精神病理學(xué)課件

精神病理學(xué)

長春市心理衛(wèi)生中心

鄭曉華精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)

——分類診斷系統(tǒng)目前權(quán)威的分類診斷系統(tǒng)有國際疾病分類系統(tǒng)(ICD-10)、美國精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊第四版(DSM一IV)。《中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》(CCMD-3)是借鑒ICD-10和DSM-Ⅲ編制使用的。

精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)

——CCMD—Ⅲ

《中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》0器質(zhì)性精神障礙1精神活性物質(zhì)或非成癮物質(zhì)所致精神障礙2精神分裂癥(分裂癥)和其他精神病性障礙3心境障礙(情感性精神障礙)4癔癥、應(yīng)激相關(guān)障礙、神經(jīng)癥5心理因素相關(guān)生理障礙6人格障礙、習(xí)慣與沖動(dòng)控制障礙、性心理障礙7精神發(fā)育遲滯與童年和少年期心理發(fā)育障礙8童年和少年期的多動(dòng)障礙、品行障礙、情緒障礙9其他精神障礙和心理衛(wèi)生情況認(rèn)知障礙

——感知障礙感覺和知覺（兩者合稱為感知）是人類認(rèn)識世界的基礎(chǔ)，是人最基心理過程。一個(gè)目閉耳塞、不能感受外部刺激的人，是談不上對客觀事物的認(rèn)識的。

認(rèn)知障礙

——感知障礙感知受許多因素影響。個(gè)體感知的性質(zhì)和強(qiáng)度，不但與客觀刺激的性質(zhì)和強(qiáng)度有關(guān)，也與個(gè)體的生理、心理狀態(tài)有關(guān)。眾所周知，個(gè)體感覺器官功能較差或感覺信息輸入、整合的神經(jīng)通路有病變時(shí)，都會(huì)影響感知過程。感知的條件、背景、個(gè)體以往的經(jīng)驗(yàn)、對感知對象意義的理解、個(gè)體的情緒與動(dòng)機(jī)及人格特征都能顯著影響感知過程。認(rèn)知障礙

——感覺障礙

所謂感覺，是指客觀事物的個(gè)別屬性通過感覺器官在人腦中的反映。

1.感覺過敏：由于病理性或功能性(情緒因素)感覺閾限降低而對外界低強(qiáng)度刺激的過強(qiáng)反應(yīng)。見于神經(jīng)癥或感染后虛弱狀態(tài)。

2.感覺減退：由于病理性或功能性(情緒因素)感覺閾限增高而對外界低強(qiáng)度刺激的感受遲鈍多見于抑郁狀態(tài)、木僵狀態(tài)、和意識障礙患者，神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病時(shí)常常有感覺減退。

認(rèn)知障礙

——感覺障礙3.內(nèi)感性不適：軀體內(nèi)部性質(zhì)不明確、部位不具體的不舒適感，或難以忍受的異常感覺。多見于精神分裂癥、抑郁狀態(tài)、神經(jīng)癥和腦外傷后綜。4.感覺變質(zhì):由毒物引起感覺性質(zhì)改變。比如毒物所致“紅視癥”“綠視癥”，常見于藥物或毒物中毒。認(rèn)知障礙

——知覺障礙

錯(cuò)覺可發(fā)生與如下情況

⑴視覺條件差

⑵疲勞、注意力不集中

⑶意識障礙

⑷強(qiáng)烈的情緒變化

正常人偶有錯(cuò)覺發(fā)生，但經(jīng)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)證后，可加以糾正。精神疾病患者的錯(cuò)覺不能接受現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)。

認(rèn)知障礙

——知覺障礙幻覺根據(jù)感受器官不同分為：

⑴聽幻覺：包括言語性和非言語性幻聽?？梢娪诙喾N精神疾病，如精神分裂癥。

⑵視幻覺：缺乏具體形態(tài)和明確結(jié)構(gòu)的幻視，叫做原始性幻覺。視物顯大性幻覺又稱巨型幻視，視物顯小性幻覺又稱小人國幻視?？梢娪诰穹至寻Y、腦器質(zhì)性疾病和高熱患者。

認(rèn)知障礙

——知覺障礙

⑸觸幻覺：患者感到皮膚或粘膜上有蟲爬、針刺、電灼等異常感覺。常見于精神分裂癥和癲癇等腦器質(zhì)性精神障礙。

⑹本體幻覺：患者軀體內(nèi)部有性質(zhì)很明確，部位很具體的異常知覺。多見于精神分裂癥或嚴(yán)重抑郁癥發(fā)作。認(rèn)知障礙

——知覺障礙

按幻覺體驗(yàn)的來源分為完全幻覺和不完全幻覺

⑴完全幻覺（真性幻覺）：患者的幻覺體驗(yàn)來源于客觀空間，具有與知覺體驗(yàn)相同的確信性、鮮明的生動(dòng)性和不隨意性。是通過感官感知的，患者的幻覺形象清晰、生動(dòng)、位置精確，與客觀事物一樣，并引發(fā)相應(yīng)的情感和行為反應(yīng)。

認(rèn)知障礙

——知覺障礙

⑵不完全幻覺（類幻覺）：類幻覺除有感知成分外，還有表象和思維內(nèi)容。常見的有：偽幻覺（假性幻覺、表象幻覺）：產(chǎn)生于患者主觀空間，不是通過感官感知的。感知的形象模糊、與客觀事物不一樣。

思維化聲、讀心癥：患者的想法變成聲音被自己聽到。

思維顯影：患者的想法變成影像被自己看見到。

精神性幻覺：患者不通過感官可聽到聲音或看到影像。認(rèn)知障礙

——知覺障礙

按幻覺產(chǎn)生的特殊條件可分為:

⑴功能性幻覺：幻覺與正常知覺同時(shí)出現(xiàn)、同時(shí)消失，兩者互不融合。

⑵反射性幻覺：患者的某一感官受到現(xiàn)實(shí)刺激時(shí)，另一感官同時(shí)產(chǎn)生幻覺。

⑶域外幻覺：超出患者感知限度之外的幻覺。

⑷心因性幻覺：是強(qiáng)烈的精神刺激引發(fā)的幻覺。

⑸催眠相幻覺：發(fā)生在催眠時(shí)相的幻覺。認(rèn)知障礙

——感知綜合障礙患者能夠正確感知某一客觀事物的整體，但對個(gè)別屬性感知歪曲。

1.時(shí)間感知綜合障礙：指時(shí)間體驗(yàn)發(fā)生改變。如覺得時(shí)間“飛弛而過”或時(shí)間“停滯不前”等。2.空間感知綜合障礙：指事物大小比例和空間結(jié)構(gòu)的感知發(fā)生改變。如視物變大、變小、視物變形或視物錯(cuò)位等。

真性幻覺與假性幻覺的區(qū)別

真性幻覺假性幻覺有知覺實(shí)體性無知覺實(shí)體性（模象）存在于客觀空間存在于主觀空間由外部感官感受由“內(nèi)部感官”感受病人對幻覺有生動(dòng)逼真的行為反應(yīng)病人大多意識到是主觀的東西知覺過程障礙表象過程障礙

真性幻覺與假性幻覺的區(qū)別

知覺表象真幻覺假幻覺相應(yīng)的客觀刺激作用于感官有無無無

映像的清晰、鮮明和生動(dòng)的程高低高中等

是否感到映像是自己意志的產(chǎn)物否是否否

映像來源有無明確的定位有無有無

上表從四個(gè)方面進(jìn)行了比較。除第一方面是客觀的以外，其余三方面都是當(dāng)事人的主觀體驗(yàn)。1.幻覺

1.1真幻覺與假幻覺

幻覺可以分為真幻覺與假幻覺。

如果把它們和知覺，表象加以比較，這些現(xiàn)象的相同和不同之點(diǎn)就變得明顯而易于掌握了。

知覺表象真幻覺假幻覺

當(dāng)時(shí)有無相應(yīng)的客觀刺激作用于感官有無無無

映像的清晰、鮮明和生動(dòng)的程度高低高高或中等

當(dāng)事人是否感到映像是自己意志的產(chǎn)物否是否否

映像來源有無明確的定位有無有無

上表從四個(gè)方面進(jìn)行了比較。除第一方面是客觀的以外，其余三方面都是當(dāng)事人的主觀體驗(yàn)。1.3假幻覺與真幻覺假幻覺與真幻覺的主要區(qū)別是，病人體驗(yàn)不到映像的來源有明確的定位，映像只是出現(xiàn)在病人的心靈之中，如此而已。

有一點(diǎn)要說明一下。在英文書里，通常用mind（相當(dāng)于漢語“心靈”）一詞，說假幻覺出現(xiàn)在心靈中，這不易引起誤解，因?yàn)椤靶撵`”不具有空間性。中文書里常用“頭腦”，這就容易引起誤解，因?yàn)椤邦^腦”是物質(zhì)性的，它有確定的空間定位。1.3假幻覺與真幻覺初學(xué)者有時(shí)會(huì)問：“頭腦”里說話是假幻聽，那么聽見肚子里說話是真幻聽還是假幻聽呢？其實(shí)，只要病人感到映像的來源有明確的空間定位便不是假幻覺，不管是什么地方。麻煩的是，有些病人文化水平太低，抽象思維發(fā)展的水平太低，他們甚至不能區(qū)別精神和物質(zhì)這兩個(gè)不同范疇。你問他有什么不愉快的情緒，他只會(huì)用手指著胸部說：“這里面堵得難受”。1.3假幻覺與真幻覺用J.Piaget的術(shù)語來說，這叫做“思想實(shí)在主義”（intellectualrealism）,意思是說，把心理看做可以觸摸的實(shí)體。J.Piaget認(rèn)為，這是七歲前的“前操作性思維”（Preoperationalthought）的特點(diǎn)之一（請參看J.皮亞杰，B.英海爾德著《兒童心理學(xué)》吳元福譯，商務(wù)，1981）。對于這種病人，真假幻覺之分也許不可能。這并不是說醫(yī)生不能分辨，而是病人本人的心理還沒有分化到這個(gè)水平，就像白癡病人不可能有妄想一樣。智力水平高的病人可以把假幻覺描述的很清楚。他們也許說，他們不是用耳或眼感覺到的，而是用心靈直接感覺到的，但所見所聞和用眼用耳感覺到的同樣地清晰生動(dòng)而真實(shí)。1.4機(jī)能性幻聽與錯(cuò)覺機(jī)能性幻聽指在出現(xiàn)知覺的同時(shí)出現(xiàn)的幻聽，例如，病人聽到自來水龍頭流水聲中有說話聲。這里有兩種聲音：一是自來水龍頭的流水聲，這是知覺；另一個(gè)是說話聲，這是幻聽。其所以叫做機(jī)能性幻聽，意思是說，幻聽出現(xiàn)在大腦管聽覺的部位處于機(jī)能活動(dòng)（受現(xiàn)實(shí)聲音刺激）的時(shí)候。

