AMI治療策略從指南到實(shí)踐教材課件

急性心肌梗死的治療策略江洪武漢大學(xué)人民醫(yī)院急性心肌梗死的治療策略江洪AMI的治療24.6%AMI治療前死亡率美國(guó)每年有90萬(wàn)人患AMI，22.1萬(wàn)人（24.6％）在治療前死亡AMI的治療24.6%AMI治療前死亡率美國(guó)每年有90萬(wàn)人患AMI治療的歷史演變前CCU時(shí)代臥床鎮(zhèn)靜止痛觀(guān)察30％

CCU時(shí)代心電監(jiān)護(hù)除顫血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)15％再灌注時(shí)代溶栓PCI冠脈搭橋2-6％AMI治療的歷史演變前CCU時(shí)代臥床鎮(zhèn)靜止癥狀識(shí)別呼叫120入院導(dǎo)管室入院前DelayinInitiationofPCI心肌細(xì)胞喪失增加AMI癥狀識(shí)別呼叫120入院導(dǎo)管室入院前DelayinIni2002ACC/AHASTEMI指南Risk/TimeAssessmentFibrinolysisReperfusionindicatedPrimaryPCI+/-GPIIb/IIIaLateHospitalCare&SecondaryPreventionNoninv.RiskStratificationPCIorCABGRescueorischemiadrivenAntmanEMetal,Circulation.2004;110:588-636AdjunctiveTherapyAnti-ischemic,Antiplatelet,Anti-thrombotic682002ACC/AHASTEMI指南Risk/ST段抬高心?；颊叩脑俟嘧⑦x擇

第一步:時(shí)間和危險(xiǎn)性的評(píng)價(jià)從癥狀發(fā)作開(kāi)始的時(shí)間啟動(dòng)介入治療所要求的時(shí)間STEMI的危險(xiǎn)性溶栓的危險(xiǎn)性ST段抬高心梗患者的再灌注選擇

第一步:時(shí)間和危險(xiǎn)性的評(píng)價(jià)最好選擇溶栓早期表現(xiàn)(<3h)，推遲進(jìn)行介入治療

不要選擇介入治療

無(wú)導(dǎo)管室可用.

沒(méi)有進(jìn)入經(jīng)驗(yàn)豐富的PCI中心

介入治療延遲

運(yùn)送時(shí)間過(guò)長(zhǎng)

急診室至首次球囊擴(kuò)張時(shí)間>90分鐘

與溶栓相比時(shí)間>1小時(shí)ST段抬高心?；颊叩脑俟嘧⑦x擇

第二步選擇再灌注治療

最好選擇介入治療

有經(jīng)驗(yàn)豐富的PCI中心，且有外科的支持

術(shù)者每年有超過(guò)75例的經(jīng)驗(yàn)

團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)

>36例直接PCI/年

急診室至首次球囊擴(kuò)張時(shí)間<90分鐘STEMI高危

心原性休克

Killip分級(jí)>3

溶栓禁忌

特別是顱內(nèi)出血危險(xiǎn)性增加

晚期表現(xiàn)

從出現(xiàn)癥狀到選擇治療的時(shí)間>3小時(shí)

診斷不明確最好選擇溶栓ST段抬高心?；颊叩脑俟嘧⑦x擇

第二步選擇直接PCI

VS

溶栓

直接PCI

溶栓優(yōu)點(diǎn)開(kāi)通率95％以上無(wú)出血并發(fā)癥住院期心臟缺血事件再發(fā)率低胸痛緩解較早、胸痛復(fù)發(fā)率較低

迅速簡(jiǎn)便缺點(diǎn)

需要技術(shù)、人員、設(shè)備開(kāi)通時(shí)間延遲殘余狹窄明顯再堵塞率15-25％顱內(nèi)出血發(fā)生率1-2％部分病人不宜溶栓直接PCI

VS

溶栓直接PCIVS溶栓直接PCI直接PCI

VS

溶栓－PAMI試驗(yàn)P=0.06P=0.06P=0.05P=0.99Grines,C.L.etal.NEnglJMed1993;328:673-679395例AMI發(fā)作12小時(shí)以?xún)?nèi)的患者入選:PTCAvstPA直接PCIVS溶栓－PAMI試驗(yàn)P=0.06P=0.06P=0.02P=0.01P<0.001P=0.007Dalby,etal.Circulation,2003,108:1809-1814.6個(gè)臨床試驗(yàn)的薈萃分析MAASTRICHT、PRAGUE-1、AIR-PAMI、CAPTIM、DANAMI-2、PRAGUE-2P=0.02P=0.01P<0.001P=0.007Dalb23個(gè)臨床試驗(yàn)的薈萃分析-短期結(jié)果Keeleyetal,Lancet2003;361:13-207739例隨機(jī)分配到PCI組或溶栓組23個(gè)臨床試驗(yàn)的薈萃分析-短期結(jié)果Keeleyetal,Keeleyetal,Lancet2003;361:13-2023個(gè)臨床試驗(yàn)的薈萃分析-長(zhǎng)期結(jié)果Keeleyetal,Lancet2003;361:直接PCIVS

