腹部外傷的處理原則課件

腹部外傷2017年03月13日1

腹部外傷2017年03月13日1穿入性腹部外傷鈍性腹部外傷腹部外傷分類2穿入性腹部外傷腹部外傷分類2需要急診剖腹探查的穿入性腹部外傷1.失血性休克（實(shí)質(zhì)臟器破裂出血）2.彌漫性腹膜炎（空腔臟器破裂）穿入性腹部外傷3需要急診剖腹探查的穿入性腹部外傷穿入性腹部外傷3臨床表現(xiàn)為失血性休克的患者（實(shí)質(zhì)臟器破裂出血）1.積極液體復(fù)蘇，血壓維持在低水平2.生命體征尚穩(wěn)定：放射介入科DSA3.生命體征不穩(wěn)定：急診剖腹探查穿入性腹部外傷4臨床表現(xiàn)為失血性休克的患者（實(shí)質(zhì)臟器破裂出血）穿入性腹部外傷臨床表現(xiàn)為彌漫性腹膜炎的患者（空腔臟器破裂）1.查體前囑患者排空膀胱，觸診應(yīng)遠(yuǎn)離損傷部位2.影像學(xué)：立位胸片、側(cè)臥位腹部平片、CT3.網(wǎng)膜或腸管外露必須行剖腹探查4.殘留的傷口器具務(wù)必去手術(shù)室拔除穿入性腹部外傷5臨床表現(xiàn)為彌漫性腹膜炎的患者（空腔臟器破裂）穿入性腹部外傷5臨床表現(xiàn)不明顯的患者可選擇臨床觀察1.暫時(shí)不需要手術(shù)探查，完善影像學(xué)檢查2.禁食、輸液、監(jiān)測(cè)生命體征和尿量3.一般無(wú)需鎮(zhèn)痛劑、抗生素4.用記號(hào)筆標(biāo)記出傷口周圍壓痛范圍5.觀察24小時(shí)，無(wú)休克和腹膜炎體征，可排除內(nèi)臟損傷穿入性腹部外傷6臨床表現(xiàn)不明顯的患者可選擇臨床觀察穿入性腹部外傷6不同部位穿入傷的注意事項(xiàng)1.上腹部：注意膈肌損傷，容易造成繼發(fā)性膈疝，尤

