妊娠期脂肪肝的識別和急救-課件

妊娠期脂肪肝的識別和急救妊娠期脂肪肝的識別和急救1妊娠期急性脂肪肝(AFLP)是妊娠晚期特發(fā)性疾病，是發(fā)生在妊娠晚期的一種嚴重并發(fā)癥,主要病變是肝臟脂肪變性,伴有黃疸、腎功能衰竭、凝血功能障礙、肝性腦病等為臨床特征，起病急驟，病情兇險，如對本病的早期癥狀和體征認識不足,延誤了診斷,母兒病死率高達85％。現(xiàn)因早期診斷及治療方法的提高，母嬰搶救成功，死亡率明顯下降。妊娠期急性脂肪肝(AFLP)是妊娠晚期特發(fā)性疾病，是發(fā)生在妊2病因AFLP病因不清。AFLP是多發(fā)生于妊娠后期，而且大多只要終止妊娠才有痊愈的希望，故推測與妊娠后期母體激素、環(huán)境、免疫應答變化、脂質(zhì)代謝、蛋白合成障礙，以及胎兒方面的因素有關，但至今病因不明。病因AFLP病因不清。3妊娠使脂肪代謝發(fā)生障礙，導致游離脂肪酸堆積在肝細胞和腎、胰、腦等其他臟器→多臟器損傷。亦有多例復發(fā)病例和其子代有遺傳缺陷報道→先天遺傳疾病。病毒感染、中毒、藥物、營養(yǎng)不良、妊娠期高血壓疾病等多因素對線粒體脂肪酸氧化的損害作用也可能有關。妊娠使脂肪代謝發(fā)生障礙，導致游離脂肪酸堆積在肝細胞和腎、胰、4臨床表現(xiàn)常發(fā)生在妊娠28~40周，多見于妊娠35周左右的初產(chǎn)婦，也可早至22周發(fā)病，妊娠期高血壓、雙胎和男胎較易發(fā)生,病情進展迅速，很快出現(xiàn)多系統(tǒng)多器官病變，故早診斷，早治療與患者預后密切相關。消化道癥狀→妊娠晚期無誘因的持續(xù)性的惡心、嘔吐、乏力和上腹疼痛或頭疼，黃疸→一周左右出現(xiàn)→進行性加重、常無瘙癢。腹痛可局限于右上腹或彌漫性。常有高血壓、蛋白尿、水腫。臨床表現(xiàn)常發(fā)生在妊娠28~40周，多見于妊娠35周左右的初產(chǎn)5少數(shù)病人可有一過性的多尿和煩渴，發(fā)熱，腹瀉，背痛等癥狀。如不能立即分娩，病情將繼續(xù)進展凝血功能障礙（皮膚瘀點、瘀班、消化道出血、牙齦出血等）,低血糖、意識障礙、精神癥狀及肝昏迷,尿少、無尿、和腎功能衰竭,常于短期內(nèi)死亡.少數(shù)病人可有一過性的多尿和煩渴，發(fā)熱，腹瀉，背痛等癥狀。6AFLP時死產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)及產(chǎn)后出血多見。少數(shù)病人可出現(xiàn)胰腺炎和低蛋白血癥。直接死亡原因有產(chǎn)后出血、腎功能衰竭、腦水腫、腦疝和肝性腦病等。AFLP時死產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)及產(chǎn)后出血多見。少數(shù)病人可出現(xiàn)胰7

