腎性高血壓1課件

腎性高血壓（renalhypertention）

1.定義2.病因分類3.腎性高血壓需與其他疾病相鑒別4.治療5.幾種特殊狀況的抗高血壓的治療1.腎血管性高血壓

2.腎實(shí)質(zhì)性高血壓

一、背景

定義：主要是由于腎臟實(shí)質(zhì)性病變和腎動(dòng)脈病變引起的血壓升高，在癥狀性高血壓中稱為腎性高血壓。約占高血壓病因的5％。什么是腎性高血壓?腎性高血壓的發(fā)生機(jī)制

腎髓質(zhì)細(xì)胞PGA2、PGE2生成↓腎臟疾病鈉水潴留腎血液灌流量↓腎素分泌↑血管緊張素Ⅱ↑外周阻力↑高血壓腎實(shí)質(zhì)破壞GFR↓鈉水排出↓血容量↑心輸出量↑二、病因分類1、腎血管性高血壓2、腎實(shí)質(zhì)性高血壓分類1、腎血管性高血壓

定義：是指單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈入口主干或其主要分支狹窄或完全閉塞從而引起腎實(shí)質(zhì)缺血所產(chǎn)生的繼發(fā)性高血壓。什么是腎血管性高血壓？

腎血管性高血壓在兒童多由先天性腎動(dòng)脈異常所致；青少年常由腎動(dòng)脈纖維組織增生、非特異性大動(dòng)脈炎引起；大于50歲的病員，腎動(dòng)脈粥樣硬化是最常見(jiàn)的病因。

腎血管性高血壓

主要表現(xiàn)：1.收縮壓高于200㎜Hg和或舒張壓高于120㎜Hg者約占60﹪。以舒張壓增高幅度大為特點(diǎn)，腎動(dòng)脈狹窄越嚴(yán)重，舒張壓越高。病程較短，無(wú)家族史。2.大動(dòng)脈炎患者上腹部能聽(tīng)到血管雜音者占2∕3。3.眼底的改變。臨床表現(xiàn)診斷：血管造影和彩色多普勒按原發(fā)病性質(zhì)分為：1.急性腎實(shí)質(zhì)性疾病主要包括急性感染后腎小球腎炎（APGN）和急進(jìn)性腎小球腎炎（RPGN）。前者以急性腎炎綜合征，即血尿、蛋白尿、高血壓、水腫、少尿，甚至發(fā)生急性腎衰，預(yù)后不佳。多見(jiàn)于兒童。后者可見(jiàn)于各種年齡，高血壓的發(fā)生率不高，多僅為輕中度高血壓。發(fā)生機(jī)制主要與容量變化有關(guān)。

引起腎實(shí)質(zhì)性高血壓的疾病有：1.原發(fā)性腎小球腎炎，如急性腎炎、急進(jìn)性腎炎、慢性腎炎；2.繼發(fā)性腎小球腎炎中狼瘡性腎炎多見(jiàn)；3.多囊腎；4.先天性腎發(fā)育不全；5.慢性腎盂腎炎；6.放射性腎炎；7.腎結(jié)核；8.巨大腎積水；9.腎腫瘤；10.腎結(jié)石；11.腎淀粉樣變；12.腎髓質(zhì)囊腫病。病因

無(wú)論單側(cè)或雙側(cè)腎實(shí)質(zhì)疾患，幾乎每一種腎臟病都可引起高血壓。通常腎小球腎炎、狼瘡性腎炎、多囊腎、先天性腎發(fā)育不全等疾病，如果病變較廣泛并伴有血管病變或腎缺血較廣泛者，常伴發(fā)高血壓。

例如：彌漫性增殖性腎炎常因病變廣泛、腎缺血嚴(yán)重，使高血壓極為常見(jiàn)；反之，微小病變、局灶性增殖性腎炎很少發(fā)生高血壓。腎結(jié)核、腎結(jié)石、腎淀粉樣變性、腎盂積水、單純的腎盂腎炎、腎髓質(zhì)囊腫病以及其他主要表現(xiàn)為腎小管間質(zhì)性損壞的病變產(chǎn)生高血壓的機(jī)會(huì)較少。但這些疾病一旦發(fā)展到影響腎小球功能時(shí)常出現(xiàn)高血壓。因此腎實(shí)質(zhì)性高血壓的發(fā)生率與腎小球的功能狀態(tài)關(guān)系密切。腎小球功能減退時(shí)，血壓趨向升高，終末期腎衰高血壓的發(fā)生率可達(dá)83%。三、腎性高血壓需與哪些疾病相鑒別?

腎性高血壓需與以下疾病相鑒別：(1)內(nèi)分泌性高血壓：內(nèi)分泌疾患中皮質(zhì)醇增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、甲狀腺功能亢進(jìn)癥和絕經(jīng)期等均有高血壓發(fā)生。但一般可根據(jù)內(nèi)分泌的病史、特殊臨床表現(xiàn)及內(nèi)分泌試驗(yàn)檢查作出相應(yīng)診斷。(2)顱內(nèi)?。耗承┠X炎或腫瘤、顱內(nèi)高壓等常有高血壓出現(xiàn)。這些患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀常較突出，通過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)的詳細(xì)檢查可明確診斷。(3)其他繼發(fā)性高血壓：如妊娠中毒癥以及一些少見(jiàn)的疾病可以出現(xiàn)高血壓，如腎素分泌瘤等。(4)原發(fā)性高血壓：發(fā)病年齡較遲，可有家族病史，在排除繼發(fā)高血壓后可作出診斷。腎性高血壓的治療高血壓與腎臟關(guān)系非常密切，持久的高血壓可作為病因直接造成腎臟損害；而腎臟疾病本身也可以導(dǎo)致高血壓，加劇腎功能的惡化，形成惡性循環(huán)。這種由各種腎臟疾病引起的高血壓稱為腎性高血壓。

