狼瘡性腎炎診治進(jìn)展課件完整版

概述SLE是一類(lèi)臨床表現(xiàn)多系統(tǒng)、多器官損傷及血清中存在一種或多種自身抗體尤其抗ds-DNA抗體為特征的彌漫性結(jié)締組織病。腎臟損害最常見(jiàn)(LN)。LN是我國(guó)最常見(jiàn)的繼發(fā)性腎炎。LN患者經(jīng)過(guò)5—20年緩慢進(jìn)展至腎功能不全，在我國(guó)約占終末期腎病的1－3％。概述SLE是一類(lèi)臨床表現(xiàn)多系統(tǒng)、多器官損傷及血清中存在一種或1概述SLE患者60一80％的可有腎臟受累的臨床表現(xiàn)，光鏡檢查SLE患者的腎臟累及率高達(dá)90％，若加以免疫熒光和電鏡檢查，則高達(dá)100％?？衫奂澳I小球，腎小管，腎血管。LN是SLE死亡的主要原因。LN臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病理改變多樣，易轉(zhuǎn)型，治療應(yīng)分別對(duì)待。狼瘡性腎炎和重癥Ⅳ型狼瘡性腎炎的五年存活率已由20世紀(jì)六十年代的44%和17%，分別提高到今天的82%和80%。概述SLE患者60一80％的可有腎臟受累的臨床表現(xiàn)，光鏡檢查2如何提高對(duì)LN的早期診斷能力？如何使LN的治療更加個(gè)體化？如何在有效地控制LN活動(dòng)性病變后獲得持續(xù)性緩解？怎樣合理使用免疫抑制劑，在最大限度地發(fā)揮其療效的同時(shí)又使副作用降至最低？對(duì)于一些難治性病例，是否還有更有效的治療方案可供選擇？在狼瘡性腎炎治療中，臨床醫(yī)生仍面臨許多急需解決的問(wèn)題：如何提高對(duì)LN的早期診斷能力？在狼瘡性腎炎治療中，臨床醫(yī)生仍3提綱診斷思維和程序治療原則和方案新型免疫制劑的臨床應(yīng)用提綱診斷思維和程序4鑒別診斷LN診斷思維和程序腎臟表現(xiàn)腎外表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查病理類(lèi)型LN病情判斷腎功能診斷合并癥鑒別診斷LN診斷思維和程序腎臟表現(xiàn)腎外表現(xiàn)病理類(lèi)型LN病情判5腎臟表現(xiàn)單純尿檢異常：即臨床上僅表現(xiàn)為蛋白尿和鏡下血尿，腎功能正常。腎臟病理改變較輕。急性腎炎綜合征或急進(jìn)性腎炎綜合征：此類(lèi)患者的腎臟表現(xiàn)通常為彌漫增殖性改變且伴有明顯的狼瘡活動(dòng)性變化，臨床應(yīng)予重視。腎病綜合征：表現(xiàn)為大量蛋白尿及明顯的浮腫，通常是膜性腎病或彌漫增殖性改變。慢性腎功能不全：在狼瘡性腎炎的晚期，患者常表現(xiàn)為尿毒癥。既往活動(dòng)性系統(tǒng)性紅斑狼瘡的表現(xiàn)往往趨于靜止，如抗體效價(jià)降低，狼瘡的癥狀改善，臨床上常可能忽視狼瘡的存在。腎臟表現(xiàn)腎臟表現(xiàn)單純尿檢異常：即臨床上僅表現(xiàn)為蛋白尿和鏡下血尿，腎功6關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛；皮疹，如蝶形紅斑、盤(pán)狀紅斑、指趾末斷充血疹、類(lèi)似藥疹的全身性充血性皮疹；貧血、白細(xì)胞減少及血小板減少；多漿膜炎，如原因不明胸膜炎、心包炎及腹水征；年輕女性患者或孕齡婦女出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿等；原因不明的發(fā)熱；脫發(fā)、乏力；血清補(bǔ)體水平降低。腎外表現(xiàn)關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛；腎外表現(xiàn)7誘導(dǎo)期起始MMF劑量見(jiàn)上。如有股骨頭壞死或糖尿病，不用激素沖擊治療。3：＞50％，≥75％腎活檢在LN診斷中的作用（經(jīng)驗(yàn)）對(duì)于一些難治性病例，是否還有更有效的治療方案可供選擇？(c)已經(jīng)使用其他治療無(wú)效或反復(fù)發(fā)作者。狼瘡腎炎病理診斷包括光鏡、免疫熒光和電鏡檢查。慢性病變：腎小管萎縮，腎間質(zhì)纖維化。(c)已經(jīng)使用其他治療無(wú)效或反復(fù)發(fā)作者。III型局灶性狼瘡性腎炎毛細(xì)血管外增生或細(xì)胞性新月體(extracapillaryproliferationorcellularcrescent)潑尼松lmg／kg／d或甲潑尼龍0．8mg／kg／d，需要聯(lián)合使用免疫抑制劑如CTX、硫唑嘌呤、霉酚酸酯或環(huán)胞素A。確定病情復(fù)發(fā)或病理轉(zhuǎn)型：CTX用法：1．0g靜脈滴注，每月一次，連續(xù)使用6個(gè)月，以后改為每3個(gè)月靜脈滴注一次(總劑量≯9．0g)。1年后MMF維持劑量一般在0.起始可逐漸加量以增加病人的耐受性。GFR中度降低(3)關(guān)于LN的腎小管間質(zhì)病變節(jié)段性病變(segmental)：病變僅累及一個(gè)腎小球的少部分毛細(xì)血管袢(≤50％)。是診斷狼瘡性腎炎

的重要措施（特點(diǎn)）指導(dǎo)臨床治療判斷預(yù)后腎臟病理誘導(dǎo)期起始MMF劑量見(jiàn)上。是診斷狼瘡性腎炎腎臟病理82002年國(guó)際腎臟病協(xié)會(huì)

(InternationalSociety0fNephrology，ISN)和腎臟病理學(xué)會(huì)(RenalPathologySociety，RPS)聯(lián)合在美國(guó)紐約Columbia大學(xué)討論并修訂了WHO狼瘡腎炎的病理學(xué)分類(lèi)，有腎臟病理學(xué)家、腎臟病學(xué)家和風(fēng)濕病學(xué)家共23人參加會(huì)議，于2004初公布了新方案，這是迄今為止最新和最具權(quán)威的有關(guān)狼瘡腎炎的病理學(xué)分類(lèi)系統(tǒng)。狼瘡性腎炎的病理組織學(xué)分類(lèi)（ISN/RPS2003）2002年國(guó)際腎臟病協(xié)會(huì)(InternationalSo9狼瘡性腎炎的病理組織學(xué)分類(lèi)

（ISN/RPS2003）

新分類(lèi)方案是在歷次WHO分類(lèi)(特別是1982年分類(lèi))基礎(chǔ)上改進(jìn)而來(lái)，特別強(qiáng)調(diào)了與臨床的結(jié)合，對(duì)臨床判斷預(yù)后和治療提供依據(jù)，并為療效和預(yù)后的評(píng)價(jià)提供可共同應(yīng)用的病理性分類(lèi)信息。狼瘡性腎炎的病理組織學(xué)分類(lèi)

（ISN/RPS2003）

新10誘導(dǎo)期方案：激素用法同MMF方案。潑尼松lmg／kg／d或甲潑尼龍0．8mg／kg／d，需要聯(lián)合使用免疫抑制劑如CTX、硫唑嘌呤、霉酚酸酯或環(huán)胞素A。成人推薦起始應(yīng)用劑量為1.嗎替麥考酚酯（MMF，驍悉）在腎內(nèi)科的應(yīng)用MMF用法：起始治療劑量2．0g／d連續(xù)應(yīng)用6m后減量至1．5g／d，6～12m后減至1．0g／d，再應(yīng)用6～12m。II型系膜增殖性狼瘡性腎炎III（A/C）：活動(dòng)和慢性化病變—局灶增殖和硬化性LNGFR嚴(yán)重降低(4)利妥昔單抗（抗CD20單抗）？靶向B細(xì)胞療法如何使LN的治療更加個(gè)體化？注意：在WBC>3000、CD4T細(xì)胞>200／td、無(wú)感染時(shí)才可開(kāi)始MMF治療。前瞻對(duì)照及臨床觀察性研究均證實(shí)MMF聯(lián)合糖皮質(zhì)激素適用于狼瘡腎炎有腎臟活動(dòng)性病變者，如彌漫增殖型狼瘡腎炎（WHO分型IV型）和其他類(lèi)型（III型和V型）中有活動(dòng)性病變者，其中合并血管病變?nèi)缪苎渍咝Ч谩＂跣湍ば岳钳徯阅I炎伴或不伴系膜增殖性病變。1年后MMF維持劑量一般在0.III型局灶性狼瘡性腎炎誘導(dǎo)治療期一般為6月。關(guān)于LN的腎小管間質(zhì)病變治療原則：根據(jù)病理類(lèi)型，結(jié)合腎外SLE受累臟器及其病變活動(dòng)程度選擇不同的治療方法。誘導(dǎo)期起始MMF劑量見(jiàn)上。注意：在WBC>3000、CD4T細(xì)胞>200／td、無(wú)感染時(shí)才可開(kāi)始MMF治療。量化：1：≤25％，I型輕微病變性狼瘡性腎炎II型系膜增殖性狼瘡性腎炎III型局灶性狼瘡性腎炎III（A）：活動(dòng)性病變—局灶增殖性LNIII（A/C）：活動(dòng)和慢性化病變—局灶增殖和硬化性LNIII（C）：慢性非活動(dòng)性病變—局灶硬化性LNIV型彌漫性狼瘡性腎炎IV-S（A）IV-G（A）IV-S（A/C）Ⅴ型膜性狼瘡性腎炎Ⅵ型

終末硬化性狼瘡性腎炎(Weening,JJ,etal.KidneyInt2004;65:521-530)狼瘡性腎炎的病理組織學(xué)分類(lèi)（ISN/RPS2003）IV-G（A/C）IV-S（C）IV-G（C）誘導(dǎo)期方案：激素用法同MMF方案。I型輕微病變性狼瘡性腎11I型輕微病變性狼瘡性腎炎