診斷要點（1）病史

多無肝炎接觸史，既往無肝病史，各種肝炎標志物陰性。（2）癥狀

妊娠晚期出現(xiàn)突發(fā)的，無原因的惡心、嘔吐、食欲不振、上腹部痛、進行性黃疸及高血壓時應高度警惕AFLP。

診斷要點（1）病史

多無肝炎接觸史，既往無肝病史，各8（3）實驗室檢查白細胞計數(shù)升高≥15.0×109/L，有時可達30×109/L。血小板計數(shù)減少＜100×109/L。外周血涂片可見肥大血小板、幼紅細胞、嗜酸性點彩紅細胞。（3）實驗室檢查9血糖降低:持續(xù)性重度低血糖是AFLP的一個顯著特征,?？山抵琳Ｈ说?/3—1/2。AFLP由于繼發(fā)性肝糖原分解減少，常并發(fā)低血糖，血糖可低于2.8mmol/L血氨↑在AFLP的早期可升高,出現(xiàn)昏迷時可高達正常值的10倍.血氨測定：血氨↑，當血氨濃度超過117umol/L，即可出現(xiàn)肝性腦病.血糖降低:持續(xù)性重度低血糖是AFLP的一個顯著特征,?？山抵?0血清酶學測定：血清轉氨酶輕度或中度升高，血清堿性磷酸酶明顯升高。谷丙轉氨酶（ALT）及谷草轉氨酶（AST）輕中度升高。當肝細胞壞死嚴重時，由于肝酶生成障礙，轉氨酶僅略升高與黃疸不相一致，稱此為“膽酶分離”，常標志病情危重。血清酶學測定：血清轉氨酶輕度或中度升高，血清堿性磷酸酶明顯升11血清及尿膽紅素測定：血清總膽紅素增高，直接膽紅素及間接膽紅素均升高，以直接膽紅素增高為主。血清總膽紅素一般在100umol/L左右，有的甚至高達563umol/L。血清及尿膽紅素測定：血清總膽紅素增高，直接膽紅素及間接膽紅素12直接膽紅素為水溶性，可經(jīng)腎臟排泄，但妊娠期急性脂肪肝可有腎微血管脂肪沉積，引起腎小球基底膜病變，而使直接膽紅素濾過障礙，使尿膽紅素陰性。因此尿膽紅素陰性可有助于AFLP的診斷，但表現(xiàn)為陽性者也不能排除AFLP。直接膽紅素為水溶性，可經(jīng)腎臟排泄，但妊娠期急性脂肪肝可有腎微13血清蛋白測定：當肝功能嚴重受損時，肝細胞合成白蛋白能力明顯下降，白蛋白濃度可低至15g/L，出現(xiàn)低蛋白血癥，而γ球蛋白合成增加致白球蛋白比值倒置。尿蛋白（-）—（+）。病毒標記檢測均為陰性。血清蛋白測定：當肝功能嚴重受損時，肝細胞合成白蛋白能力明顯下14凝血功能測定：凝血功能異常很常見，凝血酶原活動度明顯降低，常＜50%。表現(xiàn)為血漿纖維蛋白原降低，凝血酶原時間延長，部分凝血活酶時間延長，纖維蛋白降解產(chǎn)物FDP增多及D-二聚體增加。凝血功能測定：凝血功能異常很常見，凝血酶原活動度明顯降低，常15腎功能測定：如出現(xiàn)肝腎綜合征時，血尿素氮及肌酐大多增高，嚴重者可出現(xiàn)高氮質(zhì)血癥。血尿酸測定：血尿酸、肌酐和尿素氮均升高，尤其是尿酸的增高程度與腎功能不成比例，最高可達1094.8umol/L，高尿酸血癥可先于臨床表現(xiàn)，對早期診斷可有幫助。腎功能測定：如出現(xiàn)肝腎綜合征時，血尿素氮及肌酐大多增高，嚴重16（4）影像學診斷肝臟超聲和CT檢查有助于AFLP的診斷，但假陰性率高。CT檢查示肝實質(zhì)為均勻一致的密度減低。但有報道只有在脂肪堆積占肝臟的20%以上才有表現(xiàn)，輕、中度時多無異常圖像。（4）影像學診斷肝臟超聲和CT檢查有助于AFLP的診斷，但假17B超肝臟掃描時可見肝內(nèi)有密集光點，回聲稍增強，分布不均勻，肝區(qū)前段較密集，肝區(qū)后段回聲衰減，光點稀疏，整個回聲顯示透聲性強，似一層薄霧，故有“亮肝”之稱。如有肝萎縮者可見肝臟縮小。B超既無損害且經(jīng)濟簡便，對可疑者可常規(guī)檢查供參考，同時可排除肝臟腫瘤、膽管及膽囊疾病。B超肝臟掃描時可見肝內(nèi)有密集光點，回聲稍增強，分布不均勻，肝18

肝組織學檢查是唯一確診的方法，當高度懷疑AFLP時，應及早在DIC發(fā)生前做穿刺活組織檢查。典型的病理變化為肝細胞彌漫性，微滴性脂肪變性，炎癥、壞死不明顯。肝小葉結構清晰，基本正常。用特殊的脂肪油紅O染色，細胞中脂肪小滴的陽性率更高。如患者康復，則上述的病理變化可完全消失，肝臟無傷痕遺留。病理學檢查

肝組織學檢查是唯一確診的方法，當高度懷疑AFLP時，應及早19

診斷要點總結1、既往無肝病史。2、妊娠晚期出現(xiàn)無誘因的消化道癥狀、黃疸及高血壓。3、白細胞計數(shù)升高，血小板計數(shù)減少，外周血涂片改變，血清轉氨酶、堿性磷酸酶、膽紅素均升高，血糖、凝血酶原活動明顯降低，血尿酸、肌酐和尿素氮均升高，病毒標記檢測均為陰性。

診斷要點總結1、既往無肝病史。204、

B

超主要表現(xiàn)為肝臟衰減波。5、肝組織學檢查是唯一確診的方法，病理變化為肝細胞彌漫性，微滴性脂肪變性，但炎癥、壞死不明顯。需要特殊鑒別的疾病是重癥病毒性肝炎和HELLP綜合征。

4、

B

超主要表現(xiàn)為肝臟衰減波。215.鑒別診斷(1)重癥肝炎(2)HELLP綜合征(3)妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥(4)藥物性肝損害5.鑒別診斷(1)重癥肝炎22妊娠合并重癥病毒性肝炎的診斷要點消化道癥狀嚴重，表現(xiàn)為食欲極度減退，頻繁嘔吐、腹?jié)q、出現(xiàn)腹水。黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于>171μmolL(10mg/dl)。出現(xiàn)肝臭氣味，肝臟進行性的縮小，肝功能明顯異常，膽酶分離，白/球比例倒置。妊娠合并重癥病毒性肝炎的診斷要點消化道癥狀嚴重，表現(xiàn)為食欲極23凝血功能障礙、全身出血傾向。迅速出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)，煩躁不安、嗜睡、昏迷。肝腎綜合征出現(xiàn)急性腎功能衰竭。凝血功能障礙、全身出血傾向。24重癥病毒性肝炎★

重癥肝炎的患者血清病原學檢測陽性，血清轉氨酶明顯升高（1000U/L左右），而妊娠急性脂肪肝ALT升高一般不超過500U/L。血尿酸和白細胞計數(shù)多正常，腎功能衰竭出現(xiàn)較晚，外周血涂片無幼紅細胞及點彩紅細胞。肝組織學檢查見肝細胞廣泛壞死，肝小葉結構破壞。而妊娠急性脂肪肝表現(xiàn)為肝細胞均勻增大和肝細胞脂肪變性。重癥病毒性肝炎★

