腦癱兒童康復訓練檔案

腦癱兒童康復訓練檔案腦癱兒童康復訓練檔案PAGE2PAGE2腦癱兒童康復訓練檔案腦癱兒童康復訓練檔案姓名省市縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）PAGE3使用說明腦癱兒童康復訓練是《省殘疾人事業(yè)“十一五”發(fā)展綱要》中提出的一項重點工程任務。為使這項工作科學、規(guī)范的開展，使腦癱兒童通過康復訓練改善康復狀況，廣東省殘疾人康復工作辦公室組織“廣東省殘疾人康復訓練與服務技術指導組”成員和有關專家，在中殘聯(lián)編制的《腦癱康復訓練檔案》基礎上，根據(jù)新的訓練任務要求，結合各地實際工作需要，對《腦癱兒童康復訓練檔案》進行了修改和完善：統(tǒng)一了指導用語、細化了康復評估與訓練方法、規(guī)范了評分依據(jù)、細化了評估內容，以提高訓練評估的準確性和實用性，更有利于基層使用。檔案涉及功能評估、訓練計劃制定、訓練情況記錄、訓練效果評估等康復訓練的各個環(huán)節(jié)，對規(guī)范康復訓練有重要意義?，F(xiàn)就該檔案的使用方法說明如下。一、康復訓練檔案的使用及填寫說明、康復訓練檔案的使用及填寫說明（一）訓練登記篩選18歲以下，診斷明確、有康復潛力、家庭成員配合的腦癱兒童作為訓練對象，納入重點工程任務，由康復訓練人員填寫“訓練登記”。（二）訓練評估訓練對象的初次評估、中期評估和末期評估均應依據(jù)“訓練評估”PAGE5進行。按照評估標準，由康復訓練人員對訓練對象的能力逐項評估、計分。通過初次評估，掌握訓練對象目前的障礙和困難情況，為制定訓練計劃、選擇適宜的訓練項目提供客觀依據(jù)；通過中期的評估（在康復訓練的中期進行），及時檢查訓練效果，并針對存在的問題調整訓練計劃。通過末期評估，總結實現(xiàn)康復目標的情況，提出進一步康復的意見?！坝柧氃u估”由康復訓練人員負責填寫。腦癱兒童康復訓練檔案分A、B兩份，A表評估內容共11個項目，供醫(yī)療康復機構使用，B表評估內容共7個項目，共非醫(yī)療康復訓練機構使用（詳見“評估量表”）。（三）訓練計劃康復訓練人員依據(jù)初次評估結果，結合機構、社區(qū)和家庭康復訓練條件，共同確定長期與近期康復目標，制定切實可行的訓練計劃。訓練計劃包括針對訓練對象主要障礙和困難所確定的訓練項目、訓練內容、訓練安排等?？祻陀柧毴藛T負責填寫“訓練計劃”。（四）訓練記錄由康復訓練人員將訓練內容、訓練次數(shù)、訓練中出現(xiàn)的問題及解決的辦法等情況進行記錄，要求每一個月填寫一次。（五）評估與總結“評估與總結”包括階段評估、末期評估與總結。腦癱兒童康復訓練每三個月進行一次階段評估，轉介其他機構或其他原因結束訓練時進行默契評估，計算由初次評估至階段評估提高的分數(shù)，小結訓練計劃的執(zhí)行情況，掌握訓練對象目前存在的主要障礙和困難，訓練中存在的問題，并據(jù)此調整訓練計劃。末期評估與總結欄內，應填寫末期分數(shù)和初次至末期提高的分數(shù)，判斷訓練效果，總結實現(xiàn)康復目標的情況，提出進一步康復意見。由康復訓練人員負責填寫“評估與總結”。（六）評估標準評估標準用于康復訓練的效果評估，包括康復訓練“評估項目”、“評分依據(jù)”和“效果判定”三項內容?！霸u估項目”與“訓練評估”PAGE5中的項目及要求一致?！霸u估依據(jù)”是依據(jù)訓練對象完成康復訓練評估項目規(guī)定的內容和要求、范圍和程度，分為四個等級評估計分?！靶Ч卸ā蓖ㄟ^對康復對象初次與末期評估分值之差，判定訓練效果。二、康復訓練檔案使用的注意事項（一）使用康復訓練檔案是推進康復訓練工作規(guī)范化開展的一項重要措施，各級管理人員要了解康復訓練檔案的內容和使用方法，各級殘疾人康復工作辦公室要組織統(tǒng)一使用。（二）各地在使用康復訓練檔案前，應對相關人員進行培訓，使其掌握正確的使用方法。（三）康復訓練檔案的填寫要求及時、客觀、準確，并妥善保管。（四）為了更好的發(fā)揮康復訓練檔案的作用，各地在使用中要認真收集意見，并反饋至廣東省殘疾人康復工作辦公室，以便進一步修訂和完善。PAGE7 兒童康復住院病歷(1)次