既然是錯(cuò)覺，就只有一個(gè)知覺，例如，把樹看成是人，樹的知覺也就不存在。如果仔細(xì)一看，看清是樹，人的知覺也就消失了。1.5機(jī)能性幻聽與反射性幻覺機(jī)能性幻聽的知覺和幻覺都是聽覺的，屬于同一感官。反射性幻覺涉及兩種感官，例如，在聽到狗叫時(shí)，感到小腿劇痛，像被狗咬了一口一樣；在聽到某種聲音時(shí)看到某種形象。1.6幻聽與援引觀念

初學(xué)者有時(shí)分不清幻聽與援引觀念，這主要是概念不清楚的緣故?；寐犑侵嘎牭铰曇?，是一種感性體驗(yàn)。援引觀念是一種推理或猜測，屬于思維活動(dòng)。如果醫(yī)生概念明確，只是病人沒有說清楚，仔細(xì)詢問病人是可以分辨的。如果是幻聽，病人可以把他聽到的話逐字復(fù)述出來。如果是援引觀念，病人會(huì)承認(rèn)，人家究竟說了些什么，他并未聽清楚，他只是推測或斷言人家是在議論他。2.妄想2.1妄想特征

典型的妄想有三個(gè)特征，缺一不可：

（1）妄想是一種堅(jiān)信或確信，它不接受事實(shí)和理性的糾正，可以說是不可動(dòng)搖和不可糾正的。

妄想的這個(gè)特征是普遍公認(rèn)的。例如，DSM—Ⅲ寫到：“不論幾乎所有的其他人相信什么，也不論毫無疑問的和昭然若揭的證明或證據(jù)指向反面”，妄想始終為病人所“堅(jiān)信”。2.妄想也許有人會(huì)問，歷史上有不少人首次提出某種學(xué)說或理論時(shí)遭到幾乎所有人的反對，但歷史終于作出了公正的裁判，個(gè)別人的觀點(diǎn)是正確的，難道在當(dāng)時(shí)可以說這個(gè)別人的觀點(diǎn)是妄想嗎？確實(shí)，在極少的場合下，我們會(huì)碰到很難確定究竟是否妄想的案例，但如果結(jié)合第二個(gè)特征來考慮，問題往往迎刃而解。例如，哥白尼和伽利略堅(jiān)信地球繞日運(yùn)行而不是相反，這種信念完全不涉及自我，因而根本與妄想無關(guān)。2.妄想大約三十年前，作者遇到這樣一個(gè)病例。病人是某大學(xué)的一位學(xué)生，他自稱發(fā)明了提煉石油的新方法，由于省去了傳統(tǒng)提煉方法中的某些步驟，工藝大為簡化。他撰寫了一本厚厚著作，里面旁征博引，有許多公式和圖表，外行人讀起來看不出有什么荒謬和錯(cuò)誤的地方。開始是由教研室和院系專家審閱，都認(rèn)為行不通。后來經(jīng)病人反復(fù)申訴，由學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)出面邀請校內(nèi)外許多專家組織鑒定委員會(huì)進(jìn)行科學(xué)評定，結(jié)果還是一致認(rèn)為行不通。專家們在指出了若干重大錯(cuò)誤的同時(shí)也肯定了病人（作為一名大學(xué)生）廣博的知識、鉆研精神和為國家創(chuàng)造財(cái)富的善良愿望，并鼓勵(lì)病人改正錯(cuò)誤進(jìn)一步鉆研。病人完全拒絕專家委員會(huì)的意見，認(rèn)為那是“壓制新生力量”。2.妄想精神病醫(yī)生抱著同情與理解的態(tài)度與病人晤談時(shí)，發(fā)現(xiàn)病人很高傲，似乎他已經(jīng)成了世界第一流的發(fā)明家和科學(xué)家。病人估算出，用他的方法煉油每年可以為國家節(jié)省很多錢。他“決定”，用這筆錢辦一個(gè)圖書館和一個(gè)研究院，由他任所長和館長，還以他的名字設(shè)立獎(jiǎng)學(xué)金，在學(xué)校里給他樹立一個(gè)銅像，等。談到專家們的意見時(shí)，病人完全回避，只字不提人家的意見，而只有氣憤。醫(yī)生耐心地告訴病人，他的憤怒是可以理解的，但憤怒無助于解決問題。相反，病人需要的是冷靜、思考和采取有效行動(dòng)去克服“壓制新生力量”的專家勢力。2.妄想遺憾的是，病人完全聽不進(jìn)去。幾個(gè)月以后，病人逐漸出現(xiàn)了確定的被害妄想。最后一次晤談中，病人已經(jīng)不談他的“發(fā)明”，甚至連問及他的著作時(shí)，他也“忘記”放在什么地方了?？梢?，關(guān)于提煉石油的“發(fā)明”只不過是體現(xiàn)自我價(jià)值的一個(gè)臨時(shí)的外殼，而一旦自我價(jià)值在被害妄想中得到了體現(xiàn)時(shí)，著作對于病人便沒有意義了。誠如Jaspers所說，妄想總是直接涉及“經(jīng)驗(yàn)現(xiàn)實(shí)”（empiricalreality）的。對于有關(guān)宗教的妄想和所謂形而上學(xué)的妄想，也應(yīng)該作如是觀。如果一個(gè)人已經(jīng)超越的世俗的追求，妄想也就不會(huì)發(fā)生。2.妄想（2）妄想是自我卷入的

E．Bleuler(1924)寫到：“妄想是自我中心的,它對病人的人格有著切身的重要性”。DSM—Ⅲ說：“妄想是一種錯(cuò)誤的個(gè)人（personal）信念……”A,Clare(1980)說“妄想是自我卷入的，它包含個(gè)人極為重要的感受”。F.Jvingoe(1981)認(rèn)為，妄想是“信念的個(gè)人化”，即“妄想的內(nèi)容與個(gè)人的需要，恐懼或安全等密切相關(guān)”。所有這些不同的措詞實(shí)際上說的都是同一件事情。

實(shí)際上，妄想的核心判斷總是包含著“我”。例如，“我偉大”，“我有罪”，“我的配偶與某人有曖昧關(guān)系”，“人們在迫害我”，“人們咳嗽吐痰都是針對著我”，“某人鐘情于我”，等等。反過來說，在各式各樣的思維障礙中，不論其推理判斷的內(nèi)容和形式如何，只要信念不涉及自我，說它是妄想便不能得到精神病學(xué)界的公認(rèn)。

2.妄想（3）妄想是個(gè)人獨(dú)特的

這就是說妄想是某一個(gè)人所獨(dú)有的信念，而不是任何集體所共有的信念。DSM-Ⅲ說：“這種信念是通常不被病人的文化群或亞文化群的其他成員所接受的”。妄想的這一特征使它區(qū)別于宗教、迷信、巫術(shù)以及一切不為局外人接受的某一文化群或亞文化群的信念。正是由于每一個(gè)正常人的頭腦里都浸透了所屬文化的價(jià)值觀，妄想是容易為人們所辨認(rèn)的。對于典型的妄想的診斷，學(xué)術(shù)觀點(diǎn)十分分歧的精神科醫(yī)生之間有很高的一致性，根源就在于此。

2.妄想2.2妄想定義

綜合上述三個(gè)特征，可以定義如次：妄想是一種個(gè)人所特有的與自我有切身關(guān)系的堅(jiān)信，它不接受事實(shí)和理性的糾正?？梢哉f，典型的妄想都符合這個(gè)定義，凡符合這個(gè)定義的都是典型的妄想。

不完全符合上述定義的情況有不典型的妄想和各種近似的現(xiàn)象。下面就三個(gè)特征分別加以討論。2.妄想

2.3關(guān)于第一個(gè)特征

Jaspers說：“只有在意識清醒的情況下才能正當(dāng)?shù)卣務(wù)撏耄?。這話有道理，因?yàn)樵谥X不清醒和思維過程紊亂的情況下，所謂妄想是否真正不接受事實(shí)和理性的糾正，是難于確定的。并且思維障礙照例持續(xù)時(shí)間短暫，而短暫的信念很難說是妄想。

2.妄想

2.3關(guān)于第一個(gè)特征

那么，一般地說，一種確信要持續(xù)多久才能正當(dāng)?shù)囊曋疄橥肽兀靠磥?，至少持續(xù)一星期，這個(gè)時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)是大多數(shù)精神科醫(yī)生可以接受的。對于短暫的信念，如果要用妄想一詞，最好加上定語，如“短暫即逝的“。他指出，可疑妄想具有至少下列三者之一：

（1）對公認(rèn)的現(xiàn)實(shí)歪曲的不太嚴(yán)重；

（2）環(huán)境情況使人難于確定歪曲究竟有多大的程度；

（3）病人持懷疑的態(tài)度。

2.妄想2.4妄想分類

典型的妄想是一種個(gè)人所獨(dú)有的和與自我切身關(guān)系的堅(jiān)信，他不接受事實(shí)和理性的糾正。

繼發(fā)性妄想是在已有的精神障礙的背景上發(fā)展起來的妄想。

2.妄想2.4.1常見的繼發(fā)性妄想

（1）先有幻覺，妄想是對幻覺的解釋。

（2）現(xiàn)有心情障礙，如抑郁狀態(tài)出現(xiàn)的自罪妄想，躁狂狀態(tài)出現(xiàn)的夸大妄想。

（3）先有內(nèi)感不適，然后出現(xiàn)疑病妄想。

（4）先有意識障礙，在意識障礙逐漸恢復(fù)過程中發(fā)展了妄想。

（5）先有記憶障礙，尤其是近記憶削弱，如記不得自己的東西放在什么地方，到處尋找找不到或已經(jīng)丟失，記不得自己的存款數(shù)或丟失了鈔票，病人便認(rèn)為是別人偷竊了或故意跟他作對。

（6）輕度或中等癡呆病人由于推理判斷的缺陷而產(chǎn)生一套妄想性解釋。

（7）繼夸大妄想出現(xiàn)的被害妄想，或繼被害妄想出現(xiàn)的夸大妄想，繼疑病觀念出現(xiàn)的被害妄想等，都是繼發(fā)性妄想。

典型的原發(fā)妄想是在精神相對正常（至少還沒有任何明顯精神癥狀）時(shí)出現(xiàn)的妄想，照例突然發(fā)生，很快便形成妄想性確信。

2.妄想2.4.2比較公認(rèn)的原發(fā)性妄想

（1）K.Schneider所確切描述的妄想知覺，

（2）妄想心情或妄想氣氛。

（3）所謂突發(fā)妄想，K.Conrad用apophanous形容這種妄想，K.Wernicke則稱之為自生性觀念。

與異己體驗(yàn)直接相聯(lián)系的妄想一般被視為原發(fā)性妄想，但按Jaspers的觀點(diǎn)，對異己體驗(yàn)的妄想性解釋是繼發(fā)性的。這種區(qū)別在臨床實(shí)踐上沒有什么意義。

鐘情妄想，非血統(tǒng)妄想和變形妄想（不是疑病妄想，因?yàn)椴∪瞬⒉徽J(rèn)為身體有?。缀醵际窃l(fā)性的因?yàn)檫@些內(nèi)容很荒誕，沒有什么根據(jù)，在病人看來也不需要任何根據(jù)，同時(shí)妄想與病人的其他心理活動(dòng)和癥狀之間沒有任何發(fā)生上的聯(lián)系。2.妄想2.5妄想按內(nèi)容分類