光鏡下腎小球正常I型輕微病變性狼瘡性腎炎光鏡下腎小球正常12I型輕微病變性狼瘡性腎炎

免疫熒光可見(jiàn)系膜區(qū)沉積物I型輕微病變性狼瘡性腎炎免疫熒光可見(jiàn)系膜區(qū)沉積物13II型系膜增殖性狼瘡性腎炎

光鏡下不同程度系膜細(xì)胞及基質(zhì)增殖，伴系膜區(qū)沉積物，光鏡下無(wú)上皮下沉積物，II型系膜增殖性狼瘡性腎炎

光鏡下不同程度系膜細(xì)胞及基質(zhì)14II型系膜增殖性狼瘡性腎炎

免疫熒光及電鏡下可見(jiàn)少量孤立性上皮側(cè)或內(nèi)皮下沉積物

II型系膜增殖性狼瘡性腎炎

免疫熒光及電鏡下可見(jiàn)少量孤立15累及＜50%的腎小球，病變可表現(xiàn)為活動(dòng)性或非活動(dòng)性，病變呈局灶、節(jié)段性或球性分布，毛細(xì)血管內(nèi)或毛細(xì)血管外增殖性病變均可出現(xiàn)，伴節(jié)段內(nèi)皮下沉積物，伴或不伴系膜增殖性病變。III型局灶性狼瘡性腎炎累及＜50%的腎小球，病變可表現(xiàn)為活動(dòng)性或非活動(dòng)性，病變呈局16III型局灶性狼瘡性腎炎III型局灶性狼瘡性腎炎17III型局灶性狼瘡性腎炎累及＜50%的腎小球，病變可表現(xiàn)為活動(dòng)性或非活動(dòng)性，病變呈局灶、節(jié)段性或球性分布，毛細(xì)血管內(nèi)或毛細(xì)血管外增殖性病變均可出現(xiàn)，伴節(jié)段內(nèi)皮下沉積物，伴或不伴系膜增殖性病變。

III（A）：活動(dòng)性病變—局灶增殖性LNIII（A/C）：活動(dòng)和慢性化病變—局灶增殖和硬化性LNIII（C）：慢性非活動(dòng)性病變—局灶硬化性LNIII型局灶性狼瘡性腎炎III型局灶性狼瘡性腎炎III型局灶性狼瘡性腎炎18累及≥50%的腎小球

病變可表現(xiàn)為活動(dòng)性或非活動(dòng)性，病變呈節(jié)段性或球性分布

毛細(xì)血管內(nèi)或毛細(xì)血管外增殖性病變均可出現(xiàn)，伴彌漫內(nèi)皮下沉積物。

伴或不伴系膜增殖性病變。IV型彌漫性狼瘡性腎炎

累及≥50%的腎小球

病變可表現(xiàn)為活動(dòng)性或非活動(dòng)性，病變呈節(jié)19IV型彌漫性狼瘡性腎炎

IV型彌漫性狼瘡性腎炎

20根據(jù)活動(dòng)性和硬化性病變又分為多個(gè)亞型IV-S（A）：活動(dòng)性病變—彌漫節(jié)段增殖性LNIV-G（A）：活動(dòng)性病變—彌漫球性增殖性LNIV-S（A/C）：活動(dòng)和慢性化病變并存—彌漫節(jié)段增殖和硬化性LNIV-G（A/C）：活動(dòng)和慢性化病變并存—彌漫球性增殖和硬化性LNIV-S（C）：慢性非活動(dòng)性病變伴疤痕形成—彌漫節(jié)段硬化性LNIV-G（C）：慢性非活動(dòng)性病變伴疤痕形成—彌漫球性硬化性LNIV型彌漫性狼瘡性腎炎IV型彌漫性狼瘡性腎炎21臨床類(lèi)型為RPGN、急性腎炎綜合征(尤其有肉眼血尿)；光鏡檢查時(shí)，要注意對(duì)腎小管、腎間質(zhì)和腎血管的病變進(jìn)行描述。LN臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病理改變多樣，易轉(zhuǎn)型，治療應(yīng)分別對(duì)待。分為誘導(dǎo)緩解和維持鞏固兩個(gè)階段，盡可能地減少由免疫抑制劑帶來(lái)的副作用。如對(duì)激素抵抗，加用免疫抑制劑。嗎替麥考酚酯（MMF，驍悉）在腎內(nèi)科的應(yīng)用IV型彌漫性狼瘡性腎炎Ⅴ型膜性狼瘡性腎炎I型輕微病變性狼瘡性腎炎量化：同上關(guān)于LN的腎小管間質(zhì)病變III（A/C）：活動(dòng)和慢性化病變—局灶增殖和硬微血栓形成1－3腎間質(zhì)纖維化1－3但應(yīng)視具體病人緩解情況決定誘導(dǎo)治療期長(zhǎng)短。關(guān)于LN的腎小管間質(zhì)病變嚴(yán)重血細(xì)胞減少(系統(tǒng)性紅斑狼瘡所致)、心肌炎、心包炎、狼瘡性肺炎、肺出血(需排除感染)、狼瘡性腦病、狼瘡危象及嚴(yán)重皮損。免疫抑制劑的序貫療法單純尿檢異常：即臨床上僅表現(xiàn)為蛋白尿和鏡下血尿，腎功能正常。潑尼松lmg／kg／d或甲潑尼龍0．8mg／kg／d，需要聯(lián)合使用免疫抑制劑如CTX、硫唑嘌呤、霉酚酸酯或環(huán)胞素A。臨床把握SLE患者腎活檢的緩與急（經(jīng)驗(yàn)）III（A）：活動(dòng)性病變—局灶增殖性LNLN是SLE死亡的主要原因。Ⅴ型膜性狼瘡性腎炎

光鏡、免疫熒光和電鏡下可見(jiàn)球性或節(jié)段上皮側(cè)免疫復(fù)合物沉積，伴或不伴系膜病變。臨床類(lèi)型為RPGN、急性腎炎綜合征(尤其有肉眼血尿)；Ⅴ型22免疫熒光電鏡Ⅴ型膜性狼瘡性腎炎

免疫熒光電鏡Ⅴ型膜性狼瘡性腎炎

23根據(jù)是否合并Ⅲ型或Ⅳ型病變，可再分為：Ⅴ型合并Ⅲ型Ⅴ型合并Ⅳ型Ⅴ型伴終末硬化性病變

Ⅴ型膜性狼瘡性腎炎

根據(jù)是否合并Ⅲ型或Ⅳ型病變，可再分為：Ⅴ型膜性狼瘡性腎24Ⅵ型終末硬化性狼瘡性腎炎終末硬化性狼瘡性腎炎（球性硬化≥90%）

Ⅵ型終末硬化性狼瘡性腎炎終末硬化性狼瘡性腎炎（球性硬化≥9025Ⅵ型終末硬化性狼瘡性腎炎Ⅵ型終末硬化性狼瘡性腎炎26

活動(dòng)性病變：腎間質(zhì)水腫，單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)。

量化：1：≤25％，

2：25－50％，

3：＞50％，≥75％

慢性病變：腎小管萎縮，腎間質(zhì)纖維化。

量化：同上關(guān)于LN的腎小管間質(zhì)病變關(guān)于LN的腎小管間質(zhì)病變27關(guān)于LN的腎小管間質(zhì)病變關(guān)于LN的腎小管間質(zhì)病變28關(guān)于LN的腎小管間質(zhì)病變關(guān)于LN的腎小管間質(zhì)病變29關(guān)于LN的腎小管間質(zhì)病變C1qIgG關(guān)于LN的腎小管間質(zhì)病變C1qIgG30關(guān)于LN的腎小管間質(zhì)病變關(guān)于LN的腎小管間質(zhì)病變31活動(dòng)性病變：血管壁纖維素樣壞死。

量化：1：≤25％，

2：25－50％，

3：＞50％，≥75％慢性病變：血管壁增厚。

量化：同上關(guān)于LN的腎血管病活動(dòng)性病變：血管壁纖維素樣壞死。關(guān)于LN的腎血管病32關(guān)于LN的腎血管病關(guān)于LN的腎血管病33IV-S（A/C）：活動(dòng)和慢性化病變并存—彌漫節(jié)段增殖和硬化性LN每日潑尼松10mg或甲潑尼龍8mg維持。如有股骨頭壞死或糖尿病，不用激素沖擊治療。轉(zhuǎn)型可由較嚴(yán)重的類(lèi)型向較輕的類(lèi)型轉(zhuǎn)變，在積極充分治療之后，IV型可向II、III型轉(zhuǎn)變，而病變加重時(shí)II、III型可向IV型，V型可向IV型轉(zhuǎn)變，或者均向VI型轉(zhuǎn)變。貧血、白細(xì)胞減少及血小板減少；前瞻對(duì)照研究證實(shí)其療效與環(huán)磷酰胺相似或療效更優(yōu)。3：＞50％，≥75％如果LN經(jīng)腎活檢證實(shí)再次活動(dòng)，可重新采用MMF誘導(dǎo)方案。KidneyInt2004;65:521-530)新型免疫制劑的臨床應(yīng)用II型系膜增殖性狼瘡性腎炎單一激素可能效果并不完全滿意，必要時(shí)應(yīng)沖擊治療或加用其他免疫抑制劑。以腎活檢病理分型為主要治療依據(jù)，分期治療。LN患者應(yīng)作全面檢查，評(píng)估全身各臟器和組織的損害情況，包括漿膜(胸膜炎、心包炎、腹膜炎)、肺部(肺炎、肺出血、肺動(dòng)脈高壓)，神經(jīng)精神系統(tǒng)(狼瘡性腦病、狼瘡性脊髓炎)，血液系統(tǒng)(溶血性貧血、血小板減少、白細(xì)胞減少、抗磷脂抗體綜合征)、心臟、肌肉關(guān)節(jié)(關(guān)節(jié)炎，肌炎)、月經(jīng)等。III（A/C）：活動(dòng)和慢性化病變—局灶增殖和硬化性LN狼瘡腎炎病理診斷包括光鏡、免疫熒光和電鏡檢查。以腎活檢病理分型為主要治療依據(jù)，分期治療。對(duì)于各種病變要注意其總體分布，并進(jìn)行半定量描述(相應(yīng)的百分比)。慢性病變(chroniclesions)3：＞50％，≥75％MMF用法：起始治療劑量2．0g／d連續(xù)應(yīng)用6m后減量至1．5g／d，6～12m后減至1．0g／d，再應(yīng)用6～12m。LN臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病理改變多樣，易轉(zhuǎn)型，治療應(yīng)分別對(duì)待。關(guān)于LN的腎血管病IV-S（A/C）：活動(dòng)和慢性化病變并存—彌漫節(jié)段增殖和硬化34關(guān)于LN的腎血管病關(guān)于LN的腎血管病35關(guān)于LN的腎血管病IgGIgG關(guān)于LN的腎血管病IgGIgG36狼瘡性腎炎的活動(dòng)性病變和非活動(dòng)性病變

