公路工程竣工驗收表

公路竣工驗收資料公路工程竣工驗收鑒定書一工程名稱二工程地點(diǎn)及主要控控制點(diǎn)三建設(shè)依據(jù)四建設(shè)規(guī)模及性質(zhì)五技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)主要指標(biāo)標(biāo)六開工日期竣工日期年月日年月日七費(fèi)用名稱金額（萬元）投資控制建安工程費(fèi)用批準(zhǔn)概算征地拆遷費(fèi)用交通工程費(fèi)用設(shè)計費(fèi)用工程決算監(jiān)理費(fèi)用建設(shè)單位管理費(fèi)用用其它費(fèi)用每公里或延米造價價總費(fèi)用新增資產(chǎn)價值八工程建設(shè)主要內(nèi)容容九主要材料的實(shí)際消消耗十實(shí)際征用土地數(shù)（畝畝）十一量：十二建設(shè)、設(shè)計、施工工、監(jiān)理單位位綜合評價：：十三建設(shè)項目綜合評價價及等級：十四有關(guān)問題的決定和和意見：公路工程交工申請書承包單位：樁號：監(jiān)理單位：由我部承擔(dān)的下述述工程已達(dá)到到基本竣工條條件，并進(jìn)行行了全面地自自檢工作，根根據(jù)合同條款款第條，特此提提出（竣）交交工驗收申請請。我們將保保證在缺陷責(zé)責(zé)任期內(nèi)完成成本申請附件件所列工程計計劃，維修缺缺陷或不合格格之處（由我我方責(zé)任所致致）履行合同同有關(guān)責(zé)任和和義務(wù)。本證書申請的工程程：本證書未包括的工工程：在交工前檢查中駐駐地工程師提提出的執(zhí)行或或完成情況：：附件：一、未完成工程及及遺留問題清清單、工程計計劃；二、缺陷責(zé)任期人人員、設(shè)備配配置情況；三、檔案自檢報告告。承包人（簽字）：：公路工程交工證書本證書包括的工程程本證書未包括的工工程檢查人（單位）合同交接日期年月日實(shí)際交接日期年月日我們保證在缺陷責(zé)責(zé)任期內(nèi)按經(jīng)經(jīng)批準(zhǔn)的計劃劃完成本證書書附件所例全全部工作。承包人：年月日日駐地監(jiān)理工程師（簽簽字）：年月日日總監(jiān)理工程師（簽簽字）：年月日日設(shè)計單位代表（簽簽字）：年月日日業(yè)主（代表）（簽簽字）：年月日日竣（交）工驗收委員會名單姓名所在單位職務(wù)或職稱簽名主任委員副主任委員委員竣（交）工驗收代表名單序號姓名所在單位職務(wù)工職稱簽名工程交接單位代表簽名表姓名所在單位職務(wù)或職稱簽名主管部門監(jiān)督部門項目法人設(shè)計單位監(jiān)理單位施工單位接養(yǎng)單位竣工驗收委員會工程質(zhì)量評分表項目名稱：序號項目評定內(nèi)容分值實(shí)得分一主體工程質(zhì)量路基邊線直順度、路路基沉陷、虧虧坡、松石、涵涵洞及排水系系統(tǒng)完善狀況況，支擋工程程外觀和穩(wěn)定定情況。路面平整度、裂縫縫、斷板、脫脫皮、石子外外露、起砂、沉沉陷、車轍、橋橋頭（臺背）跳跳車現(xiàn)象，碾碾壓痕跡等。75二環(huán)境保護(hù)工程綠化工程是否符合合設(shè)計要求。施施工現(xiàn)場清理理及還耕情況況與自然環(huán)境境、景觀的協(xié)協(xié)調(diào)情況。10三竣工圖表內(nèi)容齊全，書寫打打印清晰、裝裝訂整齊，符符合相關(guān)要求求。