重癥肝炎的患者血清病原學檢測陽性，血清25血清及尿膽紅素測定:病毒性肝炎患者血清總膽紅素增高,直膽及間膽均↑,重癥肝炎起病后常呈劇增型高度黃疸,血清總膽紅素可達101μｍｏｌ/Ｌ以上,黃疸越深病情越重。由于直接膽紅素增加,它在水中溶解度大,可經(jīng)腎臟排出,故尿膽紅素也呈陽性。血清及尿膽紅素測定:26妊娠高血壓疾病引起的肝損害妊娠高血壓疾病引起的肝損害是在高血壓、蛋白尿和腎功能損害的基礎上合并肝臟的損害。ALT和膽紅素輕度或中度升高。但是消化道的癥狀不明顯，結束妊娠后迅速恢復。妊娠高血壓疾病引起的肝損害妊娠高血壓疾病引起的肝損害是在高血27HELLP綜合征HELLP綜合征是妊娠高血壓疾病肝損害的一種嚴重的并發(fā)癥，往往是在妊娠期高血壓疾病的基礎上伴有溶血、肝酶升高和血小板減少三大特征。HELLP綜合征HELLP綜合征是妊娠高血壓疾病肝損害的一種28HELLP綜合征有妊娠期高血壓疾病的同時，表現(xiàn)為乏力、右上腹疼痛不適，近期出現(xiàn)黃疸、視力模糊，有時并發(fā)子癇抽搐、牙齦出血、嘔吐、消化道出血和便血。有血管內(nèi)溶血的特征，外周血涂片可見破碎的紅細胞?？偰懠t素升高、以間接膽紅素為主。紅細胞比容<0.03%。HELLP綜合征有妊娠期高血壓疾病的同時，表現(xiàn)為乏力、右上腹29該綜合征是妊娠高血壓疾病發(fā)展到較嚴重階段的并發(fā)癥之一，其與AFLP有較多相似之處，但很少發(fā)生肝功能衰竭和肝性腦病，多無低血糖癥,這不僅是AFLP和HELLP的一個很重要的鑒別要點,且出現(xiàn)低血糖本身還可提示肝功能衰竭和預后險惡。肝區(qū)B超檢查時鑒別診斷或許有幫助，但明確診斷只能依靠肝組織學檢查。HELLP綜合征該綜合征是妊娠高血壓疾病發(fā)展到較嚴重階段的并發(fā)癥之一，其與A30肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)肝內(nèi)膽汁淤積癥時以皮膚瘙癢為主要臨床表現(xiàn)，但肝功能損害輕，轉氨酶及膽紅素僅輕度升高，無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和凝血障礙。其臨床特點可總結為“先癢后黃，黃輕癢重”。肝活檢肝實質(zhì)和間質(zhì)結構正常，膽小管內(nèi)有膽栓形成。肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)肝內(nèi)膽汁淤積癥時以皮膚瘙癢為主要臨床31

重癥肝炎

急性脂肪肝HELLP胎次

初產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)多為初產(chǎn)婦多為初產(chǎn)婦

臨床表現(xiàn)黃疸、反復嘔吐、嗜睡瞻望、肝昏迷、肝臭黃疸上腹痛、嘔吐咖啡樣物、神志不清、昏迷黃疸較前兩者輕上腹隱痛妊娠期高血壓無常有有實驗室檢查ALT極高或突然↓，SB>256.5μmol/L(15mg/dl)凝血酶原明顯延長，尿三膽陽性ALT及SB均↑，血糖↓、淀粉酶↑、白蛋白降低、αβγ球蛋白升高、尿三膽陰性ALT及SB均輕度或中度上升，尿酸升高，尿膽素陽性或陰性

病理肝細胞廣泛壞死、肝重量明顯減少肝細胞大量脂肪變性，細胞核不移位僅個別肝C壞死門靜脈周圍出血，肝血竇中纖維蛋白栓塞，肝細胞壞死

分娩后病情可加重或緩解病情可改善病情迅速好轉

預后險惡兇險，但及時治療預后尚好較差

重癥肝炎急性脂肪32如同其它嚴重妊娠合并癥一樣，本病處理的首要目標是對母體作出評價并盡量使母胎結局良好。目前推薦的方案是在早期識別基礎上迅速分娩和最大限度的支持治療（由于多數(shù)患者出現(xiàn)嚴重的肝腎功能衰竭、肝性腦病、DIC等，因此搶救時在做出產(chǎn)科處理的同時首先應組織包括消化、血液、腎臟內(nèi)科醫(yī)生在內(nèi)的小組，多學科綜合治療是搶救成功的關鍵）。治療方案如同其它嚴重妊娠合并癥一樣，本病處理的首要目標是對母體作出評33處理時期的早晚與本病的預后密切相關，保守治療母嬰死亡率極高，應盡可能早期行肝穿刺確診。到臟器衰竭后有出血傾向時作肝穿刺危險，不宜進行。確診后應迅速分娩，一旦診斷明確，不論病情輕重，病期早晚都應盡快終止妊娠和給于最大限度的支持治療。處理時期的早晚與本病的預后密切相關，保守治療母嬰死亡率極高，34

一般治療?

臥床休息，給予低脂肪、低蛋白、高碳水化合物，保證足夠熱卡。?