活動(dòng)性病變非活動(dòng)性病變嚴(yán)重的細(xì)胞增生1－3GBM增厚毛細(xì)血管壞死(1－3)×2

腎小球硬化1－3中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)1－3球囊粘連1－3核碎1－3纖維新月體1－3蘇木素小體1－3GBM內(nèi)皮下ED白金耳形成1－3系膜區(qū)ED微血栓形成1－3腎間質(zhì)纖維化1－3細(xì)胞性新月體（1－3）×2

血管硬化1－3GBM內(nèi)皮下帶狀ED腎間質(zhì)單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)1－3血管纖維素樣壞死（1－3）×2狼瘡性腎炎的活動(dòng)性病變和非活動(dòng)性病變37嚴(yán)重的細(xì)胞增生嚴(yán)重的細(xì)胞增生38毛細(xì)血管壞死毛細(xì)血管壞死39中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)40轉(zhuǎn)型可由較嚴(yán)重的類(lèi)型向較輕的類(lèi)型轉(zhuǎn)變，在積極充分治療之后，IV型可向II、III型轉(zhuǎn)變，而病變加重時(shí)II、III型可向IV型，V型可向IV型轉(zhuǎn)變，或者均向VI型轉(zhuǎn)變。腎衰竭(5)年輕女性患者或孕齡婦女出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿等；(c)已經(jīng)使用其他治療無(wú)效或反復(fù)發(fā)作者。核碎1－3纖維新月體1－3貧血、白細(xì)胞減少及血小板減少；臨床類(lèi)型為RPGN、急性腎炎綜合征(尤其有肉眼血尿)；LN患者應(yīng)作全面檢查，評(píng)估全身各臟器和組織的損害情況，包括漿膜(胸膜炎、心包炎、腹膜炎)、肺部(肺炎、肺出血、肺動(dòng)脈高壓)，神經(jīng)精神系統(tǒng)(狼瘡性腦病、狼瘡性脊髓炎)，血液系統(tǒng)(溶血性貧血、血小板減少、白細(xì)胞減少、抗磷脂抗體綜合征)、心臟、肌肉關(guān)節(jié)(關(guān)節(jié)炎，肌炎)、月經(jīng)等。皮疹，如蝶形紅斑、盤(pán)狀紅斑、指趾末斷充血疹、類(lèi)似藥疹的全身性充血性皮疹；毛細(xì)血管內(nèi)增生(endocapillaryproliferation)：腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞增生，單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)，導(dǎo)致毛細(xì)血管腔狹窄。阻斷TGF? ?慢性腎功能不全：在狼瘡性腎炎的晚期，患者常表現(xiàn)為尿毒癥。玻璃樣血栓(hyalinethrombi)III型局灶性狼瘡性腎炎以腎活檢病理分型為主要治療依據(jù)，分期治療。關(guān)于LN的腎小管間質(zhì)病變單一激素可能效果并不完全滿意，必要時(shí)應(yīng)沖擊治療或加用其他免疫抑制劑。累及＜50%的腎小球，病變可表現(xiàn)為活動(dòng)性或非活動(dòng)性，病變呈局灶、節(jié)段性或球性分布，毛細(xì)血管內(nèi)或毛細(xì)血管外增殖性病變均可出現(xiàn)，伴節(jié)段內(nèi)皮下沉積物，伴或不伴系膜增殖性病變。0g/d，每天分兩次空腹服用。I型輕微病變性狼瘡性腎炎利妥昔單抗（抗CD20單抗）？靶向B細(xì)胞療法成人推薦起始應(yīng)用劑量為1.蘇木素小體轉(zhuǎn)型可由較嚴(yán)重的類(lèi)型向較輕的類(lèi)型轉(zhuǎn)變，在積極充分治療之后，I41白金耳形成白金耳形成42微血栓形成微血栓形成43GBM內(nèi)皮下帶狀EDGBM內(nèi)皮下帶狀ED44腎間質(zhì)單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)腎間質(zhì)單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)45血管纖維素樣壞死血管纖維素樣壞死46理解和運(yùn)用新分類(lèi)應(yīng)注意的問(wèn)題狼瘡腎炎是臨床和病理的綜合診斷狼瘡腎炎病理診斷包括光鏡、免疫熒光和電鏡檢查。光鏡檢查時(shí)，要注意對(duì)腎小管、腎間質(zhì)和腎血管的病變進(jìn)行描述。對(duì)于各種病變要注意其總體分布，并進(jìn)行半定量描述(相應(yīng)的百分比)。所涉及的病理學(xué)術(shù)語(yǔ)的定義：理解和運(yùn)用新分類(lèi)應(yīng)注意的問(wèn)題狼瘡腎炎是臨床和病理的綜合診斷47所涉及的病理學(xué)術(shù)語(yǔ)的定義彌漫性病變(diffuse)：病變累及50％腎小球。局灶性病變(focal)：病變僅累及≤50％腎小球。球性病變(global)：病變累及一個(gè)腎小球的大部分毛細(xì)血管袢(>50％)。節(jié)段性病變(segmental)：病變僅累及一個(gè)腎小球的少部分毛細(xì)血管袢(≤50％)。系膜細(xì)胞增生(mesangialhypercellularity)：3μm切片中，一個(gè)系膜區(qū)超過(guò)3個(gè)細(xì)胞。毛細(xì)血管內(nèi)增生(endocapillaryproliferation)：腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞增生，單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)，導(dǎo)致毛細(xì)血管腔狹窄。所涉及的病理學(xué)術(shù)語(yǔ)的定義彌漫性病變(diffuse)：病變累48毛細(xì)血管外增生或細(xì)胞性新月體(extracapillaryproliferationorcellularcrescent)核碎裂(karyorrhexis)玻璃樣血栓(hyalinethrombi)病變腎小球的比例(proportionofinvolvedglomeruli)：但應(yīng)除外缺血性硬化。活動(dòng)性病變(activelesions)

