風濕性疾病病人的護理課件

風濕病病人的護理第八章風濕病病人的護理1風濕病病人的護理第八章風濕病病人的護理1教學目的和要求1、了解風濕病的分類、臨床特點；SLE的病因及發(fā)病機制、病理2、熟悉風濕病的實驗室檢查、護理評估；SLE主要臨床表現、實驗室及其他檢查、治療要點、護理評估3、掌握風濕病常見癥狀體征及護理；SLE常用護理診斷、護理措施及依據，注重心理護理和皮膚護理、SLE的健康指導2教學目的和要求1、了解風濕病的分類、臨床特點；SLE的病第一節(jié)概述

風濕性疾病(rheumaticdiseases，簡稱風濕病)是指影響骨、關節(jié)及其周圍軟組織，如肌肉、肌腱、滑膜、韌帶、神經等以內科治療為主的一組疾病。主要臨床表現是關節(jié)疼痛、腫脹、活動功能障礙，病程進展緩慢，發(fā)作與緩解交替出現，部分病人可發(fā)生臟器功能損害，甚至功能衰竭。

3第一節(jié)概述風濕性疾病(rheumati分類彌漫性結締組織?。侯愶L關、SLE、硬皮病、干燥綜合征等脊柱關節(jié)?。簭娭毙约怪住y屑病關節(jié)炎退行性變：骨關節(jié)炎與感染相關的風濕?。悍磻躁P節(jié)炎、風濕熱與代謝或內分泌相關的風濕?。和达L、假性痛風腫瘤相關的風濕病：滑膜肉瘤、多發(fā)性骨髓瘤神經血管疾?。荷窠洸∽冃躁P節(jié)炎、擠壓綜合癥、雷諾病骨及軟骨病變：骨質疏松、骨軟化、肥大性骨關節(jié)病非關節(jié)性風濕?。宏P節(jié)周圍病變、椎間盤病變、突發(fā)性腰痛其他有關節(jié)癥狀的疾?。褐芷谛燥L濕病、間歇性關節(jié)積液4分類彌漫性結締組織病：類風關、SLE、硬皮病、干燥綜合征等4

結締組織病是風濕病中的一大類，除了具有風濕病的肌肉關節(jié)病變外，其特點是以血管和結締組織的慢性炎癥為病理基礎，可引起多器官系統(tǒng)損害5結締組織病是風濕病中的一大類，除了具有風濕病的肌肉關節(jié)

風濕病病因復雜,與感染、免疫、代謝、內分泌、環(huán)境、遺傳、腫瘤等因素有關

發(fā)病率：我國16歲以上的人群中：系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)的患病率約為0.07％、類風濕關節(jié)炎(RA)為0.32％—0.36％、強直性脊柱炎約為0.25％、原發(fā)性干燥綜合征約為0.3％，骨性關節(jié)炎在50歲以上者達50％，痛風性關節(jié)炎也日漸增多6風濕病病因復雜,與感染、免疫、代謝、6臨床特點

1．呈發(fā)作與緩解相交替的慢性病程如SLE、RA、痛風等都是病程漫長、起伏不定。由于多次發(fā)作可造成嚴重損害7臨床特點1．呈發(fā)作與緩解相交替的慢性病程如SLE、RA臨床特點

2．異質性：（1）同一疾病其臨床表現個體差異很大以

SLE為例，有的以皮膚損害為主，出現典型蝶形紅斑；有的無皮膚損害卻有明顯狼瘡性腎炎的表現，甚至發(fā)生腎衰竭（2）治療效果有較大的個體差異不同病人對抗風濕藥的耐受量、療效及不良反應等都可有較大差異8臨床特點2．異質性：83．免疫學異?；蛏淖內鏡A多有類風濕因子(RF)陽性；SLE可有抗雙鏈DNA

抗體陽性；痛風有血尿酸增高臨床特點

93．免疫學異?；蛏淖內鏡A多有類風臨床特點9第二節(jié)風濕性疾病病人常見癥狀體征的護理[關節(jié)疼痛與腫脹]

最常見的首發(fā)癥狀。評估疼痛的起病形式、部位、性質、嚴重程度、關節(jié)活動情況、伴隨癥狀、實驗檢查等常見護理診斷：1、疼痛：慢性關節(jié)疼痛與炎性反應有關2、軀體活動障礙

