低溫性損傷-教學(xué)課件

2012.5.24低溫性損傷-教學(xué)課件概念低體溫的利弊病理生理治療及預(yù)后概念[低體溫（Hypothermia）]是指機體的核心溫度有意或無意的（unintentional）下降低于35°C。臨床所謂的亞低溫就是指輕-中度的低溫。在此溫度時，機體有關(guān)的溫度調(diào)節(jié)系統(tǒng)出現(xiàn)衰退，控制熱量丟失的代償性生理應(yīng)答已非常有限。輕度低溫：35-32°C中度低溫：32-28°C重度低溫：<28°C[機體的核心溫度]是指心臟的溫度，正常范圍波動在36.4-37.5°。機體的溫度是產(chǎn)熱與散熱之間精細調(diào)節(jié)平衡的結(jié)果。機體內(nèi)源性產(chǎn)熱主要源于心臟及肝臟的代謝活動。機體90%的散熱經(jīng)皮膚，10%是經(jīng)肺散熱。體溫中樞的調(diào)定點位于下視丘。當(dāng)機體處于警覺狀態(tài)時，機體可對寒冷產(chǎn)生一系列的反應(yīng)，如運動、增衣、或是進入室內(nèi)溫暖的區(qū)域。機體核心溫度下降時，體溫調(diào)節(jié)中樞可經(jīng)皮膚血管的收縮，以及刺激肌肉產(chǎn)生寒顫的方式保存熱量。寒顫及運動可使產(chǎn)熱增加2–4倍。[低體溫（Hypothermia）]是指機體的核心溫度有意或低溫的益處（低溫的基本優(yōu)點）是在組織血供被有意或無意減少的情況下可降低組織代謝率與氧耗，體溫每降低1°C，氧耗平均降低7%。適度低溫（33–36°C）可在發(fā)生缺血性或缺氧性損害、神經(jīng)外科或頸動脈手術(shù)中對腦組織提供重要的保護作用，以及在胸主動脈手術(shù)中對脊髓有保護作用。低溫體外循環(huán)及冷心臟停跳液可用于使心肌降溫至20°C，以便在主動脈夾閉過程中提供保護作用。深度低溫（16–20°C，降低腦氧耗至正常的15%左右）用于在兒童心臟手術(shù)或主動脈弓重建時停止循環(huán)的情況下起腦保護作用。低溫的益處（低溫的基本優(yōu)點）是在組織血供被有意或無意減少的情體溫可以是致命的，可引起心肌功能障礙和節(jié)律紊亂；當(dāng)機體核心溫度低于35°C時，可產(chǎn)生嚴重的凝血功能障礙。低體溫是因大量補液和因檢查及處理的需要而使身體完全暴露于周圍環(huán)境而在不知不覺之間產(chǎn)生的后果。創(chuàng)傷病人在受傷現(xiàn)場即可丟失熱量，但在急診科、手術(shù)室及ICU，如果沒有預(yù)防措施，熱量丟失更為迅速；對急性腹膜炎的病人行剖腹探查手術(shù)，術(shù)中給予大量的常溫液體（又稱冷液體）沖洗腹腔，加之又靜脈輸注常溫的液體，可迅速的降低體溫，而出現(xiàn)突然的心跳驟停，且對血管活性藥物沒有反應(yīng)。體溫可以是致命的，可引起心肌功能障礙和節(jié)律紊亂；當(dāng)機體核心溫[低體溫的病因]主要由以下三個方面的原因：產(chǎn)熱下降.有內(nèi)分泌功能減退，如垂體功能低下、腎上腺皮質(zhì)功能不全、甲狀腺機能減退；能量底物供給不足，如低血糖癥、營養(yǎng)不良；神經(jīng)肌肉效應(yīng)減退，如高齡、寒顫抑制、不能運動。散熱增多.環(huán)境暴露及血管擴張，藥物如酒精、中毒；皮膚散熱障礙，如燒傷、銀屑病、剝脫性皮炎；醫(yī)源性因素，如輸注常溫液體、緊急護送。[低體溫的病因]主要由以下三個方面的原因：體溫調(diào)節(jié)的障礙.非中樞性衰退，如神經(jīng)病變、橫斷性的脊髓損傷、糖尿病；中樞性的衰退，如代謝的減退，巴比妥類、三環(huán)類抗抑郁類、鎮(zhèn)靜類藥物，以及灑精；中樞神經(jīng)系統(tǒng)的創(chuàng)傷、腦血管意外、帕金森氏病、下丘腦功能障礙、多發(fā)性硬化。值得注意的是老年病人更容易并發(fā)低體溫，尤其是老年男性，其發(fā)生率較女性高出3倍。低體溫實際上可發(fā)生于任何季節(jié)，即是在熱帶環(huán)境中也是如此。在臨床診治中，除感染性休克外，應(yīng)充分意識到甲狀腺機能減退、酒精性醉酒、以及橫斷性脊髓損傷亦可造成低體溫狀態(tài)。體溫調(diào)節(jié)的障礙.非中樞性衰退，如神經(jīng)病變、橫斷性的脊髓損傷[臨床診斷]臨床體征：

測定機體的核心溫度是最重要的診斷依據(jù).