慢性病變(chroniclesions)所涉及的病理學(xué)術(shù)語(yǔ)的定義毛細(xì)血管外增生或細(xì)胞性新月體(extracapillary49隱匿性紅斑狼瘡：無(wú)癥狀性蛋白尿或腎病綜合征為首發(fā)癥狀（膜性狼瘡性腎炎）亞臨床型狼瘡性腎炎：SLE診斷明確，但臨床上尚未出現(xiàn)任何腎臟病的癥狀（早期LN）懷疑SLE或結(jié)締組織?。褐小⑶嗄昱曰颊?，有腎臟損害的臨床表現(xiàn)，同時(shí)有其他系統(tǒng)的病變（一箭雙雕）。LN合并其他少見(jiàn)情況：ANCA相關(guān)的小血管炎，微小病變。腎活檢在LN診斷中的作用（經(jīng)驗(yàn)）隱匿性紅斑狼瘡：無(wú)癥狀性蛋白尿或腎病綜合征為首發(fā)癥狀（膜性狼50確定病理類(lèi)型：LN的臨床表現(xiàn)譜很廣，臨床類(lèi)型和病理分型并非完全平行。確定腎臟病理改變活動(dòng)性和慢性化程度：了解病情確定病情復(fù)發(fā)或病理轉(zhuǎn)型：LN的病理轉(zhuǎn)化率可達(dá)10~45％。LN的腎臟病理特征除了多樣化還表現(xiàn)為多變化，多變化體現(xiàn)在SLE病人的腎臟病理在不同時(shí)期，由于病情的發(fā)展和或治療的關(guān)系造成病理類(lèi)型改變。轉(zhuǎn)型可由較嚴(yán)重的類(lèi)型向較輕的類(lèi)型轉(zhuǎn)變，在積極充分治療之后，IV型可向II、III型轉(zhuǎn)變，而病變加重時(shí)II、III型可向IV型，V型可向IV型轉(zhuǎn)變，或者均向VI型轉(zhuǎn)變。腎活檢在了解LN預(yù)后、確定治療方案中的作用確定病理類(lèi)型：LN的臨床表現(xiàn)譜很廣，臨床類(lèi)型和病理分型并非完51急需腎活檢病理結(jié)果（SLE?ARF)臨床必要（分型，轉(zhuǎn)型？）臨床需要，但必須慎重(CRF）可以擇期完成（重/輕）臨床把握SLE患者腎活檢的緩與急（經(jīng)驗(yàn)）急需腎活檢病理結(jié)果（SLE?ARF)臨床把握SLE患者腎活檢52誘導(dǎo)期方案：激素用法同MMF方案。1年后MMF維持劑量一般在0.局灶性病變(focal)：病變僅累及≤50％腎小球。激素起始劑量一般為0.IV型彌漫性狼瘡性腎炎Ⅵ型終末硬化性狼瘡性腎炎終末硬化性狼瘡性腎炎（球性硬化≥90%）MP與CTX雙沖擊療法IV型彌漫性狼瘡性腎炎LN患者應(yīng)作全面檢查，評(píng)估全身各臟器和組織的損害情況，包括漿膜(胸膜炎、心包炎、腹膜炎)、肺部(肺炎、肺出血、肺動(dòng)脈高壓)，神經(jīng)精神系統(tǒng)(狼瘡性腦病、狼瘡性脊髓炎)，血液系統(tǒng)(溶血性貧血、血小板減少、白細(xì)胞減少、抗磷脂抗體綜合征)、心臟、肌肉關(guān)節(jié)(關(guān)節(jié)炎，肌炎)、月經(jīng)等。皮疹，如蝶形紅斑、盤(pán)狀紅斑、指趾末斷充血疹、類(lèi)似藥疹的全身性充血性皮疹；GFR中度降低(3)急性腎炎綜合征或急進(jìn)性腎炎綜合征：此類(lèi)患者的腎臟表現(xiàn)通常為彌漫增殖性改變且伴有明顯的狼瘡活動(dòng)性變化，臨床應(yīng)予重視。誘導(dǎo)期起始MMF劑量見(jiàn)上。累及＜50%的腎小球，病變可表現(xiàn)為活動(dòng)性或非活動(dòng)性，病變呈局灶、節(jié)段性或球性分布，毛細(xì)血管內(nèi)或毛細(xì)血管外增殖性病變均可出現(xiàn)，伴節(jié)段內(nèi)皮下沉積物，伴或不伴系膜增殖性病變。I型輕微病變性狼瘡性腎炎（ISN/RPS2003）III（A/C）：活動(dòng)和慢性化病變—局灶增殖和硬化性LN禁忌證：感染、WBC<3000、CD4T細(xì)胞<200、肝酶(SGPT，SGOT)升高。III型局灶性狼瘡性腎炎KidneyInt2004;65:521-530)SLE是一類(lèi)臨床表現(xiàn)多系統(tǒng)、多器官損傷及血清中存在一種或多種自身抗體尤其抗ds-DNA抗體為特征的彌漫性結(jié)締組織病。類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與SLE相似，也是一種彌漫性結(jié)締組織病并可累及腎臟。未分類(lèi)結(jié)締組織病(undiferentiatedconnectivetissuedisease．UCTD)。對(duì)這類(lèi)患者應(yīng)長(zhǎng)期隨訪確定疾病的演變過(guò)程。原發(fā)性腎小球腎炎少數(shù)LN早期可僅有腎臟損害無(wú)其他系統(tǒng)受累表現(xiàn)，血清自身抗體也可陰性而誤診為原發(fā)性腎炎，尤其多見(jiàn)于“膜性腎病”，少數(shù)為“膜增生性腎炎”。對(duì)這類(lèi)青年女性腎病患者應(yīng)作全面檢查，定期監(jiān)測(cè)自身抗體、補(bǔ)體。對(duì)“膜性腎病”患者可作腎小球IgG亞型染色有助于鑒別V型LN。鑒別診斷誘導(dǎo)期方案：激素用法同MMF方案。類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與SLE相似53LN患者必須明確腎臟病變類(lèi)型，對(duì)病變的活動(dòng)指數(shù)(activeindex，AI)和慢性指數(shù)(chronicindex，CI)進(jìn)行半定量評(píng)分。LN患者應(yīng)作全面檢查，評(píng)估全身各臟器和組織的損害情況，包括漿膜(胸膜炎、心包炎、腹膜炎)、肺部(肺炎、肺出血、肺動(dòng)脈高壓)，神經(jīng)精神系統(tǒng)(狼瘡性腦病、狼瘡性脊髓炎)，血液系統(tǒng)(溶血性貧血、血小板減少、白細(xì)胞減少、抗磷脂抗體綜合征)、心臟、肌肉關(guān)節(jié)(關(guān)節(jié)炎，肌炎)、月經(jīng)等。同時(shí)應(yīng)評(píng)估并發(fā)癥。計(jì)算SLE的臨床活動(dòng)性指數(shù)(SLE—DAI)病情判斷LN患者必須明確腎臟病變類(lèi)型，對(duì)病變的活動(dòng)指數(shù)(active54我國(guó)對(duì)CRF的分期美國(guó)對(duì)CKD的分期GFR(ml/min)分期描述GFR(ml/min/1.73m2)分期描述（分期）≥90GFR正?；蛟黾?1)50~80代償期60~89GFR輕度降低(2)25~50失代償期30~59GFR中度降低(3)10~25腎衰竭期15~29GFR嚴(yán)重降低(4)＜10尿毒癥期＜15或透析腎衰竭(5)腎功判斷我國(guó)對(duì)CRF的分期美國(guó)對(duì)CKD的分期GFR(ml/min)分55完整的LN診斷格式舉例：腎病綜合征，繼發(fā)性系統(tǒng)性紅斑狼瘡(累及腎臟、血液系統(tǒng))

狼瘡性腎炎ⅣS(A／C)(AI12，CI2)

慢性腎臟疾病(CKD)2期完整的LN診斷格式舉例：腎病綜合征，繼發(fā)性56提綱診斷思維和程序治療原則和方案新型免疫制劑的臨床應(yīng)用提綱診斷思維和程序57治療目的：及時(shí)緩解威脅生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，保護(hù)重要臟器的功能，防止復(fù)發(fā)和不良轉(zhuǎn)歸。治療原則：根據(jù)病理類(lèi)型，結(jié)合腎外SLE受累臟器及其病變活動(dòng)程度選擇不同的治療方法。治療的策略：分型、分期、聯(lián)合及長(zhǎng)期治療。分為誘導(dǎo)緩解和維持鞏固兩個(gè)階段，盡可能地減少由免疫抑制劑帶來(lái)的副作用。重復(fù)腎活檢及時(shí)調(diào)整治療方案，可以提高療效。防治慢性腎纖維化：腎保護(hù)治療，長(zhǎng)期隨訪。治療共識(shí)治療目的：及時(shí)緩解威脅生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，保護(hù)重要臟器的功能，58腎小球腎炎的歷史演變過(guò)程Reno-Protection阻斷RAS ACEI，ARB減輕尿蛋白 <1g/24h?降血脂 他汀類(lèi)降血壓 鈣拮抗劑，利尿劑阻斷TGF?

?調(diào)整鈣磷代謝 活性維生素D3對(duì)癥治療免疫抑制治療腎保護(hù)治療腎小球腎炎的歷史演變過(guò)程對(duì)癥治療59提倡個(gè)體化的治療方案以腎活檢病理分型為主要治療依據(jù)，分期治療。需要定期評(píng)價(jià)治療效果，必要時(shí)重復(fù)腎活檢。單一激素可能效果并不完全滿意，必要時(shí)應(yīng)沖擊治療或加用其他免疫抑制劑。治療方案提倡個(gè)體化的治療方案治療方案60免疫抑制劑強(qiáng)的松羥氯喹硫唑嘌呤（AZA）環(huán)磷酰胺（CTX）環(huán)孢素A霉酚酸酯（MMF）雷帕霉素免疫抑制劑強(qiáng)的松61GFR輕度降低(2)III型局灶性狼瘡性腎炎誘導(dǎo)期方案：激素用法同MMF方案。熟悉腎臟表現(xiàn)結(jié)合腎外表現(xiàn)、腎臟病理，是早期診斷LN的關(guān)鍵。LN患者應(yīng)作全面檢查，評(píng)估全身各臟器和組織的損害情況，包括漿膜(胸膜炎、心包炎、腹膜炎)、肺部(肺炎、肺出血、肺動(dòng)脈高壓)，神經(jīng)精神系統(tǒng)(狼瘡性腦病、狼瘡性脊髓炎)，血液系統(tǒng)(溶血性貧血、血小板減少、白細(xì)胞減少、抗磷脂抗體綜合征)、心臟、肌肉關(guān)節(jié)(關(guān)節(jié)炎，肌炎)、月經(jīng)等。關(guān)于LN的腎小管間質(zhì)病變貧血、白細(xì)胞減少及血小板減少；關(guān)于LN的腎小管間質(zhì)病變III（A/C）：活動(dòng)和慢性化病變—局灶增殖和硬Ⅵ型終末硬化性狼瘡性腎炎嗎替麥考酚酯（MMF，驍悉）在腎內(nèi)科的應(yīng)用III型局灶性狼瘡性腎炎誘導(dǎo)期起始MMF劑量見(jiàn)上。LN是SLE死亡的主要原因。此型一般不主張大劑量甲基潑尼松龍沖擊療法。Ⅴ型膜性狼瘡性腎炎細(xì)胞性新月體（1－3）×2血管硬化1－3以腎活檢病理分型為主要治療依據(jù)，分期治療。如有股骨頭壞死或糖尿病，不用激素沖擊治療。對(duì)于一些難治性病例，是否還有更有效的治療方案可供選擇？對(duì)“膜性腎病”患者可作腎小球IgG亞型染色有助于鑒別V型LN。霉酚酸酯（MMF）普樂(lè)可復(fù)（FK506）I型、II型小劑量激素治療?？山o予潑尼松每日0．5mg／kg口服，治療以控制SLE的腎外癥狀為主。若有嚴(yán)重腎外癥狀可根據(jù)腎外癥狀程度決定激素應(yīng)用劑量及是否需聯(lián)合應(yīng)用其它免疫抑制劑。GFR輕度降低(2)I型、II型小劑量激素治療。62III型（局灶增殖性）潑尼松每日1mg／kg或甲潑尼龍0．8mg／kg口服，4～8周后緩慢減量。每日潑尼松10mg或甲潑尼龍8mg維持。如對(duì)激素抵抗，加用免疫抑制劑。III型（局灶增殖性）潑尼松每日1mg／kg或甲潑尼龍0．863IV型（彌漫性增殖性）潑尼松lmg／kg／d或甲潑尼龍0．8mg／kg／d，需要聯(lián)合使用免疫抑制劑如CTX、硫唑嘌呤、霉酚酸酯或環(huán)胞素A。有以下情況適合甲基強(qiáng)的松龍(MP)靜脈沖擊治療(IV--MP)：甲基強(qiáng)的松龍靜脈沖擊療法。0.5-1g×3天：臨床類(lèi)型為RPGN、急性腎炎綜合征(尤其有肉眼血尿)；腎活檢顯示腎小球有大量細(xì)胞浸潤(rùn)及免疫復(fù)合物沉積、伴細(xì)胞性新月體、袢壞死；嚴(yán)重血細(xì)胞減少(系統(tǒng)性紅斑狼瘡所致)、心肌炎、心包炎、狼瘡性肺炎、肺出血(需排除感染)、狼瘡性腦病、狼瘡危象及嚴(yán)重皮損。同時(shí)需聯(lián)合應(yīng)用CTX沖擊或MMF。IV型（彌漫性增殖性）潑尼松lmg／kg／d或甲潑尼龍0．864MMF方案（一）(1)適應(yīng)證(a)所有活動(dòng)性Ⅳ型LN；(b)合并糖尿病、股骨頭壞死和肝功能損害等不適合激素及其他細(xì)胞毒藥物者；(c)已經(jīng)使用其他治療無(wú)效或反復(fù)發(fā)作者。(2)誘導(dǎo)期用藥方案

