江蘇地區(qū)臨床基因擴增檢驗實驗室技術驗收評審表2014版

江蘇省臨床基因擴增檢驗實驗室技術驗收報告□初次驗收口換證驗收.基因擴增檢驗實驗室基本情況（一）實驗室所屬法人單位名稱： 地址：郵編：法定代表人：實驗室負責人：實驗室聯(lián)系人： 電話：傳真： Email：（二）實驗室合格證書頒布單位、證號及時間（復審驗收）.驗收依據(jù)：衛(wèi)生部頒發(fā)的衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕194號文《醫(yī)療機構臨床基因擴增管理辦法》及其附件《醫(yī)療機構臨床基因擴增檢驗實驗室工作導則》；江蘇省衛(wèi)生廳頒發(fā)的蘇衛(wèi)醫(yī)辦〔2010〕76號文《江蘇省臨床基因擴增檢驗技術管理規(guī)范（試行）》。.驗收時間： .驗收地點： .實驗室申請開展的檢測項目（一）感染性病原體基因檢測項目：（二）月中瘤相關基因檢測項目：（三）個體化治療相關基因檢測項目：（四）生殖遺傳疾病相關基因項目：.開展申請項目的實驗人員及上崗證編號七.結論匚拎格，尚存在部分一般性缺陷項，限期改進，改進后授予驗收合格證書。%合格,存在嚴重缺陷項、一般性缺陷項,實驗室改進后需重新申請。（一）驗收中發(fā)現(xiàn)的問題及意見：附件1:臨床基因擴增檢驗實驗室技術驗收評審表；附件2:臨床基因擴增檢驗實驗室評審整改意見匯總表；（二）需要說明的其它問題：□有（內容見附件3）、口無。八.評審組意見：現(xiàn)場評審時實驗室方參與人員：質量管理體系文件評審和運行符合性的評審結果:實驗室技術和檢測能力評審結果：現(xiàn)場試驗檢測結果：缺陷項和整改意見:九.評審員姓名及簽名主評審員姓名：簽名：評審員姓名：簽名：評審員姓名：簽名：

附件1附件1江蘇省臨床基因擴增檢驗實驗室技術驗收評審表（2014版）序號評審標準及細則驗收意見符合不符合評論與說明1實驗室設置和設施環(huán)境1.1*實驗室規(guī)范化分區(qū)：原則上須分為四個獨立的工作區(qū)（試劑準備區(qū)、樣本制備區(qū)、擴增區(qū)、產物檢測區(qū)），產物檢測區(qū)應根據(jù)所使用的技術平臺和檢測項目的要求增加或合并，分子病理室應增加 1個獨立的樣本前處理區(qū)（切片、脫蠟）。1.2各工作區(qū)須有明確的標識，且在功能上完全獨立，專區(qū)專用。1.3各區(qū)紫外燈的設置（移動和固定式）和照射距離、時間應能滿足實驗室防“基因/核酸”污染要求，并有紫外燈有效性監(jiān)測措施。1.4各區(qū)內配備的儀器設備、防護用品、清潔用具和文具用品等應專區(qū)專用，并貼有其所屬區(qū)域的標記。

1.5實驗室的空間、照明、環(huán)境、能源、以及溫度和濕度的控制等滿足于所開展檢測工作的要求；各區(qū)應有獨立運行的通風系統(tǒng)。1.6應有實驗室“內務管理”（如人流、物流以及清潔工作單向流動等）制度及相應培訓和記錄（包括對清潔人員的培訓） 。2人員2.1實驗室負責人應具有本科或以上學歷、中級或以上職稱、從事基因檢測相關專業(yè)工作至少3年。2.2*實驗室應配備足夠數(shù)量的實驗人員（每類檢測項目至少2名），并經過省級及以上衛(wèi)生和計生行政部門授權的培訓機構的培訓取得上崗證。2.3實驗室應保證其實驗人員得到及時的培訓（包括內部和外部培訓），有年度培訓計劃和措施以及相關培訓記錄；新進員工或離崗6個月以上的員工，還需進行崗前培訓及考核。

