臨床流行學(xué)概論課件

臨床流行病學(xué)概論

許能鋒教授2009年9月7日第10～12節(jié)上街校區(qū)第6教室臨床流行病學(xué)概論許能鋒教授2009年9月7日第10～121臨床研究案例嬰兒肺炎診斷方法更新研究Ⅰ類抗心律失常藥（Encainide、Flecainide）的CAST試驗(yàn)阿司匹林治療冠心病心肌梗死ISIS-2試驗(yàn)臨床研究案例嬰兒肺炎診斷方法更新研究2提綱一、臨床流行病學(xué)的發(fā)展簡史二、臨床流行病學(xué)的定義三、臨床流行病學(xué)的研究方法四、臨床流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)的關(guān)系提綱一、臨床流行病學(xué)的發(fā)展簡史3一、臨床流行病學(xué)的發(fā)展簡史（一）學(xué)科的提出與創(chuàng)建

（二）國際臨床流行病學(xué)網(wǎng)絡(luò)的建立與發(fā)展（三）我國臨床流行病學(xué)的建立與發(fā)展一、臨床流行病學(xué)的發(fā)展簡史（一）學(xué)科的提出與創(chuàng)建4（一）學(xué)科的提出與創(chuàng)建1938年美國耶魯大學(xué)JohnR.Paul教授首次提出臨床流行病學(xué)概念，認(rèn)為臨床流行病學(xué)家應(yīng)從病人著手研究臨床問題。（一）學(xué)科的提出與創(chuàng)建1938年美國耶魯大學(xué)JohnR.P520世紀(jì)70年代后期和80年代初期，在FeinsteinAR、SackettDl和FletcherRH等的辛勤工作下，將流行病學(xué)和醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的原理和方法創(chuàng)造性地應(yīng)用到臨床研究與醫(yī)療實(shí)踐中。隨后，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)和社會(huì)醫(yī)學(xué)等學(xué)科的相關(guān)內(nèi)容也被融合到臨床流行病學(xué)中，在宏觀上豐富與發(fā)展了臨床研究的方法學(xué)，創(chuàng)建了臨床流行病學(xué)。20世紀(jì)70年代后期和80年代初期，在FeinsteinA6SackettDl精辟地分析了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和流行病學(xué)之間的相互關(guān)系，他認(rèn)為在20世紀(jì)中期，幾乎所有基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和絕大多數(shù)流行病學(xué)研究都是與臨床密切結(jié)合的，能解決病人存在的實(shí)際問題，而以后在生物醫(yī)學(xué)中出現(xiàn)了分子生物學(xué)革命，流行病研究中出現(xiàn)了計(jì)算機(jī)信息革命，這兩場革命導(dǎo)致基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和流行病學(xué)越來越脫離臨床，不能直接為病人解決實(shí)際問題，F(xiàn)einsteinAR認(rèn)為臨床流行病學(xué)是臨床研究的“建筑學(xué)”，即臨床研究的方法學(xué)。SackettDl精辟地分析了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和流行病學(xué)7只有發(fā)展臨床流行病學(xué)，讓直接為病人服務(wù)的臨床醫(yī)師接受嚴(yán)格的培訓(xùn)，既掌握生物醫(yī)學(xué)科學(xué)，又能將流行病學(xué)和醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的原理和方法應(yīng)用到臨床的診斷和治療實(shí)踐中，才能使臨床研究得以深入發(fā)展。只有發(fā)展臨床流行病學(xué)，讓直接為病人服務(wù)的臨床醫(yī)師接受嚴(yán)格的培8FletcherRH認(rèn)為臨床流行病學(xué)是將流行病學(xué)的原理和方法應(yīng)用于臨床以解決臨床上碰到的問題，其區(qū)別于其他醫(yī)學(xué)的最重要特征：其研究對(duì)象是病人群體，而不是動(dòng)物，所關(guān)心的是病人群體中臨床事件的概率變化，分析臨床事件是以完整的病人個(gè)體為統(tǒng)計(jì)單位，而不是人體中的神經(jīng)介質(zhì)、組織細(xì)胞及基因序列等。FletcherRH認(rèn)為臨床流行病學(xué)是將流行病學(xué)的原理和方9（二）國際臨床流行病學(xué)網(wǎng)絡(luò)的建立與發(fā)展1982年在美國洛氏基金會(huì)衛(wèi)生科學(xué)部前主任KerrWhite和ScottHalstead等的發(fā)起和支持下，建立了國際臨床流行病學(xué)網(wǎng)絡(luò)（InternationalClinicalEpidemiologyNetwork,INCLEN）。