其是左側(cè)膈肌受損。2.腰部：注意十二指腸及結(jié)腸的后腹膜部分是否受損，

這些患者往往腹膜炎體征不明顯，而后腹膜

感染較嚴(yán)重。3.會(huì)陰部：警惕腹部穿入傷可能，行直腸指檢，必要

時(shí)行腸鏡檢查。穿入性腹部外傷7不同部位穿入傷的注意事項(xiàng)穿入性腹部外傷7鈍性腹部外傷特點(diǎn)1.實(shí)質(zhì)臟器受損多見，空腔臟器受損少見2.往往為多發(fā)臟器損傷而非單一臟器損傷3.失血性休克多見，也要警惕心源性和神經(jīng)源性休克鈍性腹部外傷鈍性腹部外傷，臨床評(píng)估往往不可靠，處理上應(yīng)該適當(dāng)激進(jìn)！?。?鈍性腹部外傷特點(diǎn)鈍性腹部外傷鈍性腹部外傷，臨床評(píng)估往往不可靠鈍性腹部外傷的三大輔助診斷手段1.診斷性腹腔穿刺：排除腹腔內(nèi)大出血可能，主要用于生命體征不穩(wěn)定的患者2.超聲檢查：對(duì)心源性休克的判斷有較大幫助3.螺旋CT：生命體征穩(wěn)定的患者鈍性腹部外傷9鈍性腹部外傷的三大輔助診斷手段鈍性腹部外傷9鈍性腹部外傷急診手術(shù)適應(yīng)癥1.生命體征不穩(wěn)定，診斷性腹穿提示腹腔內(nèi)有游離積血2.影像學(xué)檢查提示存在實(shí)質(zhì)性臟器損傷（肝臟、脾臟、胰腺）2.影像學(xué)檢查提示存在空腔臟器損傷或腹腔內(nèi)游離氣體3.影像學(xué)檢查提示存在創(chuàng)傷性膈疝或膈肌損傷4.腹腔內(nèi)有積血，實(shí)質(zhì)臟器無(wú)損傷，需警惕腸系膜血管損傷可能5.影像學(xué)診斷不明確，但有彌漫性腹膜炎體征或者膿毒血癥者鈍性腹部外傷10鈍性腹部外傷急診手術(shù)適應(yīng)癥鈍性腹部外傷10膈肌損傷膈肌穿透性撕裂傷要求用高強(qiáng)度縫線行間斷縫合修補(bǔ)膈肌周邊的缺損可以將膈肌縫合到偏向頭側(cè)的肋骨上膈肌中央的大塊缺損需要使用補(bǔ)片修補(bǔ)缺損不管是否有氣胸，術(shù)后常規(guī)放置傷側(cè)胸腔閉式引流腹部外傷的手術(shù)處理個(gè)論11膈肌損傷腹部外傷的手術(shù)處理個(gè)論11肝臟損傷淺表出血可以用無(wú)損傷縫線修補(bǔ)或電凝燒灼止血。深部出血需先雙手壓迫止血，等待麻醉師補(bǔ)足血容量，然后充分游離肝臟，仔細(xì)尋找出血部位，如有明確的肝內(nèi)血管損傷應(yīng)予鈦夾鉗夾，如果出血仍無(wú)法控制，則填塞肝臟周圍，使肝臟裂口緊閉，取得壓迫止血效果，36-72小時(shí)候撤除填塞物再次探查止血。肝外大血管損傷應(yīng)盡量修補(bǔ)，死亡率較高。膽管損傷應(yīng)行膽腸Roux-en-Y吻合腹部外傷的手術(shù)處理個(gè)論12肝臟損傷腹部外傷的手術(shù)處理個(gè)論12脾臟損傷血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者可選擇保守治療最初24小時(shí)內(nèi)監(jiān)測(cè)生命體征、尿量、血紅蛋白保守成功的患者8-12周復(fù)查腹部CT評(píng)估愈合情況有活動(dòng)性出血者應(yīng)行脾臟切除術(shù)腹部外傷的手術(shù)處理個(gè)論13脾臟損傷腹部外傷的手術(shù)處理個(gè)論13胰腺損傷術(shù)前有條件可行MRCP或ERCP評(píng)估胰管的完整性主胰管完整的胰腺淺表?yè)p傷，只需留置引流即可主胰管有損傷，則遵循頭部引流、尾部切除的原則胰頭嚴(yán)重?fù)p傷合并膽管和十二指腸損傷：Whipple腹部外傷的手術(shù)處理個(gè)論14胰腺損傷腹部外傷的手術(shù)處理個(gè)論14胃損傷胃損傷大多由穿入性損傷引起，術(shù)中應(yīng)該打開網(wǎng)膜囊檢查胃后壁是否有損傷。