與關節(jié)持續(xù)疼痛有關3、焦慮

與疼痛反復發(fā)作、病情遷延不愈有關10第二節(jié)風濕性疾病病人常見癥狀體征的護理[關節(jié)疼痛與腫脹護理措施及依據疼痛：慢性關節(jié)疼痛1、體位與休息：急性期臥床，取舒適臥位，保持關節(jié)功能位置。2、協(xié)助病人減輕疼痛：環(huán)境安靜，教會病人放松術，使用理療，遵醫(yī)囑用止痛藥。11護理措施及依據疼痛：慢性關節(jié)疼痛11軀體活動障礙1、功能鍛煉：講解活動對維持關節(jié)功能的作用，鼓勵患者多活動，進行有規(guī)律的功能鍛煉。2、日常生活活動能力鍛煉：鼓勵生活自理。12軀體活動障礙12焦慮1、心理支持：鼓勵病人說出自身感受，幫助病人認識焦慮的表現，并委婉地說明焦慮對身體的不良影響，鼓勵家屬支持，介紹成功病例。緩解焦慮的技術：音樂療法、指導想象、按摩等。3、病情觀察及安全保護：觀察精神狀態(tài)、情緒、意識，做好安全防護和急救準備，防止自傷和意外受傷。13焦慮13[關節(jié)僵硬與活動受限]關節(jié)僵硬：早晨起床后自覺關節(jié)變硬，如膠粘著樣的感覺，難以達到平時關節(jié)活動的范圍，日間長時間靜止不動也可出現此征象。往往晨起時表現最明顯，所以又稱晨僵。14[關節(jié)僵硬與活動受限]關節(jié)僵硬：早晨起床后自覺關節(jié)變硬，如膠軀體活動受限與關節(jié)疼痛、僵硬以及關節(jié)、肌肉功能障礙有關1、生活護理：料理洗漱、進食、入廁等。2、休息與鍛煉：夜間注意保暖，防晨僵；急性期后每天進行被動和主動功能鍛煉，并注意安全。3、心理護理：4、病情觀察與預防并發(fā)癥：評估有無負氮平衡，防止肌肉萎縮、肺部感染、受傷、足下垂、壓瘡、便秘。15軀體活動受限與關節(jié)疼痛、僵硬以及關節(jié)、肌肉功能障礙有[皮膚損害]表現：皮疹、紅斑、水腫、潰瘍及皮下結節(jié)等。雷諾現象：因寒冷、情緒激動等原因的刺激，導致突然發(fā)作的肢端和暴露部位的皮膚蒼白繼而青紫再發(fā)紅，并伴有局部發(fā)冷、疼痛的表現。16[皮膚損害]表現：皮疹、紅斑、水腫、潰瘍及皮下結節(jié)等。16皮膚完整性受損1、飲食護理：補充足夠的蛋白、維生素、和水分，維持正氮平衡。2、皮膚護理：保持皮膚清潔、干燥，忌用堿性肥皂；避免日曬；避免使用化妝品、護膚品，避免接觸刺激性物品，避免服用誘發(fā)藥物，如普魯卡因胺、肼屈嗪等。17皮膚完整性受損17皮膚完整性受損3、用藥護理：非甾體類抗炎藥：布洛芬、萘普生、阿司匹林等。有抗炎、解熱、鎮(zhèn)痛作用。胃腸道反應及神經系統(tǒng)不良反應如頭痛、頭暈、精神錯亂。糖皮質激素：繼發(fā)感染、無菌性骨壞死、庫欣綜合征、消化性潰瘍、骨質疏松、精神失常、“反跳”。免疫抑制劑：白細胞減少，黏膜潰瘍、皮疹、肝腎功能損傷、脫發(fā)、出血性膀胱炎。18皮膚完整性受損18組織灌注無效：外周組織1、避免誘因：注意保暖，不下冷水，避免吸煙，飲咖啡，避免情緒激動和勞累誘發(fā)血管痙攣。2、用藥護理：使用血管擴張劑和抑制血小板聚集的藥物改善血液循環(huán)。19組織灌注無效：外周組織1、避免誘因：注意保暖，不下冷水，避免

第三節(jié)系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE20第三節(jié)系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE20教學內容教學目的概述病因及發(fā)病機制臨床表現診斷與治療要點護理診斷護理措施簡述SLE臨床表現和護理措施說出護理診斷了解SLE輔助檢查保健指導21教學內容教學目的概述病因及發(fā)病機制臨床表現診斷與治療要點護理系統(tǒng)性紅斑狼瘡具有多系統(tǒng)損害表現的慢性、系統(tǒng)性自身免疫病。血清內可產生以抗核抗體為代表的多種自身抗體，通過免疫復合物等途徑，損害各個系統(tǒng)、臟器和組織。以女性多見，患病年齡以20～40歲最多。一、概述22系統(tǒng)性紅斑狼瘡一、概述22二、病因和發(fā)病機制

遺傳

SLE患者的近親發(fā)病率為5～12％；同卵孿生的發(fā)病率40％，而異卵孿生3％；易感基因HLA-DR2、HLA-DR3的發(fā)生頻率明顯高于正常人群。23二、病因和發(fā)病機制遺傳23

雌激素

大部分SLE是育齡婦女。給發(fā)病的小鼠使用雌激素可加重病情，而雄激素則可減少發(fā)病。人類無論是男性或女性SLE，體內的雌酮羥基化產物皆增高，且妊娠可誘發(fā)本病?？梢娦约に睾捅静〉陌l(fā)生有關。24雌激素

大部分SLE是育齡婦女。給發(fā)病的

環(huán)境食物：芹菜、無花果等可增強SLE患者光敏感的潛在作用日光：約40％SLE對日光過敏紫外線照射可使皮膚損害加重

感染：SLE患者血清中抗病毒體滴度增高藥物：肼肽嗪、普魯卡因胺、甲基多巴、異煙肼、氯丙嗪、苯妥英鈉等25環(huán)境25發(fā)病機制免疫復合物（IC）的形成及沉積是SLE發(fā)病的主要機制。26發(fā)病機制26三、病理基本病理改變:炎癥反應和血管異常受損器官的特征性改變狼瘡小體-SLE的特征性病理變化。“洋蔥皮樣”病變小動脈周圍有顯著向心性纖維增生。狼瘡性腎炎27三、病理基本病理改變:炎癥反應和血管異常27四、臨床表現

