-門脈高壓的診治進展課件

門脈高壓癥診療進展

(PortalHypertension)

門脈高壓癥診療進展

(PortalHypertension-門脈高壓的診治進展課件-門脈高壓的診治進展課件-門脈高壓的診治進展課件門脈壓正常值1.27~2.35kPa(13~24cmH2O)平均1.76kPa(18cmH2O)現(xiàn)常用肝靜脈壓力梯度(hepaticveinpressuregradiont，HVPG)來反映門靜脈壓力狀況和肝內(nèi)血管的阻力。HVPG是肝靜脈楔壓與自由肝靜脈壓兩者之差，正常HVPG值為1～4mmHg(1mmHg=0．133kPa)，國際上，門靜脈高壓的定義是HVPG≥5mmHg，臨床意義的門靜脈高壓癥是HVPG≥10mmHg，它預(yù)示著并發(fā)癥將會發(fā)生。-門脈高壓的診治進展課件80%20%肝的血供80%20%肝的血供SuperiormesentericveinSplenicvein門靜脈的構(gòu)成SuperiormesentericveinSpleni-門脈高壓的診治進展課件-門脈高壓的診治進展課件超聲引導經(jīng)皮穿刺門靜脈，置入導管于門靜脈主干造影將導管插入門靜脈右支及其分支用栓塞鋼圈（箭頭）進行栓塞，栓塞后造影門靜脈右支已不顯影

肝葉切除術(shù)前選擇性門靜脈栓塞術(shù)超聲引導經(jīng)皮穿刺門靜脈，置入導管于門靜脈主干造影將導管插入門肝葉切除術(shù)前選擇性門靜脈栓塞術(shù)門靜脈右支栓塞后1月實施右半肝切除術(shù)后CTTACE及門靜脈右支栓塞后1月CT：左肝體積明顯增大門靜脈栓塞前CT：腫瘤位于右肝，左肝體積偏小肝葉切除術(shù)前選擇性門靜脈栓塞術(shù)門靜脈右支栓塞后1月實施右

（3）減少入肝血流——門靜脈-下腔靜脈分流術(shù)肝中靜脈架橋門靜脈左支-下腔靜脈架橋（3）減少入肝血流——門靜脈-下腔靜脈分流術(shù)肝中保護肝靜脈盡可能重建肝靜脈

（4）通暢肝靜脈回流保護肝靜脈（4）通暢肝靜脈回流術(shù)中：控制中心靜脈壓術(shù)后：控制輸液量控制中心靜脈壓生長抑素（5）術(shù)中術(shù)后控制中心靜脈壓術(shù)中：控制中心靜脈壓（5）術(shù)中術(shù)后控制中心靜脈壓-門脈高壓的診治進展課件肝前型2.肝內(nèi)型竇前性竇性竇后性3.肝后型-門脈高壓的診治進展課件theportalveintrunkitselfobstruction.Congenitaldeformity:obliteration,stenosis

先天性畸形：閉塞、狹窄Thrombosis:portalveinthrombosis,splenicveinthrombosis,ect

血栓形成：門靜脈、脾靜脈Infection:Tropicalsplenomegaly,ect

感染：熱帶巨脾綜合癥Trauma:arterio-venousfistula,ect

創(chuàng)傷：動靜脈瘺Pre-hepatictypetheportalveintrunkitselfoAbout95%patientsbelongtothistypeofportalhypertensionAclassificationbypathology:pre-sinusoidalobstructionssinusoidalobstructionspost-sinusoidalobstructionsAbout95%patientsbelongtotSchistosomialcirrhosis.

血吸蟲病Schistosomialeggsdepositinsmallbranchesofportalvein,resultinginobstructionofbloodflowandincreaseofportalveinpressure.Primarybiliarycirrhosis

原發(fā)性膽汁性肝硬化Chronicactivehepatitis

慢性活動性肝炎Schistosomialcirrhosis.SchistosomiasiscirrhosisSchistosomiasiseggsSchistosomiasiscirrhosisSchisCirrhosisPosthepatiticcirrhosis,

肝炎后肝硬化Alcoholcirrhosis,

酒精性肝硬化

Cryptogeniccirrhosis,

隱匿性肝硬化Metabolicliverdisease(e.g.Wilson'sDisease)

代謝性疾病（Wilson’s?。㎞on-cirrhoticCytotoxicdrugs,

細胞毒性藥物VitaminAintoxication.

維生素A中毒Cirrhosislivercirrhosislivercirrhosis-門脈高壓的診治進展課件Budd-ChiarisyndromeHepaticveinsorinferiorvenacavainhepaticlevelobstructionincludedcongenitaldeformityorthrombosis,calledBudd-Chiarisyndrome.Veno-occlusivediseaseBudd-ChiarisyndromePosthepaticobstructionoccursatanylevelbetweenliverandrightheart,includingHepaticveinthrombosis,

肝靜脈血栓形成IVCthrombosis,

下腔靜脈血栓形成IVCcongenitalmalformation,

下腔靜脈先天性畸形Constrictivepericarditis.