15合計100注：“主體工程質(zhì)量”分值，可根據(jù)項目特點(diǎn)分解工程量清單造價匯總表竣——01表共頁第頁清單號名稱金額（人民幣）投標(biāo)報價竣工價100總則200土石方工程300路面工程400橋梁工程500排水及涵洞工程600砌體及防護(hù)工程700道路設(shè)施800綠化900其他工程第100章至9000章合計計日工合計暫定金額合計金額總計負(fù)責(zé)人：填表人：路基寬度一覽表竣——02表共頁第頁序號施工樁號長度（m）寬度（m）備注施工樁號長度（m）寬度（m）備注起訖起訖說明：施工路線如采用幾種不同寬度時，可分段填列負(fù)責(zé)人：填表人：水泥混凝土路面工程數(shù)量一覽表竣——04表共頁第頁樁號起訖寬度（米）厚度（厘米）數(shù)量（平方米）備注行車道及硬路肩土路肩行車道及硬路肩土路肩行車道及硬路肩土路肩面層基層面層基層面層基層1234567891011121314151617181920212223結(jié)構(gòu)類型項目經(jīng)理：復(fù)核：填表：駐地工程師:道路建設(shè)項目路面厚度檢測表檢-01合同號：承包人：編號：共頁第頁項目名稱檢測范圍或樁號樁號設(shè)計值實(shí)測值偏差樁號設(shè)計值實(shí)測值偏差檢測人工地主管統(tǒng)計結(jié)果承包人自檢意見及及簽名年月日日監(jiān)理工程師檢查意意見及簽名年月日日注：如系監(jiān)理工程師抽檢則承包人自檢意見欄不填寫。道路建設(shè)項目路基、路面寬度檢查表檢-02合同號：承包人：編號：共頁第頁測量范圍樁號設(shè)計寬度（cm）允許偏差實(shí)測值（cm）備注實(shí)測點(diǎn)數(shù)/合格點(diǎn)點(diǎn)靈敏合格率檢測人工地主管承包人自檢意見及及簽名年月日日監(jiān)理工程師檢查意意見及簽名年月日日注：如系監(jiān)理工程師抽檢則承包人自檢意見欄不填寫。道路建設(shè)項目路基、路面平整檢測表檢-04合同號：承包人：編號：共頁第頁測量范圍或樁號測量點(diǎn)設(shè)計值標(biāo)準(zhǔn)偏差最大間隙實(shí)測值記錄測量工地主管承包人自檢意見及及簽名年月日日監(jiān)理工程師檢查意意見及簽名年月日日注：如系監(jiān)理工程師抽檢則承包人自檢意見欄不填寫。道路建設(shè)項目路基回彈彎沉檢測表檢-07合同號：承包人：編號：共頁第頁起訖樁號記錄者測試車型計算者后軸重校核者樁號初讀數(shù)終讀數(shù)回彈彎沉樁號初讀數(shù)終讀數(shù)回彈彎沉承包人自檢意見及及簽名年月日日監(jiān)理工程師檢查意意見及簽名年月日日注：如系監(jiān)理工程師抽檢則承包人自檢意見欄不填寫。道路建設(shè)項目路基、路面回彈彎沉檢測結(jié)果報告檢-020合同號：承包人：編號：共頁第頁施工單位結(jié)構(gòu)層名稱試驗單位工程項目施工技術(shù)負(fù)責(zé)人試驗者規(guī)范和規(guī)程報告者合同號：承包人：編號：共頁第頁報告日期序號路段起訖樁號測點(diǎn)數(shù)測量彎沉平均值LL(0.011mm)標(biāo)準(zhǔn)差S(0.001mm)與保證率有關(guān)的系系數(shù)Zn代表彎沉值L1((0.01mmm)設(shè)計彎沉直LR((0.01mmm)彎沉特異值舍棄表表實(shí)測計算超出L(0.01mmm)S的值處理意見及年月日日監(jiān)理工程師檢查意意見及簽名年月日日注：如系監(jiān)理工程師抽檢則承包人自檢意見欄不填寫。道路建設(shè)項目構(gòu)造物、路面集料壓碎值檢測表試-05合同號：承包人：編號：共頁第頁試驗單位試樣編號試驗規(guī)程試樣地點(diǎn)試驗者試樣說明校核者擬定用途試驗日期試驗環(huán)境主要儀器試驗次數(shù)試樣篩孔試樣質(zhì)量（g）施加荷載(KN))通過＿＿mmm篩孔的細(xì)料料質(zhì)量（g）壓碎值(%)單個值平均值試驗結(jié)果承包人自檢意見及及簽名年月日監(jiān)理工程師檢查意意見及簽名年月日監(jiān)督單位意見及簽名年月日日注：①如系監(jiān)理工程師抽檢則承包人自檢意見欄不填寫。