表現多樣，變化多端。早期累及1-2個器官，不典型，易誤診，以后可侵多器官，使臨床表現復雜。多起病隱匿，少數可急性或暴發(fā)性發(fā)病28四、臨床表現28四、臨床表現：全身癥狀活動期:多數有全身癥狀。發(fā)熱：見于90%病人，各種熱型都可見到，以低、中度熱多見。疲倦、乏力、體重下降。29四、臨床表現：全身癥狀活動期:多數有全身癥狀。29四、臨床表現：皮膚與黏膜

見于80%的病人。暴露部位出現對稱性皮疹蝶形紅斑：為鼻梁和雙顴頰部呈蝶形分布的紅斑，鮮紅或紫紅，不規(guī)則水腫性紅斑。緩解時，紅斑可消退，留棕黑色素沉著最具特征性的皮膚改變多見于日曬后盤狀紅斑:

多見面、頜、臂部，亦可累及手掌、指端、指(趾)甲周，呈不規(guī)則圓形，邊緣略凸出，紅斑上粘有鱗屑，晚期可出現皮膚萎縮。30四、臨床表現：皮膚與黏膜見于80%的病人。暴露部位出現對稱日曬后出現光過敏現象約見于40%病人，可誘發(fā)SLE急性發(fā)作?？谇粷儯?0%病人在急性期出現，伴輕微疼痛其他：網狀青斑約40%病人有脫發(fā)；30%病人有雷諾現象。31日曬后出現光過敏現象31四、臨床表現：皮膚與黏膜

蝶形紅斑甲周紅斑32四、臨床表現：皮膚與黏膜蝶形紅斑甲周紅斑32333334343535口腔潰瘍36口腔潰瘍36甲周紅斑37甲周紅斑37

指掌部紅斑

38

指掌部紅斑

3839394040四、臨床表現：肌肉骨骼

關節(jié)痛見于85%的病人最常見：指、腕、膝關節(jié)，伴紅腫者少見。常為對稱性多關節(jié)腫痛。Jaccoud關節(jié)病10％病人因關節(jié)周圍肌腱受損而出現特點：可復的非侵蝕性關節(jié)半脫位，可維持正常關節(jié)功能，關節(jié)X線片多無關節(jié)骨破壞。肌痛和肌無力：5％～10％。41四、臨床表現：肌肉骨骼關節(jié)痛41四、臨床表現：狼瘡腎炎(LN)最常見和嚴重的臨床表現腎衰竭是SLE死亡的常見原因SLE患者腎活檢腎受累幾乎為100％，其中45％～85％有腎損害表現。42四、臨床表現：狼瘡腎炎(LN)最常見和嚴重的臨床表現42可表現為急性腎炎、急進性腎炎、隱匿性腎炎、慢性腎炎和腎病綜合征，以慢性腎炎和腎病綜合征者較常見。早期多無癥狀，隨著病程進展，可出現大量蛋白尿、血尿、各種管型尿、氮質血癥、水腫和高血壓，晚期發(fā)生尿毒癥。個別病人首診即為慢性腎衰竭。四、臨床表現：狼瘡腎炎(LN)43可表現為急性腎炎、急進性腎炎、隱匿性腎炎、慢性腎炎和腎病綜合四、臨床表現：心血管

心包炎：最為常見，10%病人有心肌損害?？捎袣獯?、心前區(qū)不適、心律失常，嚴重者可發(fā)生心力衰竭而致死亡。疣狀心內膜炎：不引起臨床癥狀，但當疣狀贅生物脫落可引起栓塞或并發(fā)感染性心內膜炎。部分SLE病人可出現冠狀動脈受累，表現為心絞痛和心電圖ST-T改變，甚至出現急性心肌梗死。44四、臨床表現：心血管心包炎：最為常見，10%病人有心肌損害四、臨床表現：肺與胸膜

半數以上病人在急性發(fā)作期出現多發(fā)性漿膜炎，包括雙側中少量胸腔積液。另一原因為低蛋白血癥引起的漏出液。狼瘡性肺炎，肺間質性病變少數病例合并彌漫性肺泡出血（DAH）10％～20%SLE存在肺動脈高壓45四、臨床表現：肺與胸膜半數以上病人在急性發(fā)作期出現多發(fā)性漿四、臨床表現：神經精神狼瘡輕者：偏頭痛、性格改變、記憶力減退或輕度認知障礙，嚴重頭痛可以是SLE的首發(fā)癥狀。重者：腦血管意外、昏迷、癲癇持續(xù)狀態(tài)。少數：脊髓損傷，表現為截癱、大小便失禁等，治療后常有后遺癥，脊髓磁共振檢查可明確診斷。中樞神經受累者：腰椎穿刺檢查一部分顱內壓升高，腦脊液蛋白量增高，白細胞數增高，少數葡萄糖量減少。46四、臨床表現：神經精神狼瘡輕者：偏頭痛、性格改變、記憶力減退四、臨床表現：消化系統(tǒng)

約30%病人有食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹水，部分病人以上述癥狀為首發(fā)癥狀。約40%病人血清轉氨酶升高，10%病人肝大，但多無黃疸。少數可發(fā)生急腹癥，如胰腺炎、腸穿孔、腸梗阻等，多為SLE發(fā)作的信號，往往提示SLE的活動性。47四、臨床表現：消化系統(tǒng)約30%病人有食欲不振、腹痛、嘔吐、四、臨床表現：血液系統(tǒng)