靜滴葡萄糖糾正低血糖，注意電解質(zhì)平衡一般治療35換血或血漿置換★換血或血漿置換：國外使用3倍于血容量的血換血，配已血液透析。血漿置換治療可清除血液內(nèi)的激惹因子，增補體內(nèi)缺乏的凝血因子，減少血小板集聚，促進血管內(nèi)皮修復，換血或血漿置換★換血或血漿置換：國外使用3倍于血容量的36

預防感染給予廣譜抗生素預防感染，但應避免使用對肝腎功能有損傷的抗生素。對已有感染者，應根據(jù)藥物敏感試驗選擇合理的抗生素。選用對肝臟影響最小的廣譜抗生素預防感染（頭孢三代類）預防感染給予廣譜抗生素預防感染，但應避免使用對肝37

適時補充凝血因子適時補充凝血因子，可給予纖維蛋白原、凝血酶原復合物、血小板懸液、新鮮血漿及全血等。①輸注大量新鮮冰凍血漿、血小板、紅細胞懸液、補充凝血因子（維生素K1、冷沉淀、抗凝血酶Ⅲ）、補充纖維蛋白原；②白蛋白50ml，q12h，與血漿交替使用；適時補充凝血因子適時補充凝血因子，可給予纖維蛋白原、38

保肝及支持治療給予保肝及支持治療，可使用能量合劑、白蛋白和復方丹參等。保肝、防治肝性腦病、促進肝細胞再生、防止肝細胞壞死：六合氨基酸，胰高血糖素、能量合劑、高濃度葡萄糖等。保肝及支持治療給予保肝及支持治療，可使用能量合劑、白39

疏通微循環(huán)對可疑DIC者應在監(jiān)測凝血時間的條件下給予肝素治療，同時可給予低分子右旋糖苷等疏通微循環(huán)。疏通微循環(huán)40

保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡嚴格控制輸液量，避免出現(xiàn)腦水腫及心功能衰竭。對已出現(xiàn)腦水腫者應選擇甘露醇作點脫水劑。

保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡嚴格控制輸液量，避免出41（7）人工肝支持系統(tǒng)肝衰竭時可行輔助性肝移植（auxiliarylivertransplant）、肝臟移植或人工肝支持系統(tǒng)（人工方法清除血循環(huán)中因肝功衰竭而產(chǎn)生的有害物質(zhì)的一系列裝置）。（7）人工肝支持系統(tǒng)肝衰竭時可行輔助性肝移植（auxilia42（8）防治肝腎綜合征腎衰時大劑量速尿利尿，無效時考慮血液透析。（8）防治肝腎綜合征腎衰時大劑量速尿利尿，無效時考慮血液透析43

產(chǎn)科處理不論病情輕重早晚均應盡快終止妊娠，分娩方式可根據(jù)宮頸條件及有無宮縮決定。終止妊娠是治療的關鍵。如果病史、體檢和實驗室結果均符合AFLP或AFLP不能被肯定地排除時，則無論病情輕重，病期早晚，都應盡快終止妊娠。目前一般首選剖宮產(chǎn)，即使發(fā)生DIC，在一定治療配合下行剖宮產(chǎn)，可以減少肝功進一步損傷，縮短肝功能恢復時間，提高母兒存活率。產(chǎn)科處理不論病情輕重早晚均應盡快終止妊娠，分44

宮頸條件差,力求迅速分娩的胎位異常剖宮產(chǎn)如胎死宮內(nèi),宮頸條件差,短期不能經(jīng)陰道分娩的宮頸條件差,力求迅速分娩的45終止妊娠理由①本病可突然迅速惡化危及母胎生命，②迄今尚無產(chǎn)前得以康復的先例，而近年采用立即分娩措施已使母胎存活率明顯提高；③大多數(shù)患者的肝功能在產(chǎn)后迅速改善，也只是在產(chǎn)后才開始改善，終止妊娠理由①本病可突然迅速惡化危及母胎生命，46④本病發(fā)生于近足月，分娩對胎兒影響不欠。AFLP與重癥肝炎不能鑒別時亦應終止妊娠。因早期分娩可望改善AFLP的預后，也不會使重癥肝炎的預后更加惡化。至于剖宮產(chǎn)和引產(chǎn)哪種分娩方式更好，仍應按母體及胎兒的狀況及子宮頸成熟度來決定。④本病發(fā)生于近足月，分娩對胎兒影響不欠。AFLP與重癥肝炎不47

小結綜上所述，對于AFLP早期診斷的關鍵有三點：一是對孕婦進行宣教使她們了解本病，并在出現(xiàn)上述癥狀時及時就診。二是使有關醫(yī)務工作者充分認識本病。三是完善的化驗檢查及影像學檢查，特別是血常規(guī)、血糖、凝血功能、肝腎功能以及“B”超檢查。小結綜上所述，對于AFLP早期診斷的關鍵48

治療的關鍵1、積極的支持療法。2、盡快終止妊娠。3、根據(jù)實驗室檢查結果適時補充凝血因子及應用肝素控制DIC，疏通微循環(huán)，保護腎功能。4、控制輸液量，防止發(fā)生腦水腫。

治療的關鍵1、積極的支持療法。49

預后過去一直認為AFLP是迅速致命的病，預后極差，1980年報道母胎死亡率仍高達85％。但近10年來，AFLP的預后已大為改善，母體存活率提高到65％～90％，圍產(chǎn)兒死亡率降低至14％～18％。母親預后：患者經(jīng)積極治療后病情可迅速好轉，如產(chǎn)后無少尿過程，腎功能恢復較快，肌酐等在產(chǎn)后3天開始下降，7天左右恢復正常，膽紅素于產(chǎn)后7天也開始下降，反映凝血功能的各項指標多于產(chǎn)后4-12天恢復正常，但產(chǎn)后白蛋白繼續(xù)下降，于產(chǎn)后7天左右回升，約產(chǎn)后18天左右恢復至正常值，患者肝臟為可逆性改變，一般于產(chǎn)后4周左右可恢復正常，肝臟無傷痕遺留。胎兒預后：為典型的脂肪酸氧化障礙，表現(xiàn)為低糖低銅血癥。預后過去一直認為AFLP是迅速致命的病，50預后de改善可能歸因于：①早期診斷及對輕型病例的識別增多，患者病情和并發(fā)癥較輕②重癥監(jiān)護病房的設立，提供了更積極有效的支持治療③及時分娩。預后de改善可能歸因于：51病歷分析