②如系監(jiān)督單位抽檢則承包人及監(jiān)理工程師意見欄不填寫。道路建設(shè)項目混凝土、砂漿施工配合比通知單試-06合同號：承包人：編號：共頁第頁樁號和名稱澆注部位砼設(shè)計配合比批準(zhǔn)準(zhǔn)文號設(shè)計重量配合比設(shè)計水灰比拌和機(jī)容量升設(shè)計砼強(qiáng)度每次配量升項目水泥（千克）砂（千克）碎石（千克）水（千克）外加劑大小預(yù)定拌和用量配料校正含砂率（%）調(diào)整后（千克）含水率（%）水（千克）試驗員：工地主管：注：此表由施工單位駐地監(jiān)理辦使用道路建設(shè)項目水泥混凝土（砂漿）抗折強(qiáng)度檢測表試-07合同號：承包人：編號：共頁第頁試驗單位試驗規(guī)程試驗環(huán)境委托單位主要儀器試驗者試件編號工程名稱和部位制作日期養(yǎng)護(hù)條件試驗日期齡期（d）試件尺寸（mm）破壞荷載(KN))抗壓強(qiáng)度(MPaa)單值測定值設(shè)計強(qiáng)度校核者承包人自檢意見及簽名年月日日監(jiān)理工程師意見及簽名年月日監(jiān)督單位意見及簽名年月日日注：①如系監(jiān)理工程師抽檢則承包人自檢意見欄不填寫。②如系監(jiān)督單位抽檢則承包人及監(jiān)理工程師意見欄不填寫。道路建設(shè)項目水泥混凝土細(xì)集料技術(shù)性能試驗紀(jì)錄（一）試-9-1合同號：承包人：編號：共頁第頁試驗單位試樣編號試驗規(guī)程試樣產(chǎn)地試驗者試樣描述及用途校核者試驗日期試驗環(huán)境主要儀器篩分試驗試樣質(zhì)量：（gg）篩孔尺寸(mm))遺留質(zhì)量(g)分析篩余(%)累計篩余(%)附注12平均105（A1）2.5（A2）1.25（A3）0.63（A4）0.315（A55）0.16（A6）0.08底盤細(xì)度模數(shù)Mx=［（A2++A3+A44+A5+AA6）-5A1］/（100-AA1）=含泥量試驗次數(shù)試驗前烘干試樣質(zhì)質(zhì)量(g)試驗后烘干試樣質(zhì)質(zhì)量(g)含泥量(%)平均值(%)附注12泥塊含量試驗次數(shù)試驗前存留于1..25mm篩上試樣的的烘干試樣質(zhì)質(zhì)量(g)試驗后的烘干試樣樣質(zhì)量(g)泥塊含量附注單個值平均值12道路建設(shè)項目水泥混凝土細(xì)集料技術(shù)性能試驗紀(jì)錄（二）試-9-2合同號：承包人：編號：共頁第頁試驗單位試樣編號試驗規(guī)程試樣產(chǎn)地試驗者試樣描述及用途校核者試驗日期試驗環(huán)境主要儀器堆積密度容量筒的容積（LL）容量筒的質(zhì)量（gg）容量筒和堆積密度度砂總質(zhì)量（kg）堆積密度（kg//m3）平均值表觀密度試樣的烘干質(zhì)量（g）水的原有體積（mmL）倒入試樣后水和試試樣的體積（mL）溫度修正系數(shù)表觀密度（kg//m3）平均值空隙率堆積密度（kg//m3）表觀密度（kg//m3）空隙率（%）備注有害物質(zhì)含量云母含量烘干試樣質(zhì)量（gg）挑出的云母質(zhì)量（g）云母含量（%）輕物質(zhì)含量烘干的輕物質(zhì)與燒燒杯的總量（g）燒杯質(zhì)量（g）試驗前烘干的試樣樣量（g）輕物質(zhì)含量（%）平均值（%）SO3含量坩堝質(zhì)量（g）坩堝和灰化物質(zhì)量量（g）SO3含量（%）平均值（%）有機(jī)質(zhì)含量比色時間：