60%活動性SLE有慢性貧血，僅10%屬溶血性貧血（Coombs試驗陽性）40%病人白細胞減少或淋巴細胞絕對數減少。20%病人血小板減少，并可發(fā)生各系統(tǒng)出血。20%病人有無痛性輕、中度淋巴結腫大，以頸部和腋窩多見，常為淋巴組織反應性增生所致。15%病人有脾大。48四、臨床表現：血液系統(tǒng)60%活動性SLE有慢性貧血，僅10四、臨床表現：其他眼底變化：見于15%病人，如出血、視乳頭水腫、視網膜滲出等，可影響視力。嚴重者數日內可致盲。如及時治療，多數可逆轉?？沽字贵w綜合征（APS）：見于SLE活動期。病人血清可以出現抗磷脂抗體,不一定是APS，APS出現在SLE為繼發(fā)性APS。繼發(fā)性干燥綜合征：唾液腺和淚腺功能不全，可并發(fā)干燥性角結膜炎。49四、臨床表現：其他眼底變化：見于15%病人，如出血、視乳頭水5050五、輔助檢查1．一般檢查

貧血，50％白細胞減少，1／3血小板減少，血沉增快。尿中可有蛋白、紅細胞、管型等。2．免疫學檢查（1）抗核抗體(ANA)95％陽性，特異性低51五、輔助檢查1．一般檢查51（2）抗雙鏈DNA抗體陽性率60％，特異性高達95%。（3）抗Sm抗體陽性率20～30％，特異性高達99%（4）抗磷脂抗陽性率50%，陽性者易發(fā)生血栓、習慣流產、血小板減少。52（2）抗雙鏈DNA抗體陽性率60％，52

3．補體CH50（總補體）C3、C4、

降低，有助于診斷，并提示活動

4．腎穿刺活組織檢查和皮膚狼瘡帶試驗。

533．補體CH50（總補體）C3、C4、53六、診斷要點

符合4項或以上者，除外感染、腫瘤和其他結締組織病后，可診斷SLE。54六、診斷要點符合4項或以上者，除外感染、腫診斷要點我國風濕病學會建議采取標準：

①蝶形紅斑或盤狀紅斑

②日光過敏③口腔潰瘍

④非畸形性關節(jié)炎或關節(jié)痛

⑤漿膜炎胸膜炎或心包炎)

⑥腎炎(蛋白尿或血尿或管型尿)

⑦神經系統(tǒng)損傷(抽搐或精神癥狀)55診斷要點我國風濕病學會建議采取標準：55⑧血象異常(白細胞<4×109／L或血小板<80×109／L)或溶血性貧血⑨狼瘡細胞或抗雙鏈DNA抗體陽性；⑩抗Sm抗體陽性⑾抗核抗體陽性⑿狼瘡帶試驗陽性⒀補體低于正常。

以上13項標準，符合其中4項即可確診56⑧血象異常(白細胞<4×109／L或血小板<80×109／L七、治療要點糖皮質激素重癥的首選藥物常用：潑尼松或甲潑尼龍

鞘內注射時用地塞米松。免疫抑制劑可更好控制SLE活動，減少暴發(fā)和激素劑量。常用：環(huán)磷酰胺（CTX）、硫唑嘌呤。狼瘡性腎炎采用激素聯合CTX治療。57七、治療要點糖皮質激素57非甾體類抗炎藥腎炎病人需慎用。常用：阿司匹林、吲哚美辛

布洛芬、萘普生?？汞懰帉τ锌构饷?、皮疹、關節(jié)痛及輕型病人有效。副作用：久服后可影響視力以及造成心肌損害。七、治療要點58非甾體類抗炎藥七、治療要點58雷公藤多苷有一定療效。副作用：對性腺有毒性，可致停經、精子減少，尚有肝損害、胃腸道反應、白細胞減少。生物制劑抗CD20單抗（利妥苷單抗）、CTLA-4七、治療要點59雷公藤多苷七、治療要點59八、護理評估病史病因及誘因起病時間、病程及病情變化心理狀態(tài)病人及其家屬對疾病的認識程度、態(tài)度經濟狀況、醫(yī)療保險情況身體狀況實驗室及其他檢查60八、護理評估病史601．皮膚完整性受損與疾病所致的血管炎性反應等因素有關3．口腔粘膜改變與自身免疫反應、長期使用激素等因素有關

2．疼痛：慢性關節(jié)疼痛與自身免疫反應有關。

常用護理診斷

4．潛在并發(fā)癥慢性腎衰竭

5．焦慮與病情反復發(fā)作、遷延不愈、面容毀損及多臟器功能損害等有關

611．皮膚完整性受損與疾病所致的血管炎性反應等因素有關3十、護理措施-口腔黏膜受損飲食護理進食高糖、高蛋白和高維生素飲食少食多餐，宜軟食忌食芹菜、無花果、蘑菇、煙熏及辛辣等刺激性食物口腔護理保持口腔清潔口腔黏膜破損：晨起、睡前和進餐前后用漱口液漱口口腔潰瘍：在漱口后用中藥冰硼散或錫類散局部涂敷；有感染病灶者，遵醫(yī)囑局部使用抗生素。62十、護理措施-口腔黏膜受損飲食護理624、潛在并發(fā)癥：慢性腎衰竭休息：活動期臥床休息，減少消耗，保護器官功能，預防并發(fā)癥。營養(yǎng)支持：腎功能不全給低鹽、優(yōu)質低蛋白飲食，限制水鹽。病情監(jiān)察：生命體征、體重、水腫、尿液、電解質、腎功能。用藥護理：肝腎功能、白細胞、眼底、胃腸道。5、焦慮

