控氣霧劑(pMDI)(2)干粉吸入劑:（都保、準(zhǔn)納器）包括二丙酸倍氯米松碟劑!布地奈德都保!丙酸氟替卡松碟劑等。(3)溶液：通過射流裝置霧化吸入平喘藥物或激素的溶液。第二十頁，共四十四頁，2022年，8月28日哮喘的常用藥物甲強(qiáng)龍40mg美桌樂4mg輔舒酮（氟替卡松）125ug/噴60噴/支舒利迭（氟替卡松125/250、沙美特羅50ug）/粒普米克.都保（布地奈得）100ug/粒、英福美100ug/噴普米克.令舒（布地奈得）1mg/支必可酮（二丙酸倍氯米松）50/250ug/噴萬托林（沙丁氨醇）100ug/噴、5mg/ml（20ml/支），過去名：喘樂寧、舒喘寧（2mg/片）愛喘樂（異丙托品）20ug/噴、2ml/支（0.5mg）可必特2.5ml/支（沙丁氨醇3mg+異丙托品0.5mg）、氣霧劑：沙丁氨醇120ug+異丙托品20ug/噴氨茶鹼0.25/支、0.1/片舒弗美0.1/片阿斯美（甲氧那明25mg、那可丁7mg、撲耳敏2mg、氨茶鹼25mg）：強(qiáng)力安喘通。第二十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日氧氣霧化NS2.5ml+可必特2.5mlNS2ml+萬托林1ml+愛喘樂2mlNS2.5ml+萬托林0.5ml+愛喘樂2mlNS4ml+普米克.令舒1ml第二十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日急性哮喘發(fā)作的治療1.皮質(zhì)激素：甲基強(qiáng)的松龍琥珀氫化可的松地塞米松

2.茶堿：氨茶堿、喘定

3.?2受體激動劑沙丁胺醇、叔丁喘寧、非諾特羅4.抗膽堿能藥物：溴化異丙托品第二十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日（無必要使用全身激素）第二十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日第二十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日第二十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日哮喘急性發(fā)作期分度的診斷標(biāo)準(zhǔn)(中國)第二十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日哮喘持續(xù)狀態(tài)定義

哮喘發(fā)作時出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難,在合理應(yīng)用擬交感神經(jīng)藥物和茶堿類藥物仍不見緩解,病情進(jìn)行性加重,稱為哮喘持續(xù)狀態(tài)(statusasthmatics),又稱哮喘嚴(yán)重發(fā)作。峰流速值(PEFR)及第一秒用力呼氣流量(FEV1)測定有助于在支氣管擴(kuò)張劑應(yīng)用前后的對比,如重復(fù)給予B2支氣管擴(kuò)張劑后PEFR或FEV1仍<40%預(yù)計值,意味患者已處于哮喘持續(xù)狀態(tài)。由于哮喘持續(xù)狀態(tài)時支氣管呈嚴(yán)重阻塞,是一種威脅生命的嚴(yán)重狀態(tài)，一旦確定診斷,應(yīng)積極進(jìn)行治療。第二十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日哮喘持續(xù)狀態(tài)的危險因素1

激素依賴的慢性哮喘;2既往在ICU搶救過或多次住院；

3

既往有過機(jī)械通氣;4既往48小時重復(fù)去過急診室;5突然開始的嚴(yán)重的呼吸困難,治療效果甚差者;6在嚴(yán)重發(fā)作時病人、家屬及醫(yī)生均認(rèn)識不足,不按醫(yī)囑服藥者;7

具有心理社會學(xué)問題如精神抑郁、家庭不和睦出現(xiàn)危機(jī)時；8否認(rèn)本身癥狀嚴(yán)重性及腦水腫低氧驚厥。第二十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日哮喘持續(xù)狀態(tài)的表現(xiàn)奇脈:正常人呼吸時,脈波大小多無變化,或只有輕度變化(低于10mmHg),如脈波在呼氣終了時變強(qiáng),吸氣時變?nèi)?差別明顯增加,則稱為奇脈,如差別20mmHg,多見有嚴(yán)重肺氣腫,氣道阻塞,這是判斷嚴(yán)重哮喘的一個可靠指標(biāo)(除非病人有心包收縮及填塞情況);還可有低血壓!心動過速!呼吸增快!青紫!氣短!昏睡!激動!三凹征!氣體交換差,嚴(yán)重呼吸困難!呼吸音減低。第三十頁，共四十四頁，2022年，8月28日急救中心成人急性重度哮喘的指征