MMF用法：起始治療劑量2．0g／d連續(xù)應(yīng)用6m后減量至1．5g／d，6～12m后減至1．0g／d，再應(yīng)用6～12m。注意：在WBC>3000、CD4T細(xì)胞>200／td、無(wú)感染時(shí)才可開(kāi)始MMF治療。MMF方案（一）65MMF方案（二）激素用法：劑量因人而異。具體用法：MP0．5g靜脈滴注，每日一次，連用3d(根據(jù)病情需要可追加一療程)，然后口服強(qiáng)的松2O～30mg／d，并逐步減量至1O～15mg／d。如有股骨頭壞死或糖尿病，不用激素沖擊治療。MMF方案（二）激素用法：劑量因人而異。66MMF方案（三）維持期用藥方案：病情穩(wěn)定后需要長(zhǎng)期維持療。首選小劑量強(qiáng)的松(或強(qiáng)的松龍)10～15mg／d及雷公藤多甙(TW，60mg／d)，或采用強(qiáng)的松與硫唑嘌呤(Aza)合用。Aza劑量25～50mg／d，不得超過(guò)50mg／d。用藥注意事項(xiàng)：聯(lián)合用藥應(yīng)采用小劑量，注意毒副作用；作用機(jī)制屬同類(lèi)的藥物不能合用[如MMF與Aza、Aza與環(huán)磷酰胺(CTX)]；盡早給予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或聯(lián)合血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)。如果LN經(jīng)腎活檢證實(shí)再次活動(dòng)，可重新采用MMF誘導(dǎo)方案。MMF方案（三）維持期用藥方案：病情穩(wěn)定后需要長(zhǎng)期維持療。67MP與CTX雙沖擊療法適應(yīng)證：（略）禁忌證：感染、WBC<3000、CD4T細(xì)胞<200、肝酶(SGPT，SGOT)升高。誘導(dǎo)期方案：激素用法同MMF方案。

CTX用法：1．0g靜脈滴注，每月一次，連續(xù)使用6個(gè)月，以后改為每3個(gè)月靜脈滴注一次(總劑量≯9．0g)。。維持期用藥同MMF方案。MP與CTX雙沖擊療法適應(yīng)證：（略）68V型（膜性）潑尼松lmg／kg／d或甲潑尼龍0.8mg／kg／d，4～6周后緩慢減量。每日潑尼松10mg或甲潑尼龍8mg左右維持。療效不佳時(shí)應(yīng)加用免疫抑制劑如環(huán)孢霉素或FK506。此型一般不主張大劑量甲基潑尼松龍沖擊療法。V型（膜性）潑尼松lmg／kg／d或甲潑尼龍0.8mg／k69VI型（腎小球硬化型）終末期LN一般不用潑尼松治療如有LN以外的SLE活動(dòng)，可用使用糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合免疫抑制劑治療。VI型（腎小球硬化型）終末期LN70特殊問(wèn)題的處理感染無(wú)菌性骨壞死心血管并發(fā)癥特殊問(wèn)題的處理感染71誘導(dǎo)期應(yīng)盡可能使病人達(dá)到完全緩解,達(dá)到緩解后可根據(jù)病人具體情況，逐漸減少M(fèi)MF及激素劑量，進(jìn)入維持期治療。GFR中度降低(3)免疫熒光可見(jiàn)系膜區(qū)沉積物局灶性病變(focal)：病變僅累及≤50％腎小球。注意：在WBC>3000、CD4T細(xì)胞>200／td、無(wú)感染時(shí)才可開(kāi)始MMF治療。累及＜50%的腎小球，病變可表現(xiàn)為活動(dòng)性或非活動(dòng)性，病變呈局灶、節(jié)段性或球性分布，毛細(xì)血管內(nèi)或毛細(xì)血管外增殖性病變均可出現(xiàn)，伴節(jié)段內(nèi)皮下沉積物，伴或不伴系膜增殖性病變。II型系膜增殖性狼瘡性腎炎對(duì)“膜性腎病”患者可作腎小球IgG亞型染色有助于鑒別V型LN。以腎活檢病理分型為主要治療依據(jù)，分期治療。臨床把握SLE患者腎活檢的緩與急（經(jīng)驗(yàn)）轉(zhuǎn)型可由較嚴(yán)重的類(lèi)型向較輕的類(lèi)型轉(zhuǎn)變，在積極充分治療之后，IV型可向II、III型轉(zhuǎn)變，而病變加重時(shí)II、III型可向IV型，V型可向IV型轉(zhuǎn)變，或者均向VI型轉(zhuǎn)變。誘導(dǎo)期起始MMF劑量見(jiàn)上。如何在有效地控制LN活動(dòng)性病變后獲得持續(xù)性緩解？8mg／kg／d，4～6周后緩慢減量。毛細(xì)血管壞死(1－3)×2腎小球硬化1－3狼瘡性腎炎的病理組織學(xué)分類(lèi)III（A/C）：活動(dòng)和慢性化病變—局灶增殖和硬免疫熒光及電鏡下可見(jiàn)少量孤立性上皮側(cè)或內(nèi)皮下沉積物III（A）：活動(dòng)性病變—局灶增殖性LNIV型彌漫性狼瘡性腎炎新型免疫抑制劑的應(yīng)用提綱診斷思維和程序治療原則和方案新型免疫制劑的臨床應(yīng)用誘導(dǎo)期應(yīng)盡可能使病人達(dá)到完全緩解,達(dá)到緩解后可根據(jù)病人具體情72狼瘡性腎炎治療的新進(jìn)展免疫抑制劑的序貫療法新型免疫抑制劑的應(yīng)用

霉酚酸酯（MMF）普樂(lè)可復(fù)（FK506）血漿置換干細(xì)胞移植淋巴細(xì)胞共刺激分子的抑制劑（抗-CD154抗體，CTLA4-Ig抑制劑）補(bǔ)體活性成份抑制劑（抗-C5b抗體）基因治療利妥昔單抗（抗CD20單抗）？靶向B細(xì)胞療法狼瘡性腎炎治療的新進(jìn)展免疫抑制劑的序貫療法73嗎替麥考酚酯（MMF，驍悉）在腎內(nèi)科的應(yīng)用

（專(zhuān)家建議書(shū)）嗎替麥考酚酯（MMF，驍悉）在腎內(nèi)科的應(yīng)用

（專(zhuān)家建議書(shū)）74適應(yīng)證

前瞻對(duì)照及臨床觀察性研究均證實(shí)MMF聯(lián)合糖皮質(zhì)激素適用于狼瘡腎炎有腎臟活動(dòng)性病變者，如彌漫增殖型狼瘡腎炎（WHO分型IV型）和其他類(lèi)型（III型和V型）中有活動(dòng)性病變者，其中合并血管病變?nèi)缪苎渍咝Ч谩Ｇ罢皩?duì)照研究證實(shí)其療效與環(huán)磷酰胺相似或療效更優(yōu)。而且副作用相對(duì)較輕。循證醫(yī)學(xué)資料證實(shí)，MMF用在狼瘡腎炎緩解期維持治療可有效防止疾病復(fù)發(fā)，長(zhǎng)達(dá)三年耐受性較好。如經(jīng)濟(jì)條件許可，可考慮把MMF與環(huán)磷酰胺一樣作為活動(dòng)性狼瘡腎炎誘導(dǎo)治療的一線選擇用藥。適應(yīng)證前瞻對(duì)照及臨床觀察性研究均證實(shí)MMF聯(lián)合糖皮質(zhì)75使用方法成人推薦起始應(yīng)用劑量為1.0－2.0g/d，每天分兩次空腹服用。起始可逐漸加量以增加病人的耐受性。在低蛋白血癥、腎功能?chē)?yán)重受損或存在明顯副作用（消化道、骨髓抑制、感染）時(shí)，應(yīng)適當(dāng)減少M(fèi)MF劑量或停用。有條件測(cè)定MMF血濃度的單位，推薦用血藥濃度監(jiān)測(cè)指導(dǎo)調(diào)整MMF劑量。使用方法成人推薦起始應(yīng)用劑量為1.0－2.0g/d，每天分兩76使用方法LN、系統(tǒng)性小血管炎治療分誘導(dǎo)期及維持期治療。誘導(dǎo)治療期一般為6月。但應(yīng)視具體病人緩解情況決定誘導(dǎo)治療期長(zhǎng)短。維持治療期一般不少于2年或更長(zhǎng)時(shí)間。誘導(dǎo)期應(yīng)盡可能使病人達(dá)到完全緩解,達(dá)到緩解后可根據(jù)病人具體情況，逐漸減少M(fèi)MF及激素劑量，進(jìn)入維持期治療。誘導(dǎo)期起始MMF劑量見(jiàn)上。激素起始劑量一般為0.8-1.0mg/kg/天。1年后MMF維持劑量一般在0.75-1.0g/天之間，而此時(shí)激素維持劑量一般不>10mg/天。使用方法LN、系統(tǒng)性小血管炎治療分誘導(dǎo)期及維持期治療。誘導(dǎo)治77判斷預(yù)后病理類(lèi)型臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)治療的反應(yīng)性性別：男性差活動(dòng)性與慢性化腎小管間質(zhì)損害復(fù)發(fā)哪些是需要積極治療的高危病人？哪些是影響病情發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素？判斷預(yù)后病理類(lèi)型活動(dòng)性與慢性化哪些是需要積極治療的高危病人？78小結(jié)熟悉腎臟表現(xiàn)結(jié)合腎外表現(xiàn)、腎臟病理，是早期診斷LN的關(guān)鍵。根據(jù)腎臟病理類(lèi)型，病變范圍，活動(dòng)性病變/慢性病變，腎小管－間質(zhì)病變，腎血管病變，結(jié)合腎外SLE受累臟器及其病變活動(dòng)程度選擇不同的個(gè)體化治療方案。分型、分期、聯(lián)合及長(zhǎng)期治療，是LN的治療策略。合并癥的診斷和治療，重復(fù)腎活檢及時(shí)調(diào)整治療方案，是提高LN療效的制勝法寶。腎保護(hù)治療，是防治慢性腎纖維化和尿毒癥，是改善LN長(zhǎng)期預(yù)后的重要措施。小結(jié)熟悉腎臟表現(xiàn)結(jié)合腎外表現(xiàn)、腎臟病理，是早期診斷LN的79謝謝謝謝80I型輕微病變性狼瘡性腎炎II型系膜增殖性狼瘡性腎炎III型局灶性狼瘡性腎炎III（A）：活動(dòng)性病變—局灶增殖性LNIII（A/C）：活動(dòng)和慢性化病變—局灶增殖和硬化性LNIII（C）：慢性非活動(dòng)性病變—局灶硬化性LNIV型彌漫性狼瘡性腎炎IV-S（A）IV-G（A）IV-S（A/C）Ⅴ型膜性狼瘡性腎炎Ⅵ型