溶栓臨床試驗(yàn)ZWOLLE試驗(yàn)?zāi)壳耙衙鞔_的結(jié)論直接PCI成功率較高M(jìn)AYO試驗(yàn)獲得更多的TIMI3級(jí)血流PAMI試驗(yàn)降低死亡率GUSTOⅡ試驗(yàn)降低再梗趨勢(shì)C-PORT試驗(yàn)降低反復(fù)心急缺血發(fā)生率MITI登記降低腦出血并發(fā)癥NRMI-2登記減少住院天數(shù)目前指南推薦只要條件容許，首選直接PCI直接PCIVS溶栓臨ZWOLLE試驗(yàn)?zāi)壳耙衙鞔_的結(jié)論直直接PCIBalloon

VS

StentingGRAMI試驗(yàn)(ACJ,1998)Zwolle研究(Circulation,1998)FRESCO試驗(yàn)(JACC,1998)PASTA試驗(yàn)(CCI,1999)Stent-PAMI試驗(yàn)(NEJM,1999)STENTIM-2試驗(yàn)(JACC,2000)CADLILLAC試驗(yàn)(NEJM,2002)Stenting

superiortoBalloon……對(duì)AMI患者的直接PCI治療，目前傾向于常規(guī)放置支架PCI方法：PTCA&Stenting直接PCIBalloonVSStentingGRAMI試直接PCI－藥物支架VS裸支架TYPHOON試驗(yàn)

&PASSION試驗(yàn)兩個(gè)對(duì)比AMI患者選用藥物涂層支架與裸支架療效的臨床研究2006.3亞特蘭大世界會(huì)議中心ACC2006論壇藥物支架VS裸支架直接PCI－藥物支架VS裸支架TYPHOON試驗(yàn)&PATYPHOON試驗(yàn)SES組Cypher支架(355例)BMS組金屬裸支架(357例)P值MACE(%)5.914.6P<0.001TVR(％)5.613.4P<0.001TLR(％)3.712.6P<0.0001DS(％)16.437.1P<0.0001Lateloss(mm)0.130.83P<0.0001支架血栓事件(％)3.43.6NS2006.3亞特蘭大世界會(huì)議中心ACC2006論壇TYPHOON試驗(yàn)SES組PASSION試驗(yàn)SES組Taxus支架(309例)BMS組金屬裸支架(310例)P值MACE(%)(Death/Re-MI/TLR)8.712.6P=0.12Death/MI(％)4.86.5P=0.39TLR(％)6.27.4P=0.23支架血栓事件(％)0.970.97NS2006.3亞特蘭大世界會(huì)議中心ACC2006論壇PASSION試驗(yàn)SES組直接PCI能改善休克患者的預(yù)后P＝0.027P<0.001SHOCK試驗(yàn)NRMI-2試驗(yàn)心源性休克常規(guī)治療死亡率高達(dá)80%-90%心源性休克：PCI的作用直接PCI能改善休克患者的預(yù)后P＝0.027P<0.001S急診室至首次球囊擴(kuò)張時(shí)間：

NRMI4研究中患者所需的時(shí)間NRMI4Transfer-InAnnualDataReport3/2003急診室至問(wèn)診結(jié)束50th:9Min.25th:4Min.75th:16Min.問(wèn)診結(jié)束到進(jìn)入導(dǎo)管室:50th:132Min.25th:88Min.75th:219Min.進(jìn)入導(dǎo)管室至球囊擴(kuò)張:50th:37Min.25th:28Min75th:50Min.913237入院至球囊擴(kuò)張總共耗時(shí):185分鐘(25分位:137分鐘;75分位:276分鐘)患者從急診室至球囊擴(kuò)展耗時(shí)<90分鐘的患者比例:3.0%樣本量:1346;樣本收集時(shí)間:2002年1月–2002年12月急診室至首次球囊擴(kuò)張時(shí)間：

NRMI4研究中患者所需的AMIPCI治療的種類(lèi)

直接PCIPrimaryPCI立即PCIImmediatePCI補(bǔ)救性PCIRescuePCI延遲PCIDelayedPCI選擇性PCIElectivePCI易化PCIFacilitatedPCI轉(zhuǎn)運(yùn)PCITransferforPCIAMIPCI治療的種類(lèi)直接PCIPrimaryPCI立立即PCI－早期臨床試驗(yàn)