縮窄性心包炎Budd-Chiarisyndrome布-加綜合癥Posthepaticobstructionoccurs總數(shù)乙肝肝硬化無肝炎史62954530（72％）1765（28％）病理檢查結(jié)果肝炎后肝硬化血吸蟲性肝硬化94267160（76％）2266（24％）門靜脈高壓癥的病因

（全國調(diào)查－2001年）總數(shù)乙肝肝硬化無肝炎史門靜Increaseinresistancetoportalflow(intrahepaticandcollateral)認為脾臟的淤血是因為肝硬化引起門靜脈血液流出受阻，致門靜脈血液逆流，而引起脾臟淤血、腫大Anincreaseinportalbloodinflow在各種血管活性因子的作用下心排血量增加，內(nèi)臟血管舒張致脾臟等內(nèi)臟血液循環(huán)處于高動力循環(huán)，從而增加了門脈系統(tǒng)血流，導致門脈高壓的形成門脈高壓ShahV.ClinLiverDis，2001.Increaseinresistancetoport門靜脈高壓癥（上消化道出血）30－50％肝功能衰竭20－40％肝癌7－40%感染＋10％營養(yǎng)不良10－20％其它＋10％肝硬化患者自然病史（主要死亡原因）文獻綜合門靜脈高壓癥（上消化道出血）30－50％肝硬化患者自然

肝硬化肝功能失代償患者自然病史

3年：34%5年：23%肝硬化肝功能失代償患者自然病史

3年前腹壁交通支食管胃底下段交通支腹膜后交通支直腸下端、肛管交通支前腹壁交通支食管胃底下段交通支腹膜后交通支直腸下端、肛管交通門靜脈與腔靜脈之間的交通支門靜脈與腔靜脈之間的交通支特殊類型：胰源性門靜脈高壓(pancreaticportalhypertension，PPH)定義：因胰腺疾病導致門靜脈系統(tǒng)的屬支(主要是脾靜脈)梗阻、血液回流障礙而引起的區(qū)域性門脈系統(tǒng)壓力升高。最終脾臟腫大和脾胃區(qū)靜脈壓增高。治療：胰源性門脈高壓癥是門脈高壓癥中唯一能經(jīng)手術(shù)治愈的疾病，其治療包括胰腺原發(fā)疾病和門脈高壓癥（脾切除、脾動脈栓塞)兩部分。特殊類型：胰源性門靜脈高壓定義：因胰腺疾病導致門靜脈系統(tǒng)的屬胰源性門靜脈高壓胰源性門靜脈高壓

胰體尾癌所致PSPH的增強CT圖像。(a)軸位示脾靜脈被腫瘤完全包埋、阻塞（白箭），并可見脾腫大和脾梗塞。(b)厚層MIP軸位顯示明顯擴張的胃短靜脈SGV位于胃脾韌帶區(qū)（黑箭）和沿胃大彎走行的胃網(wǎng)膜靜脈GEV（白彎箭），曲張的胃冠狀靜脈CGV位于肝胃韌帶區(qū)（白箭）。(c)MPR冠狀斜位圖像顯示沿胃大彎側(cè)迂曲增粗的GEV（白箭）。（d）VR法重建血管圖像顯示曲張的GEV呈弓狀，一端連接SMV（白箭），另一端連接脾門（白箭頭）。胃網(wǎng)膜靜脈胃冠狀靜脈胃短靜脈胃網(wǎng)膜靜脈胃網(wǎng)膜靜脈脾靜脈胰體尾癌所致PSPH的增強CT圖像。(a)軸位示脾靜脈被腫脾腫大交通支開放腹水門脈高壓癥脾腫大門脈高壓癥-門脈高壓的診治進展課件-門脈高壓的診治進展課件-門脈高壓的診治進展課件-門脈高壓的診治進展課件-門脈高壓的診治進展課件-門脈高壓的診治進展課件-門脈高壓的診治進展課件-門脈高壓的診治進展課件-門脈高壓的診治進展課件-門脈高壓的診治進展課件胃冠狀靜脈及其分支胃冠狀靜脈及其分支示食管旁靜脈與胃冠狀靜脈示食管旁靜脈與胃冠狀靜脈門脈高壓CT三維成像門脈高壓CT三維成像-門脈高壓的診治進展課件-門脈高壓的診治進展課件-門脈高壓的診治進展課件-門脈高壓的診治進展課件-門脈高壓的診治進展課件門脈高壓癥腹膜后交通支門脈高壓癥腹膜后交通支門脈高壓癥腹膜后交通支門脈高壓癥腹膜后交通支-門脈高壓的診治進展課件-門脈高壓的診治進展課件

放射性微球奇靜脈血流測定經(jīng)皮經(jīng)肝門脈造影超聲彩色多普勒放射性核素經(jīng)直腸-門靜脈顯像測定藥物生物利用度的方法放射性微球脾腫大、脾功能亢進嘔血、黑便腹水非特異性全身癥狀乏力、嗜睡、厭食脾腫大、脾功能亢進

食管靜脈破裂出血的預(yù)測

臨床參數(shù)

血流動力學參數(shù)

內(nèi)鏡參數(shù)

超聲參數(shù)食管靜脈破裂出血的預(yù)測Child肝功能分級MELD評分ICG試驗?zāi)冈瓡r間單獨運用價值有限，需尋求臨床與其他指標的結(jié)合進行綜合評估Child肝功能分級單獨運用價值有限，需尋求臨床與其他指標ABC

膽紅素(umol/L)

<34.234.2-51.3

>51.3

白蛋白(g/L)

>3530-35<30

腹水

無易控制難控制

肝性腦病

無輕重，昏迷營養(yǎng)

優(yōu)良差

ⅠⅡⅢ膽紅素（mg/dl）<1.212～2.0>2.0白蛋白（g/l）≥3526～34≤25腹水無少量，易消除大量，不易消除肝性腦病無無有營養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)良不良PT延長(s)1～34～6>6GPT(賴氏單位)<4040～80>80

PointsScoredforObservedFindings

123Encephalopathygrade*none1or23or4AscitesabsentslightmoderateSerumbilirubin,mg/dL<22to3>3Serumalbumin,g/dL>3.52.8to3.5<2.8Prothrombintime,secprolonged<44to6>6