（二）國際臨床流行病學(xué)網(wǎng)絡(luò)的建立與發(fā)展1982年在美國洛氏基10第一期項(xiàng)目（phaseⅠoftheproject）是在美國、加拿大和澳大利亞建立5個(gè)國際臨床流行病學(xué)資源和培訓(xùn)中心（ClinicalEpidemiologyResourceandTrainingCenter,CERTC）,為全世界部分國家培訓(xùn)了大量臨床流行病學(xué)高級(jí)專業(yè)人才。第一期項(xiàng)目（phaseⅠoftheproject）是在11在此基礎(chǔ)上，在37個(gè)國家建立了由6位臨床流行病學(xué)家、1位統(tǒng)計(jì)學(xué)家、1位經(jīng)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)培訓(xùn)的臨床醫(yī)師、1位醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)家及1位高級(jí)輔助人員組成的臨床流行病學(xué)工作組（ClinicalEpidemiologyUnit,CEU）。在此基礎(chǔ)上，在37個(gè)國家建立了由6位臨床流行病學(xué)家、1位統(tǒng)計(jì)12INCLEN每年召開一次學(xué)術(shù)年會(huì)，建立了通信刊物（INCLENNewsletter）,并將“慢性病雜志”改編為“臨床流行病學(xué)雜志”。INCLEN每年召開一次學(xué)術(shù)年會(huì)，建立了通信刊物（INCLE13INCLEN的宗旨“在最可靠的臨床證據(jù)和有效使用衛(wèi)生資源的基礎(chǔ)上，促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐，從而改善人民健康，為達(dá)此目的，本工作網(wǎng)內(nèi)的各國臨床醫(yī)師、統(tǒng)計(jì)師及社會(huì)學(xué)家須共同奮斗，以建立和維持最佳的醫(yī)學(xué)研究和醫(yī)學(xué)教育的能力和水平，這些是致力于改善人民健康的最重要的條件”。INCLEN的宗旨“在最可靠的臨床證據(jù)和有效使用衛(wèi)生資源的基1420世紀(jì)90年代初INCLEN開始進(jìn)入第二期項(xiàng)目（phaseⅡoftheproject），即建立地區(qū)性臨床流行病學(xué)資源和培訓(xùn)中心（RegionalClinicalEpidemiologyResourceandTrainingCenter,R-CERTC），培訓(xùn)本地區(qū)和國家的臨床流行病學(xué)人才和從事研究工作。進(jìn)而建立第二期的臨床流行病學(xué)工作組（CEU），以推廣與普及臨床流行病學(xué)。20世紀(jì)90年代初INCLEN開始進(jìn)入第二期項(xiàng)目（phase15（三）我國臨床流行病學(xué)的建立與發(fā)展1980年在美國洛氏基金會(huì)資助下我國首次派出4名學(xué)者參加英國劍橋大學(xué)的臨床流行病學(xué)培訓(xùn)班學(xué)習(xí)。1982～1983年上海醫(yī)科大學(xué)、華西醫(yī)科大學(xué)派遣高年資臨床醫(yī)師赴美國、加拿大培訓(xùn)臨床流行病學(xué)。（三）我國臨床流行病學(xué)的建立與發(fā)展1980年在美國洛氏基金會(huì)16同期，在國家衛(wèi)生部的領(lǐng)導(dǎo)下，世界銀行貸款DME項(xiàng)目在13所院校成立DME組織，并在上海醫(yī)科大學(xué)、華西醫(yī)科大學(xué)和廣州中醫(yī)學(xué)院建立了3個(gè)DME國家級(jí)培訓(xùn)中心，舉辦了8次全國性學(xué)習(xí)班，培訓(xùn)了許多臨床流行病學(xué)骨干教師。同期，在國家衛(wèi)生部的領(lǐng)導(dǎo)下，世界銀行貸款DME項(xiàng)目在13所院17此后，中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)、湖南醫(yī)科大學(xué)、山東醫(yī)科大學(xué)、中國醫(yī)科大學(xué)、中山醫(yī)科大學(xué)、同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)、白求恩醫(yī)科大學(xué)、第四軍醫(yī)大學(xué)、北京醫(yī)科大學(xué)等20余所醫(yī)學(xué)院校相繼建立了各種形式臨床流行病學(xué)/DME單位，有實(shí)體的，也有松散的。對(duì)研究生和本科生開設(shè)了臨床流行病學(xué)課程，不少院校還編寫了相應(yīng)的教材，建立了住院醫(yī)師、主治醫(yī)師臨床流行病學(xué)繼續(xù)教育短訓(xùn)班。此后，中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)、湖南醫(yī)科大學(xué)、山東醫(yī)科大學(xué)、中國醫(yī)科18首屆全國臨床流行病學(xué)/DME學(xué)術(shù)會(huì)議1989年4月在衛(wèi)生部直接領(lǐng)導(dǎo)下，由華西醫(yī)科大學(xué)和上海醫(yī)科大學(xué)發(fā)起，在成都召開了首屆全國臨床流行病學(xué)/DME學(xué)術(shù)會(huì)議。