早期對(duì)溶栓后的AMI患者行立即PCI的目的是為了降低或防止再閉塞，并希望能改善左室功能但早期臨床試驗(yàn)的結(jié)果讓人失望TIMI2A,TAMI-1,ECSG以及Erbel等試驗(yàn)的薈萃分析立即PCI：早期結(jié)果否定立即PCI－早期臨床試驗(yàn)早期對(duì)溶栓后的立即PCI－GRACIA-1試驗(yàn)%%P=0.0008P=0.0002Fernandez-Avilesetal.Lancet2004,364:1045-1053立即PCI：支架時(shí)代需進(jìn)一步研究立即PCI－GRACIA-1試驗(yàn)%%P=0.0008P=0.補(bǔ)救性PCI

GUSTO試驗(yàn)證實(shí)溶栓后90分鐘的冠脈TIMI血流是生存的重要預(yù)測(cè)因素溶栓失敗病人早期死亡率較高補(bǔ)救性PCI可以盡早的恢復(fù)再灌注，挽救存活心肌補(bǔ)救性PCI的成功率在80%左右雖然目前的臨床試驗(yàn)對(duì)補(bǔ)救性PCI的療效結(jié)論不不完全一致，但是補(bǔ)救性PCI已逐漸趨于肯定補(bǔ)救性PCI目前的認(rèn)識(shí)補(bǔ)救性PCIGUSTO試驗(yàn)證實(shí)溶栓后90分鐘的冠脈TIMI補(bǔ)救性PCI－RESCUE研究P=0.18P=0.11P=0.05NS在首次前壁A(yíng)MI患者，癥狀發(fā)作8h內(nèi)行補(bǔ)救PCI有助于預(yù)防死亡或嚴(yán)重心力衰竭，改善負(fù)荷試驗(yàn)的左心室射血分?jǐn)?shù)Ellisetal.Circulation1994,90:2280-2284P=0.49P=0.04補(bǔ)救性PCI－RESCUE研究P=0.18P=0.11P=0補(bǔ)救性PCI－GUSTO研究1522例AMI患者溶栓后1.5-2h后SCA≥TIMI2級(jí)1058例TIMI0-1級(jí)464例保守治療266例補(bǔ)救性PCI198例成功175例失敗23例死亡率7.9%死亡率8.6%死亡率30.4%補(bǔ)救成功，其預(yù)后與成功溶栓者相似;一旦補(bǔ)救失敗，死亡率明顯增加！Ross，etal.JACC1998,31:1511-1517死亡率5.2%補(bǔ)救性PCI－GUSTO研究1522例AMI患者溶栓后1.5補(bǔ)救性PCI－MERLIN試驗(yàn)

補(bǔ)救性PCI不能改善30天生存率和左心室收縮功能，但是可以改善無(wú)事件生存率，Suttonetal.JACC2004,44:287-296補(bǔ)救性PCI－MERLIN試驗(yàn)補(bǔ)救性PCI不能改善30天生延遲PCI無(wú)益

早年的兩個(gè)臨床試驗(yàn)TIMI-2B試驗(yàn)SWIFT試驗(yàn)延遲PCI無(wú)益早年的兩個(gè)臨床試驗(yàn)TIMI-2B試驗(yàn)SWIFSchelleretal.JACC2003,42:634-641延遲PCI無(wú)益

支架時(shí)代的SIAMⅢ試驗(yàn)延遲PCI無(wú)益支架時(shí)代的SIAMⅢ試驗(yàn)易化PCI易化PCI－目前的認(rèn)識(shí)易化PCI的概念并不能從直接PCI、補(bǔ)救PCI或轉(zhuǎn)運(yùn)PCI中獨(dú)立區(qū)分出來(lái)，而是與它們部分重疊目的是希望在等待的時(shí)間里如果能盡快使血流恢復(fù)，則可能比直接PCI益處更大，同時(shí)，也可能增加手術(shù)的成功率常用的藥物有：大劑量肝素、半量或全量的溶栓藥物、血小板膜表面IIb/IIIa受體拮抗劑等早期的臨床試驗(yàn)顯示易化PCI的益處，但最近公布的易化PCI與直接PCI對(duì)比的臨床試驗(yàn)結(jié)果令人失望易化PCI易化PCI－目前的認(rèn)識(shí)主要終點(diǎn)事件發(fā)生率(%)時(shí)間（天）易化PCI－ASSENT-PCI4試驗(yàn)首次發(fā)布：2005.9.6ESC會(huì)議全文：Lancet2006,367:569-978主要終點(diǎn)事件發(fā)生率(%)時(shí)間（天）易化PCI－ASSENT-時(shí)間（天）死亡率(%)易化PCI－ASSENT-PCI4試驗(yàn)Lancet2006,367:569-978時(shí)間（天）死亡率(%)易化PCI－ASSENT-PCI4試驗(yàn)易化PCI－正在進(jìn)行的臨床試驗(yàn)