結(jié)果評定堅固性試驗附注道路建設(shè)項目水泥混凝土粗集料技術(shù)性能試驗紀(jì)錄（一）試-11-1合同號：承包人：編號：共頁第頁試驗單位試樣編號試驗規(guī)程試樣地點(diǎn)試驗者試樣描述及用途校核者試驗日期試驗環(huán)境主要儀器壓碎值指標(biāo)試樣質(zhì)量（g）試驗后篩余試樣質(zhì)質(zhì)量（g）壓碎值（%）平均值（%）針片狀顆粒含量（%）試樣總質(zhì)量：（gg）粒級（mm）5～1010～1616～2020～2525～31.531.5～40針狀質(zhì)量片狀質(zhì)量針片狀總質(zhì)量：（g）針片狀總含量：（%）堅固性試驗粒級（mm）5～1010～2020～4040～6363～80試樣總質(zhì)量損失百百分率（%）各粒級試樣試驗前前烘干質(zhì)量（g）各粒級顆粒的分計計百分含量（%）試驗后各粒級篩分分顆粒的烘干干質(zhì)量（g）各粒級的分計質(zhì)量量損失百分率率（%）軟弱顆粒含量試樣質(zhì)量m1完好顆粒質(zhì)量m22（克）軟弱顆粒平均值（%）5～1010～20>20總量P=（m1-m2）/mm1×1000%附注道路建設(shè)項目水泥混凝土粗集料技術(shù)性能試驗紀(jì)錄（二）試-11-2合同號：承包人：編號：共頁第頁試驗單位試樣編號試驗規(guī)程試樣產(chǎn)地試驗者試樣描述及用途校核者試驗日期試驗環(huán)境主要儀器篩分試驗試樣質(zhì)量：（g）篩孔尺寸（mm）遺留質(zhì)量（g）分計篩余（%）累計篩余（%）備注12平均底盤含泥量試驗前烘干試樣質(zhì)質(zhì)量（g）試驗后烘干試樣質(zhì)質(zhì)量（g）含泥量（%）平均值（%）泥塊含量試驗前烘干試樣質(zhì)質(zhì)量（g）5mm篩篩余量（g）試驗后烘干試樣質(zhì)質(zhì)量（g）含泥量（%）平均值（%）附注道路建設(shè)項目建設(shè)項目工程質(zhì)量檢驗評定表評-01建設(shè)項目：樁號范圍：第頁共頁標(biāo)段編號標(biāo)段樁號標(biāo)段實(shí)得分標(biāo)段權(quán)值標(biāo)段內(nèi)單位工程總數(shù)優(yōu)良數(shù)合計建設(shè)項目單位工程程優(yōu)良率（%）建設(shè)項目質(zhì)量評分分建設(shè)項目質(zhì)量等級級承包人年月日監(jiān)理工程師年月日道路建設(shè)項目分部工程質(zhì)量檢驗評定表評-02合同號：承包人：第頁共頁單位工程名稱單位工程編號單位工程樁號、地地點(diǎn)所屬標(biāo)段分項工程編號分項工程名稱實(shí)得分分項工程權(quán)值加權(quán)得分分項工程評定等級級合計分部優(yōu)良率：分部工程加權(quán)平均均分單位工程評定等級級承包人年月日監(jiān)理工程師年月日道路建設(shè)項目基層分項工程質(zhì)量檢驗評定表評-16合同號：承包人：第頁共頁工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢測項目規(guī)定值或允許偏差差檢驗結(jié)果合格率代表值規(guī)定分權(quán)值得分123456789101壓實(shí)度代表值(%)9730３極值(%)932平整度(mm)1215２3-102034-205縱斷高程(mm))+5,-15516寬度（m）不小于517橫坡（%）±0.55１8不小于設(shè)計值203外觀鑒定質(zhì)量保證資料工程質(zhì)量等級評定定總分：等等級：年年月日檢查人評定負(fù)責(zé)人監(jiān)理工程師道路建設(shè)項目水泥砼面層分項工程質(zhì)量檢驗