（1）被害妄想。這是最常見的。被視為加害于病人的方式多種多樣；背后議論誹謗和造謠，跟蹤監(jiān)視，用非人道的方式拿病人做實(shí)驗(yàn)或“考驗(yàn)”他，事物、飲水甚至空氣里放毒，用各種現(xiàn)代科學(xué)設(shè)備，如竊聽器，錄音錄像機(jī)，向病人發(fā)生輻射，用特制的儀器控制病人的大腦、思想甚至性沖動(dòng)；等等。迫害者可以是個(gè)別的人，也可以是一個(gè)龐大的組織。N.Cameron（1959）提出的偏執(zhí)性假社團(tuán)，是病人用妄想編造出來的，它由許多真實(shí)的人和想象出來的人組成，他們聯(lián)合起來對付病人。假社團(tuán)的形成標(biāo)志著病人的妄想已經(jīng)到了充分發(fā)展階段，妄想的基本內(nèi)容已經(jīng)固定，妄想的各種成分已經(jīng)組織起來。2.妄想（2）夸大妄想。聰明才智、美貌、體力、金錢、名譽(yù)地位，權(quán)勢等都是可以是夸大的內(nèi)容。輕躁狂病人的夸大多帶有不大嚴(yán)肅認(rèn)真的性質(zhì)，很難說病人是否堅(jiān)信，即使是妄想，內(nèi)容還是現(xiàn)實(shí)的。精神分裂癥的夸大妄想可以十分荒誕，如有一位病人聲稱他制造了好幾個(gè)太陽。器質(zhì)性腦疾病的夸大妄想內(nèi)容一般比較簡單，隨著疾病的發(fā)展更是逐漸趨單調(diào)。2.妄想（3）抑郁性妄想。這一類妄想都包含自我貶值的基本內(nèi)容，病人都有心情低落。包括自罪妄想、疑病妄想、虛無妄想、貧窮妄想等。

（4）與性愛相聯(lián)系的妄想，如嫉妒妄想，鐘情妄想等。

（5）變形妄想。病人并不認(rèn)為身體有病，而是認(rèn)為身體發(fā)生了奇異的改變，如變成了野獸、異性的身體、妖精之類。通常并沒有附體觀念。

（6）其他。不能歸到上述五類的各種內(nèi)容。如非血統(tǒng)妄想（多有夸大性質(zhì)），動(dòng)物寄生妄想（如，有一條蛇鉆進(jìn)了身體；體表有許多小寄生蟲），附體妄想等。

2.妄想

2.6幾種特殊的情況

J．Capgras描述的所謂“易人錯(cuò)覺”是一個(gè)使人誤解的名詞，因?yàn)閷?shí)際上是妄想。病人承認(rèn)，假冒者和他的親人確實(shí)長得一模一樣，一般人都看不出來，可見并無知覺障礙。最好叫做冒充者妄想。有些病人甚至認(rèn)為，冒充者有奇異的改變自己外形的本領(lǐng)，可以冒充多種不同的人物。這類妄想屬于被害性質(zhì)。2.妄想Clérambault所描述的色情精神病不同于一般的鐘情妄想，后者只是精神分裂癥的一個(gè)癥狀而Clérambault強(qiáng)調(diào)他所描述的是一種純粹的形式。通常是中年處女，他確信某一地位比他高得多的男人愛上了她，并且是男方首先做出明確的表示，還有進(jìn)一步的行動(dòng)。病人的描述和小說里令人感動(dòng)的愛情故事一樣。病人知道對方已有妻子，她知道對方由于愛上了她而十分痛苦。作為回報(bào)，她也決定始終不渝地愛對方，?？菔癄€永不變心。除了男方根本不認(rèn)識病人也沒有任何叫往外，病人所說的一切都合情合理，與此相反，某精神分裂癥女病人認(rèn)為電視屏幕上的某男播音員愛上了她，播講的內(nèi)容都別有含義，只有他能理解，她還可以跟屏幕上的人交流感情。這種情況任何正常人一聽就知道是荒誕的，不可能的。

2.妄想病態(tài)的嫉妒指病人和配偶經(jīng)常因沒有根據(jù)的推測而發(fā)生沖突，嚴(yán)重妨礙了雙方的正常生活和工作，病人采用多種方法考驗(yàn)和偵察配偶，但始終承認(rèn)還沒有確定的證據(jù)。這種情況女性顯著多余男性。而嫉妒妄想則男性顯著多于女性。因此，盡管實(shí)際上不大容易區(qū)別，但兩者性質(zhì)不同。前者與人格密切相聯(lián)系，可以理解，后者不可以理解，是疾病過程的產(chǎn)物，最常見的是精神分裂癥，慢性酒精中毒等。

少數(shù)妄想病人住院后似乎已經(jīng)完全恢復(fù)，其實(shí)病人仍秘密的保留著他的妄想信念，但病人懂得說出來就會(huì)被視為病態(tài)，因而守口如瓶，在生活和待人接物中也不表現(xiàn)出來。文獻(xiàn)中稱此為人格的縱性分裂，病人似乎分成了兩半，一半是妄想，一半是普通人的常識。按社會(huì)標(biāo)準(zhǔn)看來，可以說病已經(jīng)好了。對于這種病人，我們應(yīng)該尊重他的信念，不要苛求。2.妄想2.7類妄想性幻想

最后還要提一下類妄想性幻想。這種情況見之于歇斯底里和人格障礙，與處境和一定的人格相聯(lián)系，是可以理解的。內(nèi)容可以是單一的被害性質(zhì)，也可夾雜有自命不凡的夸大內(nèi)容或者某人鐘情于她的內(nèi)容。特點(diǎn)是內(nèi)容帶有滿足愿望或給困境以解釋的性質(zhì)，病人并無堅(jiān)信，內(nèi)容隨周圍人的態(tài)度和暗示而改變。例如，病人認(rèn)為她其所以被監(jiān)禁（這是事實(shí)）是有人嫉妒而加害于她，但她相信不久將得大白于天下，因?yàn)楣簿值哪惩竞湍惩镜仁歉挥谡x感的，他們必將戰(zhàn)勝邪惡，尤其是某同志年輕英俊，很有才干，對她很有好感，暗地里給她巨大的支持和溫暖，云云。類妄想性幻想與幻想性謊言之間沒有截然分界線，實(shí)際上，對于強(qiáng)烈地傾向于幻想的人來說，幻想世界和真實(shí)世界之間的分界線是相當(dāng)模糊的，而謊言要一一揭穿有時(shí)實(shí)際上不大可能。另一個(gè)特點(diǎn)是，聽者愈是感興趣，病人說的愈多，，而聽者公開表示不信時(shí)病人便不再說了。這表明，病人所說的內(nèi)容與其說是內(nèi)心確信的自然流露，無寧說是引人注意的一種手段。2.妄想2.8幻想性謊言

幻想性謊言可理解為手段之目的化。一般人說謊不過是一種手段，目的是得到同情，騙取金錢、榮譽(yù)等。幻想性謊言者在說謊過程之中得到精神上的滿足，他們?yōu)檎f謊而說謊。盡管周圍人并不相信，他們?nèi)匀徽粘Ｕf謊，這就可以理解了。一位武俠小說作者（他在解放前發(fā)表過流傳很廣的武俠小說，內(nèi)容荒奇怪誕，充滿幻想性內(nèi)容）60年代因腦血管病住入神經(jīng)科，因?yàn)椴∪苏f話總是與事實(shí)不符，例如早點(diǎn)他吃兩個(gè)饅頭，醫(yī)生問他吃了多少，他不是說三個(gè)或四個(gè)，就是說一個(gè)或沒有吃，遂請精神科會(huì)診。會(huì)診發(fā)現(xiàn)病人有典型幻想性謊言。他的夫人與他共同生活數(shù)十年，對他十分了解。據(jù)他夫人說，他說十句話，如果你相信其中的一句，都很可能會(huì)上當(dāng)受騙。這位武俠小說作者顯然生活在幻想之中自得其樂。他稿費(fèi)收入甚豐，全部交給夫人，生活聽從夫人安排。3.超價(jià)觀念超價(jià)觀念是一種直接涉及自我的確信，這種觀念片面而偏激以致不被同一文化或亞文化的大多數(shù)人所接受，且常常導(dǎo)致人際沖突。就人格和個(gè)人經(jīng)歷而言，超價(jià)觀念是可以理解的，這是區(qū)別于妄想最重要之點(diǎn)。超價(jià)觀念有相當(dāng)?shù)氖聦?shí)根據(jù)，并不明顯歪曲事實(shí)本身，推理也大體上合乎邏輯，因此，聽起來是頗有道理的。換言之，超價(jià)觀念有一定的可接受性和社會(huì)真實(shí)性，只是過偏過激，遠(yuǎn)離文化常模。要不然，從心理學(xué)上說，跟政治和宗教信仰并沒有什么區(qū)別。3.超價(jià)觀念超價(jià)觀念與人格的其余部分是協(xié)調(diào)一致的，也不導(dǎo)致人格改變。超價(jià)觀念帶有強(qiáng)烈的情感和動(dòng)機(jī)，它對病人的各種心理活動(dòng)和行為有顯著影響，實(shí)際上，病人總是在實(shí)現(xiàn)自己的主張或走向觀念中的目標(biāo)。所伴隨的情感逐漸冷卻總是與超價(jià)觀念的消退同步。有冷性妄想，去沒有“冷性”超價(jià)觀念。妄想存在的時(shí)間可以短暫，例如幾個(gè)星期，但超價(jià)觀念總是長期存在的，照例持續(xù)多年。妄想如果持續(xù)多年，幾乎總是有人格改變。妄想可以突然發(fā)生，超價(jià)觀念總是緩慢發(fā)展的，但往往有一件或幾件帶強(qiáng)烈情感的事件作為起點(diǎn)或發(fā)展中的里程碑。充分發(fā)展的形式見之于30—50歲的人，童年或老年開始的超價(jià)觀念是見不到的。病人覺察到他的信念和周圍人的意見有分歧，為了減輕這種分歧造成的緊張不安，病人往往積極進(jìn)行以理服人的“傳道活動(dòng)”，利用各種機(jī)會(huì)和采取各種方式，不惜與人爭辯不已。只要有聽眾，病人便不知疲倦的“傳道”。3.超價(jià)觀念

按內(nèi)容區(qū)分，超價(jià)觀念主要有被害、發(fā)明、訴訟、嫉妒和疑病等幾種。發(fā)明不被承認(rèn)，或者，感到不公平或權(quán)利受到侵犯，病人可以纏訟多年，傾家蕩產(chǎn)和受盡折磨也在所不顧。以嫉妒為內(nèi)容的超價(jià)觀念往往造成長期夫妻不和。以疑病為內(nèi)容的超價(jià)觀念者長期流連于醫(yī)院診所之間，隨身帶著一大堆檢查報(bào)告和診斷書。