體溫意外地降低到33°C以下時可能會對身體的全部器官系統(tǒng)造成副作用。后果與發(fā)生低溫的速度、程度及均勻性有關(guān)。如果低溫一直存在至術(shù)后恢復(fù)期，則會見到大多數(shù)副作用。人們已經(jīng)意識到術(shù)后從術(shù)中低溫的狀態(tài)下復(fù)溫實際可能比低溫本身更有害。臨床體征的變化與低溫的嚴重程度密切相關(guān)。低體溫常程隱襲性發(fā)生，初期癥狀常無異性，如表現(xiàn)為饑餓、惡心、頭暈、畏寒、呼吸困難；也可出現(xiàn)肢體的僵硬、無力及寒顫。[臨床診斷]中樞神經(jīng)系統(tǒng)的體征:

輕度低溫（35-32°C）可表現(xiàn)有思維紊亂、構(gòu)語障礙、判斷及記意力受損。隨著體溫的下降，許多病人不再抱怨有寒冷，T<32°C時，寒顫消失，肌肉開始變得僵硬，此時，意識水平的下降變得愈加明顯。重度低溫時，機體的代謝顯著的降低，腦缺血的耐受明顯延長，因此，一定要十分謹慎，不要輕易在沒有復(fù)溫前宣判低體溫病人的腦死亡。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的體征:心血管系統(tǒng)的體征:

低溫所導(dǎo)致的心血管癥狀，初期可有血管收縮、心動過速以及心輸出量（CO）增加。溫度的降低可引起心肌敏感，易于激惹，心血管系統(tǒng)的異常極為多見；還可有進行性心動過緩及CO降低。重度低溫時，常有血壓的降低。心電圖的改變有PR、QRS、以及QT間期的延長。T<32°C時心律失常頻繁發(fā)生；當(dāng)T<28°C時，可出現(xiàn)自發(fā)性的心室纖顫。心血管系統(tǒng)的體征:腎臟的體征:

輕度低溫時，可因腎小管對抗利尿激素的反應(yīng)減退，或因外周血管的收縮，而出現(xiàn)寒冷性利尿（Colddiuresis）。重度低溫時，機體多為無尿狀態(tài)，尤其是繼發(fā)于橫紋肌溶解綜合癥所導(dǎo)致的急性腎小管壞死。呼吸系統(tǒng)的體征:

輕度低溫的初期呼吸頻率可以增快；但在重度低溫時，呼吸中樞抑制，呼吸減慢；低溫還可導(dǎo)致咳嗽反射減弱，冷刺激性支氣管粘液分泌增多，造成肺不張及肺部感染。在復(fù)溫時有發(fā)生肺水腫的可能。腎臟的體征:凝血功能障礙:

生理凝血功能在體溫38.5°C時處于最佳狀態(tài)，當(dāng)核心溫度低于35°C時，止血就顯得困難。血液的粘度增大，血球壓積增高，血小板及白細胞減少。胃腸道的體征:

低溫誘導(dǎo)性的腸麻痹、胰腺炎及應(yīng)激性潰瘍。肝臟對毒物及藥物的清除功能下降。凝血功能障礙:實驗室檢查臨床上應(yīng)獲得初期的實驗室檢查資料，以評估其代謝狀態(tài)及器官功能不全。推薦的實驗室檢查有血糖、電解質(zhì)、肝腎功、全血細胞計數(shù)、凝血功能、動脈血氣分析；電解質(zhì)、血球壓積（Hematocrit,Hct）及凝血狀態(tài)在復(fù)溫時會有明顯的變化，是需要經(jīng)常監(jiān)測的指標。其它的實驗室檢查，如甲狀腺功能，心肌酶學(xué)指標，以及毒物的篩查，均應(yīng)參考病史有針對性地進行。實驗室檢查臨床上應(yīng)獲得初期的實驗室檢查資料，以評估其代謝狀態(tài)動脈血氣分析傳統(tǒng)上是在實驗室中37℃時測定的，然后校正至病人的溫度。這是基于pH應(yīng)該總是保持于7.40的概念，而不考慮組織溫度—pH補償，溫度每下降1°C，pH升高0.0147、PaO2下降7.2%、PaCO2下降4.4%。低溫體外循環(huán)時，在較低溫度時保持堿血癥的動物在其后的復(fù)溫中比那些pH保持在7.4的動物心肌功能更好，室顫閾值更高。腦自主調(diào)節(jié)功能可能也受益。理論上，低溫時呼吸性堿中毒會減少腦血流量并提供更合適的血流—代謝匹配。動脈血氣分析傳統(tǒng)上是在實驗室中37℃時測定的，然后校正至病人全血細胞計數(shù)溫度每下降1°C，Hct增加2%，血小板及白細胞計數(shù)可有短暫的下降。凝血功能低溫狀態(tài)時，可有生理性凝血功能障礙，但需警惕的是在復(fù)溫后有發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）的可能。血電解質(zhì)低體溫可并發(fā)高/低鉀血癥。全血細胞計數(shù)溫度每下降1°C，Hct增加2%，血小板及白細血糖當(dāng)機體快速降溫，尤其是溫度<30°C時，因兒茶芬胺類激素的大量分泌，導(dǎo)致糖原的分解，初期血糖增高；亞急性或慢性的低溫時，因糖原的耗竭，可出現(xiàn)低血糖癥。顯然，對住院病人而言，低血糖癥又是造成低體溫的主要原因。血糖當(dāng)機體快速降溫，尤其是溫度<30°C時，因兒茶芬胺類激素[治療]低溫的的嚴重程度、臨床體征、以及基礎(chǔ)的疾病是決定是否進行快速復(fù)蘇的重要因素。對所有的病人均應(yīng)除去潮濕的衣服，保溫的措施以對抗持續(xù)性的體溫丟失，連續(xù)監(jiān)測心臟的功能，避免粗暴的搬運病人，因為其能促發(fā)心律失常。[治療]穩(wěn)定措施首先是低體溫的確定，應(yīng)用準確的測量技術(shù)連續(xù)測定機體的核心溫度。肛溫應(yīng)放置到足夠的深度，以確保所測定溫度的盡可能的接近核心體溫；食道測溫的準確性要高于肛溫，但應(yīng)注意在氣管插管給予加溫濕化時，溫度會有假性的增高；膀胱內(nèi)測溫可提供精確的核心溫度數(shù)值，該探頭可便捷地測量所有留置導(dǎo)尿管病人的溫度，減少額外測量體溫的必要。帶溫度探頭的Foley尿管可連續(xù)性測定機體膀胱內(nèi)的溫度，準確性明顯高于肛溫，是值得推廣的測溫方法。脈搏血氧胞和度在低體溫及低血液灌注時缺乏準確性，此時，觸摸機體大動脈的搏動對監(jiān)測機體重要的生命體征是非常有效的方法。穩(wěn)定措施首先是低體溫的確定，應(yīng)用準確的測量技術(shù)連續(xù)測定機體的充分的供氧對所有的低溫病人均顯得十分的必要。除非病人清醒，并有完整的氣道反射，否則就應(yīng)立即給予氣管插管。低溫病人更易發(fā)生出血，雖然在中-重度低溫時嚼肌僵硬，加大了經(jīng)口氣管內(nèi)插管的難度，但經(jīng)口氣管內(nèi)插管相對于經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管仍是首選，因為經(jīng)鼻插管易造成出血；若機體溫度<30°C時，肌肉松弛劑將不能發(fā)揮作用，應(yīng)避免使用。對某些有自主呼吸的病人，可在鼻腔給予縮血管活性藥物的前題下，選用較小的氣管導(dǎo)管進行經(jīng)鼻插管。氣管插管本身并不會導(dǎo)致心律失常。機體在復(fù)溫的過程中，應(yīng)注意檢查氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)的壓力，以防壓力因復(fù)溫而增高。對中-重度低溫的病人，應(yīng)放置鼻胃管以減輕胃的擴張；多選用外周靜脈置管，中心靜脈置管有導(dǎo)致心律失常及出血不易控制的危險；切忌粗暴的操作及搬動病人，極易導(dǎo)致心律紊亂。積極的尋找需要進行緊急處治的并發(fā)癥，如創(chuàng)傷、低血糖、內(nèi)分泌功能不全等。充分的供氧對所有的低溫病人均顯得十分的必要。除非病人清醒，并容量復(fù)蘇中-重度低溫的病人多處于容量缺乏的狀態(tài)，需要對容量狀態(tài)進行快速的評估，并給予液體治療。低體溫的病人常有血球壓積（Hct）的增高，若血球壓積偏低常提示有急性的失血，或病人發(fā)病前已有明顯的貧血。合理性的治療途徑是在首先給予5%的糖鹽液（5%GNS）250–500ml靜脈輸注的同時，進行有效的容量狀態(tài)評估。在復(fù)溫中，增加液體的輸入量對防治低血壓常常是必要的，但必需仔細的觀察液體超負荷的臨床指征。容量替代治療時應(yīng)注意保溫，生理凝血功能在體溫38.5°C時處于最佳狀態(tài)。當(dāng)核心溫度<35°C時，止血就顯得十分困難。