base質(zhì)控進(jìn)度培訓(xùn)3 抗血小板治療中國(guó)專家共識(shí) SOP版本課件

《抗血小板治療中國(guó)專家共識(shí)》講者：醫(yī)院：《抗血小板治療中國(guó)專家共識(shí)》撰寫者：由中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)和中華心血管病雜志編輯委員會(huì)組織相關(guān)專家撰寫撰寫依據(jù)：根據(jù)近年來相關(guān)臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果，綜合最新指南和我國(guó)心腦血管疾病防治的現(xiàn)狀正式出版：發(fā)表在2013年3月的《中華心血管病雜志》共識(shí)的主要內(nèi)容涵蓋七方面抗血小板藥物種類及藥理作用血栓素A2抑制劑二磷酸腺苷P2Y12受體拮抗劑血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑冠心病的抗血小板治療慢性穩(wěn)定性心絞痛急性冠脈綜合征冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后冠心病特殊人群缺血性卒中的抗血小板治療非心源性卒中心源性卒中抗血小板治療的其他主要問題出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和處理血小板反應(yīng)多樣性心房顫動(dòng)周圍動(dòng)脈疾病（PAD）其他抗血小板藥物抗血小板藥物種類及藥理作用血栓素A2抑制劑二磷酸腺苷P2Y12受體拮抗劑血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑其他抗血小板藥物阿司匹林：應(yīng)用最廣泛的血栓素抑制劑，起效迅速噻吩吡啶類藥物噻氯匹定：抗血小板作用較強(qiáng)，但起效慢，且有白細(xì)胞降低等不良反應(yīng)氯吡格雷：抗血小板效果強(qiáng)，起效快，部分患者應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量時(shí)無法獲得滿意療效普拉格雷：抗血小板效果和速度快于氯吡格雷，但出血風(fēng)險(xiǎn)更高非噻吩吡啶類藥物替格瑞洛：療效強(qiáng)于氯吡格雷，但出血風(fēng)險(xiǎn)略有升高，還有其他不良反應(yīng)阿昔單抗：抗血小板作用最強(qiáng)，但具有受體免疫原性、不可逆性和非特異性不足的特性小分子類新型血小板糖蛋白GPIIb/IIIa受體拮抗劑，包括依替巴肽，替羅非班和拉米非班蛋白酶激活受體PAR-1拮抗劑Vorapaxar：目前顯示預(yù)后未改善，且明顯增加出血風(fēng)險(xiǎn)西洛他唑主要內(nèi)容慢性穩(wěn)定性心絞痛急性冠脈綜合征冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后冠心病特殊人群冠心病的抗血小板治療慢性穩(wěn)定性心絞痛抗血小板治療是減少慢性穩(wěn)定性心絞痛患者再發(fā)事件和死亡的重要用藥之一。如無用藥禁忌證，慢性穩(wěn)定性心絞痛患者都應(yīng)服用阿司匹林，最佳劑量范圍75~150mg/d。不能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作為替代治療臨床推薦冠心病的抗血小板治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）UA/NSTEMI盡早、充分、持久的抗血小板治療對(duì)于UA/NSTEMI患者的疾病進(jìn)展及預(yù)后具有重要意義所有患者立即口服阿司匹林300mg，75~100mg/d長(zhǎng)期維持。在禁忌應(yīng)用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。使用阿司匹林的基礎(chǔ)上，盡早給予氯吡格雷負(fù)荷劑量，然后75mg/d，至少12個(gè)月?？紤]用血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑的情況有：

①冠狀動(dòng)脈造影示有大量血栓，慢血流或無復(fù)流和新的血栓并發(fā)癥；②擬行PCI的高危而出血風(fēng)險(xiǎn)較低的患者。計(jì)劃行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）的患者，至少停用氯吡格雷5d，除非需要緊急手術(shù)。臨床推薦STEMI無論是否接受早期再灌注治療，盡早和充分使用抗血小板藥物改善預(yù)后立即嚼服阿司匹林300mg，長(zhǎng)期維持劑量75~100mg/d。禁忌應(yīng)用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。沒有證據(jù)表明應(yīng)用腸溶片獲益。使用阿司匹林的基礎(chǔ)上：

①接受溶栓治療的患者，盡快口服氯吡格雷負(fù)荷量300mg（年齡≤75歲）或維持量75mg（年齡＞75歲）；接受直接PCI患者，口服氯吡格雷負(fù)荷量后，維持量75mg/d，至少12個(gè)月；

②發(fā)病后12h后接受PCI的患者，參照直接PCI用藥；

③接受溶栓的PCI患者，溶栓后24h內(nèi)口服300mg負(fù)荷量，24h后口服負(fù)荷量后，維持量75mg/d，至少12個(gè)月；

④未接受再灌注治療的患者，口服氯吡格雷75mg/d，至少12個(gè)月需用血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑的情況有：①冠狀動(dòng)脈造影示有大量血栓，慢血流或無復(fù)流和血栓形成的并發(fā)癥；②高?；蜣D(zhuǎn)運(yùn)PCI患者。對(duì)計(jì)劃行CABG的患者，建議至少停用氯吡格雷5d，除非需要緊急手術(shù)。冠心病的抗血小板治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）臨床推薦SabatineMS,

CannonCP,

GibsonCM,,etal.NEnglJMed.