2.4應定期（至少每年）評估實驗人員的工作/檢測能力，包括理論和實驗的考核、人員的實驗比對等。2.5實驗室應建有其實驗人員有關簡歷、健康狀況、資格證書（如學歷、職稱和上崗證等）、培訓、理論和技能考核、以及科研論文等技術檔案。3儀器設備、試劑和耗材3.1儀器3.1.1選用經CFDA（國家食品藥品監(jiān)督管理總局）批準的儀器。所有儀器設備應有狀態(tài)標識。設備3.1.2*需校準的儀器設備如溫（濕）度計、移液器、金屬浴、局速冷凍離心機、分光光度計、生物安全柜、擴增儀、測序儀和信號檢測儀等應遵循制造商的規(guī)定進行定期校準；校準后貼上校準狀態(tài)標識，并保存相關技術參數(shù)的測試報告。3.1.3*所有儀器設備應有維護保養(yǎng)程序文件，有效的維護（次、周、月和 /或年）并記錄。

3.1.4如果儀器出現(xiàn)故障，應立即停止使用并貼上相應標識；影響檢測結果的部件修復后須經校準或驗證滿足要求后方能再次投入使用，并檢查故障對以前所進行的檢測工作的影響。3.1.5儀器設備建有技術檔案(a)設備名稱、制造商、型號、序號或其它唯一性標識；(b)接受和啟用日期，目前放置地點；(c)儀器使用說明書或其相關部分的復印件；(d)校準和/或檢定的日期和結果以及下次校準和/或檢定的日期；(e)迄今所進行的維護和今后維護計劃的細節(jié)；(f)損壞、故障、改裝或修理的歷史。3.23.2.1試劑和耗材的選擇須按照國家相關法律法規(guī)的規(guī)定執(zhí)行。

試齊I]3.2.2*建立試劑和耗材的選購、 驗收和和質檢程序，質檢程序中應有明確的判斷耗材符合性的方法和質量標準，并保存有關資料及記錄。3.2.3應對/、同批號的試劑（必要時對同一批號不同貨運號）和關鍵耗材進行實驗比對，保證批間差異不會影響臨床檢測結果。3.2.4試劑和耗材的貯存以及試劑的配制、分裝和保存規(guī)范。試劑開啟后應標明開啟或復溶日期及有效期限等；自配試劑應對原材料來源、試劑的配制過程、配制人、保存條件和有效期等進行詳細規(guī)定并保留相應記錄。離心管和吸頭等消耗品（無"DNase/RNase-free 標識”）應進行相應的消毒并在有效期限內使用。3.2.5除試劑準備區(qū)外，實驗室各相應區(qū)域均須配備并在實驗操作中使用帶濾芯吸頭（吸取樣本或帶核酸的溶液）。4檢驗過程的質量保證

4.1標本4.1.1*制定標本采集手冊且現(xiàn)行有效，提供給采樣人員并對采樣人員進行培訓。的4.1.2*建立標本采集、提取、保存和安管理全處置的程序并嚴格執(zhí)行。如石蠟組織切片時、組織片進行刮片取樣時均須有防止不同病例組織間交叉污染的措施。4.13標本應在規(guī)定時間內、在特定的環(huán)境條件下運輸和貯存，并應對這些條件加以維持、監(jiān)控和記錄。如組織標本，離體后應在規(guī)定時間內進行送檢，或者固定，固定液的選擇、濃度和用量以及固定時間符合行業(yè)規(guī)范或檢測要求。4.1.4*標本接受時應有其性狀或質量評估的記錄。如基于組織/細胞學形態(tài)基礎的檢測項目應有具有病理診斷資質的醫(yī)師確認標本的有效性，且在需要時（如組織切片）選定并標出檢測區(qū)域。4.1.5實驗室應建立不合格標本拒收制度和拒收標準；拒收不合格標本并記錄和通知臨床；如與臨床溝通后讓步檢驗，應在報告單上注明。