姓名性別郵編出生籍貫民族

主訴

病殘史：既往史(

,

個人史：

發(fā)育史：

認人：

爬：（月）走路：

喂養(yǎng)史：

無

家族史：

父：

母：

：

PAGE8））））

、耆睡、、昏迷

、狂噪

、、失語

眼：

鼻耳：

頸：

頸A肺：心：

痛：

問題小結：PAGE8PAGE9PAGE10PAGE11PAGE12PAGE14訓練登記姓名性別民族出生年月年月家庭住址家長姓名與殘疾兒童關系聯(lián)系電話殘疾等級□一級□二級□三級□四級是否伴有其它殘疾□視力□聽力□言語□智力□精神□多重診斷機構及時間機構名稱：診斷結果：診斷時間：年月致殘原因□遺傳□發(fā)育障礙□疾病□創(chuàng)傷或意外傷害□中毒與過敏反應□不良文化因素□其他□原因不明既往醫(yī)療、康復情況□藥物治療□手術□矯形器□傳統(tǒng)方法□輔助器具□康復治療□其他需要說明的情況康復訓練人員簽名年月日注：1.此表由康復訓練人員在相應的欄目文字描述或在“□”中劃√。2.“需要說明的情況”欄，填寫表中需要進一步詳細說明或未涉及到的康復訓練服務相關內容。PAGE15腦癱兒童綜合功能評定表項目分數(shù)項目分數(shù)月日月日月日月日月日月日一、認知功能6、站1、認識常見形狀7、走2、分辨常見概念8、上、下樓梯3、認識基本空間概念9、伸手取物4、認識四種顏色10、拇食指取物5、認識畫上的東西合計6、能畫圓、豎、橫、斜線四、自理動作7、注意力可集中瞬間1、開水龍頭8、對經過事情的記憶2、洗臉、洗手9、尋求幫助表達意愿3、刷牙10、能數(shù)數(shù)和做加減法4、端碗合計5、用手或勺進食二、言語功能6、脫穿上衣1、理解如冷、熱、餓7、脫穿褲子2、有溝通的愿望8、脫穿鞋襪3、能理解別人的表情動作9、解系扣子4、能表達自己的需求8、脫穿鞋襪5、能說2～3個字的句子合計6、能模仿口部動作五、社會適應7、能發(fā)b，p，a，o，ao等音1、認識家庭成員8、能遵從簡單指令2、尊敬別人，見人打招呼9、能簡單復述3、參與集體性游戲PAGE1610、能看圖說簡單的話4、能自我稱謂和表達所有關系合計5、能與母親離開三、運動能力6、知道注意安全不動電火1、頭部控制7、認識所在環(huán)境2、翻身8、能與家人親近3、坐9、懂得健康和生病4、爬10、能簡單回答社會性問題5、跪合計總分：（1）（2）（3）功能狀態(tài)總評：分標準（采用百分制）：