在會(huì)議期間成立了中國臨床流行病學(xué)網(wǎng)絡(luò)(ChinaClinicalEpidemiologyNetwork,CHINACLEN)，選舉華西醫(yī)科大學(xué)為執(zhí)行委員會(huì)主任委員單位，上海醫(yī)科大學(xué)、廣州中醫(yī)學(xué)院、中國醫(yī)科大學(xué)和第四軍醫(yī)大學(xué)為副主任委員單位，參加CHINACLEN的醫(yī)學(xué)院校及相應(yīng)機(jī)構(gòu)共44所。CHINACLEN的建立是我國臨床流行病學(xué)發(fā)展史上的一個(gè)里程碑。首屆全國臨床流行病學(xué)/DME學(xué)術(shù)會(huì)議1989年4月在衛(wèi)生部直19第二屆全國臨床流行病學(xué)/DME學(xué)術(shù)會(huì)議第二屆全國臨床流行病學(xué)/DME學(xué)術(shù)會(huì)議于1991年4月在上海舉行。參加CHINACLEN的單位已達(dá)130個(gè)。1992年4月經(jīng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)第20屆常務(wù)理事會(huì)第12次會(huì)議審議，同意組建中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床流行病學(xué)學(xué)會(huì)。王家良教授主編的《臨床流行病學(xué)》獲得1992年國家優(yōu)秀科技圖書二等獎(jiǎng)。上海醫(yī)科大學(xué)將臨床流行病學(xué)寫入我國著名的《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》第9版(1992年)。上海等地已正式將臨床流行病學(xué)作為住院醫(yī)師規(guī)范培養(yǎng)的必修課，列為職稱晉升的條件之一。第二屆全國臨床流行病學(xué)/DME學(xué)術(shù)會(huì)議第二屆全國臨床流行病學(xué)20第三屆全國臨床流行病學(xué)/DME學(xué)術(shù)會(huì)議在1993年4月在廣州舉行的第三屆全國臨床流行病學(xué)/DME學(xué)術(shù)會(huì)議上正式成立了中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床流行病學(xué)學(xué)會(huì)。華西醫(yī)科大學(xué)的《創(chuàng)建臨床流行病學(xué)科，培養(yǎng)高質(zhì)量醫(yī)學(xué)人才》獲得1993年全國普通高校國家級(jí)優(yōu)秀教學(xué)成果一等獎(jiǎng)。中華醫(yī)學(xué)雜志開辟臨床流行病學(xué)專欄，不少應(yīng)用臨床流行病學(xué)方法研究臨床問題的文章出現(xiàn)在國家一級(jí)雜志上，表明臨床流行病學(xué)作為一門新興的學(xué)科日益深入臨床各領(lǐng)域，并逐漸為臨床高級(jí)專家所接受，日益顯示其重要意義。第三屆全國臨床流行病學(xué)/DME學(xué)術(shù)會(huì)議在1993年4月在廣州21臨床流行病學(xué)碩士生培訓(xùn)項(xiàng)目在INCLEN的資助下，上海醫(yī)科大學(xué)從1993年開始在國內(nèi)首次建立了臨床流行病學(xué)碩士生培訓(xùn)項(xiàng)目，開始招收3年制臨床流行病學(xué)碩士生，每年4名。華西醫(yī)科大學(xué)從1994年開始建立了臨床流行病學(xué)碩士生培訓(xùn)項(xiàng)目，也是每年招收4名，學(xué)制是2年。臨床流行病學(xué)碩士生培訓(xùn)項(xiàng)目在INCLEN的資助下，上海醫(yī)科大22第九屆全國臨床流行病學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議2019年在上海召開第九屆全國臨床流行病學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議。創(chuàng)造一流知識(shí)，應(yīng)用最佳證據(jù)產(chǎn)生中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床流行病學(xué)分會(huì)第四屆委員會(huì)。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院王吉耀教授當(dāng)選主任委員。第九屆全國臨床流行病學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議2019年在上海召開第九屆全國23二、臨床流行病學(xué)的定義臨床流行病學(xué)是在病人及其群體中應(yīng)用流行病學(xué)與醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的原理和方法科學(xué)地觀察和解釋臨床事件，宏觀研究臨床問題的方法學(xué)。