試驗(yàn)名稱(chēng)入選例數(shù)策略對(duì)照組FINESSE4000PCI+1/2RPA+abciximab直接PCICARESS2500PCI+1/2TPA+abciximab直接PCITIGER6000PCI+1/2TNK+eptifibtide直接PCI易化PCI－正在進(jìn)行的臨床試驗(yàn)試驗(yàn)名稱(chēng)入選例數(shù)策略對(duì)照組F就地溶栓優(yōu)與轉(zhuǎn)院PCI?轉(zhuǎn)運(yùn)PCI就地溶栓優(yōu)與轉(zhuǎn)院PCI?轉(zhuǎn)運(yùn)PCI轉(zhuǎn)運(yùn)PCI時(shí)間延擱－多久可以接受？安全性－轉(zhuǎn)運(yùn)死亡率有多高？臨床療效－與就地溶栓相比能否獲益？轉(zhuǎn)運(yùn)PCI時(shí)間延擱－多久可以接受？時(shí)間(min)<6060-7575-90>9130天死亡率1%3.7%4.0%6.4%時(shí)間(h)<33-44-6>61年死亡率2.6%4.2%4.4%4.8%轉(zhuǎn)運(yùn)PCI－時(shí)間耽擱時(shí)間(h)<33-6>630天死亡率3%8%13%GUSTO-IIb研究CARDILLAC研究Zwoll研究時(shí)間(min)<6060-7575-90>9130天死亡率1轉(zhuǎn)運(yùn)PCI－安全性惡性事件室顫死亡例數(shù)132比例(％)0.80.1PRAGUE-1,PRAGUE-2,AIR-PAMI，DANAMI-2和LIMI5個(gè)轉(zhuǎn)運(yùn)的臨床試驗(yàn)的薈萃分析（共1468例）轉(zhuǎn)運(yùn)PCI－安全性惡性事件室顫死亡例數(shù)132比例(％)0.8PRAGUE-2研究:開(kāi)始治療時(shí)間與30d死亡率轉(zhuǎn)運(yùn)PCI－臨床療效ESC,2002

轉(zhuǎn)院PCI的30日死亡率低于就地溶栓，發(fā)病3～12小時(shí)開(kāi)始治療的患者轉(zhuǎn)院PCI能明顯降低30日死亡率PRAGUE-2研究:開(kāi)始治療時(shí)間與30d死亡率轉(zhuǎn)運(yùn)PCI2001年ACC/AHA經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2002年ACC/AHA穩(wěn)定型心絞痛患者的處理指南update2002年ACC/AHA不穩(wěn)定型心絞痛與非ST段抬高心肌梗死的處理指南update2004年ACC/AHAST段抬高心肌梗死的處理指南2004年ACC/AHA冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)指南update2005年ESC經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南Latest冠心病學(xué)運(yùn)重建的有關(guān)指南Dotheymeetclinicalpractice?

2001年ACC/AHA經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南冠心病學(xué)運(yùn)重適應(yīng)癥分類(lèi)與證據(jù)等級(jí)適應(yīng)證分類(lèi)定義I已證實(shí)和/或一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作或治療II有用性或有效性的證據(jù)相矛盾和存在不同觀(guān)點(diǎn)的操作或治療IIa有關(guān)證據(jù)或觀(guān)點(diǎn)傾向于有用/有效IIb有關(guān)觀(guān)點(diǎn)或證據(jù)不能充分說(shuō)明有用/有效III*證實(shí)和公認(rèn)無(wú)用/無(wú)效、有些病例可能是有害的操作或治療適應(yīng)癥分類(lèi)與證據(jù)等級(jí)適應(yīng)證分類(lèi)定義I已證實(shí)和/或一致公認(rèn)有益適應(yīng)癥分類(lèi)與證據(jù)等級(jí)證據(jù)等級(jí)定義A資料來(lái)自多中心大規(guī)模臨床隨機(jī)試驗(yàn)B資料來(lái)自單個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)或非隨機(jī)試驗(yàn)C來(lái)自專(zhuān)家的一致意見(jiàn)*ESC指南無(wú)III類(lèi)適應(yīng)證；ESC指南證據(jù)等級(jí)與ACC/AHA相同

適應(yīng)癥分類(lèi)與證據(jù)等級(jí)證據(jù)等級(jí)定義A資料來(lái)自多中心大規(guī)模臨床隨STEMI的血運(yùn)重建方式