在室外環(huán)境下長時間實施救治時，受傷者發(fā)生低體溫很常見，即是在熱帶環(huán)境中也是如此。給患者降溫很容易，但復(fù)溫很難，因而預(yù)防低體溫就顯得十分重要。容量復(fù)蘇中-重度低溫的病人多處于容量缺乏的狀態(tài)，需要對容量狀所有的口服和靜脈輸注的液體要加溫到40-42°C。使用室溫液體就意味著降溫。創(chuàng)傷病人的“致命三聯(lián)癥”，是指低體溫、酸中毒和凝血障礙?，F(xiàn)代有關(guān)創(chuàng)傷病人治療的重要進展之一就是廣泛接受了富有哲理性的策略性手術(shù)處理，即所謂“損傷控制（Damagecontrol）”策略。該策略包括迅速的臨時止血及阻止腸漏，繼而盡快關(guān)閉腹腔，將病人送到ICU。而不是對不穩(wěn)定的嚴重多發(fā)傷病人立即施行確定性修復(fù)手術(shù)。早期入ICU可糾正（甚至預(yù)防）“致命三聯(lián)癥”。在ICU病情平穩(wěn)之后，病人再轉(zhuǎn)入手術(shù)室在控制的情況下做確定性重建手術(shù)；并且在整個的救治過程中均應(yīng)注意保溫。所有的口服和靜脈輸注的液體要加溫到40-42°C。使用室循環(huán)支持對中-重度的低溫病人，只要頸動脈的搏動消失，應(yīng)立即給予心肺復(fù)蘇，而心動過緩常不需要藥物性的處理。雖然在溫度<30-32°C時，心室除顫極易失敗，但對心室纖顫、或無頸動脈搏動的室性快速性心律失常，仍應(yīng)試圖給予除顫治療。若初次除顫失敗，應(yīng)在積極的復(fù)溫下，溫度每升高1°C時，重新給予除顫動。在中-重度低溫時（<30°C），抗心律失常及縮血管藥物通常沒有作用，因此，當(dāng)體溫<30°C時，應(yīng)避免或小劑量的使用這類的藥物。循環(huán)支持對中-重度的低溫病人，只要頸動脈的搏動消失，應(yīng)立即給最近有新的臨床研究報道，L-精氨酸加壓素+硝酸甘油對提升血壓有一定的作用。對于絕大多數(shù)的低溫誘導(dǎo)性的心律失常隨著機體溫度的升高而自發(fā)性逆轉(zhuǎn)。低溫時極易并發(fā)心房纖顫，但通常不需要給予特殊的處治，因為此時心室反應(yīng)常常是緩慢的。對室性的心律失常，目前推薦的治療藥物仍舊是溴芐胺（Bretyliumtosylate）。對中-重度低溫病人的低血壓應(yīng)給予容量替代治療，但對已處于收縮狀態(tài)的血管，縮血管藥物的作用極為有限，且又增加了心律失常的危險性。最近有新的臨床研究報道，L-精氨酸加壓素+硝酸甘油對提升血壓復(fù)溫的方法復(fù)溫的措施有被動的外部復(fù)溫（Passiveexternalrewarming,PER）和主動復(fù)溫（Activerewarming），其優(yōu)缺點，以及所適宜的病人均有所不同。被動的外部復(fù)溫（PER）是指用衣服等保暖物質(zhì)覆蓋在病人的身上，以防止機體熱量的進一步丟失。對絕大多數(shù)的輕度低溫的病人通常所采取的復(fù)溫措施就是PER，也是中-重度低溫病人的基礎(chǔ)復(fù)溫措施。實施PER的前題條件是病人自身有能力產(chǎn)熱復(fù)溫。復(fù)溫的速率約為0.5–2.0℃/h。復(fù)溫的方法復(fù)溫的措施有被動的外部復(fù)溫（Passiveext主動復(fù)溫是指主動的將外部的熱量傳給機體。主動復(fù)溫適用于血液動力學(xué)不穩(wěn)定、溫度適應(yīng)性變化的低體溫的病人（Poikilothermia,<32°C.）、其它方法復(fù)溫不充分的、內(nèi)分泌功能不全、以及創(chuàng)傷性的外周血管擴張的病人（如脊髓損傷）。合并有內(nèi)分泌疾病的病人也許存有體內(nèi)糖原儲備不足，或內(nèi)源性的產(chǎn)熱欠缺。1.主動的外部復(fù)溫（Activeexternalrewarming,AER）有許多主動的外部復(fù)溫（AER）措施，如浸浴、熱水擦浴、復(fù)溫毯、電熱毯、紅外線加熱、空氣加熱復(fù)溫裝置等，顯然這些措施均有導(dǎo)致熱損傷的可能。主動復(fù)溫是指主動的將外部的熱量傳給機體。2.主動的核心復(fù)溫（Activecorerewarming,ACR）：液體的加溫輸注、采用40–45℃的液體進行腹膜透析/腹腔灌洗、吸入氣體的加溫等均屬于ACR。對中-重度低溫病人，給予加溫濕化的氧氣吸入是整體治療的一個重要部分。氣管插管實施呼吸治療時，應(yīng)將空氧混合氣體經(jīng)濕化器加溫到40–45℃，其復(fù)溫速度約為1–2.5℃/h。經(jīng)氣道加溫的優(yōu)勢在于防止熱量經(jīng)呼吸道丟失、熱量可直接傳遞到下丘腦、腦干及延髓。采用40–45℃的液體，以6L/h速度進行腹膜透析，復(fù)溫速度約為1–3°C/h，其優(yōu)勢在于直接給肝臟進行加溫，適用于胸外按壓以及腎臟功能支持的透析病人。2.主動的核心復(fù)溫（Activecorerewarmi已有閉式胸腔灌注治療低體溫的臨床報道，在鎖骨中線第二/三肋間，以及腋后線第五/六肋間分別插入粗的胸穿管，經(jīng)上管灌注40–42℃的無菌生理鹽水，由下胸穿管引出；其優(yōu)點是直接加熱心臟及大血管。胃、膀胱及直腸的液體加溫的作用有限。對無血流灌注的病人給予體外血液加溫是非常積極有效的復(fù)溫方法，經(jīng)股動脈-股靜脈血液流動的方法實施體外循環(huán)（Cardiopulmonarybypass,CPB），其優(yōu)勢是在復(fù)溫中提供完全的血液動力學(xué)的支持，以及快速的復(fù)溫，血液流速在2–3L/min時，機體的核心溫度1–2°C/3–5min。