Kraepelin所描寫的偏執(zhí)狂，特征是緩慢發(fā)展的牢不可破的系統(tǒng)性“妄想”實(shí)際上是超價(jià)觀念。二聯(lián)性精神病中的“妄想”也是超價(jià)觀念，因?yàn)楹蠡疾≌叩牟∈切囊蛐缘?，先患病者極力向后患病者灌輸他的信念且終于被人所接受，這種信念當(dāng)然也是超價(jià)觀念。

3.超價(jià)觀念據(jù)P.J.McKenna，超價(jià)觀念在英國精神病學(xué)中只是一筆帶過，而在美國精神病學(xué)中則被完全忽視了。在PSE里，超價(jià)觀念都被評為妄想。Jaspers對超價(jià)觀念進(jìn)行了描述，本書主要以他的描述為依據(jù)。Fish還特別指出，在妄想確信的程度與將信念付諸行動(dòng)的堅(jiān)決和范圍之間往往有分歧，而有超價(jià)觀念的病人總是堅(jiān)定地把它貫徹在可能的行動(dòng)之中。McKenna認(rèn)為，有超價(jià)觀念的精神障礙并不像人們設(shè)想的那么少見，它可以見之于下述情況：（1）好爭辯的或纏訟的偏執(zhí)狀態(tài)；（2）病態(tài)的嫉妒；（3）以疑病觀念為主要臨床相的疑病癥；（4）所謂變形恐怖癥；（5）神經(jīng)性厭食。

4.先占觀念

我們的頭腦里總是會(huì)有某些觀念占優(yōu)勢或居于統(tǒng)治地位。假如數(shù)不清的各種觀念“每人一票”，我們就會(huì)無所適從。

本書視優(yōu)勢觀念為同一類群的人頭腦里占優(yōu)勢的觀念。“三句話不離本行”是職業(yè)性優(yōu)勢觀念的產(chǎn)物。高中畢業(yè)班學(xué)生的優(yōu)勢觀念是高考，大學(xué)畢業(yè)班學(xué)生的優(yōu)勢觀念是就業(yè)或考研究生，而煤米油鹽往往是家庭主婦的優(yōu)勢觀念。聽說要提升一批高級職稱的技術(shù)干部，這事便成了不少人的優(yōu)勢觀念。熱門話題也是優(yōu)勢觀念的產(chǎn)物，例如不久前大家都在談?wù)摵硲?zhàn)爭。4.先占觀念如果“優(yōu)勢觀念”在很大程度上是個(gè)人的而非群體的，我們便稱之為先占觀念，但不包括妄想和超價(jià)觀念。正是由于它的個(gè)人性，先占觀念可以是心理沖突的體現(xiàn)和產(chǎn)物。病人苦于不被人理解，又有點(diǎn)覺得自己“是不是太自私”，卻無法不想它。當(dāng)然，孤僻這個(gè)特性比較突出的人并不因其先占觀念而感到有什么苦惱。

先占觀念是一個(gè)有用的描述性術(shù)語，因?yàn)樗w面很廣，既可以是短暫即逝的，也可以持續(xù)相當(dāng)長久。4.先占觀念4.1先占觀念不是病態(tài)

也許，我們每個(gè)人都有先占觀念。舉例說，我近來的先占觀念便是抓緊時(shí)間完成這部書稿。先占觀念是不是病態(tài)的，可以從以下四個(gè)方面來考慮：

（1）分享性。一個(gè)觀念只要能與至少另一個(gè)人分享，就很難說它是病態(tài)的。有人的先占觀念是高度分化的，“人生難得一知己”的慨嘆大概與此有關(guān)。

（2）可行性。某些觀念其所以如此占據(jù)著我們的心靈，是由于我們渴望把它付諸實(shí)踐，使它變成現(xiàn)實(shí)。如果只是一種幻想，他大概不會(huì)老是糾纏不已。問題在于，自認(rèn)并非幻想可又似乎行不通，這就叫人苦惱了。

（3）排他性。如果先占觀念壟斷了一個(gè)人的思想，其他一切都被排斥，那就容易出問題。

（4）持久性。顯然，短暫即逝的先占觀念并不礙事，只要不是一個(gè)接一個(gè)，沒完沒了。

5.焦慮作為一個(gè)精神癥狀，焦慮癥是痛苦的，也顯著妨礙社會(huì)功能。焦慮有主觀體驗(yàn)和客觀表現(xiàn)兩方面：

（1）焦慮心情：焦慮可視為沒有明確對象和具體內(nèi)容的恐怖。病人整天惶恐不安，提心吊膽，總感到似乎大難就要臨頭或危險(xiǎn)迫在眉睫，但病人也知道實(shí)際上并不存在什么危險(xiǎn)或威脅，卻不知道為什么如此不安。

5.焦慮（2）客觀表現(xiàn)：有兩種，其一是運(yùn)動(dòng)性不安：病人閉眼向前平伸雙臂可見手指對稱性輕微震顫；肌肉緊張使病人感到頭緊頭脹，后頸部發(fā)僵不適甚至疼痛，四肢和腰背酸痛也常見；嚴(yán)重者坐立不安，不時(shí)做些小動(dòng)作，如搔首搓手等，甚至來回走動(dòng)，一刻也不能靜坐。另一種客觀表現(xiàn)是植物功能紊亂，尤其是交感功能亢進(jìn)的各種癥狀，如口干，顏面一陣陣發(fā)紅發(fā)白，出汗，心悸，呼吸迫促，窒息感，胸部發(fā)悶，食欲不振，便秘或腹瀉，腹脹，尿急尿頻，易昏倒，等。

通常要有以上兩方面的癥狀才能確定為焦慮癥。只有焦慮心情而沒有任何客觀癥狀很可能是人格特性或常人在一定處境下出現(xiàn)的反應(yīng)（處境性或期待性焦慮）。單純根據(jù)植物功能紊亂而視為焦慮癥是錯(cuò)誤的。5.焦慮5.1焦慮癥

不僅指癥狀嚴(yán)重而持久，還在于它的特殊性質(zhì)，這就是它在病人的觀念上不與任何確定的生活事件或處境相聯(lián)系，因此，精神病學(xué)稱之為浮游焦慮（free—floatinganxiety）或無名焦慮。

與焦慮癥相反處于另一極端的情況，有病態(tài)的情感淡漠和無欲狀態(tài)，也有某些人經(jīng)過努力所達(dá)到的無焦慮狀態(tài)。后者不論古今中外都有人在追求，如道家的“清靜無為”，禪宗所謂“菩提本無樹，明鏡亦非臺，本來無是物，何處染塵?！保ù笞婊勰埽┲f，以及古希臘多葛派的“不動(dòng)心”（ataraxia）等。西方宗教界人士的冥想（meditation），佛教的坐禪，練氣功者所追求的入靜等，它們的共同特點(diǎn)可以說都是內(nèi)心的平靜，即沒有焦慮的心理狀態(tài)。

5.焦慮事實(shí)上，絕大多數(shù)人都外于焦慮癥與不動(dòng)心這兩個(gè)極端之間的狀態(tài)。不論外境如何一概毫不焦慮，絕不是精神健康的表現(xiàn)。焦慮是促進(jìn)人格整合和社會(huì)化的內(nèi)在動(dòng)力，是安于現(xiàn)狀和不求進(jìn)取的對抗劑。我們都期望未來比現(xiàn)在要好些，但客觀世界并不是那么聽話，人生充滿著風(fēng)險(xiǎn)，未來具有不確定性，這就是所謂生存焦慮（existentialanxiety）的根源。

5.焦慮從精神病理學(xué)的角度看來，人們一般焦慮水平的高低，與其說取決于當(dāng)前的處境和既往生活中的某些事件，毋寧說更多地取決于A.H.Maslow(1970)所謂基本需要滿足的程度。Maslow說的基本需要有三：安全的需要，愛與歸屬的需要，被人尊重與自尊的需要。大量事實(shí)表明，臨床上見到的焦慮病人，其個(gè)人史中都有這些基本需要未得到滿足的證據(jù)。父母親（尤其是母親）對子女過分保護(hù)，過分控制和苛求是造成子女長大后容易焦慮的重要原因。

5.焦慮5.2與恐怖癥鑒別

恐怖癥病人有確定的外在客體作為恐懼的對象。單一的恐怖癥與慢性焦慮狀態(tài)是顯然不同的，但這兩者之間有各種過渡形式。多形性恐怖癥與隨處境不同而有顯著波動(dòng)的焦慮癥之間很難劃出一條截然的分界線。5.3與疑病癥鑒別

疑病癥者的焦慮集中于自己的身體和疾病，而焦慮癥者的焦慮是彌散性的，但兩者的混合狀態(tài)并不少見，即既有疑病性焦慮也有無名焦慮。

5.焦慮5.4與抑郁癥鑒別

焦慮癥指向未來，指向可能的危險(xiǎn)或不幸，在觀念上是不確定的。抑郁癥意味著已經(jīng)造成的喪失，是無可挽回的既成事實(shí)，在觀念上是確定的。臨床上可以見到各種不同程度的焦慮和不同程度抑郁的混合。就現(xiàn)狀診斷而言，只要夠抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，就診斷為抑郁癥，不論焦慮有多嚴(yán)重。這叫做抑郁優(yōu)先于焦慮的診斷原則。換言之，在等級制診斷系統(tǒng)里，抑郁與焦慮相比是高等級的。6.煩惱根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，大家都知道煩惱是怎么回事，但似乎還沒有一個(gè)人給煩惱下過令人滿意的定義。理性就這么可笑，只顧整天講大道理，到煩惱起來時(shí)它卻一點(diǎn)也幫不了忙。

醫(yī)生主要根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)去理解和評定病人的煩惱。碰上病人以不快體驗(yàn)為主訴，既沒有任何精神病癥狀，也沒有任何特殊的神經(jīng)癥癥狀，醫(yī)生便想，病人的苦惱是不是醫(yī)生本人有過或很可能會(huì)有，如果是這樣，這種毛病便叫做煩惱，準(zhǔn)沒有錯(cuò)。醫(yī)生和病人的不同，充其量只是煩惱的程度不同罷了。6.煩惱

從精神病理學(xué)上說，煩惱是一開始不太困難就忍受下來去一直拖延著的挫折和輕微心理沖突的產(chǎn)物。煩惱的特征是它使人的注意發(fā)生“痙攣”，也就是它的糾纏性和粘滯性，一粘上它就不容易脫身。煩惱是片面性的產(chǎn)物反過來又進(jìn)一步加強(qiáng)片面性，明知進(jìn)了死胡同，還是沿著它一直往前走。

佛經(jīng)上說，煩惱有三種：過去煩惱，現(xiàn)在煩惱，未來煩惱。確實(shí)，只有這三者競相比美，才是真正的煩惱，因?yàn)檫@樣一來就勢必跑出第四種煩惱，為煩惱而煩惱。

6.煩惱有人說，煩惱是給還沒有到期的煩惱預(yù)付的利息。也有人說，人是用煩惱把自己弄得可笑的唯一動(dòng)物。還有人更干脆：智力就是煩惱的能力。確實(shí)不錯(cuò)，白癡沒有煩惱。

