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工貿(mào)企業(yè)春節(jié)后從外省市返回人員新型冠狀病毒疫情防控調(diào)查表一、返回人員基本本信息姓名身份證號聯(lián)系電話家庭地址春節(jié)之前在崇明常常住地址崇明區(qū)鎮(zhèn)小區(qū)(村村)樓號二、節(jié)前離滬旅程程調(diào)查離崇日期到達(dá)地址省市縣鎮(zhèn)(鄉(xiāng))出發(fā)地中轉(zhuǎn)地交通工具中轉(zhuǎn)地中轉(zhuǎn)地交通工具中轉(zhuǎn)地到達(dá)地交通工具乘坐的交通工具是是否經(jīng)過湖北北等重點(diǎn)疫情情地區(qū)□是□否離滬期間在公共場場所是否佩戴戴了口罩等防防護(hù)用品□是□否三、到達(dá)地區(qū)疫情情及個人接觸觸情況調(diào)查到達(dá)地及你主要居居住地(縣為單位)是否否發(fā)生了確診診病例□是□否是否接觸過疑似或或確診患者□是□否是否接觸過醫(yī)學(xué)觀觀察的人員□是□否是否接觸過從湖北北等重點(diǎn)疫區(qū)區(qū)過來的人員員□是□否除到達(dá)地之外是否否走訪或停留留過其他地區(qū)(縣縣為單位)□是□否一起返鄉(xiāng)探親人員員中是否有防防疫疑問的人人員□是□否本人或密切接觸者者在近日內(nèi)是是否有咳嗽、發(fā)發(fā)熱等情況□是□否四、回崇明返工情情況調(diào)查春預(yù)計節(jié)后返回公司司時間出發(fā)月日到達(dá)月日出發(fā)地中轉(zhuǎn)地交通工具中轉(zhuǎn)地中轉(zhuǎn)地交通工具中轉(zhuǎn)地到達(dá)地交通工具回到崇明后的居住住地崇明區(qū)鎮(zhèn)小區(qū)(村村)樓號備注:員工在節(jié)日走訪或或停留過其他他地區(qū),請?zhí)钐顚懙竭_(dá)地();請員工填寫本調(diào)查查表,在啟程程返工之前用用微信或短信信形式回復(fù)公公司;未如實(shí)、全面填寫寫并回復(fù)本調(diào)調(diào)查表的不得得回崇明返工工;請員工本著對本人人、同事、公公司、社會負(fù)負(fù)責(zé)的態(tài)度承承諾填寫信息息的真實(shí)性,因因隱瞞造成任任何后果由本本人負(fù)責(zé);企業(yè)及各部門負(fù)責(zé)責(zé)對下屬員工工填報信息進(jìn)行行指導(dǎo)和督促促。填寫表人簽
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