胃壁的損傷只需要簡(jiǎn)單的單層縫合修補(bǔ)即可腹部外傷的手術(shù)處理個(gè)論15胃損傷腹部外傷的手術(shù)處理個(gè)論15十二指腸損傷十二指腸壁內(nèi)血腫無(wú)需切開取出，禁食、胃腸減壓、腸外營(yíng)養(yǎng)等保守治療3-4周即可自行吸收。十二指腸小裂傷可行一期修補(bǔ)。十二指腸較大的裂傷或損傷累及膽總管，應(yīng)該在十二指腸修補(bǔ)的基礎(chǔ)上行幽門隔出術(shù)（胃腔內(nèi)縫閉幽門）及胃空腸吻合，并放置空腸營(yíng)養(yǎng)管。嚴(yán)重的十二指腸損傷患者：Whipple腹部外傷的手術(shù)處理個(gè)論16十二指腸損傷腹部外傷的手術(shù)處理個(gè)論16小腸損傷大多數(shù)的小腸損傷可行單層縫合修補(bǔ)系膜緣的小腸損傷或多發(fā)相近小腸損傷需行腸斷切除水腫明顯的腸管，手工吻合比較安全可靠漏診時(shí)間長(zhǎng)，應(yīng)該行臨時(shí)腸造瘺，不宜一期修補(bǔ)腸系膜廣泛撕裂可能會(huì)危及大段腸管的血供，廣泛切除會(huì)導(dǎo)致短腸綜合征，此時(shí)的最佳方案是先進(jìn)行液體復(fù)蘇，復(fù)蘇滿意后再次評(píng)估腸管血供，決定切除范圍。腹部外傷的手術(shù)處理個(gè)論17小腸損傷腹部外傷的手術(shù)處理個(gè)論17結(jié)腸損傷大多數(shù)結(jié)腸單純裂傷可直接縫合修補(bǔ)廣泛的去漿膜華損傷，只需行漿膜層修補(bǔ)即可右半結(jié)腸切除后，一期回-結(jié)腸吻合通常是安全的污染嚴(yán)重的患者，推薦結(jié)腸造瘺，不要做一期修補(bǔ)腹部外傷的手術(shù)處理個(gè)論18結(jié)腸損傷腹部外傷的手術(shù)處理個(gè)論18直腸損傷單純的小裂傷，沒有明顯糞便污染，可以縫合修補(bǔ)有污染情況下，直腸修補(bǔ)后需行近側(cè)結(jié)腸襻式造瘺腹部外傷的手術(shù)處理個(gè)論19直腸損傷腹部外傷的手術(shù)處理個(gè)論19腹內(nèi)血管損傷？？？腹部外傷的手術(shù)處理個(gè)論20腹內(nèi)血管損傷？？？腹部外傷的手術(shù)處理個(gè)論20腹膜后血腫穿入傷所致的腹膜后血腫均應(yīng)切開后腹膜探查。鈍性傷所致腹膜后血腫，如血腫位于中央?yún)^(qū)，應(yīng)該探查，如血腫位于外側(cè)區(qū)或盆腔，除非血腫巨大、呈搏動(dòng)性或者進(jìn)行性增大，一般不建議探查。腹部外傷的手術(shù)處理個(gè)論21腹膜后血腫腹部外傷的手術(shù)處理個(gè)論21結(jié)束語(yǔ)當(dāng)你盡了自己的最大努力時(shí)，失敗也是偉大的，所以不要放棄，堅(jiān)持就是正確的。WhenYouDoYourBest,FailureIsGreat,SoDon'TGiveUp,StickToTheEnd結(jié)束語(yǔ)謝謝大家榮幸這一路，與你同行It'SAnHonorToWalkWithYouAllTheWay演講人：XXXXXX時(shí)間：XX年XX月XX日