PointsScoredforObservedFi

Variable123Encephalopathygradenone1-23-4AcitesAbsentSlightmorderateAlbumin(g/dL)>3.52.8-3.5<2.8PT(secprolonged)<44-6>6Bilirubin(mg/dL)<22-3>3forcholestaticdisease<44-10>10A:5-6,B:7-9,C:10-15 Variable123EncephalopathygraGrade0

normalconsciousness,personality,neurologicalexamination,electroencephalogramGrade1

restless,sleepdisturbed,irritable/agitated,tremor,impairedhandwriting,5cpswavesGrade2

lethargic,time-disoriented,inappropriate,asterixis,ataxia,slowtriphasicwavesGrade3

somnolent,stuporous,place-disoriented,hyperactivereflexes,rigidity,slowerwavesGrade4

unrousablecoma,nopersonality/behavior,decerebrate,slow2-3cpsdeltaactivityGrade0normalconsciousness5or6pointsAmildgoodoperativerisk7to9pointsBmoderatemoderaterisk10to15pointsCseverepooroperativerisk(Developedforsurgicalevaluationofalcoholiccirrhotics)5or6pointsAmildMELDScore=9.57xLoge(creatininemg/dL)+3.78xLoge(bilirubinmg/dL)+11.20xLoge(INR)+6.43xcauseofcirrhosis

(0alcohol,cholestatic,1otheretioloies)Originallydevelopedtoassesstheshort-termprognosisofTIPSS3m=0.98465exp[(MELD-10)*0.1635]

MELDScore=9.57xLoge(creatScore6-40Howtocalculate?Creatinine4.5mg/dLbilirubin0.6mg/dLINR1.2Score6-40Meld10,S3m0.9846Meld20,S3m0.8355Meld30,S3m0.6656Meld40,S3m0.1240Meld10,S3m0.98463-mmortalityMELD<1010-1920-2930-39>=401.9%6%19.6%52.6%71.3%ChildABC4.3%13.4%48.5%3-mmortalityMELD<101ShouldMELDaddsomeotherfactors?GIbleedingAscitesEncephalopathyNa+EtiologyShouldMELDaddsomeotherfac肝臟儲備功能DDG檢測（吲哚青綠排泄試驗）ICG血漿清除率kICG15分鐘滯留率R15〈10%年齡大于60歲者，每增加5歲，R15可增加0.2~0.6%肝臟儲備功能DDG檢測（吲哚青綠排泄試驗）ICG15分鐘滯留率：ICGR15<10%FanST：ICGR15<14%:可耐受大肝癌切除術(shù)ICGR15<23%:可耐受小肝癌切除術(shù)ImaruraH:ICGR15<10%----可耐受4個肝段的切除ICGR1510%~19%----可耐受2~3個肝段的切除ICGR1520%~29%----可耐受1個肝段的切除ICGR1530%~39%----局部切除術(shù)ICGR15>40%----僅可耐受腫瘤剜出術(shù)

FanST.Evaluationofpreoperativehepaticfunctioninpatientswithhepatocellularcarcinomaundergoinghepatectomy.1997ImamuraH.Assessmentofhepaticreserveforindicationofhepaticresection:decisiontreeincorporatingindocyaninegreentest.2005ICG15分鐘滯留率：ICGR15<10%FanS吲哚氰綠(ICG)清除試驗《肝切除術(shù)前肝臟儲備功能評估的專家共識（2011版）》.中華消化外科雜志,2011,10(1):20-25.吲哚氰綠(ICG)清除試驗《肝切除術(shù)前肝臟儲備功能評估的專家

CT重建測量剩余肝臟體積CT重建測量剩余肝臟體積曲張靜脈內(nèi)壓力靜脈曲張程度曲張靜脈壁的厚度食管曲張靜脈壁張力（T）是目前認為最好的食管靜脈破裂出血的綜合性預(yù)測指標之一，具有廣闊的應(yīng)用前景。曲張靜脈內(nèi)壓力食管曲張靜脈壁張力（T）是目前認為最好的食管紅丘斑（RWM）可能是唯一與食管靜脈破裂出血（1年內(nèi)）有明顯關(guān)系的因素。紅丘斑（RWM）可能是唯一與食管靜脈破裂出血（1年內(nèi)）有明包括：灰階超聲和彩色多普勒優(yōu)點：無創(chuàng)、方便、可重復(fù)、可測速包括：灰階超聲和彩色多普勒

食管胃底曲張靜脈破裂出血脾腫大，脾功能亢進肝硬化頑固性腹水門脈高壓癥治療進展

食管胃底曲張靜脈破裂出血門脈高壓癥治療進展出血是門靜脈高壓癥患者死亡的主要原因首次出血的死亡率由70年代的59.3％降至1997年時的20％首次出血之后（258例）6個月內(nèi)再出血率50%，12個月內(nèi)80%，首次出血死亡率28.7％，再次出血死亡率58.3％大約40%的肝硬化患者將死于出血首次出血之后1－2個月內(nèi)應(yīng)考慮手術(shù)治療出血是門靜脈高壓癥患者死亡的主要原因首次出血的死亡率由70年擇期手術(shù)急診手術(shù)分流術(shù)15－30％40－95％斷流術(shù)7－20％18－70％內(nèi)窺鏡治療3－7％10－20％保守治療30－50％ChildC級手術(shù)死亡率高

（文獻綜合）擇期手術(shù)