ST段抬高心肌梗死溶栓直接PCI溶栓后PCICABGSTEMI的血運(yùn)重建方式ST段抬高心肌梗死溶栓直接PC溶栓后PCI的類(lèi)型

溶栓立即PCI延遲PCI血管開(kāi)通血管未開(kāi)通補(bǔ)救性PCI

輔助性PCI易化PCI溶栓后PCI的類(lèi)型溶栓立即PCI2005年ESCPCI指南直接PCI適應(yīng)證/證據(jù)臨床/解剖I/A起病12小時(shí)內(nèi),就診90分鐘內(nèi),有經(jīng)驗(yàn)的PCI團(tuán)隊(duì)I/A直接PCI時(shí),直接置入支架I/C存在溶栓禁忌證I/C起病3-12小時(shí),首選PCISTEMI：PCI適應(yīng)癥2005年ESCPCI指南直接PCI適應(yīng)證/證據(jù)臨床2005年ESCPCI指南溶栓后PCI

適應(yīng)證/證據(jù)操作臨床/解剖I/A溶栓后常規(guī)造影,必要時(shí)PCI溶栓后24h內(nèi)，無(wú)論有無(wú)心絞痛和/或心肌缺血I/B溶栓成功后若缺血?jiǎng)t行PCI初次MI溶栓后,在出院前發(fā)生心絞痛或心肌缺血2004年ACC/AHASTEMI指南IIb/B溶栓治療后常規(guī)PCI2005年ESCPCI指南溶栓后PCI適應(yīng)證/證據(jù)操2005年ESCPCI指南補(bǔ)救性PCI

適應(yīng)證/證據(jù)操作臨床/解剖I/A補(bǔ)救性PCI開(kāi)始給藥后45-60分鐘內(nèi)溶栓失敗I/B補(bǔ)救性PCI心源性休克IABP后12-36小時(shí)2005年ESCPCI指南補(bǔ)救性PCI適應(yīng)證/證據(jù)操易化PCIACC/AHAGuidelines,2004.

溶栓聯(lián)合介入治療:

ClassIIb/BESCPCIGuidelines,2005

無(wú)論是溶栓還是IIb/IIIa易化PCI,均無(wú)推薦適應(yīng)證易化PCIACC/AHAGuidelines,20STEMI胸痛癥狀發(fā)作后12h內(nèi)有PCI條件的醫(yī)院無(wú)PCI條件的醫(yī)院3h—12h<3h立即轉(zhuǎn)院溶栓失敗成功直接PCI補(bǔ)救PCI24h內(nèi)能PCI24h不能行PCI出院前缺血證據(jù)溶栓后PCI因缺血PCIESC,2005.

STEMI有PCI條件的醫(yī)院無(wú)PCI條件的醫(yī)院3h—12h<Thankyou!WelcometoRenminHospitalofWuhanUniversity!Thankyou!Welcometo急性心肌梗死的治療策略江洪武漢大學(xué)人民醫(yī)院急性心肌梗死的治療策略江洪AMI的治療24.6%AMI治療前死亡率美國(guó)每年有90萬(wàn)人患AMI，22.1萬(wàn)人（24.6％）在治療前死亡AMI的治療24.6%AMI治療前死亡率美國(guó)每年有90萬(wàn)人患AMI治療的歷史演變前CCU時(shí)代臥床鎮(zhèn)靜止痛觀(guān)察30％

CCU時(shí)代心電監(jiān)護(hù)除顫血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)15％再灌注時(shí)代溶栓PCI冠脈搭橋2-6％AMI治療的歷史演變前CCU時(shí)代臥床鎮(zhèn)靜止癥狀識(shí)別呼叫120入院導(dǎo)管室入院前DelayinInitiationofPCI心肌細(xì)胞喪失增加AMI癥狀識(shí)別呼叫120入院導(dǎo)管室入院前DelayinIni2002ACC/AHASTEMI指南Risk/TimeAssessmentFibrinolysisReperfusionindicatedPrimaryPCI+/-GPIIb/IIIaLateHospitalCare&SecondaryPreventionNoninv.RiskStratificationPCIorCABGRescueorischemiadrivenAntmanEMetal,Circulation.2004;110:588-636AdjunctiveTherapyAnti-ischemic,Antiplatelet,Anti-thrombotic682002ACC/AHASTEMI指南Risk/ST段抬高心?；颊叩脑俟嘧⑦x擇

第一步:時(shí)間和危險(xiǎn)性的評(píng)價(jià)從癥狀發(fā)作開(kāi)始的時(shí)間啟動(dòng)介入治療所要求的時(shí)間STEMI的危險(xiǎn)性溶栓的危險(xiǎn)性ST段抬高心梗患者的再灌注選擇

第一步:時(shí)間和危險(xiǎn)性的評(píng)價(jià)最好選擇溶栓早期表現(xiàn)(<3h)，推遲進(jìn)行介入治療

不要選擇介入治療

無(wú)導(dǎo)管室可用.

