82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范課件

2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范浙江省疾病預(yù)防控制中心張潔2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范浙江省疾病預(yù)防控制中心浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)2重點(diǎn)提示掌握2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)、非藥物干預(yù)內(nèi)容、藥物治療路徑、控制目標(biāo)和轉(zhuǎn)診指征掌握2型糖尿病患者健康管理服務(wù)對(duì)象、隨訪(fǎng)管理評(píng)估內(nèi)容、分類(lèi)干預(yù)要求和健康體檢項(xiàng)目，明確隨訪(fǎng)服務(wù)記錄表規(guī)范填寫(xiě)方法熟悉2型糖尿病篩查途徑、服務(wù)流程、服務(wù)要求和考核指標(biāo)熟悉2型糖尿病高危人群判定標(biāo)準(zhǔn)和指導(dǎo)干預(yù)要求浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)2重點(diǎn)提示掌握2型糖尿病診斷標(biāo)浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)3服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)成年2型糖尿病患者，包括既往確診和新確診的2型糖尿病患者原則上以社區(qū)常住居民為重點(diǎn)，常住居民是指在本社區(qū)連續(xù)居住6個(gè)月以上的居民，包括戶(hù)籍居民和非戶(hù)籍居民浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)3服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)成年2型糖尿病浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)4服務(wù)內(nèi)容2型糖尿病篩查隨訪(fǎng)管理隨訪(fǎng)評(píng)估分類(lèi)干預(yù)健康體檢浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)4服務(wù)內(nèi)容2型糖尿病篩查浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)52型糖尿病篩查以轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民為重點(diǎn)開(kāi)展篩查，建議其至少每2年測(cè)1次空腹血糖，提高人群血糖知曉率對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群，每年至少進(jìn)行1次有針對(duì)性的健康教育和危險(xiǎn)因素干預(yù)(具體參見(jiàn)患者非藥物干預(yù)內(nèi)容)，建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖和1次餐后2小時(shí)血糖對(duì)確診的2型糖尿病患者納入2型糖尿病患者健康管理浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)52型糖尿病篩查以轄區(qū)內(nèi)35歲浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)6糖代謝分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)(WHO，1999)糖代謝分類(lèi)血糖濃度mmol/L（mg/dl）空腹負(fù)荷后2小時(shí)正常血糖＜6.1（110）＜7.8（140）空腹血糖受損(IFG)≥6.1(110)～＜7.0(126)＜7.8（140）糖耐量減低(IGT)＜6.1（110）≥7.8(140)～＜11.1(200)糖尿病≥7.0（126）≥11.1（200）浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)6糖代謝分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)(WHO，19浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)7糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病診斷依據(jù)空腹、葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)或隨機(jī)血糖值：有糖尿病癥狀＋隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）或空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dl）或葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖≥11.lmmol/L（200mg/dl）無(wú)糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)測(cè)定以明確診斷。糖尿病癥狀：高血糖所導(dǎo)致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)隨機(jī)血糖：不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖空腹：至少8小時(shí)內(nèi)無(wú)任何熱量攝入葡萄糖負(fù)荷：以75克無(wú)水葡萄糖（如含1分子水的葡萄糖則為82.5克）為負(fù)荷量，溶于水內(nèi)口服浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)7糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病診斷依據(jù)浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)8糖尿病診斷要點(diǎn)采用靜脈血漿血糖作為糖尿病診斷依據(jù)對(duì)首次發(fā)現(xiàn)空腹血糖≥7.0mmol/L和(或)負(fù)荷后2小時(shí)/隨機(jī)血糖≥11.1moml/L而無(wú)糖尿病癥狀者，需在不同日復(fù)查明確診斷，并做糖化血紅蛋白測(cè)定不具備糖尿病診斷條件的社區(qū)，應(yīng)盡早將患者轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院檢查確診，2周內(nèi)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診結(jié)果既往有糖尿病史，目前血糖水平控制在正常范圍者，亦應(yīng)診斷為糖尿病對(duì)確診的糖尿病患者盡可能送上級(jí)醫(yī)院做糖尿病并發(fā)癥/合并癥篩查浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)8糖尿病診斷要點(diǎn)采用靜脈血漿血浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)9糖尿病高危人群判定標(biāo)準(zhǔn)具有下列一項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者：糖調(diào)節(jié)受損史：空腹血糖受損史(空腹血糖6.1-＜7.0mmol/L)

糖耐量異常史(負(fù)荷后2小時(shí)血糖7.8-＜11.1mmol/L)超重或肥胖：體重指數(shù)BMI≥24kg/m2和/或腰圍男性≥90cm，女性≥85cm高血壓患者：血壓≥140/90mmHg或正在接受降壓治療血脂異常：高密度脂蛋白膽固醇HDL-C≤0.91mmol/L和/或

甘油三酯TG≥2.22mmol/L）或正在接受調(diào)脂治療靜態(tài)生活方式：缺乏體力活動(dòng)，包括職業(yè)、出行和業(yè)余時(shí)間浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)9糖尿病高危人群判定標(biāo)準(zhǔn)具有下浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)10糖尿病高危人群判定標(biāo)準(zhǔn)心腦血管疾病患者：腦卒中、冠心病等有2型糖尿病家族史：2型糖尿病患者的一級(jí)親屬

（父母、子女、兄弟姐妹）有妊娠糖尿病史或巨大兒（出生體重≥4kg）分娩史年齡≥45周歲有一過(guò)性糖皮質(zhì)激素誘發(fā)糖尿病史體重指數(shù)≥28kg/m2的多囊卵巢綜合征患者嚴(yán)重精神病和/或長(zhǎng)期接受抑郁癥藥物治療患者(建議有糖調(diào)節(jié)受損史或超重/肥胖者優(yōu)先納入管理)浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)10糖尿病高危人群判定標(biāo)準(zhǔn)心腦浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)112型糖尿病篩查途徑建立健康檔案：通過(guò)社區(qū)建立人群健康檔案時(shí)的血糖測(cè)量和病史詢(xún)問(wèn)，發(fā)現(xiàn)高危人群和患者健康體檢：利用居民健康體檢、就業(yè)體檢和職工體檢等途徑，識(shí)別高危人群，檢出患者特別是無(wú)癥狀患者機(jī)會(huì)性篩查：通過(guò)日常診療、社區(qū)測(cè)量站點(diǎn)、家庭訪(fǎng)視等識(shí)別高危人群，發(fā)現(xiàn)或確診患者重點(diǎn)人群篩查：通過(guò)社區(qū)登記高危人群的隨訪(fǎng)監(jiān)測(cè)，早期發(fā)現(xiàn)和確診患者其他途徑：結(jié)合社區(qū)診斷、各類(lèi)慢性病調(diào)查等途徑識(shí)別浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)112型糖尿病篩查途徑建立健康浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)12隨訪(fǎng)管理對(duì)確診的2型糖尿病患者進(jìn)行病情評(píng)估，每年提供至少4次面對(duì)面的隨訪(fǎng)有條件的地區(qū)應(yīng)根據(jù)患者血糖控制和并發(fā)癥/合并癥情況進(jìn)行分級(jí)管理

浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)12隨訪(fǎng)管理對(duì)確診的2型糖尿病浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)13糖尿病相關(guān)并發(fā)癥/合并癥糖尿病相關(guān)并發(fā)癥糖尿病相關(guān)合發(fā)癥微血管并發(fā)癥糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病腎病神經(jīng)病變：感覺(jué)性包括足部損傷，自主神經(jīng)性包括性功能異常和胃輕癱等高血壓：血壓≥130/80mmHg血脂紊亂代謝綜合征高尿酸血癥大血管并發(fā)癥心血管病腦血管病外周動(dòng)脈疾病：下肢血管病變包括缺血性潰瘍浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)13糖尿病相關(guān)并發(fā)癥/合并癥糖浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)14常規(guī)管理管理對(duì)象：血糖控制達(dá)標(biāo)、無(wú)并發(fā)癥/合并癥患者血糖控制達(dá)標(biāo)、并發(fā)癥/合并癥穩(wěn)定患者管理頻度：至少3個(gè)月隨訪(fǎng)1次管理內(nèi)容：監(jiān)測(cè)病情控制情況(包括自覺(jué)癥狀、指標(biāo)檢測(cè)等)和治療情況，開(kāi)展健康教育、非藥物治療、藥物治療和自我管理技能指導(dǎo)浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)14常規(guī)管理管理對(duì)象：血糖控制浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)15強(qiáng)化管理管理對(duì)象：血糖控制不達(dá)標(biāo)患者并發(fā)癥/合并癥不穩(wěn)定患者管理頻度：至少1個(gè)月隨訪(fǎng)1次管理內(nèi)容：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情控制情況，有針對(duì)性健康教育、行為干預(yù)和自我管理技能指導(dǎo)，督促規(guī)范用藥，注意療效和副作用，提出并發(fā)癥預(yù)警與評(píng)價(jià)浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)15強(qiáng)化管理管理對(duì)象：血糖控制浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)16隨訪(fǎng)評(píng)估每次隨訪(fǎng)時(shí)對(duì)2型糖尿病患者病情進(jìn)行全面評(píng)估監(jiān)測(cè)空腹血糖、隨機(jī)血糖、血壓、體重、腰圍等主要指標(biāo)控制情況，每年提供至少4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)首先測(cè)量空腹血糖和血壓，評(píng)估是否存在危急情況出現(xiàn)危險(xiǎn)情況或不能處理的其他疾病處理后緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診情況不需緊急轉(zhuǎn)診繼續(xù)常規(guī)隨訪(fǎng)評(píng)估浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)16隨訪(fǎng)評(píng)估每次隨訪(fǎng)時(shí)對(duì)2型糖浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)17轉(zhuǎn)診指征空腹血糖≥16.7mmol/L—懷疑酮癥或酮癥酸中毒血糖<3.9mmol/L—懷疑低血糖收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg—懷疑高血壓危象有意識(shí)或行為改變、呼氣有爛蘋(píng)果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅、持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速（心率超過(guò)100次/分鐘）—懷疑糖尿病急性并發(fā)癥體溫超過(guò)39攝氏度有其他突發(fā)異常情況，如視力突然驟降—懷疑新的并發(fā)癥妊娠期及哺乳期血糖高于正常等存在不能處理的其他疾病浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)17轉(zhuǎn)診指征空腹血糖≥16.7浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)18常規(guī)隨訪(fǎng)評(píng)估內(nèi)容詢(xún)問(wèn)上次隨訪(fǎng)到此次隨訪(fǎng)期間的癥狀，包括多飲、多食、多尿、視力模糊、皮膚瘙癢、感染、手腳麻木、下肢浮腫、體重明顯下降等測(cè)量體重和腰圍，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI)，檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)，建議每3～6個(gè)月檢查1次糖化血紅蛋白詢(xún)問(wèn)患者疾病情況，是否有新出現(xiàn)的臨床狀況包括糖尿病慢性并發(fā)癥/合并癥、糖尿病急性并發(fā)癥(酮癥酸中毒、非酮癥高滲綜合征、乳酸性酸中毒、低血糖癥)等了解生活方式包括吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、飲食、心理調(diào)整等了解降糖藥物和胰島素使用情況，是否出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)18常規(guī)隨訪(fǎng)評(píng)估內(nèi)容詢(xún)問(wèn)上次隨浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)192型糖尿病控制目標(biāo)項(xiàng)目目標(biāo)值血糖（mmol/L）*空腹3.9–7.2非空腹≤10.0HbA1C（%）

<7.0血壓（mmHg）

<130/80HDL-C（mmol/l）男性>1.0女性>1.3TG（mmol/l）

<1.7LDL-C（mmol/l）未合并冠心病<2.6合并冠心病<2.07

體重指數(shù)(BMI，kg/m2)

<24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性<2.5(22mg/g)

女性<3.5(31mg/g)或尿白蛋白排泄率

<20μg/min(30mg/d)