包頭鋼鐵公司職工醫(yī)院婦產(chǎn)科

患者為初產(chǎn)婦,年齡30歲,雙胎,均為男胎。孕齡37ｗ,重度妊高征剖宮產(chǎn)終止妊娠。首發(fā)癥狀為術后第2ｄ，腹水、少尿,繼之黃疸,并進行性加重,有中等度發(fā)熱及嘔血和黑便。病歷分析

包頭鋼鐵公司職工醫(yī)院婦產(chǎn)科患者為初產(chǎn)婦,年齡3052實驗室檢查:轉氨酶62Ｕ/Ｌ,血清總膽紅素132.6μｍｏｌ/Ｌ,尿膽紅素陰性,低蛋白血癥及凝血指標異常,血尿素氮、肌酐升高,白細胞計數(shù)升高,肝炎病毒標志物全部陰性。實驗室檢查:轉氨酶62Ｕ/Ｌ,血清總膽紅素132.6μｍｏ53由于患者當時出現(xiàn)多器官功能衰竭及彌散性血管內(nèi)凝血(ＤＩＣ),肝穿有一定困難。本例經(jīng)Ｂ超明確有不同程度的“亮肝”。由于患者當時出現(xiàn)多器官功能衰竭及彌散性血管內(nèi)凝血(ＤＩＣ),54治療除終止妊娠外,在保肝、對癥支持治療的同時,及時進行血液凈化療法。終因多器官功能衰竭于分娩后1ｗ死亡。治療除終止妊娠外,在保肝、對癥支持治療的同時,及時進行血液凈55近有報道，AFLP可表現(xiàn)為大的脂肪空泡，也可以氣球樣變?yōu)椴〕淘缙诤突謴秃笃诘奈ㄒ桓淖儯谐Ｒ娸p、中度小灶性炎性浸潤，輕度小葉中心性壞死及不同程度的膽汁淤積。近有報道，AFLP可表現(xiàn)為大的脂肪空泡，也可以氣球樣變?yōu)椴?6常規(guī)染色光鏡觀察的典型所見是：肝細胞腫脹而蒼白，可呈氣球樣變，細胞漿內(nèi)有小~中等空泡，直徑2~12um，散在于核周，無細胞核移位。肝組織冰凍切片可證實肝細胞內(nèi)空泡為脂肪滴。電鏡觀察細胞漿內(nèi)可見有或無包膜的大小不等的空泡及線粒體膜通透性改變所導致的多形性腫大。常規(guī)染色光鏡觀察的典型所見是：肝細胞腫脹而蒼白，可呈氣球樣變57謝謝！謝謝！58妊娠期脂肪肝的識別和急救妊娠期脂肪肝的識別和急救59妊娠期急性脂肪肝(AFLP)是妊娠晚期特發(fā)性疾病，是發(fā)生在妊娠晚期的一種嚴重并發(fā)癥,主要病變是肝臟脂肪變性,伴有黃疸、腎功能衰竭、凝血功能障礙、肝性腦病等為臨床特征，起病急驟，病情兇險，如對本病的早期癥狀和體征認識不足,延誤了診斷,母兒病死率高達85％。現(xiàn)因早期診斷及治療方法的提高，母嬰搶救成功，死亡率明顯下降。妊娠期急性脂肪肝(AFLP)是妊娠晚期特發(fā)性疾病，是發(fā)生在妊60病因AFLP病因不清。AFLP是多發(fā)生于妊娠后期，而且大多只要終止妊娠才有痊愈的希望，故推測與妊娠后期母體激素、環(huán)境、免疫應答變化、脂質(zhì)代謝、蛋白合成障礙，以及胎兒方面的因素有關，但至今病因不明。病因AFLP病因不清。61妊娠使脂肪代謝發(fā)生障礙，導致游離脂肪酸堆積在肝細胞和腎、胰、腦等其他臟器→多臟器損傷。亦有多例復發(fā)病例和其子代有遺傳缺陷報道→先天遺傳疾病。病毒感染、中毒、藥物、營養(yǎng)不良、妊娠期高血壓疾病等多因素對線粒體脂肪酸氧化的損害作用也可能有關。妊娠使脂肪代謝發(fā)生障礙，導致游離脂肪酸堆積在肝細胞和腎、胰、62臨床表現(xiàn)常發(fā)生在妊娠28~40周，多見于妊娠35周左右的初產(chǎn)婦，也可早至22周發(fā)病，妊娠期高血壓、雙胎和男胎較易發(fā)生,病情進展迅速，很快出現(xiàn)多系統(tǒng)多器官病變，故早診斷，早治療與患者預后密切相關。消化道癥狀→妊娠晚期無誘因的持續(xù)性的惡心、嘔吐、乏力和上腹疼痛或頭疼，黃疸→一周左右出現(xiàn)→進行性加重、常無瘙癢。腹痛可局限于右上腹或彌漫性。常有高血壓、蛋白尿、水腫。臨床表現(xiàn)常發(fā)生在妊娠28~40周，多見于妊娠35周左右的初產(chǎn)63少數(shù)病人可有一過性的多尿和煩渴，發(fā)熱，腹瀉，背痛等癥狀。如不能立即分娩，病情將繼續(xù)進展凝血功能障礙（皮膚瘀點、瘀班、消化道出血、牙齦出血等）,低血糖、意識障礙、精神癥狀及肝昏迷,尿少、無尿、和腎功能衰竭,常于短期內(nèi)死亡.少數(shù)病人可有一過性的多尿和煩渴，發(fā)熱，腹瀉，背痛等癥狀。64AFLP時死產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)及產(chǎn)后出血多見。少數(shù)病人可出現(xiàn)胰腺炎和低蛋白血癥。直接死亡原因有產(chǎn)后出血、腎功能衰竭、腦水腫、腦疝和肝性腦病等。AFLP時死產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)及產(chǎn)后出血多見。少數(shù)病人可出現(xiàn)胰65