內(nèi)科治療

內(nèi)鏡治療

介入治療

手術(shù)治療

肝臟移植內(nèi)科治療監(jiān)護輸血輸液,防治休克三腔二囊管壓迫止血

藥物治療護肝治療監(jiān)護非選擇性β受體阻滯劑（e.g.普萘洛爾）有機硝酸酯類(現(xiàn)基本棄用)血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑生長抑素血管加壓素其他藥物（鈣離子通道阻滯劑、血栓烷A2受體阻滯劑等）

藥物治療預(yù)防出血控制出血非選擇性β受體阻滯劑（e.g.普萘洛爾）非選擇性β受體阻滯劑有效預(yù)防門脈高壓患者出血Bernardetal.1997Hepatology非選擇性β受體阻滯劑有效預(yù)防門脈高壓患者出血Bernard-門脈高壓的診治進展課件PuneetaTandonetal.JournalofHepatology2010vol.53j273–282PuneetaTandonetal.Journal內(nèi)鏡下食道曲張靜脈注射硬化劑（EIS）

優(yōu)點：*是預(yù)防食管曲張靜脈破裂的有效方法；*反復(fù)多次、多點的注射，再出血率顯著降低；*可通過降低再出血率提高部分病人的5年生存率。

缺點：*如穿刺注射后滲血多會影響以后的穿刺；*治療中難以完全控制食管的蠕動和心跳呼吸的影響，靶靜脈穿刺時難以十分準確。

內(nèi)鏡下食道曲張靜脈注射硬化劑（EIS）優(yōu)點：*是預(yù)防食內(nèi)鏡下血管結(jié)扎術(shù)（EVL）

*食管靜脈曲張，有出血危險的預(yù)防性套扎*食管靜脈曲張，有出血史者*出血后*急性出血時

適應(yīng)癥內(nèi)鏡下血管結(jié)扎術(shù)（EVL）*食管靜脈曲張，有出血危險的預(yù)Khuroo,etal.,AlimentPharmacolTher2005;21:347預(yù)防首次出血生存率Chen1998Sarin1999De1999Jutabha 2000DelaMora2000Lui2002Lo2004Schepke2004TotalRelativerisk0110011040FavorsEVLFavorsEVLFavorsBBFavorsBB內(nèi)鏡下血管結(jié)扎術(shù)（EVL）VSβ受體阻滯劑（BB）預(yù)防首次出血Khuroo,etal.,AlimentPharma藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療比單獨內(nèi)鏡治療更有效藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療比單獨內(nèi)鏡治療更有效經(jīng)皮肝穿胃冠狀靜脈栓塞術(shù)選擇性脾及胃左動脈栓塞術(shù)

經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPSS）經(jīng)皮肝穿胃冠狀靜脈栓塞術(shù)-門脈高壓的診治進展課件經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPSS）*急性食管靜脈曲張破裂大出血*食管靜脈曲張反復(fù)出血*其他非手術(shù)治療無效者和肝功能較差不適于其他手術(shù)的患者*頑固性腹水*Budd-Chiari綜合征*肝移植術(shù)前準備適應(yīng)癥經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPSS）*急性食管靜脈曲張破經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPSS）*有關(guān)分流對肝功能的損害，特別是肝性腦病問題；*分流道狹窄，阻塞機理及其防治措施主要問題經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPSS）*有關(guān)分流對肝功能的Garcia-Tsaoetal.2007HepatologyGarcia-Tsaoetal.2007Hepato手術(shù)治療①上消化道大出血經(jīng)藥物及內(nèi)鏡治療無效者;②肝功能Child-PughA、B級有反復(fù)出血史者;③內(nèi)鏡下胃食管黏膜呈紅斑征，重度食管胃底靜脈曲張，肝靜脈壓力梯度＞12mmHg或食管靜脈曲張壓力＞15mmHg者;④嚴重脾腫大，脾功能亢進者手術(shù)適應(yīng)癥手術(shù)治療①上消化道大出血經(jīng)藥物及內(nèi)鏡治療無效者;手術(shù)適應(yīng)癥手術(shù)治療分類斷流手術(shù)分流手術(shù)分流加斷流聯(lián)合手術(shù)肝移植手術(shù)手術(shù)治療分類斷流手術(shù)斷流手術(shù)賁門周圍血管離斷術(shù)改良Sugiura手術(shù)Aoki(青木春夫式)斷流術(shù)保脾斷流術(shù)*經(jīng)胸食管下段和胃底曲張靜脈縫扎術(shù)*食管下段橫斷術(shù)經(jīng)腹斷流經(jīng)胸斷流斷流手術(shù)賁門周圍血管離斷術(shù)*經(jīng)胸食管下段和胃底曲張靜脈縫-門脈高壓的診治進展課件改良Sugiura手術(shù)示意圖改良Sugiura手術(shù)示意圖常規(guī)脾切除近端胃1/2大小彎血管離斷食管下段6－8cm范圍內(nèi)血管離斷保留胃冠狀靜脈主干、食管旁靜脈完整性低位（賁門上2cm之內(nèi)）食管橫斷吻合術(shù)，幽門成形術(shù)改良Sugiura手術(shù)基本步驟常規(guī)脾切除改良Sugiura手術(shù)基本步驟-門脈高壓的診治進展課件-門脈高壓的診治進展課件-門脈高壓的診治進展課件1.切除脾臟，改善脾功能亢進2.切除大部分小網(wǎng)膜組織，以防止A-Vshunt造成的局部性門脈高壓3.離斷了胃大、小彎左半血管至胃壁及返流到食管的靜脈小支,剝離切斷了食管下段所有食管支及高位食管支。阻斷門奇靜脈側(cè)支循環(huán)。4.結(jié)扎胃底部粘膜下血管，減少胃壁內(nèi)反常血流。5.食管胃折疊術(shù)、迷走神經(jīng)干切除術(shù)及幽門成形術(shù)，防止反流性食管炎、一時吞咽障礙、縫合不全或血供不良引起的胃瘺等并發(fā)癥。1.切除脾臟，改善脾功能亢進斷流手術(shù)即刻止血效果好手術(shù)操作簡單門脈降壓效果不確切復(fù)發(fā)出血率高缺點優(yōu)點斷流手術(shù)即刻止血效果好門脈降壓效果不確切缺點優(yōu)點 *脾腎靜脈分流術(shù) *門腔靜脈分流術(shù) *脾腔靜脈分流術(shù) *腸系膜上靜脈下腔靜脈H橋式分流術(shù) *遠端脾腎靜脈分流術(shù)（DSRS） *經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPSS）分流手術(shù) *脾腎靜脈分流術(shù)分流手術(shù)門腔靜脈端側(cè)分流門腔靜脈側(cè)側(cè)分流中心性脾腎靜脈分流腸系膜上下腔靜脈分流門門中腸CASE1CASE1-門脈高壓的診治進展課件WangWL.CanadianJournalofSurgery.2008.51(4):305-307WangWL.CanadianJournalofSuWangWL.CanadianJournalofSurgery.2008.51(4):305-307WangWL.CanadianJournalofSu分流手術(shù)降壓效果明顯利于控制腹水手術(shù)難度較大血管吻合口并發(fā)癥肝性腦病缺點優(yōu)點分流手術(shù)降壓效果明顯手術(shù)難度較大缺點優(yōu)點遠端脾腎靜脈分流限制性門腔靜脈分流術(shù)遠限手術(shù)治療分流加斷流聯(lián)合手術(shù)賁門周圍血管離斷術(shù)+脾腎靜脈分流術(shù)腸腔分流術(shù)+門奇斷流術(shù)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TransjugularIntrahepaticPortosystemicShunt，TIPS)+改良Sugiura術(shù)手術(shù)治療分流加斷流聯(lián)合手術(shù)賁門周圍血管離斷術(shù)+脾腎靜脈手術(shù)治療分流加斷流聯(lián)合手術(shù)優(yōu)點缺點