4.1.6建立標本的唯一性編號識別系統(tǒng)并保證其能貫穿葉整個檢測過程，包括標本接收、核酸提取、核酸定量、檢測、記錄、報告和標本儲存。4.1.7未檢、已檢標本應有明顯標示以區(qū)別；標本應在相應的規(guī)定時間內檢測。4.1.8實驗室應按行業(yè)要求，規(guī)定已檢臨床標本的保留類型和保留時限（至少一個月），以滿足復查需求。4.1.9標本的銷毀應用交接手續(xù)或記錄。4.2檢測4.2.1*實驗室應建立所有檢測項目的標準化操作規(guī)程和相應的儀器設備標準操作程序。

方法4.2.2檢測項目的標準操作規(guī)程（SOP）,依據(jù)實驗室具體情況撰寫，應包括但不限于：文件控制標識，檢驗項目及方法，目的，檢驗原理，性能參數(shù)，原始樣本系統(tǒng)（容器和添加劑類型，樣本類型、樣本量、處理方法和穩(wěn)定性），試劑和儀器（供應商、儲存條件、穩(wěn)定性、準備等），校準/定標，操作程序，質量控制，干擾/影響因素，生物參考區(qū)間，可報告范圍（定量項目），結果計算/描述及判斷，結果的驗證，實驗室解釋/臨床意義/建議，安全性防護措施，支持性文件和表格。4.2.3所有程序文件和操作規(guī)程都應現(xiàn)行有效并便于實驗人員使用；實驗人員應熟練掌握、規(guī)范化操作。4.2.4實驗室應對所選檢測方法/檢測系統(tǒng)，改良或自建檢測方法/檢測系統(tǒng)的主要分析性能包括靈敏度、特異性、符合率，以及（定量檢測項目）精密度進行驗證或確認，保證其能達到質量要求。

4.3.1* 應有室內質量控制標準操作規(guī)4.3程（包括提取、逆轉錄、擴增、檢測和質量結果判斷等環(huán)節(jié)），確保每批次檢測結控制果的可靠性。4.3.2* 新的試劑或新的提取方法應用前，以及所采用的方法對核酸質量有特別要求時，應評價核酸的提取效率（包括濃度、純度、完整性，必要時DNA/RNA片段長度），有判定標準并保留記錄。4.3.3*質控物的種類設置（應至少包括陽性和陰性質控）及其濃度選擇合理。如自制質控物應有標準操作規(guī)程及質量回顧評價；如留樣再測，應關注標本的針對性（如盡可能涵盍各基因型或突艾類型）和有效性。（a）定量檢測項目應監(jiān)控精密度。 一代測序檢測項目應監(jiān)控雙向測序結果的一致性。突艾或SNP檢測項目應在母批次臨床標本檢測時設置至少 1種突艾或基因型質控，并在一定期限內覆蠱所啟突艾或基因型；

(b)有失控判斷規(guī)則且選用合適；⑹對失控原因分析及時，并檢查對患者結果的影響，處理措施恰當。4.3.4定量檢測標準曲線的設置(a)每批次檢測均應設置標準曲線，標準品至少為從高到低的4個濃度水平或按試劑盒說明書設置；(b)觀察單個擴增曲線和整批次擴增曲線的情況，并根據(jù)實驗結果對基線和閾值線進行適當?shù)恼{整，記錄閾值線數(shù)值；(c)標準曲線的斜率和相關系數(shù)應符合相應檢測項目SOP或廠家試劑說明書的要求。4.3.5*實驗室應建立參加室間質量評價或實驗室間比對計劃的程序并文件化。

（a）所有檢測項目均應參加部或省臨床檢驗中心等機構組織的室間質評計劃，或者其他室間替代計劃（如與同級別或高級別實驗室間的實驗比對），每年至少1次、至少10個樣本/年（特殊項目可減少樣本量）；成績合格（符合率》80%）;（b）有室間質評或室間比對計劃結果分析和糾偏措施及記錄。4.4報告4.4.1*有現(xiàn)行有效的檢驗結果審核與報告管理制度和程序。4.4.2檢驗報告格式符合《病歷書寫規(guī)范》要求，檢驗結果報告及時、準確、清晰和客觀。