與病情反復發(fā)作、遷延不愈、面容毀損及多臟器功能損害等有關。634、潛在并發(fā)癥：慢性腎衰竭63其他護理診斷1．有感染的危險與免疫功能缺陷引起機體抵抗力低下有關2．外周血管灌注量改變與血管痙攣有關3．疲乏與病情加重、營養(yǎng)不良及貧血等有關4．知識缺乏缺乏疾病知識及自我保健知識5．潛在并發(fā)癥狼瘡腦病、多系統(tǒng)器官功能衰竭64其他護理診斷1．有感染的危險與免疫功能缺陷引起機體十二、健康指導1．疾病知識指導：教育病人要避免誘因。緩解期，逐步增加活動，但要注意勞逸結合，避免過度勞累2．皮膚護理指導3.用藥指導4.生育指導避免誘因，非緩解期病人易出現流產、早產和死胎，應避孕。病情活動伴心、肺、腎功能不全屬妊娠禁忌。65十二、健康指導1．疾病知識指導：教育病人要避免誘因。緩解期，用藥指導嚴格遵囑服藥，不可擅自改變藥物劑量或停藥應用環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤者必須至少停藥3個月方能妊娠。有習慣性流產病史或抗磷脂抗體陽性者，妊娠時應服用低劑量阿司匹林。激素通過胎盤時被滅活不會對胎兒有害（地塞米松和倍他米松例外），故妊娠時及產后一個月可按病情給予激素治療。產后避免哺乳。66用藥指導嚴格遵囑服藥，不可擅自改變藥物劑量或停藥66預后

目前1年生存率96%、5年85%、10年75%、20年68%。少數患者可長期無癥狀，也無免疫學檢查的異常，處于完全緩解狀態(tài)。死于SLE本身病變約占1/2，常見的是：腎衰竭、腦損害、和心衰。死于并發(fā)癥1/2：主要感染：細菌、結核、真菌引起的肺、皮膚、泌尿道、腦和血液的感染67預后目前1年生存率96%、5年85%、10復習思考題1.解釋SLE2.簡述SLE臨床表現和主要治療措施

3.

SLE的病人需做那些輔助檢查4.說出SLE護理診斷及相關因素5.簡述SLE皮膚護理、疼痛、口腔粘膜改變的護理

68復習思考題1.解釋SLE686969風濕病病人的護理第八章風濕病病人的護理70風濕病病人的護理第八章風濕病病人的護理1教學目的和要求1、了解風濕病的分類、臨床特點；SLE的病因及發(fā)病機制、病理2、熟悉風濕病的實驗室檢查、護理評估；SLE主要臨床表現、實驗室及其他檢查、治療要點、護理評估3、掌握風濕病常見癥狀體征及護理；SLE常用護理診斷、護理措施及依據，注重心理護理和皮膚護理、SLE的健康指導71教學目的和要求1、了解風濕病的分類、臨床特點；SLE的病第一節(jié)概述

風濕性疾病(rheumaticdiseases，簡稱風濕病)是指影響骨、關節(jié)及其周圍軟組織，如肌肉、肌腱、滑膜、韌帶、神經等以內科治療為主的一組疾病。主要臨床表現是關節(jié)疼痛、腫脹、活動功能障礙，病程進展緩慢，發(fā)作與緩解交替出現，部分病人可發(fā)生臟器功能損害，甚至功能衰竭。

72第一節(jié)概述風濕性疾病(rheumati分類彌漫性結締組織?。侯愶L關、SLE、硬皮病、干燥綜合征等脊柱關節(jié)病：強直性脊柱炎、銀屑病關節(jié)炎退行性變：骨關節(jié)炎與感染相關的風濕?。悍磻躁P節(jié)炎、風濕熱與代謝或內分泌相關的風濕?。和达L、假性痛風腫瘤相關的風濕病：滑膜肉瘤、多發(fā)性骨髓瘤神經血管疾病：神經病變性關節(jié)炎、擠壓綜合癥、雷諾病骨及軟骨病變：骨質疏松、骨軟化、肥大性骨關節(jié)病非關節(jié)性風濕?。宏P節(jié)周圍病變、椎間盤病變、突發(fā)性腰痛其他有關節(jié)癥狀的疾?。褐芷谛燥L濕病、間歇性關節(jié)積液73分類彌漫性結締組織病：類風關、SLE、硬皮病、干燥綜合征等4

結締組織病是風濕病中的一大類，除了具有風濕病的肌肉關節(jié)病變外，其特點是以血管和結締組織的慢性炎癥為病理基礎，可引起多器官系統(tǒng)損害74結締組織病是風濕病中的一大類，除了具有風濕病的肌肉關節(jié)

風濕病病因復雜,與感染、免疫、代謝、內分泌、環(huán)境、遺傳、腫瘤等因素有關

發(fā)病率：我國16歲以上的人群中：系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)的患病率約為0.07％、類風濕關節(jié)炎(RA)為0.32％—0.36％、強直性脊柱炎約為0.25％、原發(fā)性干燥綜合征約為0.3％，骨性關節(jié)炎在50歲以上者達50％，痛風性關節(jié)炎也日漸增多75風濕病病因復雜,與感染、免疫、代謝、6臨床特點

1．呈發(fā)作與緩解相交替的慢性病程如SLE、RA、痛風等都是病程漫長、起伏不定。由于多次發(fā)作可造成嚴重損害76臨床特點1．呈發(fā)作與緩解相交替的慢性病程如SLE、RA臨床特點