沒(méi)有進(jìn)入經(jīng)驗(yàn)豐富的PCI中心

介入治療延遲

運(yùn)送時(shí)間過(guò)長(zhǎng)

急診室至首次球囊擴(kuò)張時(shí)間>90分鐘

與溶栓相比時(shí)間>1小時(shí)ST段抬高心?；颊叩脑俟嘧⑦x擇

第二步選擇再灌注治療

最好選擇介入治療

有經(jīng)驗(yàn)豐富的PCI中心，且有外科的支持

術(shù)者每年有超過(guò)75例的經(jīng)驗(yàn)

團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)

>36例直接PCI/年

急診室至首次球囊擴(kuò)張時(shí)間<90分鐘STEMI高危

心原性休克

Killip分級(jí)>3

溶栓禁忌

特別是顱內(nèi)出血危險(xiǎn)性增加

晚期表現(xiàn)

從出現(xiàn)癥狀到選擇治療的時(shí)間>3小時(shí)

診斷不明確最好選擇溶栓ST段抬高心?；颊叩脑俟嘧⑦x擇

第二步選擇直接PCI

VS

溶栓

直接PCI

溶栓優(yōu)點(diǎn)開(kāi)通率95％以上無(wú)出血并發(fā)癥住院期心臟缺血事件再發(fā)率低胸痛緩解較早、胸痛復(fù)發(fā)率較低

迅速簡(jiǎn)便缺點(diǎn)

需要技術(shù)、人員、設(shè)備開(kāi)通時(shí)間延遲殘余狹窄明顯再堵塞率15-25％顱內(nèi)出血發(fā)生率1-2％部分病人不宜溶栓直接PCI

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溶栓直接PCIVS溶栓直接PCI直接PCI

VS

溶栓－PAMI試驗(yàn)P=0.06P=0.06P=0.05P=0.99Grines,C.L.etal.NEnglJMed1993;328:673-679395例AMI發(fā)作12小時(shí)以?xún)?nèi)的患者入選:PTCAvstPA直接PCIVS溶栓－PAMI試驗(yàn)P=0.06P=0.06P=0.02P=0.01P<0.001P=0.007Dalby,etal.Circulation,2003,108:1809-1814.6個(gè)臨床試驗(yàn)的薈萃分析MAASTRICHT、PRAGUE-1、AIR-PAMI、CAPTIM、DANAMI-2、PRAGUE-2P=0.02P=0.01P<0.001P=0.007Dalb23個(gè)臨床試驗(yàn)的薈萃分析-短期結(jié)果Keeleyetal,Lancet2003;361:13-207739例隨機(jī)分配到PCI組或溶栓組23個(gè)臨床試驗(yàn)的薈萃分析-短期結(jié)果Keeleyetal,Keeleyetal,Lancet2003;361:13-2023個(gè)臨床試驗(yàn)的薈萃分析-長(zhǎng)期結(jié)果Keeleyetal,Lancet2003;361:直接PCIVS

溶栓臨床試驗(yàn)ZWOLLE試驗(yàn)?zāi)壳耙衙鞔_的結(jié)論直接PCI成功率較高M(jìn)AYO試驗(yàn)獲得更多的TIMI3級(jí)血流PAMI試驗(yàn)降低死亡率GUSTOⅡ試驗(yàn)降低再梗趨勢(shì)C-PORT試驗(yàn)降低反復(fù)心急缺血發(fā)生率MITI登記降低腦出血并發(fā)癥NRMI-2登記減少住院天數(shù)目前指南推薦只要條件容許，首選直接PCI直接PCIVS溶栓臨ZWOLLE試驗(yàn)?zāi)壳耙衙鞔_的結(jié)論直直接PCIBalloon

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StentingGRAMI試驗(yàn)(ACJ,1998)Zwolle研究(Circulation,1998)FRESCO試驗(yàn)(JACC,1998)PASTA試驗(yàn)(CCI,1999)Stent-PAMI試驗(yàn)(NEJM,1999)STENTIM-2試驗(yàn)(JACC,2000)CADLILLAC試驗(yàn)(NEJM,2002)Stenting

superiortoBalloon……對(duì)AMI患者的直接PCI治療，目前傾向于常規(guī)放置支架PCI方法：PTCA&Stenting直接PCIBalloonVSStentingGRAMI試直接PCI－藥物支架VS裸支架TYPHOON試驗(yàn)