謝謝大家演講人：XXXXXX腹部外傷2017年03月13日24

腹部外傷2017年03月13日1穿入性腹部外傷鈍性腹部外傷腹部外傷分類25穿入性腹部外傷腹部外傷分類2需要急診剖腹探查的穿入性腹部外傷1.失血性休克（實(shí)質(zhì)臟器破裂出血）2.彌漫性腹膜炎（空腔臟器破裂）穿入性腹部外傷26需要急診剖腹探查的穿入性腹部外傷穿入性腹部外傷3臨床表現(xiàn)為失血性休克的患者（實(shí)質(zhì)臟器破裂出血）1.積極液體復(fù)蘇，血壓維持在低水平2.生命體征尚穩(wěn)定：放射介入科DSA3.生命體征不穩(wěn)定：急診剖腹探查穿入性腹部外傷27臨床表現(xiàn)為失血性休克的患者（實(shí)質(zhì)臟器破裂出血）穿入性腹部外傷臨床表現(xiàn)為彌漫性腹膜炎的患者（空腔臟器破裂）1.查體前囑患者排空膀胱，觸診應(yīng)遠(yuǎn)離損傷部位2.影像學(xué)：立位胸片、側(cè)臥位腹部平片、CT3.網(wǎng)膜或腸管外露必須行剖腹探查4.殘留的傷口器具務(wù)必去手術(shù)室拔除穿入性腹部外傷28臨床表現(xiàn)為彌漫性腹膜炎的患者（空腔臟器破裂）穿入性腹部外傷5臨床表現(xiàn)不明顯的患者可選擇臨床觀察1.暫時(shí)不需要手術(shù)探查，完善影像學(xué)檢查2.禁食、輸液、監(jiān)測(cè)生命體征和尿量3.一般無(wú)需鎮(zhèn)痛劑、抗生素4.用記號(hào)筆標(biāo)記出傷口周圍壓痛范圍5.觀察24小時(shí)，無(wú)休克和腹膜炎體征，可排除內(nèi)臟損傷穿入性腹部外傷29臨床表現(xiàn)不明顯的患者可選擇臨床觀察穿入性腹部外傷6不同部位穿入傷的注意事項(xiàng)1.上腹部：注意膈肌損傷，容易造成繼發(fā)性膈疝，尤