診斷要點（1）病史

多無肝炎接觸史，既往無肝病史，各種肝炎標志物陰性。（2）癥狀

妊娠晚期出現(xiàn)突發(fā)的，無原因的惡心、嘔吐、食欲不振、上腹部痛、進行性黃疸及高血壓時應高度警惕AFLP。

診斷要點（1）病史

多無肝炎接觸史，既往無肝病史，各66（3）實驗室檢查白細胞計數(shù)升高≥15.0×109/L，有時可達30×109/L。血小板計數(shù)減少＜100×109/L。外周血涂片可見肥大血小板、幼紅細胞、嗜酸性點彩紅細胞。（3）實驗室檢查67血糖降低:持續(xù)性重度低血糖是AFLP的一個顯著特征,?？山抵琳Ｈ说?/3—1/2。AFLP由于繼發(fā)性肝糖原分解減少，常并發(fā)低血糖，血糖可低于2.8mmol/L血氨↑在AFLP的早期可升高,出現(xiàn)昏迷時可高達正常值的10倍.血氨測定：血氨↑，當血氨濃度超過117umol/L，即可出現(xiàn)肝性腦病.血糖降低:持續(xù)性重度低血糖是AFLP的一個顯著特征,?？山抵?8血清酶學測定：血清轉氨酶輕度或中度升高，血清堿性磷酸酶明顯升高。谷丙轉氨酶（ALT）及谷草轉氨酶（AST）輕中度升高。當肝細胞壞死嚴重時，由于肝酶生成障礙，轉氨酶僅略升高與黃疸不相一致，稱此為“膽酶分離”，常標志病情危重。血清酶學測定：血清轉氨酶輕度或中度升高，血清堿性磷酸酶明顯升69血清及尿膽紅素測定：血清總膽紅素增高，直接膽紅素及間接膽紅素均升高，以直接膽紅素增高為主。血清總膽紅素一般在100umol/L左右，有的甚至高達563umol/L。血清及尿膽紅素測定：血清總膽紅素增高，直接膽紅素及間接膽紅素70直接膽紅素為水溶性，可經(jīng)腎臟排泄，但妊娠期急性脂肪肝可有腎微血管脂肪沉積，引起腎小球基底膜病變，而使直接膽紅素濾過障礙，使尿膽紅素陰性。因此尿膽紅素陰性可有助于AFLP的診斷，但表現(xiàn)為陽性者也不能排除AFLP。直接膽紅素為水溶性，可經(jīng)腎臟排泄，但妊娠期急性脂肪肝可有腎微71血清蛋白測定：當肝功能嚴重受損時，肝細胞合成白蛋白能力明顯下降，白蛋白濃度可低至15g/L，出現(xiàn)低蛋白血癥，而γ球蛋白合成增加致白球蛋白比值倒置。尿蛋白（-）—（+）。病毒標記檢測均為陰性。血清蛋白測定：當肝功能嚴重受損時，肝細胞合成白蛋白能力明顯下72凝血功能測定：凝血功能異常很常見，凝血酶原活動度明顯降低，常＜50%。表現(xiàn)為血漿纖維蛋白原降低，凝血酶原時間延長，部分凝血活酶時間延長，纖維蛋白降解產(chǎn)物FDP增多及D-二聚體增加。凝血功能測定：凝血功能異常很常見，凝血酶原活動度明顯降低，常73腎功能測定：如出現(xiàn)肝腎綜合征時，血尿素氮及肌酐大多增高，嚴重者可出現(xiàn)高氮質(zhì)血癥。血尿酸測定：血尿酸、肌酐和尿素氮均升高，尤其是尿酸的增高程度與腎功能不成比例，最高可達1094.8umol/L，高尿酸血癥可先于臨床表現(xiàn)，對早期診斷可有幫助。腎功能測定：如出現(xiàn)肝腎綜合征時，血尿素氮及肌酐大多增高，嚴重74（4）影像學診斷肝臟超聲和CT檢查有助于AFLP的診斷，但假陰性率高。CT檢查示肝實質(zhì)為均勻一致的密度減低。但有報道只有在脂肪堆積占肝臟的20%以上才有表現(xiàn)，輕、中度時多無異常圖像。（4）影像學診斷肝臟超聲和CT檢查有助于AFLP的診斷，但假75B超肝臟掃描時可見肝內(nèi)有密集光點，回聲稍增強，分布不均勻，肝區(qū)前段較密集，肝區(qū)后段回聲衰減，光點稀疏，整個回聲顯示透聲性強，似一層薄霧，故有“亮肝”之稱。如有肝萎縮者可見肝臟縮小。B超既無損害且經(jīng)濟簡便，對可疑者可常規(guī)檢查供參考，同時可排除肝臟腫瘤、膽管及膽囊疾病。B超肝臟掃描時可見肝內(nèi)有密集光點，回聲稍增強，分布不均勻，肝76

肝組織學檢查是唯一確診的方法，當高度懷疑AFLP時，應及早在DIC發(fā)生前做穿刺活組織檢查。典型的病理變化為肝細胞彌漫性，微滴性脂肪變性，炎癥、壞死不明顯。肝小葉結構清晰，基本正常。用特殊的脂肪油紅O染色，細胞中脂肪小滴的陽性率更高。如患者康復，則上述的病理變化可完全消失，肝臟無傷痕遺留。病理學檢查