（1）每項完成：2分?？偡郑?00分（2）每項大部分完成：分?？偡郑?5分（3）每項完成一半：1分?？偡郑?0分。（4）每項小部分完成：分?？偡?5分。（5）未能完成：0分?？偡郑?分。③腦癱兒童粗大運動功能分級（GMFC）歲月日月日月日月日Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級Ⅴ級④腦癱兒童手功能分級（MACS）4—18歲月日月日月日月日Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級Ⅴ級⑤日常生活活動能力評價表（ADL）日常生活活動能力（ADL)評價表動作得分動作得分月日月日月日月日月日月日一、個人衛(wèi)生動作（七歲前）1洗臉、洗手1大小便會示意PAGE172刷牙2會招手招呼3梳頭3能簡單回答問題4使用手巾4能表達意愿5洗腳二、進食動作七、床上運動1奶瓶吸吮1翻身2用手進食2仰臥位坐位3用吸管吸引3坐位膝立位4用勺叉進食4獨立坐位5端碗5爬6用茶杯飲水6物品料理7水果剝皮三、更衣動作八、移位動作1脫上衣1床、輪椅或步行器2脫褲子2輪椅具椅子或便器3穿上衣3操作手閘4穿褲子4乘輪椅開頭門5穿脫襪子5移動前進輪椅6穿脫鞋6移動手動輪椅7系鞋帶扣子拉鎖四、排便動作九、步行動作1能控制大小便（包括輔助具）2小便自我處理1扶站3大便自我處理2扶物或步行器行走五、器具使用3獨站1電器插銷使用4單腳站2電器開頭使用5獨行5M3開、關水龍頭6蹲起4剪刀的使用7能上下臺階六、認知交流動作8獨行5M以上（七歲后）總分1書寫評估醫(yī)生2與人交談3翻書頁PAGE184注意力集中評分標準：滿分100分50項能獨立完成每項2分能獨立完成、但時間長每項分能完成，但需要幫助每項1分兩項中完成一項每項1分不能完成每項0分⑥感覺統(tǒng)合功能評定表兒童感覺統(tǒng)合能力發(fā)展評定量表從不這樣5很少這樣4有時候3常常如此2總是如此1（一）1．特別愛玩會旋轉的凳椅或游樂設施，而不會暈。543212．喜歡旋轉或繞圈子跑，而不暈不累。543213．雖然看到了仍常碰撞桌椅，旁人，柱子，門墻。543214．行動，吃飯，敲鼓，畫畫時雙手協(xié)調不良，常忘了另一邊。543215．手腳笨拙，容易跌倒，拉他時仍顯得笨重543216．俯臥地板和床上，頭，頸，胸無法抬高。543217．爬上爬下，跑出跑進，不聽勸阻。543218．不安地亂動，東摸西扯，不聽勸阻，處罰無效。543219．喜歡惹人，搗蛋，惡作劇。5432110．經常自言自語，重復別人的話，并且喜歡背誦廣告語言。5432111．表面左撇子，其實左右手都用，而且無固定使用哪只手。5432112．分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。5432113．對陌生地方的電梯或樓梯，不敢坐或動作緩慢。5432114．組織力不佳，經常弄亂東西，不喜歡整理自己的環(huán)境。54321（二）15．對親人特別暴躁，強詞奪理，到陌生環(huán)境則害怕。5432116．害怕到新場合，常常沒多久便要求離開。5432117．偏食，挑食，不吃青菜或軟皮。5432118．害羞，不安，喜歡孤獨，不愛和別人玩。5432154321PAGE1919．容易粘媽媽或固定某個人，不喜歡陌生環(huán)境，喜歡被摟抱。20．看電視或聽故事，容易大受感動，大叫或大笑，害怕恐怖鏡頭。5432121．嚴重怕黑，不喜歡在空屋，到處要人陪。5432122．早上賴床，晚上睡不著，上學前常拒絕到學校，放學后不想回家。5432123．容易生小病，并生病后便不想上學，常常沒有原因就拒絕上學。543215432125．換床睡不著，不能換被或睡衣，出外常擔心睡眠問題。5432126．獨占性強，別人碰他的東西，常會無緣無故發(fā)脾氣。5432127．不喜歡和別人談天，不喜歡和別人玩碰觸游戲，視洗臉和洗澡為痛苦。5432128．過分保護自己的東西，尤其討厭別人由后面接近他。5432129．怕玩沙土，水，有潔癖傾向。5432130．不喜歡直接視覺接觸，常必須用手來表達其需要。5432131．對危險和疼痛反應遲鈍或反應過于激烈5432132．聽而不見，過分安靜，表情冷漠又無故嘻笑。5432133．過度安靜或堅持奇怪玩法。5432134．喜歡咬人，并且常咬固定的友伴，并無故碰壞東西。5432135．內向，軟弱，愛哭，又常會觸摸生殖器官。54321（三）36．穿脫衣褲，紐扣，拉鏈，系鞋帶動作緩慢，笨拙。5432137．頑固，偏執(zhí)，不合群，孤僻。5432138．吃飯時常掉飯粒，口水控制不住。