&PASSION試驗(yàn)兩個(gè)對(duì)比AMI患者選用藥物涂層支架與裸支架療效的臨床研究2006.3亞特蘭大世界會(huì)議中心ACC2006論壇藥物支架VS裸支架直接PCI－藥物支架VS裸支架TYPHOON試驗(yàn)&PATYPHOON試驗(yàn)SES組Cypher支架(355例)BMS組金屬裸支架(357例)P值MACE(%)5.914.6P<0.001TVR(％)5.613.4P<0.001TLR(％)3.712.6P<0.0001DS(％)16.437.1P<0.0001Lateloss(mm)0.130.83P<0.0001支架血栓事件(％)3.43.6NS2006.3亞特蘭大世界會(huì)議中心ACC2006論壇TYPHOON試驗(yàn)SES組PASSION試驗(yàn)SES組Taxus支架(309例)BMS組金屬裸支架(310例)P值MACE(%)(Death/Re-MI/TLR)8.712.6P=0.12Death/MI(％)4.86.5P=0.39TLR(％)6.27.4P=0.23支架血栓事件(％)0.970.97NS2006.3亞特蘭大世界會(huì)議中心ACC2006論壇PASSION試驗(yàn)SES組直接PCI能改善休克患者的預(yù)后P＝0.027P<0.001SHOCK試驗(yàn)NRMI-2試驗(yàn)心源性休克常規(guī)治療死亡率高達(dá)80%-90%心源性休克：PCI的作用直接PCI能改善休克患者的預(yù)后P＝0.027P<0.001S急診室至首次球囊擴(kuò)張時(shí)間：

NRMI4研究中患者所需的時(shí)間NRMI4Transfer-InAnnualDataReport3/2003急診室至問(wèn)診結(jié)束50th:9Min.25th:4Min.75th:16Min.問(wèn)診結(jié)束到進(jìn)入導(dǎo)管室:50th:132Min.25th:88Min.75th:219Min.進(jìn)入導(dǎo)管室至球囊擴(kuò)張:50th:37Min.25th:28Min75th:50Min.913237入院至球囊擴(kuò)張總共耗時(shí):185分鐘(25分位:137分鐘;75分位:276分鐘)患者從急診室至球囊擴(kuò)展耗時(shí)<90分鐘的患者比例:3.0%樣本量:1346;樣本收集時(shí)間:2002年1月–2002年12月急診室至首次球囊擴(kuò)張時(shí)間：

NRMI4研究中患者所需的AMIPCI治療的種類(lèi)

直接PCIPrimaryPCI立即PCIImmediatePCI補(bǔ)救性PCIRescuePCI延遲PCIDelayedPCI選擇性PCIElectivePCI易化PCIFacilitatedPCI轉(zhuǎn)運(yùn)PCITransferforPCIAMIPCI治療的種類(lèi)直接PCIPrimaryPCI立立即PCI－早期臨床試驗(yàn)

早期對(duì)溶栓后的AMI患者行立即PCI的目的是為了降低或防止再閉塞，并希望能改善左室功能但早期臨床試驗(yàn)的結(jié)果讓人失望TIMI2A,TAMI-1,ECSG以及Erbel等試驗(yàn)的薈萃分析立即PCI：早期結(jié)果否定立即PCI－早期臨床試驗(yàn)早期對(duì)溶栓后的立即PCI－GRACIA-1試驗(yàn)%%P=0.0008P=0.0002Fernandez-Avilesetal.Lancet2004,364:1045-1053立即PCI：支架時(shí)代需進(jìn)一步研究立即PCI－GRACIA-1試驗(yàn)%%P=0.0008P=0.補(bǔ)救性PCI

GUSTO試驗(yàn)證實(shí)溶栓后90分鐘的冠脈TIMI血流是生存的重要預(yù)測(cè)因素溶栓失敗病人早期死亡率較高補(bǔ)救性PCI可以盡早的恢復(fù)再灌注，挽救存活心肌補(bǔ)救性PCI的成功率在80%左右雖然目前的臨床試驗(yàn)對(duì)補(bǔ)救性PCI的療效結(jié)論不不完全一致，但是補(bǔ)救性PCI已逐漸趨于肯定補(bǔ)救性PCI目前的認(rèn)識(shí)補(bǔ)救性PCIGUSTO試驗(yàn)證實(shí)溶栓后90分鐘的冠脈TIMI補(bǔ)救性PCI－RESCUE研究P=0.18P=0.11P=0.05NS在首次前壁A(yíng)MI患者，癥狀發(fā)作8h內(nèi)行補(bǔ)救PCI有助于預(yù)防死亡或嚴(yán)重心力衰竭，改善負(fù)荷試驗(yàn)的左心室射血分?jǐn)?shù)Ellisetal.Circulation1994,90:2280-2284P=0.49P=0.04補(bǔ)救性PCI－RESCUE研究P=0.18P=0.11P=0補(bǔ)救性PCI－GUSTO研究1522例AMI患者溶栓后1.5-2h后SCA≥TIMI2級(jí)1058例TIMI0-1級(jí)464例保守治療266例補(bǔ)救性PCI198例成功175例失敗23例死亡率7.9%死亡率8.6%死亡率30.4%補(bǔ)救成功，其預(yù)后與成功溶栓者相似;一旦補(bǔ)救失敗，死亡率明顯增加！Ross，etal.JACC1998,31:1511-1517死亡率5.2%補(bǔ)救性PCI－GUSTO研究1522例AMI患者溶栓后1.5補(bǔ)救性PCI－MERLIN試驗(yàn)