肝組織學檢查是唯一確診的方法，當高度懷疑AFLP時，應及早77

診斷要點總結1、既往無肝病史。2、妊娠晚期出現(xiàn)無誘因的消化道癥狀、黃疸及高血壓。3、白細胞計數(shù)升高，血小板計數(shù)減少，外周血涂片改變，血清轉氨酶、堿性磷酸酶、膽紅素均升高，血糖、凝血酶原活動明顯降低，血尿酸、肌酐和尿素氮均升高，病毒標記檢測均為陰性。

診斷要點總結1、既往無肝病史。784、

B

超主要表現(xiàn)為肝臟衰減波。5、肝組織學檢查是唯一確診的方法，病理變化為肝細胞彌漫性，微滴性脂肪變性，但炎癥、壞死不明顯。需要特殊鑒別的疾病是重癥病毒性肝炎和HELLP綜合征。

4、

B

超主要表現(xiàn)為肝臟衰減波。795.鑒別診斷(1)重癥肝炎(2)HELLP綜合征(3)妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥(4)藥物性肝損害5.鑒別診斷(1)重癥肝炎80妊娠合并重癥病毒性肝炎的診斷要點消化道癥狀嚴重，表現(xiàn)為食欲極度減退，頻繁嘔吐、腹?jié)q、出現(xiàn)腹水。黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于>171μmolL(10mg/dl)。出現(xiàn)肝臭氣味，肝臟進行性的縮小，肝功能明顯異常，膽酶分離，白/球比例倒置。妊娠合并重癥病毒性肝炎的診斷要點消化道癥狀嚴重，表現(xiàn)為食欲極81凝血功能障礙、全身出血傾向。迅速出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)，煩躁不安、嗜睡、昏迷。肝腎綜合征出現(xiàn)急性腎功能衰竭。凝血功能障礙、全身出血傾向。82重癥病毒性肝炎★

重癥肝炎的患者血清病原學檢測陽性，血清轉氨酶明顯升高（1000U/L左右），而妊娠急性脂肪肝ALT升高一般不超過500U/L。血尿酸和白細胞計數(shù)多正常，腎功能衰竭出現(xiàn)較晚，外周血涂片無幼紅細胞及點彩紅細胞。肝組織學檢查見肝細胞廣泛壞死，肝小葉結構破壞。而妊娠急性脂肪肝表現(xiàn)為肝細胞均勻增大和肝細胞脂肪變性。重癥病毒性肝炎★

重癥肝炎的患者血清病原學檢測陽性，血清83血清及尿膽紅素測定:病毒性肝炎患者血清總膽紅素增高,直膽及間膽均↑,重癥肝炎起病后常呈劇增型高度黃疸,血清總膽紅素可達101μｍｏｌ/Ｌ以上,黃疸越深病情越重。由于直接膽紅素增加,它在水中溶解度大,可經(jīng)腎臟排出,故尿膽紅素也呈陽性。血清及尿膽紅素測定:84妊娠高血壓疾病引起的肝損害妊娠高血壓疾病引起的肝損害是在高血壓、蛋白尿和腎功能損害的基礎上合并肝臟的損害。ALT和膽紅素輕度或中度升高。但是消化道的癥狀不明顯，結束妊娠后迅速恢復。妊娠高血壓疾病引起的肝損害妊娠高血壓疾病引起的肝損害是在高血85HELLP綜合征HELLP綜合征是妊娠高血壓疾病肝損害的一種嚴重的并發(fā)癥，往往是在妊娠期高血壓疾病的基礎上伴有溶血、肝酶升高和血小板減少三大特征。HELLP綜合征HELLP綜合征是妊娠高血壓疾病肝損害的一種86HELLP綜合征有妊娠期高血壓疾病的同時，表現(xiàn)為乏力、右上腹疼痛不適，近期出現(xiàn)黃疸、視力模糊，有時并發(fā)子癇抽搐、牙齦出血、嘔吐、消化道出血和便血。有血管內(nèi)溶血的特征，外周血涂片可見破碎的紅細胞。總膽紅素升高、以間接膽紅素為主。紅細胞比容<0.03%。HELLP綜合征有妊娠期高血壓疾病的同時，表現(xiàn)為乏力、右上腹87該綜合征是妊娠高血壓疾病發(fā)展到較嚴重階段的并發(fā)癥之一，其與AFLP有較多相似之處，但很少發(fā)生肝功能衰竭和肝性腦病，多無低血糖癥,這不僅是AFLP和HELLP的一個很重要的鑒別要點,且出現(xiàn)低血糖本身還可提示肝功能衰竭和預后險惡。肝區(qū)B超檢查時鑒別診斷或許有幫助，但明確診斷只能依靠肝組織學檢查。HELLP綜合征該綜合征是妊娠高血壓疾病發(fā)展到較嚴重階段的并發(fā)癥之一，其與A88肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)肝內(nèi)膽汁淤積癥時以皮膚瘙癢為主要臨床表現(xiàn)，但肝功能損害輕，轉氨酶及膽紅素僅輕度升高，無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和凝血障礙。其臨床特點可總結為“先癢后黃，黃輕癢重”。肝活檢肝實質(zhì)和間質(zhì)結構正常，膽小管內(nèi)有膽栓形成。肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)肝內(nèi)膽汁淤積癥時以皮膚瘙癢為主要臨床89

重癥肝炎

急性脂肪肝HELLP胎次

初產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)多為初產(chǎn)婦多為初產(chǎn)婦

臨床表現(xiàn)黃疸、反復嘔吐、嗜睡瞻望、肝昏迷、肝臭黃疸上腹痛、嘔吐咖啡樣物、神志不清、昏迷黃疸較前兩者輕上腹隱痛妊娠期高血壓無常有有實驗室檢查ALT極高或突然↓，SB>256.5μmol/L(15mg/dl)凝血酶原明顯延長，尿三膽陽性ALT及SB均↑，血糖↓、淀粉酶↑、白蛋白降低、αβγ球蛋白升高、尿三膽陰性ALT及SB均輕度或中度上升，尿酸升高，尿膽素陽性或陰性