四、治療1.腎血管性高血壓的治療2.腎實(shí)質(zhì)性高血壓的治療針對(duì)病因的治療分為：

㈡腎實(shí)質(zhì)性高血壓的治療：（1）非藥物治療：包括提倡健康的生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣，達(dá)到減少高血壓及其他心血管疾病發(fā)生的危險(xiǎn)。調(diào)整生活習(xí)慣、戒煙、節(jié)制飲酒、正確對(duì)待環(huán)境壓力、保持正常心態(tài)。對(duì)于終末期腎衰竭接受透析的患者，首先要調(diào)整水、鹽的攝入量，達(dá)到理想干體重。注意低鈉、低脂。低鈉不僅可有效控制鈉、水潴留，并可增加ACEI及鈣離子通道阻滯劑(CCB)的降壓效果。（2）藥物治療：以阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)為首選方法。目前臨床上使用的阻斷RAS藥物有兩大類：ACEI和AngⅡ受體拮抗藥。用藥原則上應(yīng)避免腎損害藥物、低劑量開(kāi)始、聯(lián)合用藥。藥物治療包括：1）利尿劑、2)鈣拮抗劑（CCB）、3)受體阻斷劑、4)ACEI、5)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)類、6)聯(lián)合用藥。2.腎實(shí)質(zhì)性高血壓的治療

1）利尿劑：仍是最有價(jià)值的抗高血壓藥物之一。排鉀利尿劑包括以呋塞米為代表的高效袢利尿劑和以氫氯噻嗪為代表的中效噻嗪類利尿劑，適用于腎病時(shí)水鈉潴留，但有低血鉀癥、高尿酸血癥、高血糖的傾向。以安體舒通為代表的醛固酮受體阻斷劑屬保鉀利尿劑，抑制醛固酮作用利尿亦降壓，又可減輕醛固酮對(duì)心血管系統(tǒng)的損害，因其有保鉀作用，腎功能不全患者慎用。吲哚帕胺，具有利尿和鈣拮抗作用，尤適用輕中度高血壓。作用持久，降壓平穩(wěn)，且不引起糖、脂質(zhì)和尿酸代謝的紊亂。

2)鈣拮抗劑（CCB）：主要通過(guò)擴(kuò)張外周阻力血管而降壓，治療劑量下對(duì)容量血管無(wú)擴(kuò)張作用。包括非二氫吡啶類和二氫吡啶類兩大類，二氫吡啶類藥物主要有硝苯地平、非洛地平、氨氯地平等，目前推薦使用長(zhǎng)效或緩釋型制劑，其短效制劑可引起血壓較大波動(dòng)以及糖、脂代謝紊亂、蛋白尿加重，已不推薦使用。由于鈣拮抗劑可減低腎小球毛細(xì)血管壓力，減少大分子物質(zhì)在腎小球系膜區(qū)沉積，抑制系膜細(xì)胞及基質(zhì)的增殖來(lái)減少腎小球硬化的發(fā)展，從而具有腎保護(hù)作用。

藥物治療的方法

使用ACEI時(shí)要從小劑量開(kāi)始，逐漸加量將血壓控制在滿意范圍。一般認(rèn)為血清肌酐(Scr)265μmol／L以下可安全使用，若用藥后Scr增高不超過(guò)50％，且不停藥能在2周內(nèi)恢復(fù)，則為正常反應(yīng)；若Scr增幅超過(guò)50％或絕對(duì)值超過(guò)l33μmol／L，服藥2周未見(jiàn)下降時(shí)，即為異常反應(yīng)，應(yīng)停藥。其中苯那普利對(duì)腎組織滲透力強(qiáng)，代謝產(chǎn)物部分經(jīng)膽汁排泄，僅在肌酐清除率(Ccr)<30ml/min時(shí)才需減量；而福辛普利是所有ACE1藥物中從膽汁排泄比例最大的，即使腎功能減退也無(wú)須調(diào)整劑量。老年病人可能存在腎動(dòng)脈粥樣硬化，對(duì)ACEI降壓會(huì)格外敏感。對(duì)于雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、孤立腎腎動(dòng)脈狹窄的患者使用ACEI可能導(dǎo)致急性腎功能衰竭，應(yīng)禁用。終末期腎病(ESRD)患者應(yīng)用ACEI有較多副作用，如高血鉀，中性粒細(xì)胞減少，過(guò)敏反應(yīng)，慢性咳嗽，腎功能損害等。ACEI與EPO并用有可能影響EPO療效，建議加大EPO劑量。

5)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)類：它具有高選擇性的阻斷ATl和增加AT2作用,代表藥物有氯沙坦、纈沙坦等。與ACEI不同，ARB類高血鉀和咳嗽發(fā)生率低，不減少腎臟血流量，其療效不受ACE基因多態(tài)性的影響；可抑制非ACE催化產(chǎn)生的AngⅡ的各種效應(yīng)，部分還可降低血尿酸(如氯沙坦)。ARB類適用和禁用對(duì)象與ACEI相同。

6)聯(lián)合用藥：降壓藥物通常從低劑量開(kāi)始，如血壓未能達(dá)到目標(biāo)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的耐受情況增加該藥的劑量。如第一種藥無(wú)效，應(yīng)選用合理的聯(lián)合用藥，通常是加用小劑量的第二種抗高血壓藥物，而不是加大第一種藥物的劑量。聯(lián)合用藥組合有：ACEI+利尿劑；利尿劑+β受體阻滯劑；β受體阻滯劑+鈣通道阻滯劑；ACEI+鈣通道阻滯劑；ACEI