甲狀腺癌的頸部淋巴結(jié)清掃原則資料課件

甲狀腺癌流行病學(xué)⑴臨床上約5～10％的人群可捫及甲狀腺結(jié)節(jié)，但其中只有很少為甲狀腺癌。⑵甲狀腺癌是頭頸部最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在世界范圍內(nèi)均呈上升趨勢(shì)，尤以女性明顯，其中增加最多的是乳頭狀癌。⑶是最常見(jiàn)的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤（＞90％），也是內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤的主要死因（63％）。⑷盡管在甲狀腺癌的治療上不斷取得進(jìn)展，但仍有20％的患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。甲狀腺癌流行病學(xué)⑴臨床上約5～10％的人群可捫及甲狀腺結(jié)節(jié)1甲狀腺癌臨床概述⑴其中75～85％為分化性甲狀腺癌（乳頭狀癌與濾泡狀癌）主要臨床表現(xiàn)為：好發(fā)年輕女性、腫瘤生長(zhǎng)緩慢、病程長(zhǎng)。經(jīng)過(guò)合理的治療，治愈率高，生存期長(zhǎng)。⑵主要治療原則：既要保證腫瘤的治愈率又要考慮患者的生存質(zhì)量，高度重視綜合治療和功能保全與重建手術(shù)。甲狀腺癌分化性甲狀腺癌髓樣癌未分化癌其他惡性腫瘤乳頭狀癌濾泡狀癌惡性淋巴瘤鱗癌等甲狀腺癌臨床概述⑴其中75～85％為分化性甲狀腺癌（2TheodorKocher悉奧多.柯克

(1841～1917)瑞士伯爾尼大學(xué)外科Kocher教授，開(kāi)展甲狀腺外科發(fā)展的先驅(qū)。獲得1909年諾貝爾醫(yī)學(xué)生理學(xué)獎(jiǎng)。甲狀腺外科發(fā)展的先驅(qū)TheodorKocher甲狀腺外科發(fā)展的先驅(qū)3頸淋巴結(jié)清掃術(shù)創(chuàng)始人GeorgeWashingtonCrile

(1864~1943)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)由美國(guó)George

Crile

在1906年首創(chuàng)。50年代，經(jīng)Martin醫(yī)師等的實(shí)踐，手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化；60年代，頸清掃術(shù)開(kāi)始進(jìn)行改良；80～90年代，提出了分區(qū)性或局限性頸清掃術(shù)。頸淋巴結(jié)清掃術(shù)創(chuàng)始人GeorgeWashingtonCr4中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)功能性頸清掃術(shù)改良性頸清掃術(shù)根治性頸清掃術(shù)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)一、頸清掃術(shù)分類中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)功能性頸清掃術(shù)5中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃——又稱為Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃。手術(shù)指征：為臨床頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)陰性的甲狀腺癌患者。手術(shù)目的：中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)是甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一站，清掃此區(qū)可以減少頸側(cè)部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃——又稱為Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃。6中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)范圍：一般清掃上至甲狀軟骨，下至胸腺，外至頸動(dòng)脈鞘，內(nèi)至氣管前的淋巴脂肪組織，主要包括：喉返神經(jīng)旁、氣管前、氣管食管旁淋巴結(jié)等。術(shù)式優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)損傷小、術(shù)后生活質(zhì)量佳，如在隨訪期出現(xiàn)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，再行頸清掃時(shí)可以避免中央?yún)^(qū)清掃，減少喉返神經(jīng)損傷概率。缺點(diǎn)：很難避免損傷下甲狀旁腺，即使保留下來(lái)，也常由于血供破壞而導(dǎo)致功能受損。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)7功能性頸清掃術(shù)手術(shù)指征：已經(jīng)有頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)尚未突破包膜外，可分為兩種：A保留頸叢神經(jīng)的功能性頸清掃術(shù)：主要清掃ⅡA，Ⅲ，Ⅳ，ⅤB區(qū)淋巴脂肪組織，保留頸從神經(jīng)，改善頸部及肩部皮膚感覺(jué)。手術(shù)指征為頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)局限于Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ區(qū)者，術(shù)者必須對(duì)頸部解剖非常熟悉。B不保留頸叢神經(jīng)的功能性頸清掃術(shù)：手術(shù)指征為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)已超出ⅡA，Ⅲ，Ⅳ區(qū)，術(shù)中保留胸鎖乳突肌，副神經(jīng)，頸內(nèi)靜脈等組織。功能性頸清掃術(shù)手術(shù)指征：已經(jīng)有頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但轉(zhuǎn)8功能性頸清掃術(shù)