(美國)癥狀/既往史 嚴(yán)重呼吸困難、咳嗽、胸悶和喘息 行走100英尺以上困難 呼吸急促引起說話不連續(xù) 暈厥或幾乎暈厥體檢結(jié)果 奇脈(12mmHg)

使用輔助呼吸肌 出汗，無法仰臥 心率>120次/分 呼吸頻率>30次/分呼氣流速

FEV1或PEFR基礎(chǔ)值<30-50%估計值或個人最佳值(由臨床判斷)治療完成后PEFR仍無法提高10%氧合作用 PaO2<60mmHg或氧飽和<90%通氣 PaCO240mmHg第三十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日2受體激動劑的分類根據(jù)2受體激動劑平喘作用的起效速度和維持時間,將其分為4類:1速效2長效類:以福莫特羅為代表;2慢效2長效類:以沙美特羅為代表;3速效2短效類:以舒喘寧和叔丁喘寧氣霧劑為代表;4慢效2短效類:以口服舒喘寧和叔丁喘寧為代表"第三十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日全身激素的應(yīng)用指征：重癥哮喘或持續(xù)狀態(tài)大劑量沖擊近期內(nèi)曾用激素再復(fù)發(fā)慢性反復(fù)發(fā)作，其它藥已足量（重度慢性反復(fù)發(fā)作）喘息發(fā)作，其它藥物應(yīng)用受限脆性哮喘，季節(jié)性哮喘？5-7天應(yīng)激狀態(tài)（預(yù)防腎上腺功能不全）2-3天協(xié)助診斷7-14天開始治療時增強(qiáng)療效，加速緩解近期癥狀加重5-7天口服，qd第三十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日氨茶堿的應(yīng)用

靜脈給藥:氨茶堿加入葡萄糖溶液中,緩慢靜脈射(注射速度不宜超過0.25mg#kg-1#min-1)或靜脈滴注,適用于哮喘急性發(fā)作且近24h內(nèi)未用過茶堿類藥物的患者"負(fù)荷劑量為4~6mg/kg,維持劑量為0.6~0.8mg#kg-1#h-1"由于茶堿的治療窗窄,以及茶堿代謝存在較大的個體差異,可引起心律失常!血壓下降!甚至死亡,在有條件的情況下應(yīng)監(jiān)測其血藥濃度,及時調(diào)整濃度和滴速"茶堿有效安全的血藥濃度范圍應(yīng)在6~15mg/L。第三十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日糖皮質(zhì)激素治療-如何選擇選擇糖皮質(zhì)激素的種類和劑型,考慮因素:起效,達(dá)峰時間藥物半衰期,維持時間醫(yī)療費(fèi)用第三十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日三種常用激素的藥代、藥理學(xué)比較

等效相當(dāng)受體滯鈉血清藥理半HPA藥物劑量抗炎親和作用半衰期衰期抑制時（mg)作用力（分）（小時）間（天）氫化可的松201.01002+908~121.25~1.5甲強(qiáng)龍45.01190018012~361.25~2.50地塞米松0.7525710020036~722.75

第三十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日甲潑尼龍治療支氣管哮喘特點(diǎn)達(dá)峰快，5分鐘即達(dá)血漿峰值濃度起效迅速，1小時即可發(fā)揮療效鹽皮質(zhì)激素作用弱HPA抑制時間短，短期使用對腎上腺皮質(zhì)功能無顯著影響快速緩解支氣管痙攣，提高通氣能力顯著減少哮喘的復(fù)發(fā)率、住院率、節(jié)者治療費(fèi)用

第三十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日甲潑尼龍(甲強(qiáng)龍)治療哮喘推薦劑量輕度哮喘美卓樂片劑32mg/天使用5－7天中度哮喘甲強(qiáng)龍靜脈使用40－120mg,癥狀改善后改口服3