想象出來的煩惱是不真實(shí)的，但煩惱中的想象卻是世上最真實(shí)的事情之一。

6.煩惱1.說話老干咳，啰嗦；2.同室的人把東西亂人一氣，或者，剛掃過地他又給弄臟了；3.一同辦點(diǎn)事或外出的人行動(dòng)遲緩；4.孩子胡鬧；5.坐在椅子上老來回?fù)u；6.挖鼻孔、抹眼屎、挑牙縫；7.在人群中被擠或被踩；8.排隊(duì)時(shí)有人夾塞；9.看見附近一個(gè)邋遢孩子沒人管；10.說話帶外地方言且口齒不清；11.來客老不走；12.在公共汽車上吃瓜子；13.把腳踩在我的椅背橫木上；14.坐著腿老顫動(dòng)；15.不公平的議論；16.敲釘子一錘打在手指上；17.每個(gè)準(zhǔn)時(shí)間的等候或排隊(duì)；18.手指老敲桌子像打鼓一樣；19.售貨員態(tài)度不好；20.星期日鄰居吵架。

6.煩惱6.1煩惱是如何進(jìn)行的

（1）把當(dāng)前思考的問題推測為可能產(chǎn)生不利和不愉快的后果。

（2）心里反復(fù)思考這些可能性，對這些可能的后果產(chǎn)生相應(yīng)的情緒，正如對現(xiàn)實(shí)處境產(chǎn)生的情緒反應(yīng)一樣。

（3）我們相信，我們在思想和情感上很少有選擇的自由。

（4）當(dāng)把注意轉(zhuǎn)移開時(shí)，注意很快一下子又回到了原來的那件事情上。

（5）把后果想得非常美好，但馬上感到這純粹是自欺，不足置信，對比之下，不利的后果卻如此真實(shí)使人不能不信。

6.煩惱6.1煩惱是如何進(jìn)行的

（6）把這種不快的思想內(nèi)容和情感看做對處境的前景之現(xiàn)實(shí)主義的估計(jì)。

（7）這種悲慘前景的估計(jì)往往基于某種經(jīng)驗(yàn)的推斷或直覺的預(yù)感，遂成為有根據(jù)的和合理的。

（8）煩惱是一種設(shè)想，通常表現(xiàn)為一個(gè)疑問句：“要是……，那可怎么辦？”也往往抓住過去不放：“要是我不……，該多么好?！?/p>

（9）我們強(qiáng)烈的感到，不煩惱或不去想壞的結(jié)局仍是冒險(xiǎn)主義的和愚勇的，我們覺得只有煩惱才是比較穩(wěn)妥的。

（10）煩惱全過程的基本體驗(yàn)是痛苦，是自己加在自己心頭的痛苦，但被認(rèn)為是外在處境造成并且具有必然性。6.煩惱6.2煩惱的原因

那么，煩惱是怎樣造成的呢，原因何在？

嬰兒期的條件化也許是主要的和根本的原因。嬰兒每一次感到不適或痛苦便哇哇哭，親愛的母親馬上給以愛扶。用各種辦法使嬰兒從痛苦中解脫出來并體驗(yàn)到快感。痛苦而始終得不到解脫的嬰兒都早已夭折了。活到成年的嬰兒每一次痛苦都繼之以滿足和快感，這樣便形成了極其老古的條件化，所以我們在沒有什么痛苦的時(shí)候總要想方設(shè)法給自己找些煩惱。語云，自尋煩惱，可謂一語道破。長大了之后，許多各式各樣的社會(huì)影響進(jìn)一步培養(yǎng)了我們煩惱的本領(lǐng)：“整天樂呵呵的人十有九是個(gè)傻瓜”；“人無遠(yuǎn)慮必有近憂”；“生于憂患死于安樂”；“耶穌受苦受難真?zhèn)ゴ笱?！”等等?？傊恍欧鸬娜四顭澜?jīng)，不信上帝的人用煩惱代替祈禱，或者用紅衛(wèi)兵的口氣說，不革命，煩惱，活該！6.煩惱

最后，我們來看看什么時(shí)候沒有煩惱：

（1）體力活動(dòng)相當(dāng)劇烈時(shí)，例如，體育鍛煉，體力勞動(dòng)。

（2）強(qiáng)烈情感體驗(yàn)時(shí)，不論是喜是悲，也不論是怒是懼，只要夠強(qiáng)烈，煩惱就煙消云散。

（3）身體急性疼痛時(shí)，例如沸油燙了手，或者急性病身體不適時(shí)，例如一天跑二十次廁所，一個(gè)勁的拉稀。

（4）生理匱乏時(shí)，如饑、渴、冷、困等。

（5）聚精會(huì)神時(shí)，；例如陳景潤正在演算，倒?fàn)斦谒伎及l(fā)財(cái)?shù)母[門。

（6）實(shí)際事務(wù)叫人忙得不可開交時(shí)。

病人不想要煩惱么，上面的六樣隨他挑。

7.心理沖突

星期六的晚上，宿舍里很安靜，一位學(xué)生想好好讀書，可又想去看電影，那是他渴望已久的一部好片子，二者不可得兼。這就是一種心理沖突。一位職工出于責(zé)任和正義感想給他的頂頭上司提出批評性意見，同時(shí)又怕得罪了領(lǐng)導(dǎo)、弄巧成拙，提不提，反復(fù)思慮，這也是一種心理沖突，很多人有過（或現(xiàn)在還有）既想離婚又不想離的心理沖突。從這些例子可以看出，心理沖突是一種很常見的情況，幾乎誰也不能避免。概而言之，心理沖突是當(dāng)事人無法調(diào)和的兩種情欲和行動(dòng)傾向的對立，是態(tài)度或價(jià)值觀的沖突。7.心理沖突心理沖突的研究是和心理治療的近代尤其是現(xiàn)代發(fā)展聯(lián)系在一起的。因此，精神病學(xué)研究限于病態(tài)的和可以理解的心理沖突，它必須符合以下四條標(biāo)準(zhǔn)：

（1）大腦沒有器質(zhì)性病變存在的證據(jù)。

（2）當(dāng)事人感到很痛苦，不能自拔。

（3）妨礙了人際關(guān)系，或者是工作學(xué)習(xí)的效率下降。

（4）持續(xù)時(shí)間長，往往在一年以上。7.心理沖突上述的第三條值得重視，因?yàn)樾睦頉_突可以是建設(shè)性的甚至創(chuàng)造性的。太史公在《感士不遇賦》里寫道：“理不可據(jù)，智不可恃?！边@難道不是心理沖突的爆發(fā)？阿維德在《變形記》里唱到：“我自望正道兮心如其善，每擇惡以行兮無以自辯?！笨梢哉f是心理沖突之千古絕唱。如果沒有深刻的心理沖突，悉達(dá)多·喬達(dá)摩（世稱釋迦摩尼）怎么會(huì)放棄富貴的王子生活去山里修煉呢？也許，一切感人肺腑的詩篇和深邃的人生哲理都是心理沖突的產(chǎn)物。

病態(tài)心理沖突的心理治療有兩塊基石，其一是我們正常人都不能免于心理沖突（這使病態(tài)心理沖突成為可以理解的），其二是心理沖突有可能發(fā)生建設(shè)性的轉(zhuǎn)化。

病態(tài)心理沖突大致可以分為兩類：人格障礙的心理沖突，神經(jīng)癥性心理沖突。

7.心理沖突7.1心理沖突的常形和變形

病人女性，三十掛零，某機(jī)關(guān)黨委辦公室秘書。中央發(fā)出反腐敗號召后，病人陷入了心理沖突，她知道她的上司黨委書記有不正之風(fēng)，想檢舉又怕檢舉不成反遭報(bào)復(fù)，十分痛苦。大約有半個(gè)月之久，她眠食不安，工作無心。一天上午在把重要文件放進(jìn)保險(xiǎn)柜鎖好后發(fā)現(xiàn)抽屜里還落下一份文件，病人十分恐慌。當(dāng)她把這份文件鎖進(jìn)保險(xiǎn)柜后，感到不放心，怕沒有鎖好，便打開重新再鎖。就這樣，她陷入了開了又鎖，鎖了又開的強(qiáng)迫動(dòng)作之中。從此，病人一上班就糾纏于保險(xiǎn)柜是否鎖好了的強(qiáng)迫觀念和反復(fù)鎖柜的強(qiáng)迫動(dòng)作之中。

這個(gè)病例的發(fā)展有兩個(gè)階段，第一階段表現(xiàn)為心理沖突的常形，第二階段表現(xiàn)為心理沖突的變形。7.心理沖突

心理沖突的常形特點(diǎn)：

（1）它與重要的現(xiàn)實(shí)生活事件和處境直接相聯(lián)系，外行人和局外人完全可以理解；

（2）它具有明顯的道德性質(zhì)或道德含義。

心理沖突的變形特點(diǎn)：

（1）它涉及日常生活和工作中的瑣事，一般人不會(huì)為此而苦惱，因此，外行人和局外人感到不可理解，認(rèn)為病人“神經(jīng)有毛病”或鉆到牛角尖里出不來了；

（2）它本身不帶有明顯的道德色彩，就上面的強(qiáng)迫癥而言，我們很難說生怕柜子沒有鎖好是道德的還是不道德的，也是很難說所好后檢查幾遍就是符合道德的。

7.心理沖突既然心理沖突的常形是正常人所不能免的，那么，問題就在于，常形是怎么樣變成變形的呢？對此，學(xué)者們提出了各式各樣的理論和解釋，這里就不細(xì)說了。

人格障礙者的心理沖突大多是常形，只是過于彌散，且多涉及日?，嵥?。神經(jīng)癥性心理沖突之典型表現(xiàn)是變形，如恐怖癥、強(qiáng)迫癥等。但這兩者有重迭。

7.心理沖突7.2臨床見到的心理沖突有以下常見的表現(xiàn)：

（1）感到控制不住自己的情緒和思想，同時(shí)又覺得非控制住不可。這是最一般的形式。

（2）感到持續(xù)的心情緊張或焦慮而無法使自己松弛。

（3）經(jīng)常后悔，卻悔而不改。

（4）對未來缺乏信心，卻絕不甘心。

（5）模糊而強(qiáng)烈的委屈感。

（6）對同一個(gè)人既有強(qiáng)烈的依賴心理，又有不滿和抱怨心理。

（7）完美主義伴隨的自我苛求和自我挫敗。

（8）自卑與自大的沖突。

7.心理沖突7.2臨床見到的心理沖突有以下常見的表現(xiàn)：

（9）性的心理沖突。

（10）所謂惡性循環(huán)。神經(jīng)癥性惡性循環(huán)的特點(diǎn)是事與愿違，愿望愈強(qiáng)烈，結(jié)果愈糟。

（11）自己現(xiàn)實(shí)的預(yù)言。預(yù)言考試將失敗，一到考場便緊張害怕，結(jié)果考不出實(shí)際水平，甚至丟三落四，發(fā)生許多完全可以避免的錯(cuò)誤，預(yù)言實(shí)現(xiàn)了。