二、臨床流行病學(xué)的定義臨床流行病學(xué)是在病人及其群體中應(yīng)用流24（一）學(xué)科性質(zhì)臨床流行病學(xué)的基礎(chǔ)是臨床醫(yī)學(xué)，是在臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上建立起來的一門方法學(xué)，構(gòu)成臨床醫(yī)學(xué)的重要基礎(chǔ)課之一。臨床流行病學(xué)具有以下4個(gè)特點(diǎn)。1．在生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式下，以臨床為基礎(chǔ)，與流行病學(xué)、生物統(tǒng)計(jì)學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)及社會(huì)醫(yī)學(xué)等相關(guān)學(xué)科相互結(jié)合、互相滲透；2．以個(gè)體病例為基礎(chǔ)擴(kuò)大到相應(yīng)的患病群體；3．由醫(yī)院的個(gè)體病人診治擴(kuò)展到社區(qū)人群疾病的防治；4．對(duì)疾病的早期發(fā)現(xiàn)與診治，以及疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的規(guī)律更加全面和深入的探討，大大提高了研究結(jié)果的真實(shí)性與可靠性。（一）學(xué)科性質(zhì)臨床流行病學(xué)的基礎(chǔ)是臨床醫(yī)學(xué)，是在25（二）研究對(duì)象臨床流行病學(xué)的研究對(duì)象是病人及其群體。（二）研究對(duì)象臨床流行病學(xué)的研究對(duì)象是病人及其群體。26（三）研究內(nèi)容臨床流行病學(xué)的研究內(nèi)容是臨床研究的設(shè)計(jì)、測(cè)量和評(píng)價(jià)。1．設(shè)計(jì)：是指臨床研究方案和觀察方法的設(shè)計(jì)。（1）確定研究目的和科研假設(shè)；（2）確定設(shè)計(jì)方案；（3）選擇研究對(duì)象；（4）研究對(duì)象分組；（5）確定研究因素與指標(biāo)；（6）確定資料收集和數(shù)據(jù)處理方法；（7）質(zhì)量控制措施。（三）研究內(nèi)容臨床流行病學(xué)的研究內(nèi)容272．測(cè)量

測(cè)量是指應(yīng)用定量方法來衡量和比較各種臨床事件。在臨床流行病學(xué)資料分析中，需要應(yīng)用頻率測(cè)量指標(biāo)和效應(yīng)測(cè)量指標(biāo)進(jìn)行定量分析。為了準(zhǔn)確測(cè)量效應(yīng)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。（1）試驗(yàn)的措施要有反應(yīng)性和可度量性；試驗(yàn)的措施要有作用，而且這種作用能客觀地反應(yīng)出來并被臨床及實(shí)驗(yàn)室等檢查方法及指標(biāo)度量。（2）測(cè)量的方法要有敏感性和特異性；良好的敏感性才能發(fā)現(xiàn)措施的效應(yīng)，而良好的特異性才能確認(rèn)這種效應(yīng)。（3）測(cè)量指標(biāo)的判斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床意義要明確。不論是定性指標(biāo)還是定量指標(biāo)，都必須具備臨床意義，有公認(rèn)的判斷標(biāo)準(zhǔn)。2．測(cè)量測(cè)量是指應(yīng)用定量方法來衡量和283．評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)是指運(yùn)用臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的原則和標(biāo)準(zhǔn)，全面、客觀地評(píng)價(jià)臨床研究證據(jù)的真實(shí)性、可靠性和適用性。3．評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)是指運(yùn)用臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的原則29評(píng)價(jià)內(nèi)容1）研究設(shè)計(jì)方案選題、研究對(duì)象的選擇與分組、觀察指標(biāo)的測(cè)量、質(zhì)量控制、結(jié)論及其外推的客觀性等。2）臨床意義的評(píng)價(jià)3）研究結(jié)果的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析和評(píng)價(jià)描述性統(tǒng)計(jì)與推斷性統(tǒng)計(jì)（顯著性檢驗(yàn)）。4）研究結(jié)果的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)成本-效果分析、成本-效益分析、成本-效用分析等評(píng)價(jià)社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益。5）臨床適用性評(píng)價(jià)內(nèi)容1）研究設(shè)計(jì)方案30（四）任務(wù)1．評(píng)價(jià)臨床證據(jù)；2．評(píng)價(jià)篩檢項(xiàng)目的效能；3．