超聲引導下的經皮氣管切開技術

超聲引導下的經皮氣管切開技術一、介紹超聲在ICU中的應用越來越普遍，而超聲引導下的經皮氣管切開技術尚未普及開來。本文總結超聲引導下的經皮氣管切開技術相關問題，以便推廣這一技術。二、經皮氣切禁忌癥包括絕對禁忌癥和相對禁忌癥。絕對禁忌癥有：1.頸椎結構不穩(wěn)定；2.12歲以下未成年；3.未糾正的凝血功能障礙；4.氣切位置感染；5.氣切處惡性腫瘤；相對禁忌癥有：1.甲狀腺腫大;2.病理性肥胖；3.12歲以上未成年;4.氣管軟化；5.機械通氣吸入氧濃度〉60%；6.血流動力學不穩(wěn)定；7.嚴重凝血功能障礙/血小板減少；8.先前氣管切開病史；9.頸部手術或放療病史；10.氣切處傷疤；11.頸部解剖變異；12.頸部燒傷；13.預期生存V48h；14.挽救性維持氣道通暢。三、傳統(tǒng)經皮氣切的弊端傳統(tǒng)經皮氣管切開面臨以下問題：1.氣管插管拔除較早，導致氣切過程中出現(xiàn)低氧血癥；2.氣切套管誤入其他位置比如氣管旁；3.損傷氣管側壁、后壁，引起食管氣管痿。相對于開放性氣管切開相比，經皮氣管切開后氣道梗阻概率增高°ICU醫(yī)生應當想方設法降低經皮氣管切開的并發(fā)癥。四、超聲引導氣切的優(yōu)勢超聲引導下的經皮氣管切開技術能夠降低傷感染率、減少出血、降低死亡率。研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導下的經皮氣管切開技術能夠減少拔管后氣道狹窄患者的比例。五、超聲引導氣切的技術要求超聲引導的經皮氣管切開需要1.術者明確頸部解剖情況；2.術者知道相應結構在超聲下的表現(xiàn)；3.術者能夠熟練掌握超聲操作技術;4.術者熟練掌握經皮氣管切開技術。六、探頭選擇超聲引導的經皮氣管切開最好選擇高頻線陣探頭，這主要是因為氣管位置表淺（4cm即可），線陣探頭能夠較清晰顯示解剖結構。七、平面選擇選擇好超聲探頭之后，就要去選擇超聲切面。一般可以選擇長軸（longaxis，LAX）和短軸（shortaxis，SAX）。同樣，在進針的時候，也有兩種顯示方法，一種是平面外方式（超聲確認進針位置，但不能實時看到針頭），一種是平面內方式（針頭始終在超聲平面之內）。對于脖子粗短的患者來說，超聲探頭放置困難，這時候可以選擇短軸或平面外進針方式。氣管短軸平面