（12）神經(jīng)癥性行為：行為使痛苦減輕，或者，使面臨的問題得到暫時(shí)的和表面的解決，卻給進(jìn)一步和徹底解決問題造成更大的困難。發(fā)泄、遷怒、回避、儀式化動(dòng)作等都是神經(jīng)癥性行為。迷信藥物，追求特效療效，也是神經(jīng)癥性行為。8.恥感恥感可以直接而明顯的流露在外。有此特性的人見了人容易害羞，表現(xiàn)很不自然，難為情和易臉紅，心里有說不出的緊張和發(fā)窘，甚至干脆不愿意見生人。精神病理學(xué)上更重要的是另一種人，他們的恥感強(qiáng)烈且是隱蔽的，一般人不容易看出來，表現(xiàn)為他的代償，其過分愛面子和爭強(qiáng)好勝而又輸不起。這種人照例看不清自己的弱點(diǎn)。如果有人說他有虛榮心，他也許會(huì)想，死不要臉難道是可取的么？至于爭強(qiáng)好勝，則往往被別人看成主要是一個(gè)優(yōu)點(diǎn)，美其名曰有上進(jìn)心，盡管他也體會(huì)到，爭強(qiáng)好勝確實(shí)使他吃了不少苦頭。如果有人勸他別那么爭強(qiáng)好勝，他很可能想不通，甘居下游甚至自甘墮落，那活著還有什么勁兒？這種人的信條是，做人就得爭一口氣。然而，在挫折和失敗的打擊下，他們很容易陷于不能自拔的心理沖突之中，愈是不甘心愈是苦痛，簡直痛不欲生。俗話說：人比人，氣死人。他們也懂得這個(gè)道理，卻無濟(jì)于事，還是要跟人家比，總不服氣，比這比那，就是不比性格。8.恥感一方面，他們強(qiáng)調(diào)自己的“神經(jīng)衰弱”如何嚴(yán)重，腦子壞極了，完全不能思維，什么也記不住，反復(fù)抱怨各種客觀原因。另一方面，嫉妒工作或社交能力比他們強(qiáng)的人，同時(shí)又自卑自責(zé)，似乎“神經(jīng)衰弱”是他們自己故意造成的。怨天尤人是一杯毒酒，它安撫了苦痛的心靈，卻解除了意志的武裝，使人對自己取推卸責(zé)任和無能為力的態(tài)度。

8.恥感錢是必要的，一文錢也沒有就會(huì)餓肚皮。但是，如果錢成了一個(gè)人最高價(jià)值的象征，那就難免要出問題。恥感是必要的，因?yàn)榇蠹叶急梢曁癫恢獝u的人；恥感使人從眾，不致被大家所拋棄和孤立。但是，如果恥感成了一個(gè)人精神生活的最高調(diào)節(jié)者，同樣也容易出問題。韓信曾受胯下之辱，這也許是權(quán)力型人格的一種典型表現(xiàn)。我并非鼓吹韓信主義，但我們每個(gè)人不妨捫心自問：我的心中有沒有比面子更有價(jià)值的東西？我能不能做到為了X而不顧眾人恥笑？X不一定是權(quán)力嘛。8.恥感當(dāng)然，必須區(qū)別群體恥感和個(gè)人恥感。前者是文化研究的對象，后者才屬于精神病理學(xué)的領(lǐng)域。不過，我們要看到，群體恥感強(qiáng)烈的人其個(gè)人恥感也就不強(qiáng)烈，而個(gè)人恥感強(qiáng)烈的人對國家和家庭的融入照例漠不關(guān)心，他們幾乎只關(guān)心自己的那張臉。

恥感和依賴往往結(jié)伴而行。由于忍受不了任何人的譏笑、冷遇和批評，恥感強(qiáng)烈的人總是把人們相互對立的價(jià)值觀兼收并蓄，這就勢必導(dǎo)致心理沖突。恥感的危害在于它妨礙相對孤立的價(jià)值觀的確立，使人像軟體動(dòng)物一樣，沒有人服務(wù)就站不起來。

8.恥感強(qiáng)烈的恥感從何而來？這大概主要來自父母對子女的不尊重和“大棒與胡蘿卜”式的教育。另一可能的來源是性恥感的變形，當(dāng)然也與教育有關(guān)。Freud強(qiáng)調(diào)罪感而忽視恥感，這對西方基督教文化也許適用，但在中國似乎有點(diǎn)講不通。很多過分愛面子和爭強(qiáng)好勝而又輸不起的人患神經(jīng)癥，顯然與我國文化有密切聯(lián)系，是一個(gè)跨文化精神病學(xué)的研究課題。

9.人格解體人格解體是一種有自知力的和不愉快的體驗(yàn)癥狀，病人有異乎尋常的陌生感，脫離感或不真實(shí)感等。

據(jù)英國醫(yī)學(xué)雜志（1972）的一篇社論，廣義的人格解體含義甚廣，它主要有四個(gè)方面：

（1）狹義的人格解體，即感到“我”已經(jīng)脫離，變得不真實(shí)，感到“我”似乎不存在。有一位病人把他的體驗(yàn)說成是“無我感”，是一種很好的言語表達(dá)。

（2）現(xiàn)實(shí)解體。病人感到周圍的外在世界似乎發(fā)生了改變，變得不真實(shí)了：像圖畫或像照片，沒有立體感和生氣，一切變得疏遠(yuǎn)而陌生，有如夢境，或者像蒙上了一層霧，顯得朦朧而不清晰。

（3）身軀解體。感到自己整個(gè)身體的大小輕重、軟硬等發(fā)生了奇異的變化，失去了正常時(shí)的真實(shí)感和實(shí)質(zhì)感，似乎是“虛的”，像不存在似的，“什么感覺也體會(huì)不到”。

（4）情感解體。病人感到他喪失了情感體驗(yàn)的能力，不能愛也不能恨，為此而痛苦。9.人格解體人清楚地知道，這是他的主觀世界異常變化。因此，總是用“好像……似的”這樣的措詞來描述他的體驗(yàn)。這與妄想是不同的。

正常人可以有短暫的人格解體，持續(xù)若干秒鐘至幾個(gè)小時(shí)。這在疲乏和情感受震動(dòng)是可以出現(xiàn)。據(jù)W.Roberts，在12-35歲的人們中大約有三分之一到一半的人（無性別差異）有過這種短暫的體驗(yàn)。

9.人格解體9.1人格解體的性質(zhì)和診斷

文獻(xiàn)上討論頗多而意見不一，顯然。人格解體有兩類，診斷和治療原則不同。

第一類人格解體是繼發(fā)性的，是其他某種精神障礙的一部分。藥物中毒時(shí)可出現(xiàn)人格解體。精神分裂癥的早期人格解體不少見，但持續(xù)時(shí)間不長，照例還有其他癥狀，隨著疾病的發(fā)展而消失。抑郁癥病人常有人格解體。強(qiáng)迫性神經(jīng)癥病人有時(shí)突然出現(xiàn)短暫的人格解體。蘇聯(lián)作者報(bào)告過一個(gè)病人，在德機(jī)狂轟濫炸的大災(zāi)難面前，頑固的強(qiáng)迫癥狀突然消失，病人感到一切都不真實(shí)，不久，真實(shí)感逐漸恢復(fù)，強(qiáng)迫癥狀也跟著再現(xiàn)。六十年代關(guān)于實(shí)驗(yàn)性精神病的研究報(bào)告中，許多志愿用致幻劑的人有人格解體體驗(yàn)。癲癇病人也不少見。9.人格解體第二類人格解體自成一種特殊的精神障礙。這類病人除了人格解體以外幾乎什么其他癥狀也沒有。來精神科求治的這種病人，人格解體都已存在一年以上。這是一種神經(jīng)癥。

DSM-Ⅲ-R把人格解體神經(jīng)癥歸到游離性障礙或歇斯底里神經(jīng)癥游離型之中，我認(rèn)為是很不恰當(dāng)?shù)?。在所謂多重人格障礙和心因性漫游癥發(fā)作時(shí)，病人沒有自知力，也沒有精神痛苦，這與人格解體是大不相同弗瑞德。可見，DSM-Ⅲ-R的這種分類背離了他自己的描述原則而屈從于眾說紛紜的機(jī)制假設(shè)，這是不能接受的。10.偏執(zhí)人格與強(qiáng)迫人格偏執(zhí)人格與強(qiáng)迫人格有以下不同之點(diǎn)：

（1）偏執(zhí)者傾向于不相信別人，總怕別人不懷好意或別有用心，他們時(shí)刻提防著別人，往往過于自信。強(qiáng)迫者傾向于自我懷疑，他們?nèi)狈ψ孕牛瑫r(shí)刻擔(dān)心自己會(huì)犯錯(cuò)誤。

（2）從表面上看，兩者都過敏，實(shí)際上大不相同。偏執(zhí)者容易感到自己的權(quán)利、榮譽(yù)、地位、個(gè)人尊嚴(yán)受到了侵犯或威脅，因此對侵犯者產(chǎn)生不滿、怨恨、甚至給予反擊。強(qiáng)迫者容易感到別人看清了自己的缺點(diǎn)或錯(cuò)誤，因而感到羞恥或內(nèi)疚，接著而來的是反躬自問，甚至沒完沒了的自我審查，在行動(dòng)上則是進(jìn)一步嚴(yán)格要求自己。（3）對于偏執(zhí)者，別人的表情、舉止和言語都是“線索”，都是隱藏的動(dòng)機(jī)和目的，是針對著病人的和對病人不利的。對于強(qiáng)迫者，周圍事物都具有“象征”或“相面術(shù)”的意義，它們都是命運(yùn)的兆頭，通常是兇兆。

10.偏執(zhí)人格與強(qiáng)迫人格

（4）偏執(zhí)者沒有達(dá)到預(yù)期效果或遭受挫折和失敗時(shí)傾向于歸咎于別人，嫉妒、抱怨，或者憤怒地反擊，甚至提起訴訟。強(qiáng)迫者事情不順利時(shí)傾向于歸咎于自己，進(jìn)一步苛求自己。

當(dāng)然，這兩種人格也有某些相同或相似的地方，如感情與生活興趣狹隘，對人缺乏熱情、溫情和親密，缺乏風(fēng)趣和幽默感，生活風(fēng)格和行為模式都是僵化的，墨守成規(guī)而不易改變，表面上都顯得過分約束、拘謹(jǐn)而不自然，他們在觀念上都有很高而死板的道德標(biāo)準(zhǔn)，而內(nèi)心深處都有壓抑著情欲和不安全感。

有時(shí)，我們可以見到這兩種人格特性的混合形式，偏執(zhí)特性和強(qiáng)迫特性隨處境不同而此起彼伏。10.偏執(zhí)人格與強(qiáng)迫人格病例：