終末硬化性狼瘡性腎炎(Weening,JJ,etal.KidneyInt2004;65:521-530)狼瘡性腎炎的病理組織學(xué)分類(lèi)（ISN/RPS2003）IV-G（A/C）IV-S（C）IV-G（C）I型輕微病變性狼瘡性腎炎狼瘡性腎炎的病理組織學(xué)分類(lèi)IV-81Ⅵ型終末硬化性狼瘡性腎炎終末硬化性狼瘡性腎炎（球性硬化≥90%）

Ⅵ型終末硬化性狼瘡性腎炎終末硬化性狼瘡性腎炎（球性硬化≥9082毛細(xì)血管壞死毛細(xì)血管壞死83調(diào)整鈣磷代謝 活性維生素D3腎活檢在了解LN預(yù)后、確定治療方案中的作用計(jì)算SLE的臨床活動(dòng)性指數(shù)(SLE—DAI)I型輕微病變性狼瘡性腎炎累及＜50%的腎小球，病變可表現(xiàn)為活動(dòng)性或非活動(dòng)性，病變呈局灶、節(jié)段性或球性分布，毛細(xì)血管內(nèi)或毛細(xì)血管外增殖性病變均可出現(xiàn)，伴節(jié)段內(nèi)皮下沉積物，伴或不伴系膜增殖性病變。前瞻對(duì)照研究證實(shí)其療效與環(huán)磷酰胺相似或療效更優(yōu)。利妥昔單抗（抗CD20單抗）？靶向B細(xì)胞療法0g/d，每天分兩次空腹服用。狼瘡腎炎是臨床和病理的綜合診斷熟悉腎臟表現(xiàn)結(jié)合腎外表現(xiàn)、腎臟病理，是早期診斷LN的關(guān)鍵。腎衰竭(5)臨床需要，但必須慎重(CRF）(c)已經(jīng)使用其他治療無(wú)效或反復(fù)發(fā)作者。關(guān)于LN的腎小管間質(zhì)病變終末硬化性狼瘡性腎炎（球性硬化≥90%）系統(tǒng)性紅斑狼瘡(累及腎臟、血液系統(tǒng))如有股骨頭壞死或糖尿病，不用激素沖擊治療。微血栓形成1－3腎間質(zhì)纖維化1－3狼瘡性腎炎治療的新進(jìn)展誘導(dǎo)期起始MMF劑量見(jiàn)上。細(xì)胞性新月體（1－3）×2血管硬化1－3中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)調(diào)整鈣磷代謝 活性維生素D3中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)84血管纖維素樣壞死血管纖維素樣壞死85MMF方案（一）(1)適應(yīng)證(a)所有活動(dòng)性Ⅳ型LN；(b)合并糖尿病、股骨頭壞死和肝功能損害等不適合激素及其他細(xì)胞毒藥物者；(c)已經(jīng)使用其他治療無(wú)效或反復(fù)發(fā)作者。(2)誘導(dǎo)期用藥方案

MMF用法：起始治療劑量2．0g／d連續(xù)應(yīng)用6m后減量至1．5g／d，6～12m后減至1．0g／d，再應(yīng)用6～12m。注意：在WBC>3000、CD4T細(xì)胞>200／td、無(wú)感染時(shí)才可開(kāi)始MMF治療。MMF方案（一）86使用方法成人推薦起始應(yīng)用劑量為1.0－2.0g/d，每天分兩次空腹服用。起始可逐漸加量以增加病人的耐受性。在低蛋白血癥、腎功能?chē)?yán)重受損或存在明顯副作用（消化道、骨髓抑制、感染）時(shí)，應(yīng)適當(dāng)減少M(fèi)MF劑量或停用。有條件測(cè)定MMF血濃度的單位，推薦用血藥濃度監(jiān)測(cè)指導(dǎo)調(diào)整MMF劑量。使用方法成人推薦起始應(yīng)用劑量為1.0－2.0g/d，每天分兩87使用方法LN、系統(tǒng)性小血管炎治療分誘導(dǎo)期及維持期治療。誘導(dǎo)治療期一般為6月。但應(yīng)視具體病人緩解情況決定誘導(dǎo)治療期長(zhǎng)短。維持治療期一般不少于2年或更長(zhǎng)時(shí)間。誘導(dǎo)期應(yīng)盡可能使病人達(dá)到完全緩解,達(dá)到緩解后可根據(jù)病人具體情況，逐漸減少M(fèi)MF及激素劑量，進(jìn)入維持期治療。誘導(dǎo)期起始MMF劑量見(jiàn)上。激素起始劑量一般為0.8-1.0mg/kg/天。1年后MMF維持劑量一般在0.75-1.0g/天之間，而此時(shí)激素維持劑量一般不>10mg/天。使用方法LN、系統(tǒng)性小血管炎治療分誘導(dǎo)期及維持期治療。誘導(dǎo)治88概述SLE是一類(lèi)臨床表現(xiàn)多系統(tǒng)、多器官損傷及血清中存在一種或多種自身抗體尤其抗ds-DNA抗體為特征的彌漫性結(jié)締組織病。腎臟損害最常見(jiàn)(LN)。LN是我國(guó)最常見(jiàn)的繼發(fā)性腎炎。LN患者經(jīng)過(guò)5—20年緩慢進(jìn)展至腎功能不全，在我國(guó)約占終末期腎病的1－3％。概述SLE是一類(lèi)臨床表現(xiàn)多系統(tǒng)、多器官損傷及血清中存在一種或89概述SLE患者60一80％的可有腎臟受累的臨床表現(xiàn)，光鏡檢查SLE患者的腎臟累及率高達(dá)90％，若加以免疫熒光和電鏡檢查，則高達(dá)100％?？衫奂澳I小球，腎小管，腎血管。LN是SLE死亡的主要原因。LN臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病理改變多樣，易轉(zhuǎn)型，治療應(yīng)分別對(duì)待。狼瘡性腎炎和重癥Ⅳ型狼瘡性腎炎的五年存活率已由20世紀(jì)六十年代的44%和17%，分別提高到今天的82%和80%。概述SLE患者60一80％的可有腎臟受累的臨床表現(xiàn)，光鏡檢查90如何提高對(duì)LN的早期診斷能力？如何使LN的治療更加個(gè)體化？如何在有效地控制LN活動(dòng)性病變后獲得持續(xù)性緩解？怎樣合理使用免疫抑制劑，在最大限度地發(fā)揮其療效的同時(shí)又使副作用降至最低？對(duì)于一些難治性病例，是否還有更有效的治療方案可供選擇？在狼瘡性腎炎治療中，臨床醫(yī)生仍面臨許多急需解決的問(wèn)題：如何提高對(duì)LN的早期診斷能力？在狼瘡性腎炎治療中，臨床醫(yī)生仍91提綱診斷思維和程序治療原則和方案新型免疫制劑的臨床應(yīng)用提綱診斷思維和程序92鑒別診斷LN診斷思維和程序腎臟表現(xiàn)腎外表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查病理類(lèi)型LN病情判斷腎功能診斷合并癥鑒別診斷LN診斷思維和程序腎臟表現(xiàn)腎外表現(xiàn)病理類(lèi)型LN病情判93腎臟表現(xiàn)單純尿檢異常：即臨床上僅表現(xiàn)為蛋白尿和鏡下血尿，腎功能正常。腎臟病理改變較輕。急性腎炎綜合征或急進(jìn)性腎炎綜合征：此類(lèi)患者的腎臟表現(xiàn)通常為彌漫增殖性改變且伴有明顯的狼瘡活動(dòng)性變化，臨床應(yīng)予重視。腎病綜合征：表現(xiàn)為大量蛋白尿及明顯的浮腫，通常是膜性腎病或彌漫增殖性改變。慢性腎功能不全：在狼瘡性腎炎的晚期，患者常表現(xiàn)為尿毒癥。既往活動(dòng)性系統(tǒng)性紅斑狼瘡的表現(xiàn)往往趨于靜止，如抗體效價(jià)降低，狼瘡的癥狀改善，臨床上常可能忽視狼瘡的存在。腎臟表現(xiàn)腎臟表現(xiàn)單純尿檢異常：即臨床上僅表現(xiàn)為蛋白尿和鏡下血尿，腎功94關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛；皮疹，如蝶形紅斑、盤(pán)狀紅斑、指趾末斷充血疹、類(lèi)似藥疹的全身性充血性皮疹；貧血、白細(xì)胞減少及血小板減少；多漿膜炎，如原因不明胸膜炎、心包炎及腹水征；年輕女性患者或孕齡婦女出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿等；原因不明的發(fā)熱；脫發(fā)、乏力；血清補(bǔ)體水平降低。腎外表現(xiàn)關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛；腎外表現(xiàn)95誘導(dǎo)期起始MMF劑量見(jiàn)上。如有股骨頭壞死或糖尿病，不用激素沖擊治療。3：＞50％，≥75％腎活檢在LN診斷中的作用（經(jīng)驗(yàn)）對(duì)于一些難治性病例，是否還有更有效的治療方案可供選擇？(c)已經(jīng)使用其他治療無(wú)效或反復(fù)發(fā)作者。狼瘡腎炎病理診斷包括光鏡、免疫熒光和電鏡檢查。慢性病變：腎小管萎縮，腎間質(zhì)纖維化。(c)已經(jīng)使用其他治療無(wú)效或反復(fù)發(fā)作者。III型局灶性狼瘡性腎炎毛細(xì)血管外增生或細(xì)胞性新月體(extracapillaryproliferationorcellularcrescent)潑尼松lmg／kg／d或甲潑尼龍0．8mg／kg／d，需要聯(lián)合使用免疫抑制劑如CTX、硫唑嘌呤、霉酚酸酯或環(huán)胞素A。確定病情復(fù)發(fā)或病理轉(zhuǎn)型：CTX用法：1．0g靜脈滴注，每月一次，連續(xù)使用6個(gè)月，以后改為每3個(gè)月靜脈滴注一次(總劑量≯9．0g)。1年后MMF維持劑量一般在0.起始可逐漸加量以增加病人的耐受性。GFR中度降低(3)關(guān)于LN的腎小管間質(zhì)病變節(jié)段性病變(segmental)：病變僅累及一個(gè)腎小球的少部分毛細(xì)血管袢(≤50％)。是診斷狼瘡性腎炎