2．異質性：（1）同一疾病其臨床表現個體差異很大以

SLE為例，有的以皮膚損害為主，出現典型蝶形紅斑；有的無皮膚損害卻有明顯狼瘡性腎炎的表現，甚至發(fā)生腎衰竭（2）治療效果有較大的個體差異不同病人對抗風濕藥的耐受量、療效及不良反應等都可有較大差異77臨床特點2．異質性：83．免疫學異?；蛏淖內鏡A多有類風濕因子(RF)陽性；SLE可有抗雙鏈DNA

抗體陽性；痛風有血尿酸增高臨床特點

783．免疫學異?；蛏淖內鏡A多有類風臨床特點9第二節(jié)風濕性疾病病人常見癥狀體征的護理[關節(jié)疼痛與腫脹]

最常見的首發(fā)癥狀。評估疼痛的起病形式、部位、性質、嚴重程度、關節(jié)活動情況、伴隨癥狀、實驗檢查等常見護理診斷：1、疼痛：慢性關節(jié)疼痛與炎性反應有關2、軀體活動障礙

與關節(jié)持續(xù)疼痛有關3、焦慮

與疼痛反復發(fā)作、病情遷延不愈有關79第二節(jié)風濕性疾病病人常見癥狀體征的護理[關節(jié)疼痛與腫脹護理措施及依據疼痛：慢性關節(jié)疼痛1、體位與休息：急性期臥床，取舒適臥位，保持關節(jié)功能位置。2、協(xié)助病人減輕疼痛：環(huán)境安靜，教會病人放松術，使用理療，遵醫(yī)囑用止痛藥。80護理措施及依據疼痛：慢性關節(jié)疼痛11軀體活動障礙1、功能鍛煉：講解活動對維持關節(jié)功能的作用，鼓勵患者多活動，進行有規(guī)律的功能鍛煉。2、日常生活活動能力鍛煉：鼓勵生活自理。81軀體活動障礙12焦慮1、心理支持：鼓勵病人說出自身感受，幫助病人認識焦慮的表現，并委婉地說明焦慮對身體的不良影響，鼓勵家屬支持，介紹成功病例。緩解焦慮的技術：音樂療法、指導想象、按摩等。3、病情觀察及安全保護：觀察精神狀態(tài)、情緒、意識，做好安全防護和急救準備，防止自傷和意外受傷。82焦慮13[關節(jié)僵硬與活動受限]關節(jié)僵硬：早晨起床后自覺關節(jié)變硬，如膠粘著樣的感覺，難以達到平時關節(jié)活動的范圍，日間長時間靜止不動也可出現此征象。往往晨起時表現最明顯，所以又稱晨僵。83[關節(jié)僵硬與活動受限]關節(jié)僵硬：早晨起床后自覺關節(jié)變硬，如膠軀體活動受限與關節(jié)疼痛、僵硬以及關節(jié)、肌肉功能障礙有關1、生活護理：料理洗漱、進食、入廁等。2、休息與鍛煉：夜間注意保暖，防晨僵；急性期后每天進行被動和主動功能鍛煉，并注意安全。3、心理護理：4、病情觀察與預防并發(fā)癥：評估有無負氮平衡，防止肌肉萎縮、肺部感染、受傷、足下垂、壓瘡、便秘。84軀體活動受限與關節(jié)疼痛、僵硬以及關節(jié)、肌肉功能障礙有[皮膚損害]表現：皮疹、紅斑、水腫、潰瘍及皮下結節(jié)等。雷諾現象：因寒冷、情緒激動等原因的刺激，導致突然發(fā)作的肢端和暴露部位的皮膚蒼白繼而青紫再發(fā)紅，并伴有局部發(fā)冷、疼痛的表現。85[皮膚損害]表現：皮疹、紅斑、水腫、潰瘍及皮下結節(jié)等。16皮膚完整性受損1、飲食護理：補充足夠的蛋白、維生素、和水分，維持正氮平衡。2、皮膚護理：保持皮膚清潔、干燥，忌用堿性肥皂；避免日曬；避免使用化妝品、護膚品，避免接觸刺激性物品，避免服用誘發(fā)藥物，如普魯卡因胺、肼屈嗪等。86皮膚完整性受損17皮膚完整性受損3、用藥護理：非甾體類抗炎藥：布洛芬、萘普生、阿司匹林等。有抗炎、解熱、鎮(zhèn)痛作用。胃腸道反應及神經系統(tǒng)不良反應如頭痛、頭暈、精神錯亂。糖皮質激素：繼發(fā)感染、無菌性骨壞死、庫欣綜合征、消化性潰瘍、骨質疏松、精神失常、“反跳”。免疫抑制劑：白細胞減少，黏膜潰瘍、皮疹、肝腎功能損傷、脫發(fā)、出血性膀胱炎。87皮膚完整性受損18組織灌注無效：外周組織1、避免誘因：注意保暖，不下冷水，避免吸煙，飲咖啡，避免情緒激動和勞累誘發(fā)血管痙攣。2、用藥護理：使用血管擴張劑和抑制血小板聚集的藥物改善血液循環(huán)。88組織灌注無效：外周組織1、避免誘因：注意保暖，不下冷水，避免