4.4.3報告含有足夠信息：報告的唯一性編號，標本來源、類型、質量評價、以及采集和接受時間，檢測方法和 /儀器，檢測下限或參考區(qū)間，檢測結果及其解釋，檢測和報告時間，備注和建議，檢測者和審核者簽字等。必要時應有：臨床意義的闡述，分析說明（如方法學局限性、適應人群等），進一步復查/復檢或補充檢查的建議，跟蹤隨訪的建議，臨床咨詢的建議等。如圖文報告，應圖譜清晰、標注明確、無背景干擾。4.4.4當報告的有效性發(fā)生疑問時，實驗室應立即與臨床相關科室溝通，展開調查并做好記錄，包括所采取的糾正措施。4.4.5當臨床科室或患者要求用電話、圖文傳真或其它電子和網絡設備傳送結果時，實驗室應保證工作人員遵循文件化的程序，并為對方保密。5生物安全

5.1安全設施5.1.1*實驗室出入口有規(guī)范的生物危害標志；進入和使用實驗室各區(qū)域應有明確的人員限制和控制。5.1.2實驗室清潔整齊；各區(qū)域配備有消毒液和核酸清潔液，以及固定的清潔用具。5.1.3樣本制備區(qū)配備經CFDA驗證合格白AA2級及以上生物安全柜，物品擺放及操作符合規(guī)定。5.1.4用于電泳分析的產物檢測區(qū)（跑膠、割膠）、分子病理實驗室的樣本前處理區(qū)（脫蠟、染色）需配備通風柜。5.1.5各區(qū)有洗手池，水龍頭為非接觸式。樣本制備區(qū)有洗眼裝置或設施且方便使用。5.2個人防護5.2.1*工作時應穿工作服，戴工作帽，戴一次性無粉手套，必要時戴口罩，防護鏡等。5.2.2如發(fā)生標本或感染性材料的溢出或濺出，應后應急程序處理。5.2.3離開實驗室時，工作服必須留在實驗室各區(qū)內、不得帶手套出實驗室。

5.3廢棄物處理5.3.1廢棄物應分類搜集、分類處理。5.3.2廢棄物管理有制度，丟棄物有交接記錄。5.3.3銳器物（注射針頭、刀片等）使用有規(guī)定，銷毀按院內感染規(guī)定處理。6記錄6.1*有現(xiàn)行有效的記錄管理制度和程序。6.2記錄對影響實驗結果的環(huán)境、溫濕度、設施設備、水質、紫外燈照射等的監(jiān)控。6.3記錄試劑/耗材/儀器設備/分析軟件等供應商的選擇和表現(xiàn)，試劑/耗材出入庫信息，檢測中所涉及的引物及其參照序歹h探針的信息，參比數(shù)據(jù)庫的名稱和出處等。6.4記錄試劑和關鍵耗材的質檢包括批間比對的結果；人員實驗比對結果；儀器的使用、維修、維護保養(yǎng)和校準/檢定記錄，必要時儀器的比對記錄（如使用 1臺以上儀器分析同一待測物）。

6.5保留標本的接受、質檢、拒收、保存和銷毀記錄；必要時記錄患者的臨床資料，患者及其家屬的家族遺傳病史或遺傳圖譜并保密。6.6記錄各檢測項目方法學性能驗證或確認的原始實驗數(shù)據(jù)及其性能參數(shù)的評價。6.7*所有的原始檢測記錄（檢測分析儀的原始測定數(shù)據(jù)、電泳圖、雜交圖和測序圖等）、計算和導出數(shù)據(jù)，質控記錄（核酸提取效率，室內質控數(shù)據(jù)、失控分析及其處理，室間質評結果、評價和糾偏措施），每批樣本實驗流程記錄等均應歸檔并保存。