主動(dòng)有氧活動(dòng)（分鐘/周）

≥150浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)192型糖尿病控制目標(biāo)項(xiàng)目目標(biāo)浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)20分類(lèi)干預(yù)對(duì)血糖控制滿(mǎn)意（空腹血糖值<7.0mmol/L）無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重患者繼續(xù)原方案治療，囑患者規(guī)律服藥，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪(fǎng)浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)20分類(lèi)干預(yù)對(duì)血糖控制滿(mǎn)意（空浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)21分類(lèi)干預(yù)對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿(mǎn)意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者如患者規(guī)律服藥，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類(lèi)的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪(fǎng)如患者未規(guī)律服藥，督促規(guī)律服藥，副作用較大時(shí)可更換不同類(lèi)的降糖藥物浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)21分類(lèi)干預(yù)對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)22分類(lèi)干預(yù)對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿(mǎn)意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者如患者規(guī)律服藥，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診情況如患者未規(guī)律服藥，督促規(guī)律服藥，副作用較大時(shí)可更換不同類(lèi)的降糖藥物浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)22分類(lèi)干預(yù)對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)23分類(lèi)干預(yù)對(duì)所有2型糖尿病患者干預(yù)內(nèi)容還包括：針對(duì)性的健康教育與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪(fǎng)時(shí)評(píng)估進(jìn)展告訴患者出現(xiàn)意識(shí)改變、意識(shí)模糊、譫妄、昏迷，呼氣有爛蘋(píng)果樣丙酮味，心慌、出汗，有深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱，視物模糊等異常時(shí)應(yīng)立即就診浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)23分類(lèi)干預(yù)對(duì)所有2型糖尿浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)24非藥物干預(yù)原則非藥物干預(yù)應(yīng)終身進(jìn)行，循序漸進(jìn)、持之以恒非藥物干預(yù)是糖尿病治療的基礎(chǔ)，除糖尿病急癥或嚴(yán)重并發(fā)癥外，均應(yīng)首先或與藥物治療同時(shí)應(yīng)用干預(yù)措施應(yīng)具體化、個(gè)體化并與日常生活相結(jié)合針對(duì)各種不健康生活方式進(jìn)行綜合干預(yù)浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)24非藥物干預(yù)原則非藥物干預(yù)應(yīng)浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)25非藥物干預(yù)內(nèi)容合理膳食：控制總熱量攝入是基礎(chǔ)

低脂(飽和脂肪供能＜10%)和高膳食纖維

低糖、低鹽飲食，限制酒精攝入適量運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)形式包括有氧運(yùn)動(dòng)和肌力練習(xí)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度建議達(dá)到中等或中高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)頻度以每周3～5次、累計(jì)不少于150分鐘控制體重：體重指數(shù)控制在18.5～23.9kg/m2正常范圍建議超重/肥胖者在3～6個(gè)月內(nèi)減重5%～10%

戒煙浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)25非藥物干預(yù)內(nèi)容合理膳食：控浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)26降糖藥物種類(lèi)與選擇磺脲類(lèi)、格列奈類(lèi)藥物：直接刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素雙胍類(lèi)藥物：減少肝臟葡萄糖輸出和改善外周胰島素抵抗噻唑烷二酮類(lèi)藥物：增加靶細(xì)胞對(duì)胰島素作用敏感性α-糖苷酶抑制劑：抑制碳水化合物在小腸上部的吸收DPP-4抑制劑：抑制二肽基肽酶-4而減少GLP-4在體內(nèi)的失活，增加GLP-1在體內(nèi)的水平。GLP-1以葡萄糖濃度依賴(lài)的方式增強(qiáng)胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌

2型糖尿病的藥物治療應(yīng)在安全的前提下注意血糖達(dá)標(biāo)，避免低血糖發(fā)生，掌握個(gè)體化的治療原則浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)26降糖藥物種類(lèi)與選擇磺脲類(lèi)、浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)27胰島素治療2型糖尿病患者在不同臨床階段需使用胰島素來(lái)控制高血糖，以消除高血糖癥狀和減少并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)，部分甚至需用胰島素維持生存開(kāi)始胰島素治療的患者應(yīng)由專(zhuān)科醫(yī)師制定方案，并接受低血糖危險(xiǎn)因素、癥狀和自救措施教育。社區(qū)醫(yī)生可根據(jù)患者血糖情況調(diào)整胰島素劑量，如血糖仍不達(dá)標(biāo)需及時(shí)轉(zhuǎn)診浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)27胰島素治療2型糖尿病患者在浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)282型糖尿病高血糖治療路徑如血糖控制不達(dá)標(biāo)(HbA1c≥7.0%)，則進(jìn)入下一步治療主要治療路徑備選治療路徑一線(xiàn)藥物治療二甲雙胍胰島素促泌劑或α-糖苷酶抑制劑二線(xiàn)藥物治療胰島素促泌劑或α-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類(lèi)藥物或DPP-4抑制劑三線(xiàn)藥物治療基礎(chǔ)胰島素或每日1～2次預(yù)混胰島素GLP-1受體激動(dòng)劑胰島素促泌劑或α-糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類(lèi)藥物或DPP-4抑制劑或或四線(xiàn)藥物治療基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類(lèi)似物基礎(chǔ)胰島素或每日1～2次預(yù)混胰島素生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)注：HbA1c：糖化血紅蛋白；DPP-4：二肽基肽酶-4；GLP-1：胰高血糖素樣肽-1浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)282型糖尿病高血糖治療路徑如浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)29健康體檢對(duì)2型糖尿病患者每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢基本體檢項(xiàng)目(必需檢查項(xiàng)目)常規(guī)體格檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部、下肢、足背動(dòng)脈搏動(dòng)等血糖檢查對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷建議有條件地區(qū)增加輔助檢查，包括眼底、糖化血紅蛋白、尿酸、肌酐、尿素氮、血脂、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖等，參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)29健康體檢對(duì)2型糖尿病患者每浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)30服務(wù)流程浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)30服務(wù)流程浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)31隨訪(fǎng)管理記錄表本表為2型糖尿病患者在接受隨訪(fǎng)服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫(xiě)，主要用于動(dòng)態(tài)記錄患者癥狀體征、生活方式、藥物治療、指導(dǎo)建議、轉(zhuǎn)診等隨訪(fǎng)信息2013版修訂內(nèi)容：癥狀中增加“皮膚瘙癢”體征中增加“腰圍”輔助檢查中增加“隨機(jī)血糖值”轉(zhuǎn)診中增加“轉(zhuǎn)診回訪(fǎng)”浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)31隨訪(fǎng)管理記錄表本表為2型糖浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)32隨訪(fǎng)管理記錄表填寫(xiě)說(shuō)明癥狀：無(wú)糖尿病相關(guān)癥狀時(shí)填1，有糖尿病相關(guān)癥狀時(shí)根據(jù)實(shí)際情況填寫(xiě)對(duì)應(yīng)的1個(gè)或多個(gè)選項(xiàng)編號(hào)，出現(xiàn)無(wú)對(duì)應(yīng)選項(xiàng)編號(hào)癥狀時(shí)，請(qǐng)?jiān)凇捌渌币粰谟梦淖终f(shuō)明體征：斜線(xiàn)前填寫(xiě)目前情況，斜線(xiàn)后填寫(xiě)下次隨訪(fǎng)目標(biāo)。要求超重或肥胖患者每次隨訪(fǎng)時(shí)測(cè)量體重、腰圍并予以控制體重指導(dǎo)，正常體重患者可每年測(cè)量一次。如有其他陽(yáng)性體征請(qǐng)?zhí)顚?xiě)在“其他”一欄體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高2（m）

浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)32隨訪(fǎng)管理記錄表填寫(xiě)說(shuō)明癥狀浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)33隨訪(fǎng)管理記錄表填寫(xiě)說(shuō)明生活方式指導(dǎo)：斜線(xiàn)前填寫(xiě)目前情況，斜線(xiàn)后填寫(xiě)下次隨訪(fǎng)目標(biāo)日吸煙量：不吸煙填0，吸煙者填每天吸煙量“××支”日飲酒量：不飲酒填0，飲酒者填每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”，白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩運(yùn)動(dòng)：填寫(xiě)每周幾次，每次多少分鐘主食情況：根據(jù)患者的實(shí)際情況估算每天各餐主食（米飯、面食、餅干等淀粉類(lèi)食物）的合計(jì)攝入量心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)33隨訪(fǎng)管理記錄表填寫(xiě)說(shuō)明生活浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)34隨訪(fǎng)管理記錄表填寫(xiě)說(shuō)明輔助檢查：檢查空腹血糖和/或隨機(jī)血糖，記錄患者在上次到這次隨訪(fǎng)間各醫(yī)療機(jī)構(gòu)糖化血紅蛋白等輔助檢查結(jié)果服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”為未使用藥物藥物不良反應(yīng)：如果患者服用藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開(kāi)具處方，填寫(xiě)患者即將服用的降糖藥物名稱(chēng)，寫(xiě)明用法。胰島素具體寫(xiě)明胰島素的種類(lèi)、時(shí)間、劑量浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)34隨訪(fǎng)管理記錄表填寫(xiě)說(shuō)明輔助浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)35隨訪(fǎng)管理記錄表填寫(xiě)說(shuō)明此次隨訪(fǎng)分類(lèi)：“控制滿(mǎn)意”為血糖控制滿(mǎn)意，無(wú)其他異常；“控制不滿(mǎn)意”為血糖控制不滿(mǎn)意，無(wú)其他異常；“不良反應(yīng)”為存在藥物不良反應(yīng)；“并發(fā)癥”為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如同時(shí)并存幾種情況，填寫(xiě)最嚴(yán)重的一種，同時(shí)確定患者下次隨訪(fǎng)時(shí)間轉(zhuǎn)診：如需轉(zhuǎn)診，請(qǐng)寫(xiě)明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類(lèi)別，如××市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫(xiě)明轉(zhuǎn)診原因轉(zhuǎn)診回訪(fǎng)：患者轉(zhuǎn)診后2周內(nèi)主動(dòng)回訪(fǎng)情況，注明轉(zhuǎn)回社區(qū)日期，并寫(xiě)明轉(zhuǎn)診期間的糖尿病急性、慢性并發(fā)癥或臨床合并癥疾病，或其他疾病診斷浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)35隨訪(fǎng)管理記錄表填寫(xiě)說(shuō)明此次浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)36服務(wù)要求提高發(fā)現(xiàn)率和健康管理率：通過(guò)多途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者和高危人群，加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多患者愿意接受服務(wù)，掌握轄區(qū)２型糖尿病患病情況保證管理連續(xù)性：2型糖尿病患者健康管理應(yīng)與門(mén)診服務(wù)相結(jié)合，隨訪(fǎng)可采用門(mén)診就診、電話(huà)追蹤和家庭訪(fǎng)視等方式。對(duì)未接受隨訪(fǎng)患者，社區(qū)醫(yī)生應(yīng)主動(dòng)與之聯(lián)系規(guī)范檔案管理：對(duì)確診2型糖尿病患者及時(shí)建立健康檔案，每次服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入健康檔案，動(dòng)態(tài)掌握死亡、遷出、轉(zhuǎn)診等失訪(fǎng)管理患者信息浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)36服務(wù)要求提高發(fā)現(xiàn)率和健康管浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)37服務(wù)要求積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法：發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用有條件的地區(qū)，對(duì)人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考《浙江省糖尿病社區(qū)綜合防治工作規(guī)范（試行）》（浙衛(wèi)發(fā)〔2012〕179號(hào)）對(duì)2型糖尿病患者和高危人群進(jìn)行健康管理浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)37服務(wù)要求積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)38考核指標(biāo)糖尿病患者發(fā)現(xiàn)率指標(biāo)涵義：考核本地區(qū)通過(guò)社區(qū)衛(wèi)生診斷、門(mén)診服務(wù)、健康體檢等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者的工作情況指標(biāo)要求：糖尿病患者發(fā)現(xiàn)率≥1.5%計(jì)算方法：發(fā)現(xiàn)糖尿病患者人數(shù)/服務(wù)人口總數(shù)×100%

浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)38考核指標(biāo)糖尿病患者發(fā)現(xiàn)率浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)39考核指標(biāo)糖尿病患者健康管理率指標(biāo)涵義：考核本地區(qū)篩查發(fā)現(xiàn)并管理2型糖尿病患者的工作情況指標(biāo)要求：糖尿病患者健康管理率≥30%計(jì)算方法：已管理糖尿病患者人數(shù)/糖尿病患者總?cè)藬?shù)×100%糖尿病患者總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人糖尿病患病率（通過(guò)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或選用本省、市、區(qū)或全國(guó)近期2型糖尿病患病率指標(biāo)）浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)39考核指標(biāo)糖尿病患者健康管理浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)40考核指標(biāo)糖尿病患者規(guī)范健康管理率指標(biāo)涵義：考核本地區(qū)通過(guò)各種方式，按照健康管理要求規(guī)范開(kāi)展糖尿病患者健康管理的工作情況指標(biāo)要求：糖尿病患者規(guī)范健康管理率≥60%計(jì)算方法：按要求進(jìn)行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/管理糖尿病患者人數(shù)×100%規(guī)范管理的含義：建檔、定期隨訪(fǎng)管理（實(shí)施隨訪(fǎng)評(píng)估和分類(lèi)干預(yù)，其中每年提供至少4次面對(duì)面隨訪(fǎng)、4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)和1次較全面的健康體檢）和檔案填寫(xiě)規(guī)范（信息真實(shí)，必填項(xiàng)目完整且無(wú)邏輯錯(cuò)誤）浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)40考核指標(biāo)糖尿病患者規(guī)范健康浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)41考核指標(biāo)管理人群血糖控制率指標(biāo)涵義：考核本地區(qū)通過(guò)實(shí)施2型糖尿病健康管理的各項(xiàng)措施，管理人群血糖控制的總體情況指標(biāo)要求：管理人群血糖控制率≥35%計(jì)算方法：最近一次隨訪(fǎng)空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/管理糖尿病患者人數(shù)×100%最近一次隨訪(fǎng)空腹血糖達(dá)標(biāo)值為<7.0mmol/L浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)41考核指標(biāo)管理人群血糖控制率浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)42考核評(píng)分細(xì)則通過(guò)查看報(bào)表、電子檔案等相關(guān)資料核查，糖尿病患者發(fā)現(xiàn)率≥1.5%得15分，未達(dá)標(biāo)根據(jù)實(shí)際檢出率按公式計(jì)算得分：得分＝實(shí)際發(fā)現(xiàn)率/1.5%×15分通過(guò)電話(huà)、訪(fǎng)視等方式，隨機(jī)抽查不失訪(fǎng)20份糖尿病患者健康管理檔案，核實(shí)真實(shí)性、規(guī)范性糖尿病患者健康管理率≥30%得20分，未達(dá)標(biāo)根據(jù)實(shí)際管理率按公式計(jì)算得分：得分＝實(shí)際管理率/30%×20分糖尿病患者規(guī)范健康管理率≥60%，得分=50分-不真實(shí)檔案數(shù)×12.5分，未達(dá)標(biāo)得分＝抽查的規(guī)范管理率/60%×50分-不真實(shí)檔案數(shù)×12.5管理人群血糖控制率≥35%得30分，未達(dá)標(biāo)得分=抽查的患者血糖控制率/35%×30分浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)42考核評(píng)分細(xì)則通過(guò)查看報(bào)表、浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)43考核評(píng)分細(xì)則失訪(fǎng)判斷：未聯(lián)系上(關(guān)機(jī)、停機(jī)、無(wú)人接、空號(hào)錯(cuò)號(hào)）

不知道自己/核查對(duì)象糖尿病患病情況

不知道/不記得自己/核查對(duì)象隨訪(fǎng)或體檢情況真實(shí)性核查：是否接受體檢，與記錄相符

是否接受隨訪(fǎng)，與記錄相符

最后一次隨訪(fǎng)評(píng)估5項(xiàng)服務(wù)是否相符浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)43考核評(píng)分細(xì)則失訪(fǎng)判斷：未聯(lián)浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)44考核評(píng)分細(xì)則規(guī)范性核查：判為不規(guī)范幾種情況隨訪(fǎng)表、體檢表不齊全，不符合規(guī)范要求體檢表記錄中空腹血糖、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、現(xiàn)存主要健康問(wèn)題空缺、健康評(píng)價(jià)錯(cuò)誤或危險(xiǎn)因素控制不正確隨訪(fǎng)次數(shù)未達(dá)規(guī)范要求最后1次隨訪(fǎng)記錄中3項(xiàng)及以上空項(xiàng)、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)或無(wú)血糖值連續(xù)兩次血糖控制不滿(mǎn)意未按要求建議轉(zhuǎn)診血糖控制達(dá)標(biāo)的判斷：最近一次隨訪(fǎng)空腹血糖值<7.0mmol/L當(dāng)年第4次血糖值記錄空缺未不達(dá)標(biāo)浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)44考核評(píng)分細(xì)則規(guī)范性核查：判浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)45謝謝！浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)45謝謝！2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范浙江省疾病預(yù)防控制中心張潔2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范浙江省疾病預(yù)防控制中心浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)47重點(diǎn)提示掌握2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)、非藥物干預(yù)內(nèi)容、藥物治療路徑、控制目標(biāo)和轉(zhuǎn)診指征掌握2型糖尿病患者健康管理服務(wù)對(duì)象、隨訪(fǎng)管理評(píng)估內(nèi)容、分類(lèi)干預(yù)要求和健康體檢項(xiàng)目，明確隨訪(fǎng)服務(wù)記錄表規(guī)范填寫(xiě)方法熟悉2型糖尿病篩查途徑、服務(wù)流程、服務(wù)要求和考核指標(biāo)熟悉2型糖尿病高危人群判定標(biāo)準(zhǔn)和指導(dǎo)干預(yù)要求浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)2重點(diǎn)提示掌握2型糖尿病診斷標(biāo)浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)48服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)成年2型糖尿病患者，包括既往確診和新確診的2型糖尿病患者原則上以社區(qū)常住居民為重點(diǎn)，常住居民是指在本社區(qū)連續(xù)居住6個(gè)月以上的居民，包括戶(hù)籍居民和非戶(hù)籍居民浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)3服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)成年2型糖尿病浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)49服務(wù)內(nèi)容2型糖尿病篩查隨訪(fǎng)管理隨訪(fǎng)評(píng)估分類(lèi)干預(yù)健康體檢浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)4服務(wù)內(nèi)容2型糖尿病篩查浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)502型糖尿病篩查以轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民為重點(diǎn)開(kāi)展篩查，建議其至少每2年測(cè)1次空腹血糖，提高人群血糖知曉率對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群，每年至少進(jìn)行1次有針對(duì)性的健康教育和危險(xiǎn)因素干預(yù)(具體參見(jiàn)患者非藥物干預(yù)內(nèi)容)，建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖和1次餐后2小時(shí)血糖對(duì)確診的2型糖尿病患者納入2型糖尿病患者健康管理浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)52型糖尿病篩查以轄區(qū)內(nèi)35歲浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)51糖代謝分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)(WHO，1999)糖代謝分類(lèi)血糖濃度mmol/L（mg/dl）空腹負(fù)荷后2小時(shí)正常血糖＜6.1（110）＜7.8（140）空腹血糖受損(IFG)≥6.1(110)～＜7.0(126)＜7.8（140）糖耐量減低(IGT)＜6.1（110）≥7.8(140)～＜11.1(200)糖尿病≥7.0（126）≥11.1（200）浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)6糖代謝分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)(WHO，19浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)52糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病診斷依據(jù)空腹、葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)或隨機(jī)血糖值：有糖尿病癥狀＋隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）或空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dl）或葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖≥11.lmmol/L（200mg/dl）無(wú)糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)測(cè)定以明確診斷。糖尿病癥狀：高血糖所導(dǎo)致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)隨機(jī)血糖：不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖空腹：至少8小時(shí)內(nèi)無(wú)任何熱量攝入葡萄糖負(fù)荷：以75克無(wú)水葡萄糖（如含1分子水的葡萄糖則為82.5克）為負(fù)荷量，溶于水內(nèi)口服浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)7糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病診斷依據(jù)浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)53糖尿病診斷要點(diǎn)采用靜脈血漿血糖作為糖尿病診斷依據(jù)對(duì)首次發(fā)現(xiàn)空腹血糖≥7.0mmol/L和(或)負(fù)荷后2小時(shí)/隨機(jī)血糖≥11.1moml/L而無(wú)糖尿病癥狀者，需在不同日復(fù)查明確診斷，并做糖化血紅蛋白測(cè)定不具備糖尿病診斷條件的社區(qū)，應(yīng)盡早將患者轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院檢查確診，2周內(nèi)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診結(jié)果既往有糖尿病史，目前血糖水平控制在正常范圍者，亦應(yīng)診斷為糖尿病對(duì)確診的糖尿病患者盡可能送上級(jí)醫(yī)院做糖尿病并發(fā)癥/合并癥篩查浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)8糖尿病診斷要點(diǎn)采用靜脈血漿血浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)54糖尿病高危人群判定標(biāo)準(zhǔn)具有下列一項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者：糖調(diào)節(jié)受損史：空腹血糖受損史(空腹血糖6.1-＜7.0mmol/L)