第三節(jié)系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE89第三節(jié)系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE20教學內容教學目的概述病因及發(fā)病機制臨床表現診斷與治療要點護理診斷護理措施簡述SLE臨床表現和護理措施說出護理診斷了解SLE輔助檢查保健指導90教學內容教學目的概述病因及發(fā)病機制臨床表現診斷與治療要點護理系統(tǒng)性紅斑狼瘡具有多系統(tǒng)損害表現的慢性、系統(tǒng)性自身免疫病。血清內可產生以抗核抗體為代表的多種自身抗體，通過免疫復合物等途徑，損害各個系統(tǒng)、臟器和組織。以女性多見，患病年齡以20～40歲最多。一、概述91系統(tǒng)性紅斑狼瘡一、概述22二、病因和發(fā)病機制

遺傳

SLE患者的近親發(fā)病率為5～12％；同卵孿生的發(fā)病率40％，而異卵孿生3％；易感基因HLA-DR2、HLA-DR3的發(fā)生頻率明顯高于正常人群。92二、病因和發(fā)病機制遺傳23

雌激素

大部分SLE是育齡婦女。給發(fā)病的小鼠使用雌激素可加重病情，而雄激素則可減少發(fā)病。人類無論是男性或女性SLE，體內的雌酮羥基化產物皆增高，且妊娠可誘發(fā)本病?？梢娦约に睾捅静〉陌l(fā)生有關。93雌激素

大部分SLE是育齡婦女。給發(fā)病的

環(huán)境食物：芹菜、無花果等可增強SLE患者光敏感的潛在作用日光：約40％SLE對日光過敏紫外線照射可使皮膚損害加重

感染：SLE患者血清中抗病毒體滴度增高藥物：肼肽嗪、普魯卡因胺、甲基多巴、異煙肼、氯丙嗪、苯妥英鈉等94環(huán)境25發(fā)病機制免疫復合物（IC）的形成及沉積是SLE發(fā)病的主要機制。95發(fā)病機制26三、病理基本病理改變:炎癥反應和血管異常受損器官的特征性改變狼瘡小體-SLE的特征性病理變化?！把笫[皮樣”病變小動脈周圍有顯著向心性纖維增生。狼瘡性腎炎96三、病理基本病理改變:炎癥反應和血管異常27四、臨床表現

表現多樣，變化多端。早期累及1-2個器官，不典型，易誤診，以后可侵多器官，使臨床表現復雜。多起病隱匿，少數可急性或暴發(fā)性發(fā)病97四、臨床表現28四、臨床表現：全身癥狀活動期:多數有全身癥狀。發(fā)熱：見于90%病人，各種熱型都可見到，以低、中度熱多見。疲倦、乏力、體重下降。98四、臨床表現：全身癥狀活動期:多數有全身癥狀。29四、臨床表現：皮膚與黏膜

見于80%的病人。暴露部位出現對稱性皮疹蝶形紅斑：為鼻梁和雙顴頰部呈蝶形分布的紅斑，鮮紅或紫紅，不規(guī)則水腫性紅斑。緩解時，紅斑可消退，留棕黑色素沉著最具特征性的皮膚改變多見于日曬后盤狀紅斑:

多見面、頜、臂部，亦可累及手掌、指端、指(趾)甲周，呈不規(guī)則圓形，邊緣略凸出，紅斑上粘有鱗屑，晚期可出現皮膚萎縮。99四、臨床表現：皮膚與黏膜見于80%的病人。暴露部位出現對稱日曬后出現光過敏現象約見于40%病人，可誘發(fā)SLE急性發(fā)作?？谇粷儯?0%病人在急性期出現，伴輕微疼痛其他：網狀青斑約40%病人有脫發(fā)；30%病人有雷諾現象。100日曬后出現光過敏現象31四、臨床表現：皮膚與黏膜

蝶形紅斑甲周紅斑101四、臨床表現：皮膚與黏膜蝶形紅斑甲周紅斑32102331033410435口腔潰瘍105口腔潰瘍36甲周紅斑106甲周紅斑37

指掌部紅斑

107

指掌部紅斑

381083910940四、臨床表現：肌肉骨骼

關節(jié)痛見于85%的病人最常見：指、腕、膝關節(jié)，伴紅腫者少見。常為對稱性多關節(jié)腫痛。Jaccoud關節(jié)病10％病人因關節(jié)周圍肌腱受損而出現特點：可復的非侵蝕性關節(jié)半脫位，可維持正常關節(jié)功能，關節(jié)X線片多無關節(jié)骨破壞。肌痛和肌無力：5％～10％。110四、臨床表現：肌肉骨骼關節(jié)痛41四、臨床表現：狼瘡腎炎(LN)最常見和嚴重的臨床表現腎衰竭是SLE死亡的常見原因SLE患者腎活檢腎受累幾乎為100％，其中45％～85％有腎損害表現。111四、臨床表現：狼瘡腎炎(LN)最常見和嚴重的臨床表現42可表現為急性腎炎、急進性腎炎、隱匿性腎炎、慢性腎炎和腎病綜合征，以慢性腎炎和腎病綜合征者較常見。早期多無癥狀，隨著病程進展，可出現大量蛋白尿、血尿、各種管型尿、氮質血癥、水腫和高血壓，晚期發(fā)生尿毒癥。個別病人首診即為慢性腎衰竭。四、臨床表現：狼瘡腎炎(LN)112可表現為急性腎炎、急進性腎炎、隱匿性腎炎、慢性腎炎和腎病綜合四、臨床表現：心血管