其是左側(cè)膈肌受損。2.腰部：注意十二指腸及結(jié)腸的后腹膜部分是否受損，

這些患者往往腹膜炎體征不明顯，而后腹膜

感染較嚴(yán)重。3.會(huì)陰部：警惕腹部穿入傷可能，行直腸指檢，必要

時(shí)行腸鏡檢查。穿入性腹部外傷30不同部位穿入傷的注意事項(xiàng)穿入性腹部外傷7鈍性腹部外傷特點(diǎn)1.實(shí)質(zhì)臟器受損多見，空腔臟器受損少見2.往往為多發(fā)臟器損傷而非單一臟器損傷3.失血性休克多見，也要警惕心源性和神經(jīng)源性休克鈍性腹部外傷鈍性腹部外傷，臨床評(píng)估往往不可靠，處理上應(yīng)該適當(dāng)激進(jìn)！??！31鈍性腹部外傷特點(diǎn)鈍性腹部外傷鈍性腹部外傷，臨床評(píng)估往往不可靠鈍性腹部外傷的三大輔助診斷手段1.診斷性腹腔穿刺：排除腹腔內(nèi)大出血可能，主要用于生命體征不穩(wěn)定的患者2.超聲檢查：對(duì)心源性休克的判斷有較大幫助3.螺旋CT：生命體征穩(wěn)定的患者鈍性腹部外傷32鈍性腹部外傷的三大輔助診斷手段鈍性腹部外傷9鈍性腹部外傷急診手術(shù)適應(yīng)癥1.生命體征不穩(wěn)定，診斷性腹穿提示腹腔內(nèi)有游離積血2.影像學(xué)檢查提示存在實(shí)質(zhì)性臟器損傷（肝臟、脾臟、胰腺）2.影像學(xué)檢查提示存在空腔臟器損傷或腹腔內(nèi)游離氣體3.影像學(xué)檢查提示存在創(chuàng)傷性膈疝或膈肌損傷4.腹腔內(nèi)有積血，實(shí)質(zhì)臟器無(wú)損傷，需警惕腸系膜血管損傷可能5.影像學(xué)診斷不明確，但有彌漫性腹膜炎體征或者膿毒血癥者鈍性腹部外傷33鈍性腹部外傷急診手術(shù)適應(yīng)癥鈍性腹部外傷10膈肌損傷膈肌穿透性撕裂傷要求用高強(qiáng)度縫線行間斷縫合修補(bǔ)膈肌周邊的缺損可以將膈肌縫合到偏向頭側(cè)的肋骨上膈肌中央的大塊缺損需要使用補(bǔ)片修補(bǔ)缺損不管是否有氣胸，術(shù)后常規(guī)放置傷側(cè)胸腔閉式引流腹部外傷的手術(shù)處理個(gè)論34膈肌損傷腹部外傷的手術(shù)處理個(gè)論11肝臟損傷淺表出血可以用無(wú)損傷縫線修補(bǔ)或電凝燒灼止血。深部出血需先雙手壓迫止血，等待麻醉師補(bǔ)足血容量，然后充分游離肝臟，仔細(xì)尋找出血部位，如有明確的肝內(nèi)血管損傷應(yīng)予鈦夾鉗夾，如果出血仍無(wú)法控制，則填塞肝臟周圍，使肝臟裂口緊閉，取得壓迫止血效果，36-72小時(shí)候撤除填塞物再次探查止血。肝外大血管損傷應(yīng)盡量修補(bǔ)，死亡率較高。膽管損傷應(yīng)行膽腸Roux-en-Y吻合腹部外傷的手術(shù)處理個(gè)論35肝臟損傷腹部外傷的手術(shù)處理個(gè)論12脾臟損傷血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者可選擇保守治療最初24小時(shí)內(nèi)監(jiān)測(cè)生命體征、尿量、血紅蛋白保守成功的患者8-12周復(fù)查腹部CT評(píng)估愈合情況有活動(dòng)性出血者應(yīng)行脾臟切除術(shù)腹部外傷的手術(shù)處理個(gè)論36脾臟損傷腹部外傷的手術(shù)處理個(gè)論13胰腺損傷術(shù)前有條件可行MRCP或ERCP評(píng)估胰管的完整性主胰管完整的胰腺淺表?yè)p傷，只需留置引流即可主胰管有損傷，則遵循頭部引流、尾部切除的原則胰頭嚴(yán)重?fù)p傷合并膽管和十二指腸損傷：Whipple腹部外傷的手術(shù)處理個(gè)論37胰腺損傷腹部外傷的手術(shù)處理個(gè)論14胃損傷胃損傷大多由穿入性損傷引起，術(shù)中應(yīng)該打開網(wǎng)膜囊檢查胃后壁是否有損傷。胃壁的損傷只需要簡(jiǎn)單的單層縫合修補(bǔ)即可腹部外傷的手術(shù)處理個(gè)論38胃損傷腹部外傷的手術(shù)處理個(gè)論15十二指腸損傷十二指腸壁內(nèi)血腫無(wú)需切開取出，禁食、胃腸減壓、腸外營(yíng)養(yǎng)等保守治療3-4周即可自行吸收。十二指腸小裂傷可行一期修補(bǔ)。十二指腸較大的裂傷或損傷累及膽總管，應(yīng)該在十二指腸修補(bǔ)的基礎(chǔ)上行幽門隔出術(shù)（胃腔內(nèi)縫閉幽門）及胃空腸吻合，并放置空腸營(yíng)養(yǎng)管。嚴(yán)重的十二指腸損傷患者：Whipple腹部外傷的手術(shù)處理個(gè)論39十二指腸損傷腹部外傷的手術(shù)處理個(gè)論16小腸損傷大多數(shù)的小腸損傷可行單層縫合修補(bǔ)系膜緣的小腸損傷或多發(fā)相近小腸損傷需行腸斷切除水腫明顯的腸管，手工吻合比較安全可靠漏診時(shí)間長(zhǎng)，應(yīng)該行臨時(shí)腸造瘺，不宜一期修補(bǔ)腸系膜廣泛撕裂可能會(huì)危及大段腸管的血供，廣泛切除會(huì)導(dǎo)致短腸綜合征，此時(shí)的最佳方案是先進(jìn)行液體復(fù)蘇，復(fù)蘇滿意后再次評(píng)估腸管血供，決定切除范圍。腹部外傷的手術(shù)處理個(gè)論40小腸損傷腹部外傷的手術(shù)處理個(gè)論17結(jié)腸損傷大多數(shù)結(jié)腸