糖耐量異常史(負(fù)荷后2小時(shí)血糖7.8-＜11.1mmol/L)超重或肥胖：體重指數(shù)BMI≥24kg/m2和/或腰圍男性≥90cm，女性≥85cm高血壓患者：血壓≥140/90mmHg或正在接受降壓治療血脂異常：高密度脂蛋白膽固醇HDL-C≤0.91mmol/L和/或

甘油三酯TG≥2.22mmol/L）或正在接受調(diào)脂治療靜態(tài)生活方式：缺乏體力活動(dòng)，包括職業(yè)、出行和業(yè)余時(shí)間浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)9糖尿病高危人群判定標(biāo)準(zhǔn)具有下浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)55糖尿病高危人群判定標(biāo)準(zhǔn)心腦血管疾病患者：腦卒中、冠心病等有2型糖尿病家族史：2型糖尿病患者的一級(jí)親屬

（父母、子女、兄弟姐妹）有妊娠糖尿病史或巨大兒（出生體重≥4kg）分娩史年齡≥45周歲有一過(guò)性糖皮質(zhì)激素誘發(fā)糖尿病史體重指數(shù)≥28kg/m2的多囊卵巢綜合征患者嚴(yán)重精神病和/或長(zhǎng)期接受抑郁癥藥物治療患者(建議有糖調(diào)節(jié)受損史或超重/肥胖者優(yōu)先納入管理)浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)10糖尿病高危人群判定標(biāo)準(zhǔn)心腦浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)562型糖尿病篩查途徑建立健康檔案：通過(guò)社區(qū)建立人群健康檔案時(shí)的血糖測(cè)量和病史詢(xún)問(wèn)，發(fā)現(xiàn)高危人群和患者健康體檢：利用居民健康體檢、就業(yè)體檢和職工體檢等途徑，識(shí)別高危人群，檢出患者特別是無(wú)癥狀患者機(jī)會(huì)性篩查：通過(guò)日常診療、社區(qū)測(cè)量站點(diǎn)、家庭訪(fǎng)視等識(shí)別高危人群，發(fā)現(xiàn)或確診患者重點(diǎn)人群篩查：通過(guò)社區(qū)登記高危人群的隨訪(fǎng)監(jiān)測(cè)，早期發(fā)現(xiàn)和確診患者其他途徑：結(jié)合社區(qū)診斷、各類(lèi)慢性病調(diào)查等途徑識(shí)別浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)112型糖尿病篩查途徑建立健康浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)57隨訪(fǎng)管理對(duì)確診的2型糖尿病患者進(jìn)行病情評(píng)估，每年提供至少4次面對(duì)面的隨訪(fǎng)有條件的地區(qū)應(yīng)根據(jù)患者血糖控制和并發(fā)癥/合并癥情況進(jìn)行分級(jí)管理

浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)12隨訪(fǎng)管理對(duì)確診的2型糖尿病浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)58糖尿病相關(guān)并發(fā)癥/合并癥糖尿病相關(guān)并發(fā)癥糖尿病相關(guān)合發(fā)癥微血管并發(fā)癥糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病腎病神經(jīng)病變：感覺(jué)性包括足部損傷，自主神經(jīng)性包括性功能異常和胃輕癱等高血壓：血壓≥130/80mmHg血脂紊亂代謝綜合征高尿酸血癥大血管并發(fā)癥心血管病腦血管病外周動(dòng)脈疾?。合轮懿∽儼ㄈ毖詽冋憬』竟残l(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)13糖尿病相關(guān)并發(fā)癥/合并癥糖浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)59常規(guī)管理管理對(duì)象：血糖控制達(dá)標(biāo)、無(wú)并發(fā)癥/合并癥患者血糖控制達(dá)標(biāo)、并發(fā)癥/合并癥穩(wěn)定患者管理頻度：至少3個(gè)月隨訪(fǎng)1次管理內(nèi)容：監(jiān)測(cè)病情控制情況(包括自覺(jué)癥狀、指標(biāo)檢測(cè)等)和治療情況，開(kāi)展健康教育、非藥物治療、藥物治療和自我管理技能指導(dǎo)浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)14常規(guī)管理管理對(duì)象：血糖控制浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)60強(qiáng)化管理管理對(duì)象：血糖控制不達(dá)標(biāo)患者并發(fā)癥/合并癥不穩(wěn)定患者管理頻度：至少1個(gè)月隨訪(fǎng)1次管理內(nèi)容：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情控制情況，有針對(duì)性健康教育、行為干預(yù)和自我管理技能指導(dǎo)，督促規(guī)范用藥，注意療效和副作用，提出并發(fā)癥預(yù)警與評(píng)價(jià)浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)15強(qiáng)化管理管理對(duì)象：血糖控制浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)61隨訪(fǎng)評(píng)估每次隨訪(fǎng)時(shí)對(duì)2型糖尿病患者病情進(jìn)行全面評(píng)估監(jiān)測(cè)空腹血糖、隨機(jī)血糖、血壓、體重、腰圍等主要指標(biāo)控制情況，每年提供至少4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)首先測(cè)量空腹血糖和血壓，評(píng)估是否存在危急情況出現(xiàn)危險(xiǎn)情況或不能處理的其他疾病處理后緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診情況不需緊急轉(zhuǎn)診繼續(xù)常規(guī)隨訪(fǎng)評(píng)估浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)16隨訪(fǎng)評(píng)估每次隨訪(fǎng)時(shí)對(duì)2型糖浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)62轉(zhuǎn)診指征空腹血糖≥16.7mmol/L—懷疑酮癥或酮癥酸中毒血糖<3.9mmol/L—懷疑低血糖收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg—懷疑高血壓危象有意識(shí)或行為改變、呼氣有爛蘋(píng)果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅、持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速（心率超過(guò)100次/分鐘）—懷疑糖尿病急性并發(fā)癥體溫超過(guò)39攝氏度有其他突發(fā)異常情況，如視力突然驟降—懷疑新的并發(fā)癥妊娠期及哺乳期血糖高于正常等存在不能處理的其他疾病浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)17轉(zhuǎn)診指征空腹血糖≥16.7浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)63常規(guī)隨訪(fǎng)評(píng)估內(nèi)容詢(xún)問(wèn)上次隨訪(fǎng)到此次隨訪(fǎng)期間的癥狀，包括多飲、多食、多尿、視力模糊、皮膚瘙癢、感染、手腳麻木、下肢浮腫、體重明顯下降等測(cè)量體重和腰圍，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI)，檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)，建議每3～6個(gè)月檢查1次糖化血紅蛋白詢(xún)問(wèn)患者疾病情況，是否有新出現(xiàn)的臨床狀況包括糖尿病慢性并發(fā)癥/合并癥、糖尿病急性并發(fā)癥(酮癥酸中毒、非酮癥高滲綜合征、乳酸性酸中毒、低血糖癥)等了解生活方式包括吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、飲食、心理調(diào)整等了解降糖藥物和胰島素使用情況，是否出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)18常規(guī)隨訪(fǎng)評(píng)估內(nèi)容詢(xún)問(wèn)上次隨浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)642型糖尿病控制目標(biāo)項(xiàng)目目標(biāo)值血糖（mmol/L）*空腹3.9–7.2非空腹≤10.0HbA1C（%）