建立評(píng)價(jià)臨床防治措施質(zhì)量的方法；4．為衛(wèi)生保健實(shí)施經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。（四）任務(wù)31三、臨床流行病學(xué)的研究方法（一）個(gè)案報(bào)告和病例分析（二）描述性研究（三）分析性研究（四）實(shí)驗(yàn)法三、臨床流行病學(xué)的研究方法（一）個(gè)案報(bào)告和病例分析32（一）個(gè)案報(bào)告和病例分析1．個(gè)案報(bào)告：是針對(duì)臨床實(shí)踐中某個(gè)或某幾個(gè)特殊病例或個(gè)別現(xiàn)象進(jìn)行探討，并對(duì)個(gè)別或幾個(gè)罕見或少見病例的病情、診斷及治療中特殊情況或經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的報(bào)道。2．病例系列分析：是對(duì)某疾病一批（幾例至上千例）的臨床資料進(jìn)行整理與統(tǒng)計(jì)分析，并作出結(jié)論。（一）個(gè)案報(bào)告和病例分析1．個(gè)案報(bào)告：是針對(duì)臨床實(shí)踐中某個(gè)或33（二）描述性研究1.定義:描述性研究亦稱描述流行病學(xué)(descriptiveepidemiology)，是指通過詳細(xì)而正確的觀察記錄，查明人群中疾病或健康狀態(tài)及其影響因素的分布特征。2.用途：通過這類研究可以把所研究問題在特定時(shí)間的頻率及其分布特點(diǎn)展示出來。⑴為當(dāng)?shù)丶膊】刂苹蚪】荡龠M(jìn)工作提供基礎(chǔ)資料；⑵提供疾病病因或危險(xiǎn)因素的線索，為分析性研究假設(shè)的形成提供依據(jù)。（二）描述性研究1.定義:描述性研究亦稱描述流行病學(xué)(des34（三）分析性研究1.定義：分析性研究亦稱分析流行病學(xué)(analyticalepidemiology)，根據(jù)描述流行病學(xué)研究或在工作實(shí)踐中形成的假設(shè)，在選擇的人群中進(jìn)行檢驗(yàn)或驗(yàn)證。2.用途：檢驗(yàn)疾病病因假設(shè)或研究病因或危險(xiǎn)因素。（三）分析性研究1.定義：分析性研究亦稱分析流行病學(xué)(ana35（四）實(shí)驗(yàn)法1．定義：將來自同一總體的研究人群隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，研究者對(duì)實(shí)驗(yàn)組人群施加某種干預(yù)措施，對(duì)照組給予標(biāo)準(zhǔn)（經(jīng)典）措施或安慰劑或不給予任何措施，然后隨訪并比較兩組人群的發(fā)?。ㄋ劳觯┣闆r或健康狀況有無差別及差別大小，從而判斷干預(yù)措施效果的一種前瞻性、實(shí)驗(yàn)性研究方法。稱實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)(experimentalepidemiology)。2．用途：驗(yàn)證因果關(guān)系、評(píng)價(jià)療效。（四）實(shí)驗(yàn)法1．定義：將來自同一總體的研究人群隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組36四、臨床流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)的關(guān)系臨床流行病學(xué)一流知識(shí)（證據(jù)）創(chuàng)造循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用最佳證據(jù)四、臨床流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)的關(guān)系臨床流行病學(xué)一流知識(shí)（證據(jù)）37循證醫(yī)學(xué)Evidence-BasedMedicine，EBM循證醫(yī)學(xué)是指在疾病的診治過程中，將個(gè)人的臨床專業(yè)知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)與現(xiàn)有的最佳研究證據(jù)、病人的選擇結(jié)合起來進(jìn)行綜合考慮，為每個(gè)病人作出最佳醫(yī)療決策。嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)的質(zhì)量應(yīng)用最佳證據(jù)查尋研究證據(jù)提出需要解決的問題循證實(shí)踐后的后效評(píng)價(jià)循證醫(yī)學(xué)Evidence-BasedMedicine，EB38（一）臨床流行病學(xué)是學(xué)習(xí)和實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)臨床流行病學(xué)是宏觀研究臨床醫(yī)學(xué)的的方法學(xué)。不論是學(xué)習(xí)還是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)，都必須具備扎實(shí)的臨床流行病學(xué)基礎(chǔ)。