頸淋巴結(jié)分區(qū)功能性頸清掃術(shù)頸9

改良性頸清掃術(shù)：由于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)已突破包膜，有外侵或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)較大時(shí)，可以根據(jù)外侵的部位，切除胸鎖乳突肌，頸內(nèi)靜脈，副神經(jīng)等諸多組織之一或更多。

根治性頸清掃術(shù)：由于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)嚴(yán)重外侵，根據(jù)疾病的需要切除胸鎖乳突肌，頸內(nèi)靜脈等組織。改良性頸清掃術(shù)：10甲狀腺癌根治術(shù)（切口設(shè)計(jì)）甲狀腺癌根治術(shù)（切口設(shè)計(jì)）11甲狀腺癌根治術(shù)（游離皮瓣）甲狀腺癌根治術(shù)（游離皮瓣）12甲狀腺癌根治術(shù)（清掃Ⅴ區(qū)）甲狀腺癌根治術(shù)（清掃Ⅴ區(qū)）13甲狀腺癌根治術(shù)（清掃Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)）Head&Neck甲狀腺癌根治術(shù)（清掃Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)）Head&N14甲狀腺癌根治術(shù)（切除甲狀腺、清掃Ⅵ區(qū)）Head&Neck甲狀腺癌根治術(shù)（切除甲狀腺、清掃Ⅵ區(qū)）Head&15甲狀腺癌根治術(shù)（縫合、置引流管）甲狀腺癌根治術(shù)（縫合、置引流管）16二、雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)甲狀腺癌可表現(xiàn)為雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。一期手術(shù)：其優(yōu)點(diǎn)是住院時(shí)間短，手術(shù)費(fèi)用低，缺點(diǎn)是恢復(fù)慢，手術(shù)并發(fā)癥多。二期手術(shù)：先行單側(cè)甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)，術(shù)后7天再行對(duì)側(cè)頸清掃術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少；缺點(diǎn)是住院時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高。二、雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)甲狀腺癌可表現(xiàn)為雙側(cè)頸部淋巴結(jié)17三、青少年甲狀腺癌淋巴結(jié)清掃術(shù)青少年甲狀腺癌的臨床特點(diǎn)：病期晚，常出現(xiàn)雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；但青少年甲狀腺癌治療效果好，大多數(shù)能長(zhǎng)期生存。故更應(yīng)該注意以下要點(diǎn)：注意保護(hù)頸部功能與外觀，提高生存質(zhì)量。注意保護(hù)喉返神經(jīng)，避免終身氣管造瘺。注意保護(hù)甲狀旁腺，避免產(chǎn)生永久性低鈣血癥。三、青少年甲狀腺癌淋巴結(jié)清掃術(shù)18四、并發(fā)癥的預(yù)防及處理1、乳糜漏

以左側(cè)多見(jiàn)，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)結(jié)扎頸內(nèi)靜脈角外側(cè)的組織，直至靜脈角上方約2厘米。術(shù)后一旦發(fā)現(xiàn)乳糜漏，可采用強(qiáng)負(fù)壓吸引，同時(shí)禁用高脂飲食。如每日引流量大于500ml，應(yīng)及時(shí)手術(shù)探查結(jié)扎胸導(dǎo)管；如局部清掃徹底無(wú)法縫扎，可轉(zhuǎn)移鄰近組織瓣填塞。四、并發(fā)癥的預(yù)防及處理1、乳糜漏19五、并發(fā)癥的預(yù)防及處理2、低鈣血癥

雙側(cè)Ⅵ區(qū)清掃術(shù)后，常會(huì)出現(xiàn)低鈣血癥，大多患者能逐漸恢復(fù)，少數(shù)為終身性。

因此在雙側(cè)Ⅵ區(qū)清掃時(shí)，一定要注意對(duì)雙側(cè)上甲狀旁腺的保護(hù)。低鈣癥狀常發(fā)生在手術(shù)后1-2天之內(nèi)，應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)血鈣。術(shù)后常規(guī)補(bǔ)充鈣劑。出現(xiàn)低鈣血癥時(shí)首先應(yīng)靜脈補(bǔ)鈣，慢慢轉(zhuǎn)為口服補(bǔ)鈣。五、并發(fā)癥的預(yù)防及處理20五、并發(fā)癥的預(yù)防及處理3、喉返神經(jīng)損傷

在行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃時(shí)，需常規(guī)全程顯露頸部喉返神經(jīng)，應(yīng)注意避免過(guò)分游離神經(jīng)影響血供；

避免過(guò)分牽拉，造成神經(jīng)損傷；神經(jīng)入喉處應(yīng)仔細(xì)止血，縫扎時(shí)避免夾帶入神經(jīng)；同時(shí)要注意喉返神經(jīng)解剖變異，避免誤傷。如雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷，必須行氣管造瘺，以免術(shù)后窒息。五、并發(fā)癥的預(yù)防及處理3、喉返神經(jīng)損傷21五、并發(fā)癥的預(yù)防及處理4、神經(jīng)根瘤