心包炎：最為常見，10%病人有心肌損害?？捎袣獯佟⑿那皡^(qū)不適、心律失常，嚴重者可發(fā)生心力衰竭而致死亡。疣狀心內膜炎：不引起臨床癥狀，但當疣狀贅生物脫落可引起栓塞或并發(fā)感染性心內膜炎。部分SLE病人可出現冠狀動脈受累，表現為心絞痛和心電圖ST-T改變，甚至出現急性心肌梗死。113四、臨床表現：心血管心包炎：最為常見，10%病人有心肌損害四、臨床表現：肺與胸膜

半數以上病人在急性發(fā)作期出現多發(fā)性漿膜炎，包括雙側中少量胸腔積液。另一原因為低蛋白血癥引起的漏出液。狼瘡性肺炎，肺間質性病變少數病例合并彌漫性肺泡出血（DAH）10％～20%SLE存在肺動脈高壓114四、臨床表現：肺與胸膜半數以上病人在急性發(fā)作期出現多發(fā)性漿四、臨床表現：神經精神狼瘡輕者：偏頭痛、性格改變、記憶力減退或輕度認知障礙，嚴重頭痛可以是SLE的首發(fā)癥狀。重者：腦血管意外、昏迷、癲癇持續(xù)狀態(tài)。少數：脊髓損傷，表現為截癱、大小便失禁等，治療后常有后遺癥，脊髓磁共振檢查可明確診斷。中樞神經受累者：腰椎穿刺檢查一部分顱內壓升高，腦脊液蛋白量增高，白細胞數增高，少數葡萄糖量減少。115四、臨床表現：神經精神狼瘡輕者：偏頭痛、性格改變、記憶力減退四、臨床表現：消化系統(tǒng)

約30%病人有食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹水，部分病人以上述癥狀為首發(fā)癥狀。約40%病人血清轉氨酶升高，10%病人肝大，但多無黃疸。少數可發(fā)生急腹癥，如胰腺炎、腸穿孔、腸梗阻等，多為SLE發(fā)作的信號，往往提示SLE的活動性。116四、臨床表現：消化系統(tǒng)約30%病人有食欲不振、腹痛、嘔吐、四、臨床表現：血液系統(tǒng)

60%活動性SLE有慢性貧血，僅10%屬溶血性貧血（Coombs試驗陽性）40%病人白細胞減少或淋巴細胞絕對數減少。20%病人血小板減少，并可發(fā)生各系統(tǒng)出血。20%病人有無痛性輕、中度淋巴結腫大，以頸部和腋窩多見，常為淋巴組織反應性增生所致。15%病人有脾大。117四、臨床表現：血液系統(tǒng)60%活動性SLE有慢性貧血，僅10四、臨床表現：其他眼底變化：見于15%病人，如出血、視乳頭水腫、視網膜滲出等，可影響視力。嚴重者數日內可致盲。如及時治療，多數可逆轉?？沽字贵w綜合征（APS）：見于SLE活動期。病人血清可以出現抗磷脂抗體,不一定是APS，APS出現在SLE為繼發(fā)性APS。繼發(fā)性干燥綜合征：唾液腺和淚腺功能不全，可并發(fā)干燥性角結膜炎。118四、臨床表現：其他眼底變化：見于15%病人，如出血、視乳頭水11950五、輔助檢查1．一般檢查

貧血，50％白細胞減少，1／3血小板減少，血沉增快。尿中可有蛋白、紅細胞、管型等。2．免疫學檢查（1）抗核抗體(ANA)95％陽性，特異性低120五、輔助檢查1．一般檢查51（2）抗雙鏈DNA抗體陽性率60％，特異性高達95%。（3）抗Sm抗體陽性率20～30％，特異性高達99%（4）抗磷脂抗陽性率50%，陽性者易發(fā)生血栓、習慣流產、血小板減少。121（2）抗雙鏈DNA抗體陽性率60％，52

3．補體CH50（總補體）C3、C4、

降低，有助于診斷，并提示活動

4．腎穿刺活組織檢查和皮膚狼瘡帶試驗。

1223．補體CH50（總補體）C3、C4、53六、診斷要點

符合4項或以上者，除外感染、腫瘤和其他結締組織病后，可診斷SLE。123六、診斷要點符合4項或以上者，除外感染、腫診斷要點我國風濕病學會建議采取標準：

①蝶形紅斑或盤狀紅斑

②日光過敏③口腔潰瘍

④非畸形性關節(jié)炎或關節(jié)痛

⑤漿膜炎胸膜炎或心包炎)

⑥腎炎(蛋白尿或血尿或管型尿)

⑦神經系統(tǒng)損傷(抽搐或精神癥狀)124診斷要點我國風濕病學會建議采取標準：55⑧血象異常(白細胞<4×109／L或血小板<80×109／L)或溶血性貧血⑨狼瘡細胞或抗雙鏈DNA抗體陽性；⑩抗Sm抗體陽性⑾抗核抗體陽性⑿狼瘡帶試驗陽性⒀補體低于正常。

以上13項標準，符合其中4項即可確診125⑧血象異常(白細胞<4×109／L或血小板<80×109／L七、治療要點糖皮質激素重癥的首選藥物常用：潑尼松或甲潑尼龍

鞘內注射時用地塞米松。免疫抑制劑可更好控制SLE活動，減少暴發(fā)和激素劑量。常用：環(huán)磷酰胺（CTX）、硫唑嘌呤。狼瘡性腎炎采用激素聯合CTX治療。126七、治療要點糖皮質激素57非甾