已有閉式胸腔灌注治療低體溫的臨床報道，在鎖骨中線第二/三肋間支持治療所有中-重度低體溫的病人均需要住院治療，因為其可以造成諸多的并發(fā)癥。對代謝及血液動力學(xué)的指標進行連續(xù)性的評估，是治療取得成功的必要前題。應(yīng)注意復(fù)溫的病人有發(fā)生多重并發(fā)癥的危險，如橫紋肌溶解綜合癥，電解質(zhì)的紊亂，腎臟功能的不全；肌間隔綜合癥亦有可能在治療后數(shù)日趨于明顯；而ARDS、急性的腎小管性壞死、以及DIC則需要強有力的治療。支持治療所有中-重度低體溫的病人均需要住院治療，因為其可以造預(yù)后：提高臨床對低溫性損害的認識，以及給予正確有效的診治可改善低溫病人的預(yù)后。低溫致死的危險因素與年齡、原有的基礎(chǔ)疾病、機體的營養(yǎng)狀態(tài)、酒精及藥物的中毒有關(guān)。重度低溫病人的預(yù)后非常難以估計，死亡率約在40–75%。對低溫的病人，若出現(xiàn)嚴重的高鉀血癥（k+>10mmoL/L）、靜脈血pH6.5、以及嚴重的凝血性疾病，常提示其預(yù)后不好.預(yù)后：提高臨床對低溫性損害的認識，以及給予正確有效的診治可改此課件下載可自行編輯修改，供參考！感謝您的支持，我們努力做得更好！此課件下載可自行編輯修改，供參考！2012.5.24低溫性損傷-教學(xué)課件概念低體溫的利弊病理生理治療及預(yù)后概念[低體溫（Hypothermia）]是指機體的核心溫度有意或無意的（unintentional）下降低于35°C。臨床所謂的亞低溫就是指輕-中度的低溫。在此溫度時，機體有關(guān)的溫度調(diào)節(jié)系統(tǒng)出現(xiàn)衰退，控制熱量丟失的代償性生理應(yīng)答已非常有限。輕度低溫：35-32°C中度低溫：32-28°C重度低溫：<28°C[機體的核心溫度]是指心臟的溫度，正常范圍波動在36.4-37.5°。機體的溫度是產(chǎn)熱與散熱之間精細調(diào)節(jié)平衡的結(jié)果。機體內(nèi)源性產(chǎn)熱主要源于心臟及肝臟的代謝活動。機體90%的散熱經(jīng)皮膚，10%是經(jīng)肺散熱。體溫中樞的調(diào)定點位于下視丘。當(dāng)機體處于警覺狀態(tài)時，機體可對寒冷產(chǎn)生一系列的反應(yīng)，如運動、增衣、或是進入室內(nèi)溫暖的區(qū)域。機體核心溫度下降時，體溫調(diào)節(jié)中樞可經(jīng)皮膚血管的收縮，以及刺激肌肉產(chǎn)生寒顫的方式保存熱量。寒顫及運動可使產(chǎn)熱增加2–4倍。[低體溫（Hypothermia）]是指機體的核心溫度有意或低溫的益處（低溫的基本優(yōu)點）是在組織血供被有意或無意減少的情況下可降低組織代謝率與氧耗，體溫每降低1°C，氧耗平均降低7%。適度低溫（33–36°C）可在發(fā)生缺血性或缺氧性損害、神經(jīng)外科或頸動脈手術(shù)中對腦組織提供重要的保護作用，以及在胸主動脈手術(shù)中對脊髓有保護作用。低溫體外循環(huán)及冷心臟停跳液可用于使心肌降溫至20°C，以便在主動脈夾閉過程中提供保護作用。深度低溫（16–20°C，降低腦氧耗至正常的15%左右）用于在兒童心臟手術(shù)或主動脈弓重建時停止循環(huán)的情況下起腦保護作用。低溫的益處（低溫的基本優(yōu)點）是在組織血供被有意或無意減少的情體溫可以是致命的，可引起心肌功能障礙和節(jié)律紊亂；當(dāng)機體核心溫度低于35°C時，可產(chǎn)生嚴重的凝血功能障礙。低體溫是因大量補液和因檢查及處理的需要而使身體完全暴露于周圍環(huán)境而在不知不覺之間產(chǎn)生的后果。創(chuàng)傷病人在受傷現(xiàn)場即可丟失熱量，但在急診科、手術(shù)室及ICU，如果沒有預(yù)防措施，熱量丟失更為迅速；對急性腹膜炎的病人行剖腹探查手術(shù)，術(shù)中給予大量的常溫液體（又稱冷液體）沖洗腹腔，加之又靜脈輸注常溫的液體，可迅速的降低體溫，而出現(xiàn)突然的心跳驟停，且對血管活性藥物沒有反應(yīng)。體溫可以是致命的，可引起心肌功能障礙和節(jié)律紊亂；當(dāng)機體核心溫[低體溫的病因]主要由以下三個方面的原因：產(chǎn)熱下降.有內(nèi)分泌功能減退，如垂體功能低下、腎上腺皮質(zhì)功能不全、甲狀腺機能減退；能量底物供給不足，如低血糖癥、營養(yǎng)不良；神經(jīng)肌肉效應(yīng)減退，如高齡、寒顫抑制、不能運動。散熱增多.環(huán)境暴露及血管擴張，藥物如酒精、中毒；皮膚散熱障礙，如燒傷、銀屑病、剝脫性皮炎；醫(yī)源性因素，如輸注常溫液體、緊急護送。[低體溫的病因]主要由以下三個方面的原因：體溫調(diào)節(jié)的障礙.非中樞性衰退，如神經(jīng)病變、橫斷性的脊髓損傷、糖尿病；中樞性的衰退，如代謝的減退，巴比妥類、三環(huán)類抗抑郁類、鎮(zhèn)靜類藥物，以及灑精；中樞神經(jīng)系統(tǒng)的創(chuàng)傷、腦血管意外、帕金森氏病、下丘腦功能障礙、多發(fā)性硬化。值得注意的是老年病人更容易并發(fā)低體溫，尤其是老年男性，其發(fā)生率較女性高出3倍。低體溫實際上可發(fā)生于任何季節(jié)，即是在熱帶環(huán)境中也是如此。在臨床診治中，除感染性休克外，應(yīng)充分意識到甲狀腺機能減退、酒精性醉酒、以及橫斷性脊髓損傷亦可造成低體溫狀態(tài)。體溫調(diào)節(jié)的障礙.非中樞性衰退，如神經(jīng)病變、橫斷性的脊髓損傷[臨床診斷]臨床體征：