（一）臨床流行病學(xué)是學(xué)習(xí)和實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)臨床流行病學(xué)是宏39（二）循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展豐富了臨床流行病學(xué)臨床研究方法的內(nèi)涵1979年英國ArchieCochrane提出將真實(shí)性強(qiáng)的RCT通過Meta分析成為系統(tǒng)綜述（systematicreview）應(yīng)用于臨床實(shí)踐；1982英國Chalmers提出累計(jì)性Meta分析概念以適時(shí)更新系統(tǒng)綜述；1992年英國成立第一個(gè)Cochrane中心；1993年成立國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)。（二）循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展豐富了臨床流行病學(xué)臨床研究方法的內(nèi)涵19401）確定擬解決的臨床問題2）檢索有關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)3）嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)4）應(yīng)用最佳證據(jù)進(jìn)行臨床決策5）后效評(píng)價(jià)實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)“五步曲”（三）從臨床流行病學(xué)建立起來的嚴(yán)格評(píng)價(jià)原則和方法已成為實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的基本技能嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)必不可少的步驟。1）確定擬解決的臨床問題2）檢索有關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)3）嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)41謝謝!謝謝!42臨床流行病學(xué)概論

許能鋒教授2009年9月7日第10～12節(jié)上街校區(qū)第6教室臨床流行病學(xué)概論許能鋒教授2009年9月7日第10～1243臨床研究案例嬰兒肺炎診斷方法更新研究Ⅰ類抗心律失常藥（Encainide、Flecainide）的CAST試驗(yàn)阿司匹林治療冠心病心肌梗死ISIS-2試驗(yàn)臨床研究案例嬰兒肺炎診斷方法更新研究44提綱一、臨床流行病學(xué)的發(fā)展簡史二、臨床流行病學(xué)的定義三、臨床流行病學(xué)的研究方法四、臨床流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)的關(guān)系提綱一、臨床流行病學(xué)的發(fā)展簡史45一、臨床流行病學(xué)的發(fā)展簡史（一）學(xué)科的提出與創(chuàng)建

（二）國際臨床流行病學(xué)網(wǎng)絡(luò)的建立與發(fā)展（三）我國臨床流行病學(xué)的建立與發(fā)展一、臨床流行病學(xué)的發(fā)展簡史（一）學(xué)科的提出與創(chuàng)建46（一）學(xué)科的提出與創(chuàng)建1938年美國耶魯大學(xué)JohnR.Paul教授首次提出臨床流行病學(xué)概念，認(rèn)為臨床流行病學(xué)家應(yīng)從病人著手研究臨床問題。（一）學(xué)科的提出與創(chuàng)建1938年美國耶魯大學(xué)JohnR.P4720世紀(jì)70年代后期和80年代初期，在FeinsteinAR、SackettDl和FletcherRH等的辛勤工作下，將流行病學(xué)和醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的原理和方法創(chuàng)造性地應(yīng)用到臨床研究與醫(yī)療實(shí)踐中。隨后，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)和社會(huì)醫(yī)學(xué)等學(xué)科的相關(guān)內(nèi)容也被融合到臨床流行病學(xué)中，在宏觀上豐富與發(fā)展了臨床研究的方法學(xué)，創(chuàng)建了臨床流行病學(xué)。20世紀(jì)70年代后期和80年代初期，在FeinsteinA48SackettDl精辟地分析了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和流行病學(xué)之間的相互關(guān)系，他認(rèn)為在20世紀(jì)中期，幾乎所有基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和絕大多數(shù)流行病學(xué)研究都是與臨床密切結(jié)合的，能解決病人存在的實(shí)際問題，而以后在生物醫(yī)學(xué)中出現(xiàn)了分子生物學(xué)革命，流行病研究中出現(xiàn)了計(jì)算機(jī)信息革命，這兩場革命導(dǎo)致基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和流行病學(xué)越來越脫離臨床，不能直接為病人解決實(shí)際問題，F(xiàn)einsteinAR認(rèn)為臨床流行病學(xué)是臨床研究的“建筑學(xué)”，即臨床研究的方法學(xué)。