5432139．語言不清，發(fā)音不佳，語言能力發(fā)展緩慢。5432140．懶惰，行動慢，做事沒有效率。5432141．不喜歡翻跟斗，打滾，爬高。5432142．上幼兒園，仍不會洗手，擦臉，剪紙及自己擦屁股。5432143．上幼兒園（大，中班）仍無法用筷子，不會拿筆，攀爬或蕩秋千。5432144．對小傷物別敏感，依賴他人過度照料。5432145．不善于玩積木，組合東西，排隊，投球。54321PAGE2046．怕爬高，拒走平衡木。5432147．到新的陌生環(huán)境很容易迷失方向。54321（四）48．看來有正常的智慧，但學習閱讀或做算術特別困難。5432149．閱讀常跳字，抄寫常漏字，漏行，寫字筆劃常顛倒。5432150．不專心，坐不住，上課常左右看。5432151．用蠟筆著色或用筆寫字也寫不好，寫字慢而常超出格子外。5432152．看書容易眼酸，特別害怕數(shù)學。5432153．認字能力雖好，卻不知其意義，而且無法組成較長的語句。5432154．混淆背景中的特殊圓形，不易看出或認出。5432155．對老師的要求及作業(yè)無法有效完成，常有嚴重挫折。54321（五）56．使用工具能力差，對勞作或家事均做不好。5432157．自己的桌子或周圍無法保持干凈，收拾上很困難。5432158．對事情反應過強，無法控制情緒，容易消極。54321評定結果：原始分標準分1．前庭失調（大肌肉及平衡）2．觸覺過分防御及情緒不穩(wěn)3．本體感失調（本體感不佳，身體協(xié)調不良）4．學習能力發(fā)展不足或協(xié)調不良5．大年齡的特殊問題感覺統(tǒng)合綜合評定：屬感覺統(tǒng)合度失調。⑦言語功能評定表構音器官結構與運動功能的主觀評估：結構功能下頜唇部牙齒舌部PAGE21軟、硬腭懸雍垂呼吸構音器官結構與運動功能的客觀評估：DR(pa)DR(ta)DR(ka)DR(pataka)DR(pata)DR(paka)DR(kata)口腔輪替運動速率（DR）情況：漢語構音能力測驗漢語構音清晰度（%）：\37=(%)聲調清晰度：韻母清晰度：聲母構音清晰度：漢語構音清晰度相對年齡：漢語構音能力測驗記錄表出生年月：評估日期：記錄說明：正確“\/”;歪曲：“×”；遺漏：“—”替代：實發(fā)音的拼音序號詞目標音序號詞目標音序號詞目標音序號詞目標音S1桌zh12雞j25菇g38拔bzhuojigubaS2象iang13七q26哭k39鵝exiangqikue1包b14吸x27殼k40一ibaoxikeyi2拋p15豬zh28紙zh41家iapaozhuzhijia3貓m16出ch29室sh42澆iaomaochushijiao4飛f17書sh30自z43烏ufeiziwuPAGE21shu5刀d18肉r31刺c44雨udaorouciyu6套t19紫z32藍an45椅itaozilanyi7鬧n20粗c33狼ang46鼻inaoculangbi8鹿l21四s34心in47蛙1lusixinwa9高g22杯b35星ing48娃2gaobeixingwa10拷k23泡p36船uan49瓦3kaopaochuanwa11河h24稻d37床uang50襪4he(v)daochuangwa注:1.評估由康復訓練人員進行。2.訓練對象的初次評估需逐項評估，中期和末期主要針對初次評估結果確定的重點訓練領域及項目進行評估。3.在進行評估時，訓練對象可使用假肢、矯形器、生活自助器具等輔助器具。4.評估時應依據(jù)兒童不同年齡階段的生長發(fā)育特點進行評分。PAGE23

訓練計劃評估報告康復功能摘要：康復目標長期目標：短期目標：訓練計劃訓練內容：器械使用：治療師簽名家長簽名制定日期PAGE24訓練記錄記錄日期年月日康復訓練人員簽名：記錄日期年月日康復訓練人員簽名：記錄日期年月日康復訓練人員簽名：記錄日期年月日康復訓練人員簽名：記錄日期年月日康復訓練人員簽名：記錄日期年月日康復訓練人員簽名：注：PAGE25評估與總結階段評估與總結

評分：初次分數(shù)階段分數(shù)提高分數(shù)（初次至本階段）小結訓練計劃的執(zhí)行情況，腦癱兒童當前的能力水平和主要困難，訓練中存在哪些問題以及訓練計劃進行了哪些調整：康復訓練人員簽名：評估日期：年月日階段評估與總結

評分：初次分數(shù)階段分數(shù)提高分數(shù)（初次至本階段）小結訓練計劃的執(zhí)行情況，腦癱兒童當前的能力水平和主要困難，訓練中存在哪些問題以及訓練計劃進行了哪些調整：康復訓練人員簽名：評估日期：年月日階段評估與總結

評分：初次分數(shù)階段分數(shù)提高分數(shù)（初次至本階段）