降壓效果明顯即刻止血效果好不影響肝臟灌注手術(shù)復(fù)雜，創(chuàng)傷較大術(shù)后并發(fā)癥多手術(shù)治療分流加斷流聯(lián)合手術(shù)優(yōu)點缺點降壓效果明顯手術(shù)目前治療門脈高壓癥最為徹底的唯一方法

①上消化道大出血或反復(fù)出血伴有肝功能失代償(Child-PughC級)者;②反復(fù)發(fā)生的自發(fā)性肝性腦病患者;③頑固性腹水、內(nèi)科治療不能控制者。適應(yīng)癥目前治療門脈高壓癥最為徹底的唯一方法①上消化道大出血或反復(fù)肝功能較好，處于Child-PughA或B級，無明顯腹水肝臟血流動力學代償不充分斷流手術(shù)肝臟血流動力學代償充分分流手術(shù)通過積極藥物和內(nèi)鏡治療無法控制出血的門靜脈高壓癥患者TIPSS肝功能ChildB級合并大量腹水及ChildC級者肝移植手術(shù)肝功能較好，處于Child-PughA或B級，無明顯腹肝硬化門靜脈高壓癥患者生存率主要決定于肝功能外科手術(shù)方式、時機及技術(shù)只起次要作用目前在中國斷流手術(shù)已占主導低位預(yù)防性外科手術(shù)只適用于有高度出血危險者總結(jié)肝硬化門靜脈高壓癥患者生存率主要決定于肝功能總結(jié)門脈高壓癥診療進展

(PortalHypertension)

門脈高壓癥診療進展

(PortalHypertension-門脈高壓的診治進展課件-門脈高壓的診治進展課件-門脈高壓的診治進展課件門脈壓正常值1.27~2.35kPa(13~24cmH2O)平均1.76kPa(18cmH2O)現(xiàn)常用肝靜脈壓力梯度(hepaticveinpressuregradiont，HVPG)來反映門靜脈壓力狀況和肝內(nèi)血管的阻力。HVPG是肝靜脈楔壓與自由肝靜脈壓兩者之差，正常HVPG值為1～4mmHg(1mmHg=0．133kPa)，國際上，門靜脈高壓的定義是HVPG≥5mmHg，臨床意義的門靜脈高壓癥是HVPG≥10mmHg，它預(yù)示著并發(fā)癥將會發(fā)生。-門脈高壓的診治進展課件80%20%肝的血供80%20%肝的血供SuperiormesentericveinSplenicvein門靜脈的構(gòu)成SuperiormesentericveinSpleni-門脈高壓的診治進展課件-門脈高壓的診治進展課件超聲引導經(jīng)皮穿刺門靜脈，置入導管于門靜脈主干造影將導管插入門靜脈右支及其分支用栓塞鋼圈（箭頭）進行栓塞，栓塞后造影門靜脈右支已不顯影

肝葉切除術(shù)前選擇性門靜脈栓塞術(shù)超聲引導經(jīng)皮穿刺門靜脈，置入導管于門靜脈主干造影將導管插入門肝葉切除術(shù)前選擇性門靜脈栓塞術(shù)門靜脈右支栓塞后1月實施右半肝切除術(shù)后CTTACE及門靜脈右支栓塞后1月CT：左肝體積明顯增大門靜脈栓塞前CT：腫瘤位于右肝，左肝體積偏小肝葉切除術(shù)前選擇性門靜脈栓塞術(shù)門靜脈右支栓塞后1月實施右