<7.0血壓（mmHg）

<130/80HDL-C（mmol/l）男性>1.0女性>1.3TG（mmol/l）

<1.7LDL-C（mmol/l）未合并冠心病<2.6合并冠心病<2.07

體重指數(shù)(BMI，kg/m2)

<24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性<2.5(22mg/g)

女性<3.5(31mg/g)或尿白蛋白排泄率

<20μg/min(30mg/d)

主動(dòng)有氧活動(dòng)（分鐘/周）

≥150浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)192型糖尿病控制目標(biāo)項(xiàng)目目標(biāo)浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)65分類(lèi)干預(yù)對(duì)血糖控制滿(mǎn)意（空腹血糖值<7.0mmol/L）無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重患者繼續(xù)原方案治療，囑患者規(guī)律服藥，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪(fǎng)浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)20分類(lèi)干預(yù)對(duì)血糖控制滿(mǎn)意（空浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)66分類(lèi)干預(yù)對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿(mǎn)意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者如患者規(guī)律服藥，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類(lèi)的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪(fǎng)如患者未規(guī)律服藥，督促規(guī)律服藥，副作用較大時(shí)可更換不同類(lèi)的降糖藥物浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)21分類(lèi)干預(yù)對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)67分類(lèi)干預(yù)對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿(mǎn)意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者如患者規(guī)律服藥，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診情況如患者未規(guī)律服藥，督促規(guī)律服藥，副作用較大時(shí)可更換不同類(lèi)的降糖藥物浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)22分類(lèi)干預(yù)對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)68分類(lèi)干預(yù)對(duì)所有2型糖尿病患者干預(yù)內(nèi)容還包括：針對(duì)性的健康教育與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪(fǎng)時(shí)評(píng)估進(jìn)展告訴患者出現(xiàn)意識(shí)改變、意識(shí)模糊、譫妄、昏迷，呼氣有爛蘋(píng)果樣丙酮味，心慌、出汗，有深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱，視物模糊等異常時(shí)應(yīng)立即就診浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)23分類(lèi)干預(yù)對(duì)所有2型糖尿浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)69非藥物干預(yù)原則非藥物干預(yù)應(yīng)終身進(jìn)行，循序漸進(jìn)、持之以恒非藥物干預(yù)是糖尿病治療的基礎(chǔ)，除糖尿病急癥或嚴(yán)重并發(fā)癥外，均應(yīng)首先或與藥物治療同時(shí)應(yīng)用干預(yù)措施應(yīng)具體化、個(gè)體化并與日常生活相結(jié)合針對(duì)各種不健康生活方式進(jìn)行綜合干預(yù)浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)24非藥物干預(yù)原則非藥物干預(yù)應(yīng)浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)70非藥物干預(yù)內(nèi)容合理膳食：控制總熱量攝入是基礎(chǔ)

低脂(飽和脂肪供能＜10%)和高膳食纖維

低糖、低鹽飲食，限制酒精攝入適量運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)形式包括有氧運(yùn)動(dòng)和肌力練習(xí)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度建議達(dá)到中等或中高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)頻度以每周3～5次、累計(jì)不少于150分鐘控制體重：體重指數(shù)控制在18.5～23.9kg/m2正常范圍建議超重/肥胖者在3～6個(gè)月內(nèi)減重5%～10%

戒煙浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)25非藥物干預(yù)內(nèi)容合理膳食：控浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)71降糖藥物種類(lèi)與選擇磺脲類(lèi)、格列奈類(lèi)藥物：直接刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素雙胍類(lèi)藥物：減少肝臟葡萄糖輸出和改善外周胰島素抵抗噻唑烷二酮類(lèi)藥物：增加靶細(xì)胞對(duì)胰島素作用敏感性α-糖苷酶抑制劑：抑制碳水化合物在小腸上部的吸收DPP-4抑制劑：抑制二肽基肽酶-4而減少GLP-4在體內(nèi)的失活，增加GLP-1在體內(nèi)的水平。GLP-1以葡萄糖濃度依賴(lài)的方式增強(qiáng)胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌

2型糖尿病的藥物治療應(yīng)在安全的前提下注意血糖達(dá)標(biāo)，避免低血糖發(fā)生，掌握個(gè)體化的治療原則浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)26降糖藥物種類(lèi)與選擇磺脲類(lèi)、浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)72胰島素治療2型糖尿病患者在不同臨床階段需使用胰島素來(lái)控制高血糖，以消除高血糖癥狀和減少并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)，部分甚至需用胰島素維持生存開(kāi)始胰島素治療的患者應(yīng)由專(zhuān)科醫(yī)師制定方案，并接受低血糖危險(xiǎn)因素、癥狀和自救措施教育。社區(qū)醫(yī)生可根據(jù)患者血糖情況調(diào)整胰島素劑量，如血糖仍不達(dá)標(biāo)需及時(shí)轉(zhuǎn)診浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)27胰島素治療2型糖尿病患者在浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)732型糖尿病高血糖治療路徑如血糖控制不達(dá)標(biāo)(HbA1c≥7.0%)，則進(jìn)入下一步治療主要治療路徑備選治療路徑一線(xiàn)藥物治療二甲雙胍胰島素促泌劑或α-糖苷酶抑制劑二線(xiàn)藥物治療胰島素促泌劑或α-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類(lèi)藥物或DPP-4抑制劑三線(xiàn)藥物治療基礎(chǔ)胰島素或每日1～2次預(yù)混胰島素GLP-1受體激動(dòng)劑胰島素促泌劑或α-糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類(lèi)藥物或DPP-4抑制劑或或四線(xiàn)藥物治療基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類(lèi)似物基礎(chǔ)胰島素或每日1～2次預(yù)混胰島素生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)注：HbA1c：糖化血紅蛋白；DPP-4：二肽基肽酶-4；GLP-1：胰高血糖素樣肽-1浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)282型糖尿病高血糖治療路徑如浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)74健康體檢對(duì)2型糖尿病患者每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢基本體檢項(xiàng)目(必需檢查項(xiàng)目)常規(guī)體格檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部、下肢、足背動(dòng)脈搏動(dòng)等血糖檢查對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷建議有條件地區(qū)增加輔助檢查，包括眼底、糖化血紅蛋白、尿酸、肌酐、尿素氮、血脂、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖等，參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)29健康體檢對(duì)2型糖尿病患者每浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)75服務(wù)流程浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)30服務(wù)流程浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)76隨訪(fǎng)管理記錄表本表為2型糖尿病患者在接受隨訪(fǎng)服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫(xiě)，主要用于動(dòng)態(tài)記錄患者癥狀體征、生活方式、藥物治療、指導(dǎo)建議、轉(zhuǎn)診等隨訪(fǎng)信息2013版修訂內(nèi)容：癥狀中增加“皮膚瘙癢”體征中增加“腰圍”輔助檢查中增加“隨機(jī)血糖值”轉(zhuǎn)診中增加“轉(zhuǎn)診回訪(fǎng)”浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)31隨訪(fǎng)管理記錄表本表為2型糖浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)77隨訪(fǎng)管理記錄表填寫(xiě)說(shuō)明癥狀：無(wú)糖尿病相關(guān)癥狀時(shí)填1，有糖尿病相關(guān)癥狀時(shí)根據(jù)實(shí)際情況填寫(xiě)對(duì)應(yīng)的1個(gè)或多個(gè)選項(xiàng)編號(hào)，出現(xiàn)無(wú)對(duì)應(yīng)選項(xiàng)編號(hào)癥狀時(shí)，請(qǐng)?jiān)凇捌渌币粰谟梦淖终f(shuō)明體征：斜線(xiàn)前填寫(xiě)目前情況，斜線(xiàn)后填寫(xiě)下次隨訪(fǎng)目標(biāo)。要求超重或肥胖患者每次隨訪(fǎng)時(shí)測(cè)量體重、腰圍并予以控制體重指導(dǎo)，正常體重患者可每年測(cè)量一次。如有其他陽(yáng)性體征請(qǐng)?zhí)顚?xiě)在“其他”一欄體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高2（m）

浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)32隨訪(fǎng)管理記錄表填寫(xiě)說(shuō)明癥狀浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)78隨訪(fǎng)管理記錄表填寫(xiě)說(shuō)明生活方式指導(dǎo)：斜線(xiàn)前填寫(xiě)目前情況，斜線(xiàn)后填寫(xiě)下次隨訪(fǎng)目標(biāo)日吸煙量：不吸煙填0，吸煙者填每天吸煙量“××支”日飲酒量：不飲酒填0，飲酒者填每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”，白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩運(yùn)動(dòng)：填寫(xiě)每周幾次，每次多少分鐘主食情況：根據(jù)患者的實(shí)際情況估算每天各餐主食（米飯、面食、餅干等淀粉類(lèi)食物）的合計(jì)攝入量心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)33隨訪(fǎng)管理記錄表填寫(xiě)說(shuō)明生活浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)79隨訪(fǎng)管理記錄表填寫(xiě)說(shuō)明輔助檢查：檢查空腹血糖和/或隨機(jī)血糖，記錄患者在上次到這次隨訪(fǎng)間各醫(yī)療機(jī)構(gòu)糖化血紅蛋白等輔助檢查結(jié)果服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”為未使用藥物藥物不良反應(yīng)：如果患者服用藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開(kāi)具處方，填寫(xiě)患者即將服用的降糖藥物名稱(chēng)，寫(xiě)明用法。胰島素具體寫(xiě)明胰島素的種類(lèi)、時(shí)間、劑量浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)34隨訪(fǎng)管理記錄表填寫(xiě)說(shuō)明輔助浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)80隨訪(fǎng)管理記錄表填寫(xiě)說(shuō)明此次隨訪(fǎng)分類(lèi)：“控制滿(mǎn)意”為血糖控制滿(mǎn)意，無(wú)其他異常；“控制不滿(mǎn)意”為血糖控制不滿(mǎn)意，無(wú)其他異常；“不良反應(yīng)”為存在藥物不良反應(yīng)；“并發(fā)癥”為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如同時(shí)并存幾種情況，填寫(xiě)最嚴(yán)重的一種，同時(shí)確定患者下次隨訪(fǎng)時(shí)間轉(zhuǎn)診：如需轉(zhuǎn)診，請(qǐng)寫(xiě)明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類(lèi)別，如××市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫(xiě)明轉(zhuǎn)診原因轉(zhuǎn)診回訪(fǎng)：患者轉(zhuǎn)診后2周內(nèi)主動(dòng)回訪(fǎng)情況，注明轉(zhuǎn)回社區(qū)日期，并寫(xiě)明轉(zhuǎn)診期間的糖尿病急性、慢性并發(fā)癥或臨床合并癥疾病，或其他疾病診斷浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)35隨訪(fǎng)管理記錄表填寫(xiě)說(shuō)明此次浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)81服務(wù)要求提高發(fā)現(xiàn)率和健康管理率：通過(guò)多途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者和高危人群，加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多患者愿意接受服務(wù)，掌握轄區(qū)２型糖尿病患病情況保證管理連續(xù)性：2