的重要措施（特點(diǎn)）指導(dǎo)臨床治療判斷預(yù)后腎臟病理誘導(dǎo)期起始MMF劑量見(jiàn)上。是診斷狼瘡性腎炎腎臟病理962002年國(guó)際腎臟病協(xié)會(huì)

(InternationalSociety0fNephrology，ISN)和腎臟病理學(xué)會(huì)(RenalPathologySociety，RPS)聯(lián)合在美國(guó)紐約Columbia大學(xué)討論并修訂了WHO狼瘡腎炎的病理學(xué)分類(lèi)，有腎臟病理學(xué)家、腎臟病學(xué)家和風(fēng)濕病學(xué)家共23人參加會(huì)議，于2004初公布了新方案，這是迄今為止最新和最具權(quán)威的有關(guān)狼瘡腎炎的病理學(xué)分類(lèi)系統(tǒng)。狼瘡性腎炎的病理組織學(xué)分類(lèi)（ISN/RPS2003）2002年國(guó)際腎臟病協(xié)會(huì)(InternationalSo97狼瘡性腎炎的病理組織學(xué)分類(lèi)

（ISN/RPS2003）

新分類(lèi)方案是在歷次WHO分類(lèi)(特別是1982年分類(lèi))基礎(chǔ)上改進(jìn)而來(lái)，特別強(qiáng)調(diào)了與臨床的結(jié)合，對(duì)臨床判斷預(yù)后和治療提供依據(jù)，并為療效和預(yù)后的評(píng)價(jià)提供可共同應(yīng)用的病理性分類(lèi)信息。狼瘡性腎炎的病理組織學(xué)分類(lèi)

（ISN/RPS2003）

新98誘導(dǎo)期方案：激素用法同MMF方案。潑尼松lmg／kg／d或甲潑尼龍0．8mg／kg／d，需要聯(lián)合使用免疫抑制劑如CTX、硫唑嘌呤、霉酚酸酯或環(huán)胞素A。成人推薦起始應(yīng)用劑量為1.嗎替麥考酚酯（MMF，驍悉）在腎內(nèi)科的應(yīng)用MMF用法：起始治療劑量2．0g／d連續(xù)應(yīng)用6m后減量至1．5g／d，6～12m后減至1．0g／d，再應(yīng)用6～12m。II型系膜增殖性狼瘡性腎炎III（A/C）：活動(dòng)和慢性化病變—局灶增殖和硬化性LNGFR嚴(yán)重降低(4)利妥昔單抗（抗CD20單抗）？靶向B細(xì)胞療法如何使LN的治療更加個(gè)體化？注意：在WBC>3000、CD4T細(xì)胞>200／td、無(wú)感染時(shí)才可開(kāi)始MMF治療。前瞻對(duì)照及臨床觀察性研究均證實(shí)MMF聯(lián)合糖皮質(zhì)激素適用于狼瘡腎炎有腎臟活動(dòng)性病變者，如彌漫增殖型狼瘡腎炎（WHO分型IV型）和其他類(lèi)型（III型和V型）中有活動(dòng)性病變者，其中合并血管病變?nèi)缪苎渍咝Ч?。Ⅴ型膜性狼瘡性腎炎伴或不伴系膜增殖性病變。1年后MMF維持劑量一般在0.III型局灶性狼瘡性腎炎誘導(dǎo)治療期一般為6月。關(guān)于LN的腎小管間質(zhì)病變治療原則：根據(jù)病理類(lèi)型，結(jié)合腎外SLE受累臟器及其病變活動(dòng)程度選擇不同的治療方法。誘導(dǎo)期起始MMF劑量見(jiàn)上。注意：在WBC>3000、CD4T細(xì)胞>200／td、無(wú)感染時(shí)才可開(kāi)始MMF治療。量化：1：≤25％，I型輕微病變性狼瘡性腎炎II型系膜增殖性狼瘡性腎炎III型局灶性狼瘡性腎炎III（A）：活動(dòng)性病變—局灶增殖性LNIII（A/C）：活動(dòng)和慢性化病變—局灶增殖和硬化性LNIII（C）：慢性非活動(dòng)性病變—局灶硬化性LNIV型彌漫性狼瘡性腎炎IV-S（A）IV-G（A）IV-S（A/C）Ⅴ型膜性狼瘡性腎炎Ⅵ型

終末硬化性狼瘡性腎炎(Weening,JJ,etal.KidneyInt2004;65:521-530)狼瘡性腎炎的病理組織學(xué)分類(lèi)（ISN/RPS2003）IV-G（A/C）IV-S（C）IV-G（C）誘導(dǎo)期方案：激素用法同MMF方案。I型輕微病變性狼瘡性腎99I型輕微病變性狼瘡性腎炎

光鏡下腎小球正常I型輕微病變性狼瘡性腎炎光鏡下腎小球正常100I型輕微病變性狼瘡性腎炎

免疫熒光可見(jiàn)系膜區(qū)沉積物I型輕微病變性狼瘡性腎炎免疫熒光可見(jiàn)系膜區(qū)沉積物101II型系膜增殖性狼瘡性腎炎

光鏡下不同程度系膜細(xì)胞及基質(zhì)增殖，伴系膜區(qū)沉積物，光鏡下無(wú)上皮下沉積物，II型系膜增殖性狼瘡性腎炎

光鏡下不同程度系膜細(xì)胞及基質(zhì)102II型系膜增殖性狼瘡性腎炎

免疫熒光及電鏡下可見(jiàn)少量孤立性上皮側(cè)或內(nèi)皮下沉積物

II型系膜增殖性狼瘡性腎炎

免疫熒光及電鏡下可見(jiàn)少量孤立103累及＜50%的腎小球，病變可表現(xiàn)為活動(dòng)性或非活動(dòng)性，病變呈局灶、節(jié)段性或球性分布，毛細(xì)血管內(nèi)或毛細(xì)血管外增殖性病變均可出現(xiàn)，伴節(jié)段內(nèi)皮下沉積物，伴或不伴系膜增殖性病變。III型局灶性狼瘡性腎炎累及＜50%的腎小球，病變可表現(xiàn)為活動(dòng)性或非活動(dòng)性，病變呈局104III型局灶性狼瘡性腎炎III型局灶性狼瘡性腎炎105III型局灶性狼瘡性腎炎累及＜50%的腎小球，病變可表現(xiàn)為活動(dòng)性或非活動(dòng)性，病變呈局灶、節(jié)段性或球性分布，毛細(xì)血管內(nèi)或毛細(xì)血管外增殖性病變均可出現(xiàn)，伴節(jié)段內(nèi)皮下沉積物，伴或不伴系膜增殖性病變。

III（A）：活動(dòng)性病變—局灶增殖性LNIII（A/C）：活動(dòng)和慢性化病變—局灶增殖和硬化性LNIII（C）：慢性非活動(dòng)性病變—局灶硬化性LNIII型局灶性狼瘡性腎炎III型局灶性狼瘡性腎炎III型局灶性狼瘡性腎炎106累及≥50%的腎小球

病變可表現(xiàn)為活動(dòng)性或非活動(dòng)性，病變呈節(jié)段性或球性分布

毛細(xì)血管內(nèi)或毛細(xì)血管外增殖性病變均可出現(xiàn)，伴彌漫內(nèi)皮下沉積物。

伴或不伴系膜增殖性病變。IV型彌漫性狼瘡性腎炎

累及≥50%的腎小球

病變可表現(xiàn)為活動(dòng)性或非活動(dòng)性，病變呈節(jié)107IV型彌漫性狼瘡性腎炎

IV型彌漫性狼瘡性腎炎

108根據(jù)活動(dòng)性和硬化性病變又分為多個(gè)亞型IV-S（A）：活動(dòng)性病變—彌漫節(jié)段增殖性LNIV-G（A）：活動(dòng)性病變—彌漫球性增殖性LNIV-S（A/C）：活動(dòng)和慢性化病變并存—彌漫節(jié)段增殖和硬化性LNIV-G（A/C）：活動(dòng)和慢性化病變并存—彌漫球性增殖和硬化性LNIV-S（C）：慢性非活動(dòng)性病變伴疤痕形成—彌漫節(jié)段硬化性LNIV-G（C）：慢性非活動(dòng)性病變伴疤痕形成—彌漫球性硬化性LNIV型彌漫性狼瘡性腎炎IV型彌漫性狼瘡性腎炎109臨床類(lèi)型為RPGN、急性腎炎綜合征(尤其有肉眼血尿)；光鏡檢查時(shí)，要注意對(duì)腎小管、腎間質(zhì)和腎血管的病變進(jìn)行描述。LN臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病理改變多樣，易轉(zhuǎn)型，治療應(yīng)分別對(duì)待。分為誘導(dǎo)緩解和維持鞏固兩個(gè)階段，盡可能地減少由免疫抑制劑帶來(lái)的副作用。如對(duì)激素抵抗，加用免疫抑制劑。嗎替麥考酚酯（MMF，驍悉）在腎內(nèi)科的應(yīng)用IV型彌漫性狼瘡性腎炎Ⅴ型膜性狼瘡性腎炎I型輕微病變性狼瘡性腎炎量化：同上關(guān)于LN的腎小管間質(zhì)病變III（A/C）：活動(dòng)和慢性化病變—局灶增殖和硬微血栓形成1－3腎間質(zhì)纖維化1－3但應(yīng)視具體病人緩解情況決定誘導(dǎo)治療期長(zhǎng)短。關(guān)于LN的腎小管間質(zhì)病變嚴(yán)重血細(xì)胞減少(系統(tǒng)性紅斑狼瘡所致)、心肌炎、心包炎、狼瘡性肺炎、肺出血(需排除感染)、狼瘡性腦病、狼瘡危象及嚴(yán)重皮損。免疫抑制劑的序貫療法單純尿檢異常：即臨床上僅表現(xiàn)為蛋白尿和鏡下血尿，腎功能正常。潑尼松lmg／kg／d或甲潑尼龍0．8mg／kg／d，需要聯(lián)合使用免疫抑制劑如CTX、硫唑嘌呤、霉酚酸酯或環(huán)胞素A。臨床把握SLE患者腎活檢的緩與急（經(jīng)驗(yàn)）III（A）：活動(dòng)性病變—局灶增殖性LNLN是SLE死亡的主要原因。Ⅴ型膜性狼瘡性腎炎