（3）減少入肝血流——門靜脈-下腔靜脈分流術(shù)肝中靜脈架橋門靜脈左支-下腔靜脈架橋（3）減少入肝血流——門靜脈-下腔靜脈分流術(shù)肝中保護肝靜脈盡可能重建肝靜脈

（4）通暢肝靜脈回流保護肝靜脈（4）通暢肝靜脈回流術(shù)中：控制中心靜脈壓術(shù)后：控制輸液量控制中心靜脈壓生長抑素（5）術(shù)中術(shù)后控制中心靜脈壓術(shù)中：控制中心靜脈壓（5）術(shù)中術(shù)后控制中心靜脈壓-門脈高壓的診治進展課件肝前型2.肝內(nèi)型竇前性竇性竇后性3.肝后型-門脈高壓的診治進展課件theportalveintrunkitselfobstruction.Congenitaldeformity:obliteration,stenosis

先天性畸形：閉塞、狹窄Thrombosis:portalveinthrombosis,splenicveinthrombosis,ect

血栓形成：門靜脈、脾靜脈Infection:Tropicalsplenomegaly,ect

感染：熱帶巨脾綜合癥Trauma:arterio-venousfistula,ect

創(chuàng)傷：動靜脈瘺Pre-hepatictypetheportalveintrunkitselfoAbout95%patientsbelongtothistypeofportalhypertensionAclassificationbypathology:pre-sinusoidalobstructionssinusoidalobstructionspost-sinusoidalobstructionsAbout95%patientsbelongtotSchistosomialcirrhosis.

血吸蟲病Schistosomialeggsdepositinsmallbranchesofportalvein,resultinginobstructionofbloodflowandincreaseofportalveinpressure.Primarybiliarycirrhosis

原發(fā)性膽汁性肝硬化Chronicactivehepatitis

慢性活動性肝炎Schistosomialcirrhosis.SchistosomiasiscirrhosisSchistosomiasiseggsSchistosomiasiscirrhosisSchisCirrhosisPosthepatiticcirrhosis,

肝炎后肝硬化Alcoholcirrhosis,

酒精性肝硬化

Cryptogeniccirrhosis,

隱匿性肝硬化Metabolicliverdisease(e.g.Wilson'sDisease)

代謝性疾?。╓ilson’s?。㎞on-cirrhoticCytotoxicdrugs,

細胞毒性藥物VitaminAintoxication.

維生素A中毒Cirrhosislivercirrhosislivercirrhosis-門脈高壓的診治進展課件Budd-ChiarisyndromeHepaticveinsorinferiorvenacavainhepaticlevelobstructionincludedcongenitaldeformityorthrombosis,calledBudd-Chiarisyndrome.Veno-occlusivediseaseBudd-ChiarisyndromePosthepaticobstructionoccursatanylevelbetweenliverandrightheart,includingHepaticveinthrombosis,

肝靜脈血栓形成IVCthrombosis,

下腔靜脈血栓形成IVCcongenitalmalformation,

下腔靜脈先天性畸形Constrictivepericarditis.

縮窄性心包炎Budd-Chiarisyndrome布-加綜合癥Posthepaticobstructionoccurs總數(shù)乙肝肝硬化無肝炎史62954530（72％）1765（28％）病理檢查結(jié)果肝炎后肝硬化血吸蟲性肝硬化94267160（76％）2266（24％）門靜脈高壓癥的病因

（全國調(diào)查－2001年）總數(shù)乙肝肝硬化無肝炎史門靜Increaseinresistancetoportalflow(intrahepaticandcollateral)認為脾臟的淤血是因為肝硬化引起門靜脈血液流出受阻，致門靜脈血液逆流，而引起脾臟淤血、腫大Anincreaseinportalbloodinflow在各種血管活性因子的作用下心排血量增加，內(nèi)臟血管舒張致脾臟等內(nèi)臟血液循環(huán)處于高動力循環(huán)，從而增加了門脈系統(tǒng)血流，導致門脈高壓的形成門脈高壓ShahV.ClinLiverDis，2001.Increaseinresistancetoport門靜脈高壓癥（上消化道出血）30－50％肝功能衰竭20－40％肝癌7－40%感染＋10％營養(yǎng)不良10－20％其它＋10％肝硬化患者自然病史（主要死亡原因）文獻綜合門靜脈高壓癥（上消化道出血）30－50％肝硬化患者自然

肝硬化肝功能失代償患者自然病史

3年：34%5年：23%肝硬化肝功能失代償患者自然病史

3年前腹壁交通支食管胃底下段交通支腹膜后交通支直腸下端、肛管交通支前腹壁交通支食管胃底下段交通支腹膜后交通支直腸下端、肛管交通門靜脈與腔靜脈之間的交通支門靜脈與腔靜脈之間的交通支特殊類型：胰源性門靜脈高壓(pancreaticportalhypertension，PPH)定義：因胰腺疾病導致門靜脈系統(tǒng)的屬支(主要是脾靜脈)梗阻、血液回流障礙而引起的區(qū)域性門脈系統(tǒng)壓力升高。最終脾臟腫大和脾胃區(qū)靜脈壓增高。治療：胰源性門脈高壓癥是門脈高壓癥中唯一能經(jīng)手術(shù)治愈的疾病，其治療包括胰腺原發(fā)疾病和門脈高壓癥（脾切除、脾動脈栓塞)兩部分。特殊類型：胰源性門靜脈高壓定義：因胰腺疾病導致門靜脈系統(tǒng)的屬胰源性門靜脈高壓胰源性門靜脈高壓