2005;352(12):1179-89.CLARITY研究?jī)山M30d的TIMI定義的嚴(yán)重出血和顱內(nèi)出血發(fā)生率相似。

Clopidogrel Placebo (n=1733) (n=1719) Pvalue主要出血終點(diǎn)(%) TIMI嚴(yán)重出血

23(1.3) 19(1.1) 0.64二級(jí)出血終點(diǎn)(%) TIMI一般出血

17(1.0) 9(0.5) 0.17 TIMI嚴(yán)重或一般出血

40(2.3) 28(1.6) 0.18

顱內(nèi)出血

8(0.5) 12(0.7) 0.38入組至30days(%) TIMI嚴(yán)重出血

33(1.9) 30(1.7) 0.80 TIMI一般出血

27(1.6) 16(0.9) 0.12 TIMI嚴(yán)重或一般出血

59(3.4) 46(2.7) 0.24冠心病的抗血小板治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）臨床證據(jù)安慰劑:n=22,891

(1,845次事件:8.1%)氯吡格雷:n=22,961

(1,726次事件:7.5%)氯吡格雷＋阿司匹林阿司匹林07211428140

6253

9

7

8隨機(jī)分組后的天數(shù)(最長(zhǎng)28天)死亡率(%)7%RRR

(P=0.03)雙重抗血小板治療（氯吡格雷+ASA）

降低藥物治療STEMI患者的死亡率COMMITCollaborativeGroup.Lancet.

2005;366(9497):1607-21.聯(lián)合主要終點(diǎn):死亡(院內(nèi)死亡率)中國(guó)1250家醫(yī)院參加的多中心、隨機(jī)、雙盲臨床試驗(yàn)n=45851雙重抗血小板治療（氯吡格雷+ASA）

降低藥物治療的STEMI患者死亡、再?；蜃渲邪l(fā)生率隨機(jī)分組后的天數(shù)(最長(zhǎng)28天)安慰劑:n=22,891

(2,310次事件:10.1%)氯吡格雷:n=22,961

(2,121次事件:9.2%)事件(%)氯吡格雷＋阿司匹林阿司匹林1

4007211428

6253

9

7

8109%RRR

(P=0.002)主要終點(diǎn):死亡、再梗、腦卒中COMMITCollaborativeGroup.Lancet.

2005;366(9497):1607-21.中國(guó)1250家醫(yī)院參加的多中心、隨機(jī)、雙盲臨床試驗(yàn)n=45851冠心病的抗血小板治療冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后PCI后抗血小板治療雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林與氯吡格雷）是預(yù)防支架圍手術(shù)期及術(shù)后血栓事件的常規(guī)方法如無禁忌證，PCI后阿司匹林75~150mg/d長(zhǎng)期維持。接受BMS置入的非ACS患者術(shù)后合用氯吡格雷75mg/d雙聯(lián)抗血小板治療，至少1個(gè)月，最好持續(xù)12個(gè)月；接受DES置入的患者術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療12個(gè)月，ACS患者應(yīng)用氯吡格雷持續(xù)12個(gè)月。臨床推薦EisensteinEL,

AnstromKJ,

KongDF,etal.JAMA.

2007;297(2):159-68.DUKE大學(xué)的Eisenstein等對(duì)3165例BMS+1501例DES患者進(jìn)行了PCI術(shù)后6個(gè)月~2年隨訪。結(jié)果顯示，持續(xù)12個(gè)月以上使用氯吡格雷患者的死亡和心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)明顯低于使用少于12個(gè)月的患者。86420聯(lián)合終點(diǎn)累積發(fā)生率（死亡或MI）%6121824植入后時(shí)間（月）DES+氯吡格雷DES不加用氯吡格雷P=0.02冠心病的抗血小板治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）臨床證據(jù)PfistererM,

Brunner-La,RoccaHP,etal.JAmCollCardiol.