測定機體的核心溫度是最重要的診斷依據(jù).

體溫意外地降低到33°C以下時可能會對身體的全部器官系統(tǒng)造成副作用。后果與發(fā)生低溫的速度、程度及均勻性有關(guān)。如果低溫一直存在至術(shù)后恢復(fù)期，則會見到大多數(shù)副作用。人們已經(jīng)意識到術(shù)后從術(shù)中低溫的狀態(tài)下復(fù)溫實際可能比低溫本身更有害。臨床體征的變化與低溫的嚴重程度密切相關(guān)。低體溫常程隱襲性發(fā)生，初期癥狀常無異性，如表現(xiàn)為饑餓、惡心、頭暈、畏寒、呼吸困難；也可出現(xiàn)肢體的僵硬、無力及寒顫。[臨床診斷]中樞神經(jīng)系統(tǒng)的體征:

輕度低溫（35-32°C）可表現(xiàn)有思維紊亂、構(gòu)語障礙、判斷及記意力受損。隨著體溫的下降，許多病人不再抱怨有寒冷，T<32°C時，寒顫消失，肌肉開始變得僵硬，此時，意識水平的下降變得愈加明顯。重度低溫時，機體的代謝顯著的降低，腦缺血的耐受明顯延長，因此，一定要十分謹慎，不要輕易在沒有復(fù)溫前宣判低體溫病人的腦死亡。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的體征:心血管系統(tǒng)的體征:

低溫所導(dǎo)致的心血管癥狀，初期可有血管收縮、心動過速以及心輸出量（CO）增加。溫度的降低可引起心肌敏感，易于激惹，心血管系統(tǒng)的異常極為多見；還可有進行性心動過緩及CO降低。重度低溫時，常有血壓的降低。心電圖的改變有PR、QRS、以及QT間期的延長。T<32°C時心律失常頻繁發(fā)生；當(dāng)T<28°C時，可出現(xiàn)自發(fā)性的心室纖顫。心血管系統(tǒng)的體征:腎臟的體征:

輕度低溫時，可因腎小管對抗利尿激素的反應(yīng)減退，或因外周血管的收縮，而出現(xiàn)寒冷性利尿（Colddiuresis）。重度低溫時，機體多為無尿狀態(tài)，尤其是繼發(fā)于橫紋肌溶解綜合癥所導(dǎo)致的急性腎小管壞死。呼吸系統(tǒng)的體征:

輕度低溫的初期呼吸頻率可以增快；但在重度低溫時，呼吸中樞抑制，呼吸減慢；低溫還可導(dǎo)致咳嗽反射減弱，冷刺激性支氣管粘液分泌增多，造成肺不張及肺部感染。在復(fù)溫時有發(fā)生肺水腫的可能。腎臟的體征:凝血功能障礙:

生理凝血功能在體溫38.5°C時處于最佳狀態(tài)，當(dāng)核心溫度低于35°C時，止血就顯得困難。血液的粘度增大，血球壓積增高，血小板及白細胞減少。胃腸道的體征:

低溫誘導(dǎo)性的腸麻痹、胰腺炎及應(yīng)激性潰瘍。肝臟對毒物及藥物的清除功能下降。凝血功能障礙:實驗室檢查臨床上應(yīng)獲得初期的實驗室檢查資料，以評估其代謝狀態(tài)及器官功能不全。推薦的實驗室檢查有血糖、電解質(zhì)、肝腎功、全血細胞計數(shù)、凝血功能、動脈血氣分析；電解質(zhì)、血球壓積（Hematocrit,Hct）及凝血狀態(tài)在復(fù)溫時會有明顯的變化，是需要經(jīng)常監(jiān)測的指標。其它的實驗室檢查，如甲狀腺功能，心肌酶學(xué)指標，以及毒物的篩查，均應(yīng)參考病史有針對性地進行。實驗室檢查臨床上應(yīng)獲得初期的實驗室檢查資料，以評估其代謝狀態(tài)動脈血氣分析傳統(tǒng)上是在實驗室中37℃時測定的，然后校正至病人的溫度。這是基于pH應(yīng)該總是保持于7.40的概念，而不考慮組織溫度—pH補償，溫度每下降1°C，pH升高0.0147、PaO2下降7.2%、PaCO2下降4.4%。低溫體外循環(huán)時，在較低溫度時保持堿血癥的動物在其后的復(fù)溫中比那些pH保持在7.4的動物心肌功能更好，室顫閾值更高。腦自主調(diào)節(jié)功能可能也受益。理論上，低溫時呼吸性堿中毒會減少腦血流量并提供更合適的血流—代謝匹配。動脈血氣分析傳統(tǒng)上是在實驗室中37℃時測定的，然后校正至病人全血細胞計數(shù)溫度每下降1°C，Hct增加2%，血小板及白細胞計數(shù)可有短暫的下降。凝血功能低溫狀態(tài)時，可有生理性凝血功能障礙，但需警惕的是在復(fù)溫后有發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）的可能。血電解質(zhì)低體溫可并發(fā)高/低鉀血癥。全血細胞計數(shù)溫度每下降1°C，Hct增加2%，血小板及白細血糖當(dāng)機體快速降溫，尤其是溫度<30°C時，因兒茶芬胺類激素的大量分泌，導(dǎo)致糖原的分解，初期血糖增高；亞急性或慢性的低溫時，因糖原的耗竭，可出現(xiàn)低血糖癥。顯然，對住院病人而言，低血糖癥又是造成低體溫的主要原因。血糖當(dāng)機體快速降溫，尤其是溫度<30°C時，因兒茶芬胺類激素[治療]低溫的的嚴重程度、臨床體征、以及基礎(chǔ)的疾病是決定是否進行快速復(fù)蘇的重要因素。對所有的病人均應(yīng)除去潮濕的衣服，保溫的措施以對抗持續(xù)性的體溫丟失，連續(xù)監(jiān)測心臟的功能，避免粗暴的搬運病人，因為其能促發(fā)心律失常。[治療]穩(wěn)定措施首先是低體溫的確定，應(yīng)用準確的測量技術(shù)連續(xù)測定機體的核心溫度。肛溫應(yīng)放置到足夠的深度，以確保所測定溫度的盡可能的接近核心體溫；食道測溫的準確性要高于肛溫，但應(yīng)注意在氣管插管給予加溫濕化時，溫度會有假性的增高；膀胱內(nèi)測溫可提供精確的核心溫度數(shù)值，該探頭可便捷地測量所有留置導(dǎo)尿管病人的溫度，減少額外測量體溫的必要。帶溫度探頭的Foley尿管可連續(xù)性測定機體膀胱內(nèi)的溫度，準確性明顯高于肛溫，是值得推廣的測溫方法。脈搏血氧胞和度在低體溫及低血液灌注時缺乏準確性，此時，觸摸機體大動脈的搏動對監(jiān)測機體重要的生命體征是非常有效的方法。穩(wěn)定措施首先是低體溫的確定，應(yīng)用準確的測量技術(shù)連續(xù)測定機體的充分的供氧對所有的低溫病人均顯得十分的必要。除非病人清醒，并有完整的氣道反射，否則就應(yīng)立即給予氣管插管。低溫病人更易發(fā)生出血，雖然在中-重度低溫時嚼肌僵硬，加大了經(jīng)口氣管內(nèi)插管的難度，但經(jīng)口氣管內(nèi)插管相對于經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管仍是首選，因為經(jīng)鼻插管易造成出血；若機體溫度<30°C時，肌肉松弛劑將不能發(fā)揮作用，應(yīng)避免使用。對某些有自主呼吸的病人，可在鼻腔給予縮血管活性藥物的前題下，選用較小的氣管導(dǎo)管進行經(jīng)鼻插管。氣管插管本身并不會導(dǎo)致心律失常。機體在復(fù)溫的過程中，應(yīng)注意檢查氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)的壓力，以防壓力因復(fù)溫而增高。