病理肝細胞廣泛壞死、肝重量明顯減少肝細胞大量脂肪變性，細胞核不移位僅個別肝C壞死門靜脈周圍出血，肝血竇中纖維蛋白栓塞，肝細胞壞死

分娩后病情可加重或緩解病情可改善病情迅速好轉

預后險惡兇險，但及時治療預后尚好較差

重癥肝炎急性脂肪90如同其它嚴重妊娠合并癥一樣，本病處理的首要目標是對母體作出評價并盡量使母胎結局良好。目前推薦的方案是在早期識別基礎上迅速分娩和最大限度的支持治療（由于多數(shù)患者出現(xiàn)嚴重的肝腎功能衰竭、肝性腦病、DIC等，因此搶救時在做出產(chǎn)科處理的同時首先應組織包括消化、血液、腎臟內(nèi)科醫(yī)生在內(nèi)的小組，多學科綜合治療是搶救成功的關鍵）。治療方案如同其它嚴重妊娠合并癥一樣，本病處理的首要目標是對母體作出評91處理時期的早晚與本病的預后密切相關，保守治療母嬰死亡率極高，應盡可能早期行肝穿刺確診。到臟器衰竭后有出血傾向時作肝穿刺危險，不宜進行。確診后應迅速分娩，一旦診斷明確，不論病情輕重，病期早晚都應盡快終止妊娠和給于最大限度的支持治療。處理時期的早晚與本病的預后密切相關，保守治療母嬰死亡率極高，92

一般治療?

臥床休息，給予低脂肪、低蛋白、高碳水化合物，保證足夠熱卡。?

靜滴葡萄糖糾正低血糖，注意電解質(zhì)平衡一般治療93換血或血漿置換★換血或血漿置換：國外使用3倍于血容量的血換血，配已血液透析。血漿置換治療可清除血液內(nèi)的激惹因子，增補體內(nèi)缺乏的凝血因子，減少血小板集聚，促進血管內(nèi)皮修復，換血或血漿置換★換血或血漿置換：國外使用3倍于血容量的94

預防感染給予廣譜抗生素預防感染，但應避免使用對肝腎功能有損傷的抗生素。對已有感染者，應根據(jù)藥物敏感試驗選擇合理的抗生素。選用對肝臟影響最小的廣譜抗生素預防感染（頭孢三代類）預防感染給予廣譜抗生素預防感染，但應避免使用對肝95

適時補充凝血因子適時補充凝血因子，可給予纖維蛋白原、凝血酶原復合物、血小板懸液、新鮮血漿及全血等。①輸注大量新鮮冰凍血漿、血小板、紅細胞懸液、補充凝血因子（維生素K1、冷沉淀、抗凝血酶Ⅲ）、補充纖維蛋白原；②白蛋白50ml，q12h，與血漿交替使用；適時補充凝血因子適時補充凝血因子，可給予纖維蛋白原、96

保肝及支持治療給予保肝及支持治療，可使用能量合劑、白蛋白和復方丹參等。保肝、防治肝性腦病、促進肝細胞再生、防止肝細胞壞死：六合氨基酸，胰高血糖素、能量合劑、高濃度葡萄糖等。保肝及支持治療給予保肝及支持治療，可使用能量合劑、白97

疏通微循環(huán)對可疑DIC者應在監(jiān)測凝血時間的條件下給予肝素治療，同時可給予低分子右旋糖苷等疏通微循環(huán)。疏通微循環(huán)98

保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡嚴格控制輸液量，避免出現(xiàn)腦水腫及心功能衰竭。對已出現(xiàn)腦水腫者應選擇甘露醇作點脫水劑。

保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡嚴格控制輸液量，避免出99（7）人工肝支持系統(tǒng)肝衰竭時可行輔助性肝移植（auxiliarylivertransplant）、肝臟移植或人工肝支持系統(tǒng)（人工方法清除血循環(huán)中因肝功衰竭而產(chǎn)生的有害物質(zhì)的一系列裝置）。（7）人工肝支持系統(tǒng)肝衰竭時可行輔助性肝移植（auxilia100（8）防治肝腎綜合征腎衰時大劑量速尿利尿，無效時考慮血液透析。（8）防治肝腎綜合征腎衰時大劑量速尿利尿，無效時考慮血液透析101

產(chǎn)科處理不論病情輕重早晚均應盡快終止妊娠，分娩方式可根據(jù)宮頸條件及有無宮縮決定。終止妊娠是治療的關鍵。如果病史、體檢和實驗室結果均符合AFLP或AFLP不能被肯定地排除時，則無論病情輕重，病期早晚，都應盡快終止妊娠。目前一般首選剖宮產(chǎn)，即使發(fā)生DIC，在一定治療配合下行剖宮產(chǎn)，可以減少肝功進一步損傷，縮短肝功能恢復時間，提高母兒存活率。產(chǎn)科處理不論病情輕重早晚均應盡快終止妊娠，分102

宮頸條件差,力求迅速分娩的胎位異常剖宮產(chǎn)如胎死宮內(nèi),宮頸條件差,短期不能經(jīng)陰道分娩的宮頸條件差,力求迅速分娩的103終止妊娠理由①本病可突然迅速惡化危及母胎生命，②迄今尚無產(chǎn)前得以康復的先例，而近年采用立即分娩措施已使母胎存活率明顯提高；③大多數(shù)患者的肝功能在產(chǎn)后迅