男病人某，已婚，50歲，大學(xué)教師。十多年來有過三次精神失常，每次持續(xù)一年至一年半，間歇期無精神癥狀，社會(huì)功能保持在病前水平。第一次起病于“文革”初期，病人親戚定居于美國，五十年代曾向組織交代，此時(shí)紅衛(wèi)兵認(rèn)為病人是“特嫌”、“里通外國”逼他坦白“罪行”，于是發(fā)病。表現(xiàn)為偏執(zhí)狀態(tài)，病人認(rèn)為周圍人都在監(jiān)視他，都在議論他的“罪行”，派出所要抓他，等等。如此半年，妄想消失，病人能認(rèn)識到是自己犯病了，無根據(jù)地猜疑和“胡思亂想”。隨著妄想的消失，病人出現(xiàn)的典型的恐怖癥，見了警察就極端恐懼，不敢從派出所門口走過，病人知道這種害怕不必要、不應(yīng)該，但不能自已，因而主動(dòng)就醫(yī)。與此同時(shí)，病人還有強(qiáng)迫癥狀，如反復(fù)洗手和反復(fù)檢查門窗是否關(guān)好，等等。又半年左右，恐怖與強(qiáng)迫癥狀漸消失，病人進(jìn)入完全緩解。三次發(fā)作的臨床癥狀和經(jīng)過都差不多，只是第二第三次的誘因不同，第二次是提級評薪的事，第三次是教研組安排教學(xué)任務(wù)和派人出國進(jìn)修事，病人對領(lǐng)導(dǎo)不滿，感到不受重視和信任。這位病人的人格屬于混合型，既有偏執(zhí)特性，又有強(qiáng)迫特性，這就不難理解，他何以會(huì)有上述兩種不同臨床相的階段性表現(xiàn)。11.附體與中魔附體是一種鬼神或精靈入侵，入侵者變成了自我或自我的一部分。這與中魔不同。中魔指某種魔力從外面作用于人而并沒有變成自我或自我的一部分。換言之，附體者有自我覺察改變，而中魔者沒有。

研究附體現(xiàn)象的困難，在于我們的遠(yuǎn)古祖先和現(xiàn)在的某些文化或亞文化群沒有現(xiàn)代關(guān)于心理的概念。我們說的心理現(xiàn)象，他們卻稱之為靈魂、精靈、魂魄等。靈魂和鬼神一類觀念的一個(gè)來源是對夢的解釋。一位現(xiàn)代化大城市的居民說某死者曾經(jīng)托夢給他，我們也許視之為迷信也就完事，但對于沒有文字的文化群來說，事情便不是這么簡單，因?yàn)橥袎糁f很可能是他們的共同信念。11.附體與中魔基于歷史的和跨文化的考慮，對附體的研究應(yīng)該和對夢的研究在現(xiàn)象學(xué)上聯(lián)系起來。具體的說，我們應(yīng)該了解每一位附體者平時(shí)對夢的理解和解釋，弄清楚他的附體體驗(yàn)和做夢時(shí)的體驗(yàn)有什么相同和不同之處。推而廣之，我們還應(yīng)該了解附體者對人的心理活動(dòng)如何理解，舉例說，不在身邊的親人的表象有時(shí)會(huì)不由自主的浮現(xiàn)出來，他對此作何解釋。只有澄清了這一切，我們才能恰當(dāng)?shù)脑u定附體，當(dāng)然離不開待定的文化背景。通常，我們并不去了解附體者的這些情況，乃是基于下述假設(shè)：附體者對心理和做夢有和我們一樣的理解和解釋，其實(shí)，這個(gè)假設(shè)常常是不對的。11.附體與中魔某人懷著強(qiáng)烈仇恨并決心去殺死他的仇人。親友們認(rèn)為他的想法和決定很不對頭，可他完全不接受勸告。此時(shí)，親友們很可能認(rèn)為他“鬼迷心竅”，甚至“冤魂附體”。有時(shí)，一個(gè)人做了錯(cuò)事，例如有過不正當(dāng)?shù)男躁P(guān)系，事后他也許解釋為：“當(dāng)時(shí)我完全被那只狐貍精給纏住了”?？梢?，我們必須把一個(gè)人的體驗(yàn)（如自我覺察有無改變）和他對自己思想行為的解釋區(qū)別開來。當(dāng)然，這有時(shí)候是困難的，尤其是那些本來就有巫術(shù)思想、傾向于推卸責(zé)任或容易接受暗示的人，但這種困難必須加以克服。在一定的文化或亞文化群中，附體行為成了某些人的角色行為，如術(shù)士、巫婆之類。這種附體有三個(gè)明顯的特點(diǎn)：

（1）在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間地點(diǎn)由本人意志發(fā)動(dòng)；

（2）持續(xù)恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間后由本人的意志加以終止；

（3）為別人所接受的目的服務(wù)。顯然，這不能視為病態(tài)。11.附體與中魔與上述三個(gè)特點(diǎn)相反而處于另一極端的附體，則無疑是一種精神障礙。

然而，這類角色行為和精神障礙之間有過渡形式。某些巫婆最初具有典型的歇斯底里發(fā)作，后來，由于周圍人視之為鬼神附體，她便將計(jì)就計(jì)，歇斯底里發(fā)作遂逐漸轉(zhuǎn)變成角色行為。這種巫婆需要心理治療，如果代之以道義上的譴責(zé)和追究責(zé)任，他也許會(huì)馬上發(fā)作一次真正的歇斯底里給你看，弄得你不好收場。

特異功能的魔力正籠罩著神州大地，千千萬萬的人不相信現(xiàn)代醫(yī)學(xué)而求助于神奇的氣功。即使這樣，典型的附體體驗(yàn)并不像某些人所想象的那么多見。附體體驗(yàn)的要素是自我覺察的改變，沒有自我覺察的改變就不應(yīng)該視之為附體。11.附體與中魔11.1附體的區(qū)分

（1）如果精靈只是自我的一部分，則它與自我的關(guān)系往往是和諧的，病人由于有了精靈侵入而自稱獲得了神奇的能力，例如，未卜先知，能為別人治病，整天不吃也不覺得餓，聽到神的指示（幻聽），看見觀音菩薩現(xiàn)身（幻視），感到神靈在撫摸他的身體（幻觸）等。這與精神分裂癥的異己體驗(yàn)不同，因?yàn)楫惣后w驗(yàn)與自我是失諧的，他是違反病人意志的，甚至是跟病人作對或危害病人的，至少，病人由于自我失諧的異己體驗(yàn)而感到特殊的不快或不自在。11.附體與中魔（2）如果精靈完全取代了病人的自我，那就是一次發(fā)作性的身份障礙，通常是歇斯底里性質(zhì)的：病人狂跳亂舞、手腳抽動(dòng)、大哭大笑、發(fā)出吼聲或怪叫，等等，時(shí)間不太長便停止發(fā)作，事后有遺忘。在發(fā)作中有些病人成了神鬼的代言人，而實(shí)際上說的卻往往是病人的情欲或怨恨，但通常夾雜一些誰也聽不懂的“鬼話”。這種情況不少見。在附體與中魔二者之間有各種過渡和混合形式，但中魔似乎比附體要多見，在混合形式中往往中魔的成分居多。

11.附體與中魔在中魔狀態(tài)下，病人沒有自我覺察改變，他是魔力的受害者，有難受的癥狀。癥狀大體可以分為兩類。一類是運(yùn)動(dòng)性的，包括各種不自主運(yùn)動(dòng)。另一類是感受性的，以表象鮮明的疑病癥最有特征性，例如病人訴述頭部膨脹，變得碩大無比，或腦子里像有一把劍穿插著，或像有一只巨手的虎口在卡住喉部使他出不了氣，或心區(qū)劇痛，像有只鐵錘一下一下的在打擊著，等等。

在發(fā)作性附體與持續(xù)很久的附體妄想之間也有各種過渡形式。有些病人還發(fā)展了被害妄想。例如，病人說，由于他未給術(shù)士送厚禮，當(dāng)中對術(shù)士的療效表示過懷疑，因而術(shù)士施魔力加害于他。

沒有妄想的持久的中魔狀態(tài)一般地是神經(jīng)癥，只不過穿著一件巫術(shù)思想的外衣罷了。

11.2氣功偏差與巫術(shù)我國民間關(guān)于“氣”的觀念可以是經(jīng)驗(yàn)的和物質(zhì)性的，也可以是巫術(shù)的，也就是指一種具有神奇作用但無法描述的力量。這里說的無法描述，指武術(shù)觀念的“氣”本身無法描述，信念只能描述它的結(jié)果，也就是把他們身體的感受看做“氣”造成的結(jié)果。所謂氣功的偏差，除精神病和歇斯底里以外，還有疑病癥和焦慮狀態(tài)，如果癥狀頑固，照例原來就有人格障礙或精神障礙。若不帶巫術(shù)色彩，則只是暗示起著作用。使外行人迷惑的所謂氣功偏差主要是中魔，而巫術(shù)思想是中魔的前提條件。

11.2氣功偏差與巫術(shù)

從邏輯上說，巫術(shù)思想是一種類比推理，即把觀念的聯(lián)想錯(cuò)誤地看做物質(zhì)世界相互作用的法則。從哲學(xué)上說，巫術(shù)思想混淆了“意識”和“存在”這兩個(gè)根本不同的哲學(xué)范疇。從心理學(xué)上說，巫術(shù)思想是愿望、意圖和恐懼對客觀世界的歪曲。從語言學(xué)上說，巫術(shù)思想是詞義的混淆和錯(cuò)誤的循名責(zé)實(shí)（例如，“世界上要是沒有鬼，怎么會(huì)有鬼這個(gè)字呢？”）。其實(shí)，鬼怪神妖和魔力都是有名無實(shí)的觀眾。從社會(huì)文化上說，巫術(shù)思想作為一種社會(huì)意識形態(tài)是經(jīng)濟(jì)落后和愚昧的產(chǎn)物，是迷信權(quán)威和從眾心理的表現(xiàn)。在我國，某些“科學(xué)家”起了為虎作倀的作用，扮演了極不光彩的角色。我在此愿意向讀者推薦一個(gè)判斷的準(zhǔn)則，即，如果你不能將“神奇的氣功”或“特異功能”區(qū)別于魔術(shù)表演，那么，請你不要輕信。12.歇斯底里有人說，知道精神分裂癥和歇斯底里的歷史和現(xiàn)狀，也就知道了全部精神病學(xué)。這話不無道理。確實(shí)，歇斯底里是最古老的醫(yī)學(xué)名詞之一，他在近一兩個(gè)世紀(jì)的精神病學(xué)發(fā)展史中占有特殊重要地位，迄今仍是最具分歧的概念之一。

12.歇斯底里12.1歇斯底里的描述性定義

（1）轉(zhuǎn)換癥狀；

（2）游離癥狀；

（3）軀體功能障礙的性質(zhì)和分布與生理解剖學(xué)相矛盾，卻與病人的觀念相一致；

（4）暗示性增高；

（5）反應(yīng)的原始性；

（6）反應(yīng)的目的性；

（7）精神狀態(tài)的情緒性；

（8）吸引注意和自我戲劇化。

轉(zhuǎn)換癥狀是公認(rèn)的歇斯底里軀體癥狀，但必須采用嚴(yán)格的描述性定義。游離癥狀是公認(rèn)的歇斯底里精神癥狀，但對游離本身還沒有令人滿意的描述。本書視游離癥狀為意識改變狀態(tài)下的癥狀，也可以是與意識改變狀態(tài)直接相聯(lián)系的癥狀，如發(fā)作后的限局性遺忘癥。12.歇斯底里談到癥狀與生理解剖學(xué)相矛盾，我們必須謹(jǐn)慎從事，否則，便會(huì)把歇斯底里擴(kuò)大化。