胰體尾癌所致PSPH的增強CT圖像。(a)軸位示脾靜脈被腫瘤完全包埋、阻塞（白箭），并可見脾腫大和脾梗塞。(b)厚層MIP軸位顯示明顯擴張的胃短靜脈SGV位于胃脾韌帶區(qū)（黑箭）和沿胃大彎走行的胃網(wǎng)膜靜脈GEV（白彎箭），曲張的胃冠狀靜脈CGV位于肝胃韌帶區(qū)（白箭）。(c)MPR冠狀斜位圖像顯示沿胃大彎側(cè)迂曲增粗的GEV（白箭）。（d）VR法重建血管圖像顯示曲張的GEV呈弓狀，一端連接SMV（白箭），另一端連接脾門（白箭頭）。胃網(wǎng)膜靜脈胃冠狀靜脈胃短靜脈胃網(wǎng)膜靜脈胃網(wǎng)膜靜脈脾靜脈胰體尾癌所致PSPH的增強CT圖像。(a)軸位示脾靜脈被腫脾腫大交通支開放腹水門脈高壓癥脾腫大門脈高壓癥-門脈高壓的診治進展課件-門脈高壓的診治進展課件-門脈高壓的診治進展課件-門脈高壓的診治進展課件-門脈高壓的診治進展課件-門脈高壓的診治進展課件-門脈高壓的診治進展課件-門脈高壓的診治進展課件-門脈高壓的診治進展課件-門脈高壓的診治進展課件胃冠狀靜脈及其分支胃冠狀靜脈及其分支示食管旁靜脈與胃冠狀靜脈示食管旁靜脈與胃冠狀靜脈門脈高壓CT三維成像門脈高壓CT三維成像-門脈高壓的診治進展課件-門脈高壓的診治進展課件-門脈高壓的診治進展課件-門脈高壓的診治進展課件-門脈高壓的診治進展課件門脈高壓癥腹膜后交通支門脈高壓癥腹膜后交通支門脈高壓癥腹膜后交通支門脈高壓癥腹膜后交通支-門脈高壓的診治進展課件-門脈高壓的診治進展課件

放射性微球奇靜脈血流測定經(jīng)皮經(jīng)肝門脈造影超聲彩色多普勒放射性核素經(jīng)直腸-門靜脈顯像測定藥物生物利用度的方法放射性微球脾腫大、脾功能亢進嘔血、黑便腹水非特異性全身癥狀乏力、嗜睡、厭食脾腫大、脾功能亢進

食管靜脈破裂出血的預(yù)測

臨床參數(shù)

血流動力學參數(shù)

內(nèi)鏡參數(shù)

超聲參數(shù)食管靜脈破裂出血的預(yù)測Child肝功能分級MELD評分ICG試驗?zāi)冈瓡r間單獨運用價值有限，需尋求臨床與其他指標的結(jié)合進行綜合評估Child肝功能分級單獨運用價值有限，需尋求臨床與其他指標ABC

膽紅素(umol/L)

<34.234.2-51.3

>51.3

白蛋白(g/L)

>3530-35<30

腹水

無易控制難控制

肝性腦病

無輕重，昏迷營養(yǎng)

優(yōu)良差

ⅠⅡⅢ膽紅素（mg/dl）<1.212～2.0>2.0白蛋白（g/l）≥3526～34≤25腹水無少量，易消除大量，不易消除肝性腦病無無有營養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)良不良PT延長(s)1～34～6>6GPT(賴氏單位)<4040～80>80

PointsScoredforObservedFindings

123Encephalopathygrade*none1or23or4AscitesabsentslightmoderateSerumbilirubin,mg/dL<22to3>3Serumalbumin,g/dL>3.52.8to3.5<2.8Prothrombintime,secprolonged<44to6>6

PointsScoredforObservedFi

Variable123Encephalopathygradenone1-23-4AcitesAbsentSlightmorderateAlbumin(g/dL)>3.52.8-3.5<2.8PT(secprolonged)<44-6>6Bilirubin(mg/dL)<22-3>3forcholestaticdisease<44-10>10A:5-6,B:7-9,C:10-15 Variable123EncephalopathygraGrade0

normalconsciousness,personality,neurologicalexamination,electroencephalogramGrade1

restless,sleepdisturbed,irritable/agitated,tremor,impairedhandwriting,5cpswavesGrade2

lethargic,time-disoriented,inappropriate,asterixis,ataxia,slowtriphasicwavesGrade3

somnolent,stuporous,place-disoriented,hyperactivereflexes,rigidity,slowerwavesGrade4

unrousablecoma,nopersonality/behavior,decerebrate,slow2-3cpsdeltaactivityGrade0normalconsciousness5or6pointsAmildgoodoperativerisk7to9pointsBmoderatemoderaterisk10to15pointsCseverepooroperativerisk(Developedforsurgicalevaluationofalcoholiccirrhotics)5or6pointsAmildMELDScore=9.57xLoge(creatininemg/dL)+3.78xLoge(bilirubinmg/dL)+11.20xLoge(INR)+6.43xcauseofcirrhosis

(0alcohol,cholestatic,1otheretioloies)Originallydevelopedtoassesstheshort-termprognosisofTIPSS3m=0.98465exp[(MELD-10)*0.1635]