頸清掃時(shí)殘留的頸Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ神經(jīng)根，時(shí)間長(zhǎng)久時(shí)常出現(xiàn)神經(jīng)根瘤，臨床觸診似淋巴結(jié)，有觸痛，一般無(wú)需處理，穿刺可明確診斷。五、并發(fā)癥的預(yù)防及處理22謝謝！謝謝！23

Thankyou拯畏怖汾關(guān)爐烹霉躲渠早膘岸緬蘭輛坐蔬光膊列板哮瞥疹傻俘源拯割宜跟三叉神經(jīng)痛-治療三叉神經(jīng)痛-治療拯畏怖汾關(guān)爐烹霉躲渠早膘岸緬蘭輛坐蔬光膊列板哮瞥疹24

拯畏怖汾關(guān)爐烹霉躲渠早膘岸緬蘭輛坐蔬光膊列板哮瞥疹傻俘源拯割宜跟三叉神經(jīng)痛-治療三叉神經(jīng)痛-治療拯畏怖汾關(guān)爐烹霉躲渠早膘岸緬蘭輛坐蔬光膊列板哮瞥疹25甲狀腺癌流行病學(xué)⑴臨床上約5～10％的人群可捫及甲狀腺結(jié)節(jié)，但其中只有很少為甲狀腺癌。⑵甲狀腺癌是頭頸部最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在世界范圍內(nèi)均呈上升趨勢(shì)，尤以女性明顯，其中增加最多的是乳頭狀癌。⑶是最常見(jiàn)的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤（＞90％），也是內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤的主要死因（63％）。⑷盡管在甲狀腺癌的治療上不斷取得進(jìn)展，但仍有20％的患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。甲狀腺癌流行病學(xué)⑴臨床上約5～10％的人群可捫及甲狀腺結(jié)節(jié)26甲狀腺癌臨床概述⑴其中75～85％為分化性甲狀腺癌（乳頭狀癌與濾泡狀癌）主要臨床表現(xiàn)為：好發(fā)年輕女性、腫瘤生長(zhǎng)緩慢、病程長(zhǎng)。經(jīng)過(guò)合理的治療，治愈率高，生存期長(zhǎng)。⑵主要治療原則：既要保證腫瘤的治愈率又要考慮患者的生存質(zhì)量，高度重視綜合治療和功能保全與重建手術(shù)。甲狀腺癌分化性甲狀腺癌髓樣癌未分化癌其他惡性腫瘤乳頭狀癌濾泡狀癌惡性淋巴瘤鱗癌等甲狀腺癌臨床概述⑴其中75～85％為分化性甲狀腺癌（27TheodorKocher悉奧多.柯克

(1841～1917)瑞士伯爾尼大學(xué)外科Kocher教授，開(kāi)展甲狀腺外科發(fā)展的先驅(qū)。獲得1909年諾貝爾醫(yī)學(xué)生理學(xué)獎(jiǎng)。甲狀腺外科發(fā)展的先驅(qū)TheodorKocher甲狀腺外科發(fā)展的先驅(qū)28頸淋巴結(jié)清掃術(shù)創(chuàng)始人GeorgeWashingtonCrile

(1864~1943)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)由美國(guó)George

Crile

在1906年首創(chuàng)。50年代，經(jīng)Martin醫(yī)師等的實(shí)踐，手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化；60年代，頸清掃術(shù)開(kāi)始進(jìn)行改良；80～90年代，提出了分區(qū)性或局限性頸清掃術(shù)。頸淋巴結(jié)清掃術(shù)創(chuàng)始人GeorgeWashingtonCr29中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)功能性頸清掃術(shù)改良性頸清掃術(shù)根治性頸清掃術(shù)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)一、頸清掃術(shù)分類中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)功能性頸清掃術(shù)30中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃——又稱為Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃。手術(shù)指征：為臨床頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)陰性的甲狀腺癌患者。手術(shù)目的：中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)是甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一站，清掃此區(qū)可以減少頸側(cè)部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃——又稱為Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃。31中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)范圍：一般清掃上至甲狀軟骨，下至胸腺，外至頸動(dòng)脈鞘，內(nèi)至氣管前的淋巴脂肪組織，主要包括：喉返神經(jīng)旁、氣管前、氣管食管旁淋巴結(jié)等。術(shù)式優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)損傷小、術(shù)后生活質(zhì)量佳，如在隨訪期出現(xiàn)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，再行頸清掃時(shí)可以避免中央?yún)^(qū)清掃，減少喉返神經(jīng)損傷概率。缺點(diǎn)：很難避免損傷下甲狀旁腺，即使保留下來(lái)，也常由于血供破壞而導(dǎo)致功能受損。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)32功能性頸清掃術(shù)手術(shù)指征：已經(jīng)有頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)尚未突破包膜外，可分為兩種：A保留頸叢神經(jīng)的功能性頸清掃術(shù)：主要清掃ⅡA，Ⅲ，Ⅳ，ⅤB區(qū)淋巴脂肪組織，保留頸從神經(jīng)，改善頸部及肩部皮膚感覺(jué)。手術(shù)指征為頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)局限于Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ區(qū)者，術(shù)者必須對(duì)頸部解剖非常熟悉。B不保留頸叢神經(jīng)的功能性頸清掃術(shù)：手術(shù)指征為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)已超出ⅡA，Ⅲ，Ⅳ區(qū)，術(shù)中保留胸鎖乳突肌，副神經(jīng)，頸內(nèi)靜脈等組織。功能性頸清掃術(shù)手術(shù)指征：已經(jīng)有頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但轉(zhuǎn)33功能性頸清掃術(shù)