補(bǔ)救性PCI不能改善30天生存率和左心室收縮功能，但是可以改善無(wú)事件生存率，Suttonetal.JACC2004,44:287-296補(bǔ)救性PCI－MERLIN試驗(yàn)補(bǔ)救性PCI不能改善30天生延遲PCI無(wú)益

早年的兩個(gè)臨床試驗(yàn)TIMI-2B試驗(yàn)SWIFT試驗(yàn)延遲PCI無(wú)益早年的兩個(gè)臨床試驗(yàn)TIMI-2B試驗(yàn)SWIFSchelleretal.JACC2003,42:634-641延遲PCI無(wú)益

支架時(shí)代的SIAMⅢ試驗(yàn)延遲PCI無(wú)益支架時(shí)代的SIAMⅢ試驗(yàn)易化PCI易化PCI－目前的認(rèn)識(shí)易化PCI的概念并不能從直接PCI、補(bǔ)救PCI或轉(zhuǎn)運(yùn)PCI中獨(dú)立區(qū)分出來(lái)，而是與它們部分重疊目的是希望在等待的時(shí)間里如果能盡快使血流恢復(fù)，則可能比直接PCI益處更大，同時(shí)，也可能增加手術(shù)的成功率常用的藥物有：大劑量肝素、半量或全量的溶栓藥物、血小板膜表面IIb/IIIa受體拮抗劑等早期的臨床試驗(yàn)顯示易化PCI的益處，但最近公布的易化PCI與直接PCI對(duì)比的臨床試驗(yàn)結(jié)果令人失望易化PCI易化PCI－目前的認(rèn)識(shí)主要終點(diǎn)事件發(fā)生率(%)時(shí)間（天）易化PCI－ASSENT-PCI4試驗(yàn)首次發(fā)布：2005.9.6ESC會(huì)議全文：Lancet2006,367:569-978主要終點(diǎn)事件發(fā)生率(%)時(shí)間（天）易化PCI－ASSENT-時(shí)間（天）死亡率(%)易化PCI－ASSENT-PCI4試驗(yàn)Lancet2006,367:569-978時(shí)間（天）死亡率(%)易化PCI－ASSENT-PCI4試驗(yàn)易化PCI－正在進(jìn)行的臨床試驗(yàn)

試驗(yàn)名稱(chēng)入選例數(shù)策略對(duì)照組FINESSE4000PCI+1/2RPA+abciximab直接PCICARESS2500PCI+1/2TPA+abciximab直接PCITIGER6000PCI+1/2TNK+eptifibtide直接PCI易化PCI－正在進(jìn)行的臨床試驗(yàn)試驗(yàn)名稱(chēng)入選例數(shù)策略對(duì)照組F就地溶栓優(yōu)與轉(zhuǎn)院PCI?轉(zhuǎn)運(yùn)PCI就地溶栓優(yōu)與轉(zhuǎn)院PCI?轉(zhuǎn)運(yùn)PCI轉(zhuǎn)運(yùn)PCI時(shí)間延擱－多久可以接受？安全性－轉(zhuǎn)運(yùn)死亡率有多高？臨床療效－與就地溶栓相比能否獲益？轉(zhuǎn)運(yùn)PCI時(shí)間延擱－多久可以接受？時(shí)間(min)<6060-7575-90>9130天死亡率1%3.7%4.0%6.4%時(shí)間(h)<33-44-6>61年死亡率2.6%4.2%4.4%4.8%轉(zhuǎn)運(yùn)PCI－時(shí)間耽擱時(shí)間(h)<33-6>630天死亡率3%8%13%GUSTO-IIb研究CARDILLAC研究Zwoll研究時(shí)間(min)<6060-7575-90>9130天死亡率1轉(zhuǎn)運(yùn)PCI－安全性惡性事件室顫死亡例數(shù)132比例(％)0.80.1PRAGUE-1,PRAGUE-2,AIR-PAMI，DANAMI-2和LIMI5個(gè)轉(zhuǎn)運(yùn)的臨床試驗(yàn)的薈萃分析（共1468例）轉(zhuǎn)運(yùn)PCI－安全性惡性事件室顫死亡例數(shù)132比例(％)0.8PRAGUE-2研究:開(kāi)始治療時(shí)間與30d死亡率轉(zhuǎn)運(yùn)PCI－臨床療效ESC,2002

轉(zhuǎn)院PCI的30日死亡率低于就地溶栓，發(fā)病3～12小時(shí)開(kāi)始治療的患者轉(zhuǎn)院PCI能明顯降低30日死亡率PRAGUE-2研究:開(kāi)始治療時(shí)間與30d死亡率轉(zhuǎn)運(yùn)PCI2001年ACC/AHA經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2002年ACC/AHA穩(wěn)定型心絞痛患者的處理指南update200