氣管短軸平面

橫切面h"tin60L睥L.t2-^2&Hzl.g'mIIReiGfyG.Q翌恿E平面外進針DjgSuperficialL12-125Hz-LXlCi'ii八、病人體位氣切的患者需要平臥位，在肩胛骨位置處放置墊子，將肩膀抬起，保持頸部伸展開來，充分暴露頸部結構，同時需要避免頭部懸空（墊軟枕）。要確?；颊吖潭ɡ慰?，且身體保持正中位置，避免偏斜。如果頭部懸空過多，就會導致頭部不穩(wěn)定，在操作過程中出現(xiàn)頸部晃動。而且，頸部過伸太多，會拉伸血管，使得血管向頭側移動，這樣會增加血管損傷風險；同時，頸部肌肉張力增大后會擠壓周圍靜脈。九、氣切前的超聲評估在氣切之前可以使用超聲檢查頸部結構；1、決定氣切平面；2、評估皮膚到氣管的距離；3、明確氣管直徑；4、排除其他病變。一般來講，氣切套管是可以在超聲下顯影的。超聲能夠幫助尋找氣切位置，一般在第一軟骨環(huán)下方或第二軟骨環(huán)下方的位置，這個位置比較安全。環(huán)狀軟骨和第一軟骨環(huán)之間的氣管切開后遺癥較多，而使用超聲可完全避免在此處進行氣管切開。十、頸部結構超聲表現(xiàn)舌骨之下是甲狀軟骨，甲狀軟骨之下是環(huán)狀軟骨，氣管軟骨在環(huán)狀軟骨之下。男性的甲狀軟骨有喉結結構。長軸喉部的標志性結構是甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、環(huán)甲韌帶。軟管在超聲下為低回聲，當聲波遇到氣體后，呈現(xiàn)出高回聲透亮影，隨后形成偽影。在長軸平面上，環(huán)狀軟骨形成一個凸起（靠近皮下），然后環(huán)狀軟骨-氣管軟骨韌帶、氣管軟骨如同一串珠子，依次排開（黑色串珠結構，白色為氣體影像）。在短軸切面上，環(huán)狀軟骨和氣管軟骨如同倒著的字母U。在第一氣管軟骨和第二氣管軟骨平面，在氣管軟骨左側、甲狀腺后方可以看到食管。氣管軟骨（星星構成了倒立的字母U）同時，在氣管軟骨前方，有時候會看到一些氣管前靜脈和動脈，比如甲狀腺下動脈（10%）、頭臂干（0.9%，極少見）。氣切傷感染之后，炎癥會腐蝕周圍結構，是有一定概率導致血管損傷，然后引起大出血的。所以，在氣切之前，最好是確認這些血管原理氣切。甲狀腺峽部位于第二到第四氣管軟骨環(huán)處，有10-30%的變異。經皮氣切有時候無法避免損傷甲狀腺峽部。如果超聲能夠看到這個峽部，則需要盡量選擇遠離甲狀腺峽部來操作。有文獻報道可以將甲狀腺峽部往上（往頭側）按壓，使得其遠離氣切位置，從而降低了甲狀腺峽部的損傷比例。十一、纖支鏡的輔助纖支鏡能夠幫助確定氣切套管的位置（是深是淺）、明確穿刺針是否進入氣道、確認導絲位置、幫助監(jiān)測擴張器、幫助尋找軟骨環(huán)位置。纖支鏡的使用，可以降低氣道后壁損傷的風險。在氣切之后，纖支鏡還可以幫助清理氣道。但在操作過程中，可能會引起纖支鏡導管的損傷；纖支鏡消毒不利的話，可以引起感染；纖支鏡導管會加大氣道壓力，影響氧氣輸送，有潛在的低氧血癥、高碳酸血癥風險。而且纖支鏡會刺激患者氣道，可引起氣道痙攣等。另外，使用纖支鏡會延長氣切整體耗時。和纖支鏡對比，超聲引導的經皮氣切是否會有更好的臨床獲益呢?這需要進一步的研究來證實。十二、皮下厚度測量氣切開始之前，還可以使用超聲測量皮膚到氣管前壁的距離，以便選擇合適的氣切套管。對于肥胖的患者，皮下距離較長，可能需要加長的套管來保證氣切順利完成。十二、超聲引導的氣切氣切套管準備就緒，患者體位擺放無誤，這時候就可以開始氣切。在氣切過程中，可以使用超聲實時引導。超聲可以幫助確認氣管插管導管的位置，然后幫助明確氣管插管拔除的距離。同時，助手手里需要拿著喉鏡，用喉鏡幫助確認氣管插管的位置；如果氣管插管脫出，要保證第一時間重新插入。當消毒完成，鋪好洞巾。這時候助手可以使用無菌膜將超聲套管包繞好，遞給操作者。操作者使用超聲重新確認穿刺點，然后進行穿刺。當穿刺針進入氣管的時候，需要確認穿刺針尖端在氣管管腔中央（使用纖支鏡技術）。不同于超聲引導下的血管穿刺，超聲引導的氣切穿刺采用平面外穿刺技術較多，有時候很難做到整個穿刺針都在平面內。當穿刺針進入到氣道內之后，氣體就會出來，這時候超聲影像就會受到影響，因此超聲無法幫助確認穿刺針的位置了，也就是無法幫助避免氣管后壁的損傷。當然，術者可以通過測量穿刺針的長度和皮下厚度，來粗略估計穿刺針的深度。當導絲進入管腔的時候，可以