2006;48(12):2584-91.BASKET-LATE研究(N=746)顯示6個(gè)月時(shí)無事件發(fā)生患者停用氯吡格雷后，DES組患者在第7～18個(gè)月的嚴(yán)重心臟事件發(fā)生率較BMS組增加2-3倍死亡/非致死性心梗非MI相關(guān)的靶血管血運(yùn)重建累積事件發(fā)生率隨訪時(shí)間（月）隨訪時(shí)間（月）累積事件發(fā)生率*未計(jì)入最初30日內(nèi)與支架是否涂藥相關(guān)的事件冠心病的抗血小板治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）臨床證據(jù)GaoG,ZhengZ,PiY,etal.JAmCollCardiol.

2010;56(20):1639-43.

國(guó)內(nèi)一項(xiàng)單中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療增加SVG通暢率，雙聯(lián)抗血小板在CABG后可能有益阿司匹林組雙聯(lián)治療組P值風(fēng)險(xiǎn)比（95%CI）總患者數(shù)/可評(píng)估患者數(shù)閉塞例數(shù)(%)總患者數(shù)/可評(píng)估患者數(shù)閉塞例數(shù)(%)LIMA109/1061（0.9）112/1102(1.8)0.5830.519(0.048–5.638)RA3/31（33.3）5/41(25)0.8091.333(0.129–13.743)SVG233/23133（14.3）242/23920(8.4)0.0431.707(1.010–2.886)總計(jì)345/34035（10.3）359/35323(6.5)0.0731.58(0.954–2.617)CABG后移植血管閉塞發(fā)生率冠心病的抗血小板治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）臨床證據(jù)高齡患者年齡≥75歲的ACS患者臨床表現(xiàn)常不典型，死亡率顯著增加。阿司匹林和氯吡格雷長(zhǎng)期治療劑量無需改變；雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)，阿司匹林劑量不超過100mg/d。急性期使用氯吡格雷75mg/d，酌情降低或不使用負(fù)荷劑量。使用血小板GPⅡb/Ⅲa抑制劑需嚴(yán)格評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)。使用雙聯(lián)抗血小板治療合并消化道出血危險(xiǎn)因素時(shí)，聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑(PPI)非心臟外科手術(shù)圍術(shù)期臨床決策包括ACS患者，缺血可采用GRACE或TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)，出血可采用CRUSADE出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)。擇期手術(shù)盡可能推遲至置入BMS6周或DES12個(gè)月后。圍手術(shù)期需中斷抗血小板藥物者，術(shù)前7-10d停藥，在缺血風(fēng)險(xiǎn)高的人群用低分子肝素替代。根據(jù)手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)調(diào)整抗血小板藥物，酌情減量或停藥。單用阿司匹林者，風(fēng)險(xiǎn)低可繼續(xù)使用，風(fēng)險(xiǎn)高應(yīng)停用；雙聯(lián)抗血小板治療患者，風(fēng)險(xiǎn)低僅停氯吡格雷，風(fēng)險(xiǎn)高均停用。根據(jù)手術(shù)出血嚴(yán)重程度，必要時(shí)輸注血小板和采用特殊止血方法。臨床推薦冠心病的抗血小板治療冠心病特殊人群主要內(nèi)容非心源性卒中心源性卒中卒中急性期缺血性卒中的抗血小板治療非心源性卒中抗血小板藥物優(yōu)于口服抗凝藥物。可選氯吡格雷(75mg/d)或阿司匹林(75~150mg/d)。對(duì)于高?；颊?，氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林?？紤]出血風(fēng)險(xiǎn)，不推薦常規(guī)使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷；但對(duì)于ACS或1年內(nèi)冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入患者，應(yīng)聯(lián)合氯吡格雷(75mg/d)和阿司匹林(100~300mg/d)。臨床推薦主要內(nèi)容心房顫動(dòng)

卒中高危患者（CHADS2積分≥2），不推薦雙聯(lián)抗血小板或單用阿司匹林替代口服抗凝藥；中低?；颊撸–HADS2積分=1）建議服用口服抗凝藥或阿司匹林；低?；颊撸–HADS2積分=0）可不服用抗血栓藥物。發(fā)生卒中的中、高危心房顫動(dòng)合并ACS患者，可口服抗凝藥聯(lián)合一種抗血小板藥物（如氯吡格雷）。對(duì)于卒中低危心房顫動(dòng)合并ACS患者，可僅用雙聯(lián)抗血小板藥物。卒中高危的心房顫動(dòng)患者PCI后，短期聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷及口服抗凝藥。置入BMS者三藥聯(lián)用1個(gè)月，DES者至少聯(lián)用3-6個(gè)月。此后口服抗凝藥聯(lián)合一種抗血小板藥物治療至1年。1年以后若無冠狀動(dòng)脈事件可長(zhǎng)期單用口服抗凝藥。出血高?；颊?，可選擇華法林聯(lián)合氯吡格雷，置入BMS者二藥聯(lián)用1個(gè)月，DES者1年。血栓栓塞并發(fā)癥（如缺血性卒中）