MELDScore=9.57xLoge(creatScore6-40Howtocalculate?Creatinine4.5mg/dLbilirubin0.6mg/dLINR1.2Score6-40Meld10,S3m0.9846Meld20,S3m0.8355Meld30,S3m0.6656Meld40,S3m0.1240Meld10,S3m0.98463-mmortalityMELD<1010-1920-2930-39>=401.9%6%19.6%52.6%71.3%ChildABC4.3%13.4%48.5%3-mmortalityMELD<101ShouldMELDaddsomeotherfactors?GIbleedingAscitesEncephalopathyNa+EtiologyShouldMELDaddsomeotherfac肝臟儲備功能DDG檢測（吲哚青綠排泄試驗）ICG血漿清除率kICG15分鐘滯留率R15〈10%年齡大于60歲者，每增加5歲，R15可增加0.2~0.6%肝臟儲備功能DDG檢測（吲哚青綠排泄試驗）ICG15分鐘滯留率：ICGR15<10%FanST：ICGR15<14%:可耐受大肝癌切除術(shù)ICGR15<23%:可耐受小肝癌切除術(shù)ImaruraH:ICGR15<10%----可耐受4個肝段的切除ICGR1510%~19%----可耐受2~3個肝段的切除ICGR1520%~29%----可耐受1個肝段的切除ICGR1530%~39%----局部切除術(shù)ICGR15>40%----僅可耐受腫瘤剜出術(shù)

FanST.Evaluationofpreoperativehepaticfunctioninpatientswithhepatocellularcarcinomaundergoinghepatectomy.1997ImamuraH.Assessmentofhepaticreserveforindicationofhepaticresection:decisiontreeincorporatingindocyaninegreentest.2005ICG15分鐘滯留率：ICGR15<10%FanS吲哚氰綠(ICG)清除試驗《肝切除術(shù)前肝臟儲備功能評估的專家共識（2011版）》.中華消化外科雜志,2011,10(1):20-25.吲哚氰綠(ICG)清除試驗《肝切除術(shù)前肝臟儲備功能評估的專家

CT重建測量剩余肝臟體積CT重建測量剩余肝臟體積曲張靜脈內(nèi)壓力靜脈曲張程度曲張靜脈壁的厚度食管曲張靜脈壁張力（T）是目前認為最好的食管靜脈破裂出血的綜合性預(yù)測指標之一，具有廣闊的應(yīng)用前景。曲張靜脈內(nèi)壓力食管曲張靜脈壁張力（T）是目前認為最好的食管紅丘斑（RWM）可能是唯一與食管靜脈破裂出血（1年內(nèi)）有明顯關(guān)系的因素。紅丘斑（RWM）可能是唯一與食管靜脈破裂出血（1年內(nèi)）有明包括：灰階超聲和彩色多普勒優(yōu)點：無創(chuàng)、方便、可重復(fù)、可測速包括：灰階超聲和彩色多普勒

食管胃底曲張靜脈破裂出血脾腫大，脾功能亢進肝硬化頑固性腹水門脈高壓癥治療進展

食管胃底曲張靜脈破裂出血門脈高壓癥治療進展出血是門靜脈高壓癥患者死亡的主要原因首次出血的死亡率由70年代的59.3％降至1997年時的20％首次出血之后（258例）6個月內(nèi)再出血率50%，12個月內(nèi)80%，首次出血死亡率28.7％，再次出血死亡率58.3％大約40%的肝硬化患者將死于出血首次出血之后1－2個月內(nèi)應(yīng)考慮手術(shù)治療出血是門靜脈高壓癥患者死亡的主要原因首次出血的死亡率由70年擇期手術(shù)急診手術(shù)分流術(shù)15－30％40－95％斷流術(shù)7－20％18－70％內(nèi)窺鏡治療3－7％10－20％保守治療30－50％ChildC級手術(shù)死亡率高

（文獻綜合）擇期手術(shù)

內(nèi)科治療

內(nèi)鏡治療

介入治療

手術(shù)治療

肝臟移植內(nèi)科治療監(jiān)護輸血輸液,防治休克三腔二囊管壓迫止血

藥物治療護肝治療監(jiān)護非選擇性β受體阻滯劑（e.g.普萘洛爾）有機硝酸酯類(現(xiàn)基本棄用)血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑生長抑素血管加壓素其他藥物（鈣離子通道阻滯劑、血栓烷A2受體阻滯劑等）

藥物治療預(yù)防出血控制出血非選擇性β受體阻滯劑（e.g.普萘洛爾）非選擇性β受體阻滯劑有效預(yù)防門脈高壓患者出血Bernardetal.1997Hepatology非選擇性β受體阻滯劑有效預(yù)防門脈高壓患者出血Bernard-門脈高壓的診治進展課件PuneetaTandonetal.JournalofHepatology2010vol.53j273–282PuneetaTandonetal.Journal內(nèi)鏡下食道曲張靜脈注射硬化劑（EIS）

優(yōu)點：*是預(yù)防食管曲張靜脈破裂的有效方法；*反復(fù)多次、多點的注射，再出血率顯著降低；*可通過降低再出血率提高部分病人的5年生存率。

缺點：*如穿刺注射后滲血多會影響以后的穿刺；*治療中難以完全控制食管的蠕動和心跳呼吸的影響，靶靜脈穿刺時難以十分準確。

內(nèi)鏡下食道曲張靜脈注射硬化劑（EIS）優(yōu)點：*是預(yù)防食內(nèi)鏡下血管結(jié)扎術(shù)（EVL）

*食管靜脈曲張，有出血危險的預(yù)防性套扎*食管靜脈曲張，有出血史者*出血后*急性出血時

適應(yīng)癥內(nèi)鏡下血管結(jié)扎術(shù)（EVL）*食管靜脈曲張，有出血危險的預(yù)Khuroo,etal.,AlimentPharmacolTher2005;21:347預(yù)防首次出血生存率Chen1998Sarin1999De1999Jutabha 2000DelaMora2000Lui