DSM-Ⅲ-R和ICD-10（1990）都有“軀體化障礙”這樣一個(gè)診斷類別，其原本是Briqurt綜合征。對于它的性質(zhì)，有人認(rèn)為是歇斯底里，有人認(rèn)為不是。不論性質(zhì)如何，若使用軀體化障礙這個(gè)診斷類別，就應(yīng)該嚴(yán)格遵循相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，美國的或國際的都可以。

認(rèn)為暗示性增高是歇斯底里發(fā)病的心理機(jī)制，是很有道理的。但是，把暗示性增高的事實(shí)作為診斷歇斯底里的唯一依據(jù)，則是危險(xiǎn)的。幾十年來，國內(nèi)發(fā)生過多起采用這種診斷方法造成的嚴(yán)重醫(yī)療事故，教訓(xùn)是沉痛的。

12.歇斯底里視反應(yīng)的原始性為歇斯底里精神障礙的特征而用于診斷，是必將歇斯底里擴(kuò)大化。

反應(yīng)的目的性是公認(rèn)的歇斯底里精神障礙的特征，但目的性的臨床確定總是帶有醫(yī)生的推斷在內(nèi)，見仁見智，醫(yī)生們的理解差異很大，這就勢必造成診斷意見分歧。目的性觀念總是會(huì)影響醫(yī)生的治療策略和方法，有時(shí)會(huì)造成醫(yī)生病人的關(guān)系困難。

情緒性是歇斯底里精神障礙和人格障礙一個(gè)很重要的特征。除了及典型的病例，對情緒性的評定醫(yī)生間的一致性不高。

吸引注意和戲劇性是公認(rèn)的歇斯底里人格特性，實(shí)際應(yīng)用時(shí)宜有詳細(xì)的描述性診斷標(biāo)準(zhǔn)，以免分歧和診斷擴(kuò)大化。12.歇斯底里有些醫(yī)生把歇斯底里一語用得太濫。如果只此一次發(fā)作，又沒有意識改變狀態(tài)的典型特征，最好不用歇斯底里性或歇斯底里樣這類術(shù)語，而干脆稱之為心因性反應(yīng)或原始反應(yīng)，或者用其他更確切的描述。實(shí)際上，多種不同精神障礙都可以帶有所謂歇斯底里色彩。

把歇斯底里看做一種神經(jīng)癥是不恰當(dāng)?shù)?，因?yàn)樗鼪]有其他各種神經(jīng)癥所共有的心理沖突，也可以表現(xiàn)為精神病的形式（如不承認(rèn)有病，難于接觸交談，歪曲現(xiàn)實(shí)）。

歇斯底里與偽裝的鑒別是一種高度專業(yè)化的技術(shù)，也需要時(shí)間和一定的環(huán)境條件。普通精神病院的環(huán)境往往使情況復(fù)雜化。

總之，歇斯底里是精神科的一個(gè)陷阱。12.歇斯底里12.2轉(zhuǎn)換癥狀

“轉(zhuǎn)換”是S.Freud提出的一個(gè)理論概念，用以解釋歇斯底里的軀體癥狀。按S.Freud的說法，無意識的沖突或焦慮本身變成了軀體癥狀。我們可以完全摒棄S.Freud的理論，但其中蘊(yùn)含的描述卻不失為癥狀學(xué)的一份財(cái)富。

轉(zhuǎn)換癥狀的特點(diǎn)：

某一明顯的生活事件引起病人強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)，緊接著出現(xiàn)某種軀體癥狀（沒有任何器質(zhì)性病變作為基礎(chǔ)），與此同時(shí)，情緒消失不見，并且病人往往不能回憶生活事件和情緒反應(yīng)的經(jīng)過情形，即使能回憶，病人也只是輕描淡寫或冷靜地復(fù)述事件，不承認(rèn)當(dāng)時(shí)有什么情緒反應(yīng)，這樣的軀體癥狀叫做轉(zhuǎn)換癥狀。12.歇斯底里

可見，轉(zhuǎn)換癥狀與心理生理癥狀不大相同。例如，我因某事生氣，接著便頭疼或不想吃飯，但我在頭痛或食欲不振時(shí)仍然是生氣的，至少一回想起某事便生氣，這是心理生理癥狀。歇斯底里不然，從病史上看，他的軀體癥狀確系某種生活事件和情緒反應(yīng)所直接誘發(fā)，但病后問起病人來，病人卻否認(rèn)受過什么刺激，也否認(rèn)癥狀的出現(xiàn)與任何不快情緒有聯(lián)系。12.歇斯底里12.2.1典型的轉(zhuǎn)換癥狀有四個(gè)特點(diǎn)：

（1）軀體癥狀系直接由某種明顯的生活事件及其情緒反應(yīng)所誘發(fā)；

（2）軀體癥狀沒有相應(yīng)的器質(zhì)性病變作為基礎(chǔ)；

（3）病人不能回憶他的情緒反應(yīng)，甚至連生活事件也回憶不起來；

（4）病人對軀體癥狀抱泰然處之和漠不關(guān)心的態(tài)度。

要確定某種軀體癥狀是一種轉(zhuǎn)換癥狀，前三個(gè)特點(diǎn)是必備的，第四個(gè)特點(diǎn)可有可無。12.歇斯底里老的教科書談到歇斯底里軀體癥狀時(shí)，幾乎無所不包有所謂歇斯底里性嘔吐，有所謂歇斯底里性假孕，神經(jīng)性厭食也被視為歇斯底里的一種表現(xiàn)。現(xiàn)在，凡是涉及內(nèi)臟和植物功能的癥狀都不算轉(zhuǎn)換癥狀。也就是說，轉(zhuǎn)換癥狀只有兩種：一種是皮膚和特殊感官的感覺障礙，主要是感覺脫失；一種是運(yùn)動(dòng)功能障礙，即肢體不知主運(yùn)動(dòng)（如震顫、抽動(dòng)）和各種癱瘓，也包括發(fā)音不能。

一旦確定轉(zhuǎn)換癥狀構(gòu)成了病人的主要臨床相，也就等于診斷該病例是歇斯底里。

12.歇斯底里全身性痙攣發(fā)作（非癲癇性）不應(yīng)視為轉(zhuǎn)換癥狀，因?yàn)檫@種發(fā)作盡管常見于歇斯底里卻遠(yuǎn)不限于歇斯底里。也就是說，非癲癇性痙攣發(fā)作是一種非特殊性癥狀，見之于多種精神障礙和不同的人格。躁狂癥和精神分裂癥都可以有。作者在一位典型的強(qiáng)迫人格者見到過反復(fù)出現(xiàn)的非癲癇性全身痙攣發(fā)作，發(fā)作時(shí)病人意識清晰，表情痛苦，能簡單交談或以表情示意作答。

12.歇斯底里12.2.2與文化密切聯(lián)系的綜合征

由于有些綜合征并不限于個(gè)別文化，臨床相與文化的關(guān)系也不十分密切，有人喜歡稱之為與文化有關(guān)的綜合征。如果癥狀很特殊也稱之為文化特殊性綜合征。比較著名的有以下幾種：

（1）殺人狂。此詞來源于馬來亞語mengamok，含有“在絕望中的狂怒”之意。此病在馬來亞居民中發(fā)生的歷史已不可考，早在18世紀(jì)就有西方人加以記載。患者多年輕男子。誘因是受了欺負(fù)或羞辱或者親人死亡一類的悲痛事件。經(jīng)過一段時(shí)間的少語、沉思和心情惡劣之后突然“發(fā)狂”，病人抓起劍、斧一類的武器，跑到人群聚集之處見人就殺，往往一連死傷多人，一直到他本人被殺或被抓住為止。如果不死，事后有遺忘。有人認(rèn)為這是一種情緒釋放。據(jù)調(diào)查，在社會(huì)不穩(wěn)定或騷亂時(shí)期，這種情況的發(fā)生率有所上升。過去，馬來亞人似乎認(rèn)可這種“英雄”行為。隨著法治的加強(qiáng)，本世紀(jì)以來這種發(fā)作減少了。其他文化也有類似案例報(bào)告，但住在歐洲的馬來亞人還沒有報(bào)告過這種發(fā)作。12.歇斯底里（2）北極歇斯底里。在圣勞倫斯島以東的北極區(qū)、格林蘭、加拿大和阿拉斯加的居民中有一種當(dāng)?shù)胤Q之為pibokto的發(fā)作：短則幾分鐘，長可將近一小時(shí)。病人大多是婦女，表情很興奮，脫掉和撕破衣服，在雪地里亂跑和打滾，重復(fù)地發(fā)出動(dòng)物叫聲或無意義的尖叫，還有各種極為反常但無大害的行為，如亂扔?xùn)|西、做鬼臉、舞蹈樣動(dòng)作等。當(dāng)?shù)鼐用駥@種發(fā)作的解釋不是附體而是丟失魂魄，這一點(diǎn)相當(dāng)特殊。類似發(fā)作也見之語西伯利亞，當(dāng)?shù)鼐用衲軈^(qū)別兩種不同的性質(zhì)，一種是病，另一種是施行巫術(shù)；前者的受害者不能勞動(dòng)和操持家務(wù)，發(fā)作沒有一定的“格式”，后者有固定的“格式”，施術(shù)后生活如常。12.歇斯底里（3）恐縮癥。過去叫做縮陰癥，顯然不恰當(dāng)，因?yàn)殛幥o事實(shí)上并沒有縮進(jìn)去，而是病人極端害怕會(huì)隨進(jìn)去，并且害怕乳房、鼻子等縮進(jìn)去的病例也有報(bào)告。這是一種高度恐懼和焦慮的發(fā)作，多見于男人害怕陰莖會(huì)縮進(jìn)去，而人們相信一旦縮進(jìn)去就會(huì)死亡，因此常有別人用力抓住病人的陰莖甚至用繩子困住往外拽。P.W.Ngui報(bào)告了新加坡1967年的一次流行，一家綜合醫(yī)院在同一天里接待了多達(dá)100例的恐縮癥，其中95%為男性華人。越南戰(zhàn)爭停止后不久，泰國東部有過一次大流行。當(dāng)時(shí)有許多柬埔寨難民逃往泰國，謠傳共和黨將入侵，還謠傳共產(chǎn)黨在食物里放下某中草藥，吃了使男人陽萎，這樣入侵者便好引誘泰國婦女。許多男人害怕縮陰而求治，以致S.Suwanlert得以報(bào)告一千多例這樣的病人。據(jù)此，曾文星把恐縮癥視為“陽萎恐慌”。這種病只見之于我國南方以及深受我國文化影響的東南亞地區(qū)。盡管是一種急性焦慮發(fā)作，但癥狀的表現(xiàn)形式顯然與我國文化密切相關(guān)