光鏡、免疫熒光和電鏡下可見(jiàn)球性或節(jié)段上皮側(cè)免疫復(fù)合物沉積，伴或不伴系膜病變。臨床類(lèi)型為RPGN、急性腎炎綜合征(尤其有肉眼血尿)；Ⅴ型110免疫熒光電鏡Ⅴ型膜性狼瘡性腎炎

免疫熒光電鏡Ⅴ型膜性狼瘡性腎炎

111根據(jù)是否合并Ⅲ型或Ⅳ型病變，可再分為：Ⅴ型合并Ⅲ型Ⅴ型合并Ⅳ型Ⅴ型伴終末硬化性病變

Ⅴ型膜性狼瘡性腎炎

根據(jù)是否合并Ⅲ型或Ⅳ型病變，可再分為：Ⅴ型膜性狼瘡性腎112Ⅵ型終末硬化性狼瘡性腎炎終末硬化性狼瘡性腎炎（球性硬化≥90%）

Ⅵ型終末硬化性狼瘡性腎炎終末硬化性狼瘡性腎炎（球性硬化≥90113Ⅵ型終末硬化性狼瘡性腎炎Ⅵ型終末硬化性狼瘡性腎炎114

活動(dòng)性病變：腎間質(zhì)水腫，單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)。

量化：1：≤25％，

2：25－50％，

3：＞50％，≥75％

慢性病變：腎小管萎縮，腎間質(zhì)纖維化。

量化：同上關(guān)于LN的腎小管間質(zhì)病變關(guān)于LN的腎小管間質(zhì)病變115關(guān)于LN的腎小管間質(zhì)病變關(guān)于LN的腎小管間質(zhì)病變116關(guān)于LN的腎小管間質(zhì)病變關(guān)于LN的腎小管間質(zhì)病變117關(guān)于LN的腎小管間質(zhì)病變C1qIgG關(guān)于LN的腎小管間質(zhì)病變C1qIgG118關(guān)于LN的腎小管間質(zhì)病變關(guān)于LN的腎小管間質(zhì)病變119活動(dòng)性病變：血管壁纖維素樣壞死。

量化：1：≤25％，

2：25－50％，

3：＞50％，≥75％慢性病變：血管壁增厚。

量化：同上關(guān)于LN的腎血管病活動(dòng)性病變：血管壁纖維素樣壞死。關(guān)于LN的腎血管病120關(guān)于LN的腎血管病關(guān)于LN的腎血管病121IV-S（A/C）：活動(dòng)和慢性化病變并存—彌漫節(jié)段增殖和硬化性LN每日潑尼松10mg或甲潑尼龍8mg維持。如有股骨頭壞死或糖尿病，不用激素沖擊治療。轉(zhuǎn)型可由較嚴(yán)重的類(lèi)型向較輕的類(lèi)型轉(zhuǎn)變，在積極充分治療之后，IV型可向II、III型轉(zhuǎn)變，而病變加重時(shí)II、III型可向IV型，V型可向IV型轉(zhuǎn)變，或者均向VI型轉(zhuǎn)變。貧血、白細(xì)胞減少及血小板減少；前瞻對(duì)照研究證實(shí)其療效與環(huán)磷酰胺相似或療效更優(yōu)。3：＞50％，≥75％如果LN經(jīng)腎活檢證實(shí)再次活動(dòng)，可重新采用MMF誘導(dǎo)方案。KidneyInt2004;65:521-530)新型免疫制劑的臨床應(yīng)用II型系膜增殖性狼瘡性腎炎單一激素可能效果并不完全滿意，必要時(shí)應(yīng)沖擊治療或加用其他免疫抑制劑。以腎活檢病理分型為主要治療依據(jù)，分期治療。LN患者應(yīng)作全面檢查，評(píng)估全身各臟器和組織的損害情況，包括漿膜(胸膜炎、心包炎、腹膜炎)、肺部(肺炎、肺出血、肺動(dòng)脈高壓)，神經(jīng)精神系統(tǒng)(狼瘡性腦病、狼瘡性脊髓炎)，血液系統(tǒng)(溶血性貧血、血小板減少、白細(xì)胞減少、抗磷脂抗體綜合征)、心臟、肌肉關(guān)節(jié)(關(guān)節(jié)炎，肌炎)、月經(jīng)等。III（A/C）：活動(dòng)和慢性化病變—局灶增殖和硬化性LN狼瘡腎炎病理診斷包括光鏡、免疫熒光和電鏡檢查。以腎活檢病理分型為主要治療依據(jù)，分期治療。對(duì)于各種病變要注意其總體分布，并進(jìn)行半定量描述(相應(yīng)的百分比)。慢性病變(chroniclesions)3：＞50％，≥75％MMF用法：起始治療劑量2．0g／d連續(xù)應(yīng)用6m后減量至1．5g／d，6～12m后減至1．0g／d，再應(yīng)用6～12m。LN臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病理改變多樣，易轉(zhuǎn)型，治療應(yīng)分別對(duì)待。關(guān)于LN的腎血管病IV-S（A/C）：活動(dòng)和慢性化病變并存—彌漫節(jié)段增殖和硬化122關(guān)于LN的腎血管病關(guān)于LN的腎血管病123關(guān)于LN的腎血管病IgGIgG關(guān)于LN的腎血管病IgGIgG124狼瘡性腎炎的活動(dòng)性病變和非活動(dòng)性病變

活動(dòng)性病變非活動(dòng)性病變嚴(yán)重的細(xì)胞增生1－3GBM增厚毛細(xì)血管壞死(1－3)×2

腎小球硬化1－3中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)1－3球囊粘連1－3核碎1－3纖維新月體1－3蘇木素小體1－3GBM內(nèi)皮下ED白金耳形成1－3系膜區(qū)ED微血栓形成1－3腎間質(zhì)纖維化1－3細(xì)胞性新月體（1－3）×2

血管硬化1－3GBM內(nèi)皮下帶狀ED腎間質(zhì)單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)1－3血管纖維素樣壞死（1－3）×2狼瘡性腎炎的活動(dòng)性病變和非活動(dòng)性病變125嚴(yán)重的細(xì)胞增生嚴(yán)重的細(xì)胞增生126毛細(xì)血管壞死毛細(xì)血管壞死127中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)128轉(zhuǎn)型可由較嚴(yán)重的類(lèi)型向較輕的類(lèi)型轉(zhuǎn)變，在積極充分治療之后，IV型可向II、III型轉(zhuǎn)變，而病變加重時(shí)II、III型可向IV型，V型可向IV型轉(zhuǎn)變，或者均向VI型轉(zhuǎn)變。腎衰竭(5)年輕女性患者或孕齡婦女出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿等；(c)已經(jīng)使用其他治療無(wú)效或反復(fù)發(fā)作者。核碎1－3纖維新月體1－3貧血、白細(xì)胞減少及血小板減少；臨床類(lèi)型為RPGN、急性腎炎綜合征(尤其有肉眼血尿)；LN患者應(yīng)作全面檢查，評(píng)估全身各臟器和組織的損害情況，包括漿膜(胸膜炎、心包炎、腹膜炎)、肺部(肺炎、肺出血、肺動(dòng)脈高壓)，神經(jīng)精神系統(tǒng)(狼瘡性腦病、狼瘡性脊髓炎)，血液系統(tǒng)(溶血性貧血、血小板減少、白細(xì)胞減少、抗磷脂抗體綜合征)、心臟、肌肉關(guān)節(jié)(關(guān)節(jié)炎，肌炎)、月經(jīng)等。皮疹，如蝶形紅斑、盤(pán)狀紅斑、指趾末斷充血疹、類(lèi)似藥疹的全身性充血性皮疹；毛細(xì)血管內(nèi)增生(endocapillaryproliferation)：腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞增生，單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)，導(dǎo)致毛細(xì)血管腔狹窄。阻斷TGF? ?慢性腎功能不全：在狼瘡性腎炎的晚期，患者常表現(xiàn)為尿毒癥。玻璃樣血栓(hyalinethrombi)III型局灶性狼瘡性腎炎以腎活檢病理分型為主要治療依據(jù)，分期治療。關(guān)于LN的腎小管間質(zhì)病變單一激素可能效果并不完全滿意，必要時(shí)應(yīng)沖擊治療或加用其他免疫抑制劑。累及＜50%的腎小球，病變可表現(xiàn)為活動(dòng)性或非活動(dòng)性，病變呈局灶、節(jié)段性或球性分布，毛細(xì)血管內(nèi)或毛細(xì)血管外增殖性病變均可出現(xiàn)，伴節(jié)段內(nèi)皮下沉積物，伴或不伴系膜增殖性病變。0g/d，每天分兩次空腹服用。I型輕微病變性狼瘡性腎炎利妥昔單抗（抗CD20單抗）？靶向B細(xì)胞療法成人推薦起始應(yīng)用劑量為1.蘇木素小體轉(zhuǎn)型可由較嚴(yán)重的類(lèi)型向較輕的類(lèi)型轉(zhuǎn)變，在積極充分治療之后，I129白金耳形成白金耳形成130微血栓形成微血栓形成131GBM內(nèi)皮下帶狀EDGBM內(nèi)皮下帶狀ED132腎間質(zhì)單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)腎間質(zhì)單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)133血管纖維素樣壞死血管纖維素樣壞死134理解和運(yùn)用新分類(lèi)應(yīng)注意的問(wèn)題狼瘡腎炎是臨床和病理的綜合診斷狼瘡腎炎病理診斷包括光鏡、免疫熒光和電鏡檢查。光鏡檢查時(shí)，要注意對(duì)腎小管、腎間質(zhì)和腎血管的病變進(jìn)行描述。對(duì)于各種病