對中-重度低溫的病人，應(yīng)放置鼻胃管以減輕胃的擴張；多選用外周靜脈置管，中心靜脈置管有導(dǎo)致心律失常及出血不易控制的危險；切忌粗暴的操作及搬動病人，極易導(dǎo)致心律紊亂。積極的尋找需要進行緊急處治的并發(fā)癥，如創(chuàng)傷、低血糖、內(nèi)分泌功能不全等。充分的供氧對所有的低溫病人均顯得十分的必要。除非病人清醒，并容量復(fù)蘇中-重度低溫的病人多處于容量缺乏的狀態(tài)，需要對容量狀態(tài)進行快速的評估，并給予液體治療。低體溫的病人常有血球壓積（Hct）的增高，若血球壓積偏低常提示有急性的失血，或病人發(fā)病前已有明顯的貧血。合理性的治療途徑是在首先給予5%的糖鹽液（5%GNS）250–500ml靜脈輸注的同時，進行有效的容量狀態(tài)評估。在復(fù)溫中，增加液體的輸入量對防治低血壓常常是必要的，但必需仔細的觀察液體超負荷的臨床指征。容量替代治療時應(yīng)注意保溫，生理凝血功能在體溫38.5°C時處于最佳狀態(tài)。當(dāng)核心溫度<35°C時，止血就顯得十分困難。在室外環(huán)境下長時間實施救治時，受傷者發(fā)生低體溫很常見，即是在熱帶環(huán)境中也是如此。給患者降溫很容易，但復(fù)溫很難，因而預(yù)防低體溫就顯得十分重要。容量復(fù)蘇中-重度低溫的病人多處于容量缺乏的狀態(tài)，需要對容量狀所有的口服和靜脈輸注的液體要加溫到40-42°C。使用室溫液體就意味著降溫。創(chuàng)傷病人的“致命三聯(lián)癥”，是指低體溫、酸中毒和凝血障礙?，F(xiàn)代有關(guān)創(chuàng)傷病人治療的重要進展之一就是廣泛接受了富有哲理性的策略性手術(shù)處理，即所謂“損傷控制（Damagecontrol）”策略。該策略包括迅速的臨時止血及阻止腸漏，繼而盡快關(guān)閉腹腔，將病人送到ICU。而不是對不穩(wěn)定的嚴重多發(fā)傷病人立即施行確定性修復(fù)手術(shù)。早期入ICU可糾正（甚至預(yù)防）“致命三聯(lián)癥”。在ICU病情平穩(wěn)之后，病人再轉(zhuǎn)入手術(shù)室在控制的情況下做確定性重建手術(shù)；并且在整個的救治過程中均應(yīng)注意保溫。所有的口服和靜脈輸注的液體要加溫到40-42°C。使用室循環(huán)支持對中-重度的低溫病人，只要頸動脈的搏動消失，應(yīng)立即給予心肺復(fù)蘇，而心動過緩常不需要藥物性的處理。雖然在溫度<30-32°C時，心室除顫極易失敗，但對心室纖顫、或無頸動脈搏動的室性快速性心律失常，仍應(yīng)試圖給予除顫治療。若初次除顫失敗，應(yīng)在積極的復(fù)溫下，溫度每升高1°C時，重新給予除顫動。在中-重度低溫時（<30°C），抗心律失常及縮血管藥物通常沒有作用，因此，當(dāng)體溫<30°C時，應(yīng)避免或小劑量的使用這類的藥物。循環(huán)支持對中-重度的低溫病人，只要頸動脈的搏動消失，應(yīng)立即給最近有新的臨床研究報道，L-精氨酸加壓素+硝酸甘油對提升血壓有一定的作用。對于絕大多數(shù)的低溫誘導(dǎo)性的心律失常隨著機體溫度的升高而自發(fā)性逆轉(zhuǎn)。低溫時極易并發(fā)心房纖顫，但通常不需要給予特殊的處治，因為此時心室反應(yīng)常常是緩慢的。對室性的心律失常，目前推薦的治療藥物仍舊是溴芐胺（Bretyliumtosylate）。對中-重度低溫病人的低血壓應(yīng)給予容量替代治療，但對已處于收縮狀態(tài)的血管，縮血管藥物的作用極為有限，且又增加了心律失常的危險性。最近有新的臨床研究報道，L-精氨酸加壓素+硝酸甘油對提升血壓復(fù)溫的方法復(fù)溫的措施有被動的外部復(fù)溫（Passiveexternalrewarming,PER）和主動復(fù)溫（Activerewarming），其優(yōu)缺點，以及所適宜的病人均有所不同。被動的外部復(fù)溫（PER）是指用衣服等保暖物質(zhì)覆蓋在病人的身上，以防止機體熱量的進一步丟失。對絕大多數(shù)的輕度低溫的病人通常所采取的復(fù)溫措施就是PER，也是中-重度低溫病人的基礎(chǔ)復(fù)溫措施。實施PER的前題條件是病人自身有能力產(chǎn)熱復(fù)溫。復(fù)溫的速率約為0.5–2.0℃/h。復(fù)溫的方法復(fù)溫的措施有被動的外部復(fù)溫（Passiveext主動復(fù)溫是指主動的將外部的熱量傳