SackettDl精辟地分析了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和流行病學(xué)49只有發(fā)展臨床流行病學(xué)，讓直接為病人服務(wù)的臨床醫(yī)師接受嚴(yán)格的培訓(xùn)，既掌握生物醫(yī)學(xué)科學(xué)，又能將流行病學(xué)和醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的原理和方法應(yīng)用到臨床的診斷和治療實(shí)踐中，才能使臨床研究得以深入發(fā)展。只有發(fā)展臨床流行病學(xué)，讓直接為病人服務(wù)的臨床醫(yī)師接受嚴(yán)格的培50FletcherRH認(rèn)為臨床流行病學(xué)是將流行病學(xué)的原理和方法應(yīng)用于臨床以解決臨床上碰到的問題，其區(qū)別于其他醫(yī)學(xué)的最重要特征：其研究對(duì)象是病人群體，而不是動(dòng)物，所關(guān)心的是病人群體中臨床事件的概率變化，分析臨床事件是以完整的病人個(gè)體為統(tǒng)計(jì)單位，而不是人體中的神經(jīng)介質(zhì)、組織細(xì)胞及基因序列等。FletcherRH認(rèn)為臨床流行病學(xué)是將流行病學(xué)的原理和方51（二）國際臨床流行病學(xué)網(wǎng)絡(luò)的建立與發(fā)展1982年在美國洛氏基金會(huì)衛(wèi)生科學(xué)部前主任KerrWhite和ScottHalstead等的發(fā)起和支持下，建立了國際臨床流行病學(xué)網(wǎng)絡(luò)（InternationalClinicalEpidemiologyNetwork,INCLEN）。（二）國際臨床流行病學(xué)網(wǎng)絡(luò)的建立與發(fā)展1982年在美國洛氏基52第一期項(xiàng)目（phaseⅠoftheproject）是在美國、加拿大和澳大利亞建立5個(gè)國際臨床流行病學(xué)資源和培訓(xùn)中心（ClinicalEpidemiologyResourceandTrainingCenter,CERTC）,為全世界部分國家培訓(xùn)了大量臨床流行病學(xué)高級(jí)專業(yè)人才。第一期項(xiàng)目（phaseⅠoftheproject）是在53在此基礎(chǔ)上，在37個(gè)國家建立了由6位臨床流行病學(xué)家、1位統(tǒng)計(jì)學(xué)家、1位經(jīng)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)培訓(xùn)的臨床醫(yī)師、1位醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)家及1位高級(jí)輔助人員組成的臨床流行病學(xué)工作組（ClinicalEpidemiologyUnit,CEU）。在此基礎(chǔ)上，在37個(gè)國家建立了由6位臨床流行病學(xué)家、1位統(tǒng)計(jì)54INCLEN每年召開一次學(xué)術(shù)年會(huì)，建立了通信刊物（INCLENNewsletter）,并將“慢性病雜志”改編為“臨床流行病學(xué)雜志”。INCLEN每年召開一次學(xué)術(shù)年會(huì)，建立了通信刊物（INCLE55INCLEN的宗旨“在最可靠的臨床證據(jù)和有效使用衛(wèi)生資源的基礎(chǔ)上，促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐，從而改善人民健康，為達(dá)此目的，本工作網(wǎng)內(nèi)的各國臨床醫(yī)師、統(tǒng)計(jì)師及社會(huì)學(xué)家須共同奮斗，以建立和維持最佳的醫(yī)學(xué)研究和醫(yī)學(xué)教育的能力和水平，這些是致力于改善人民健康的最重要的條件”。INCLEN的宗旨“在最可靠的臨床證據(jù)和有效使用衛(wèi)生資源的基5620世紀(jì)90年代初INCLEN開始進(jìn)入第二期項(xiàng)目（phaseⅡoftheproject），即建立地區(qū)性臨床流行病學(xué)資源和培訓(xùn)中心（RegionalClinicalEpidemiologyResourceandTrainingCenter,R-CERTC），培訓(xùn)本地區(qū)和國家的臨床流行病學(xué)人才和從事研究工作。進(jìn)而建立第二期的臨床流行病學(xué)工作組（CEU），以推廣與普及臨床流行病學(xué)。20世紀(jì)90年代初INCLEN開始進(jìn)入第二期項(xiàng)目（phase57（三）我國臨床流行病學(xué)的建立與發(fā)展1980年在美國洛氏基金會(huì)資助下我國首次派出4名學(xué)者參加英國劍橋大學(xué)的臨床流行病學(xué)培訓(xùn)班學(xué)習(xí)。