頸淋巴結(jié)分區(qū)功能性頸清掃術(shù)頸34

改良性頸清掃術(shù)：由于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)已突破包膜，有外侵或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)較大時(shí)，可以根據(jù)外侵的部位，切除胸鎖乳突肌，頸內(nèi)靜脈，副神經(jīng)等諸多組織之一或更多。

根治性頸清掃術(shù)：由于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)嚴(yán)重外侵，根據(jù)疾病的需要切除胸鎖乳突肌，頸內(nèi)靜脈等組織。改良性頸清掃術(shù)：35甲狀腺癌根治術(shù)（切口設(shè)計(jì)）甲狀腺癌根治術(shù)（切口設(shè)計(jì)）36甲狀腺癌根治術(shù)（游離皮瓣）甲狀腺癌根治術(shù)（游離皮瓣）37甲狀腺癌根治術(shù)（清掃Ⅴ區(qū)）甲狀腺癌根治術(shù)（清掃Ⅴ區(qū)）38甲狀腺癌根治術(shù)（清掃Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)）Head&Neck甲狀腺癌根治術(shù)（清掃Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)）Head&N39甲狀腺癌根治術(shù)（切除甲狀腺、清掃Ⅵ區(qū)）Head&Neck甲狀腺癌根治術(shù)（切除甲狀腺、清掃Ⅵ區(qū)）Head&40甲狀腺癌根治術(shù)（縫合、置引流管）甲狀腺癌根治術(shù)（縫合、置引流管）41二、雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)甲狀腺癌可表現(xiàn)為雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。一期手術(shù)：其優(yōu)點(diǎn)是住院時(shí)間短，手術(shù)費(fèi)用低，缺點(diǎn)是恢復(fù)慢，手術(shù)并發(fā)癥多。二期手術(shù)：先行單側(cè)甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)，術(shù)后7天再行對(duì)側(cè)頸清掃術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少；缺點(diǎn)是住院時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高。二、雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)甲狀腺癌可表現(xiàn)為雙側(cè)頸部淋巴結(jié)42三、青少年甲狀腺癌淋巴結(jié)清掃術(shù)青少年甲狀腺癌的臨床特點(diǎn)：病期晚，常出現(xiàn)雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；但青少年甲狀腺癌治療效果好，大多數(shù)能長(zhǎng)期生存。故更應(yīng)該注意以下要點(diǎn)：注意保護(hù)頸部功能與外觀，提高生存質(zhì)量。注意保護(hù)喉返神經(jīng)，避免終身氣管造瘺。注意保護(hù)甲狀旁腺，避免產(chǎn)生永久性低鈣血癥。三、青少年甲狀腺癌淋巴結(jié)清掃術(shù)43四、并發(fā)癥的預(yù)防及處理1、乳糜漏

以左側(cè)多見(jiàn)，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)結(jié)扎頸內(nèi)靜脈角外側(cè)的組織，直至靜脈角上方約2厘米。術(shù)后一旦發(fā)現(xiàn)乳糜漏，可采用強(qiáng)負(fù)壓吸引，同時(shí)禁用高脂飲食。如每日引流量大于500ml，應(yīng)及時(shí)手術(shù)探查結(jié)扎胸導(dǎo)管；如局部清掃徹底無(wú)法縫扎，可轉(zhuǎn)移鄰近組織瓣填塞。四、并發(fā)癥的預(yù)防及處理1、乳糜漏44五、并發(fā)癥的預(yù)防及處理2、低鈣血癥

雙側(cè)