1982～1983年上海醫(yī)科大學(xué)、華西醫(yī)科大學(xué)派遣高年資臨床醫(yī)師赴美國、加拿大培訓(xùn)臨床流行病學(xué)。（三）我國臨床流行病學(xué)的建立與發(fā)展1980年在美國洛氏基金會(huì)58同期，在國家衛(wèi)生部的領(lǐng)導(dǎo)下，世界銀行貸款DME項(xiàng)目在13所院校成立DME組織，并在上海醫(yī)科大學(xué)、華西醫(yī)科大學(xué)和廣州中醫(yī)學(xué)院建立了3個(gè)DME國家級(jí)培訓(xùn)中心，舉辦了8次全國性學(xué)習(xí)班，培訓(xùn)了許多臨床流行病學(xué)骨干教師。同期，在國家衛(wèi)生部的領(lǐng)導(dǎo)下，世界銀行貸款DME項(xiàng)目在13所院59此后，中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)、湖南醫(yī)科大學(xué)、山東醫(yī)科大學(xué)、中國醫(yī)科大學(xué)、中山醫(yī)科大學(xué)、同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)、白求恩醫(yī)科大學(xué)、第四軍醫(yī)大學(xué)、北京醫(yī)科大學(xué)等20余所醫(yī)學(xué)院校相繼建立了各種形式臨床流行病學(xué)/DME單位，有實(shí)體的，也有松散的。對(duì)研究生和本科生開設(shè)了臨床流行病學(xué)課程，不少院校還編寫了相應(yīng)的教材，建立了住院醫(yī)師、主治醫(yī)師臨床流行病學(xué)繼續(xù)教育短訓(xùn)班。此后，中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)、湖南醫(yī)科大學(xué)、山東醫(yī)科大學(xué)、中國醫(yī)科60首屆全國臨床流行病學(xué)/DME學(xué)術(shù)會(huì)議1989年4月在衛(wèi)生部直接領(lǐng)導(dǎo)下，由華西醫(yī)科大學(xué)和上海醫(yī)科大學(xué)發(fā)起，在成都召開了首屆全國臨床流行病學(xué)/DME學(xué)術(shù)會(huì)議。在會(huì)議期間成立了中國臨床流行病學(xué)網(wǎng)絡(luò)(ChinaClinicalEpidemiologyNetwork,CHINACLEN)，選舉華西醫(yī)科大學(xué)為執(zhí)行委員會(huì)主任委員單位，上海醫(yī)科大學(xué)、廣州中醫(yī)學(xué)院、中國醫(yī)科大學(xué)和第四軍醫(yī)大學(xué)為副主任委員單位，參加CHINACLEN的醫(yī)學(xué)院校及相應(yīng)機(jī)構(gòu)共44所。CHINACLEN的建立是我國臨床流行病學(xué)發(fā)展史上的一個(gè)里程碑。首屆全國臨床流行病學(xué)/DME學(xué)術(shù)會(huì)議1989年4月在衛(wèi)生部直61第二屆全國臨床流行病學(xué)/DME學(xué)術(shù)會(huì)議第二屆全國臨床流行病學(xué)/DME學(xué)術(shù)會(huì)議于1991年4月在上海舉行。參加CHINACLEN的單位已達(dá)130個(gè)。1992年4月經(jīng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)第20屆常務(wù)理事會(huì)第12次會(huì)議審議，同意組建中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床流行病學(xué)學(xué)會(huì)。王家良教授主編的《臨床流行病學(xué)》獲得1992年國家優(yōu)秀科技圖書二等獎(jiǎng)。上海醫(yī)科大學(xué)將臨床流行病學(xué)寫入我國著名的《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》第9版(1992年)。上海等地已正式將臨床流行病學(xué)作為住院醫(yī)師規(guī)范培養(yǎng)的必修課，列為職稱晉升的條件之一。第二屆全國臨床流行病學(xué)/DME學(xué)術(shù)會(huì)議第二屆全國臨床流行病學(xué)62第三屆全國臨床流行病學(xué)/DME學(xué)術(shù)會(huì)議在1993年4月在廣州舉行的第三屆全國臨床流行病學(xué)/DME學(xué)術(shù)會(huì)議上正式成立了中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床流行病學(xué)學(xué)會(huì)。華西醫(yī)科大學(xué)的《創(chuàng)建臨床流行病學(xué)科，培養(yǎng)高質(zhì)量醫(yī)學(xué)人才》獲得1993年全國普通高校國家級(jí)優(yōu)秀教學(xué)成果一等獎(jiǎng)。中華醫(yī)學(xué)雜志開辟臨床流行病學(xué)專欄，不少應(yīng)用臨床流行病學(xué)方法研究臨床問題的文章出現(xiàn)在國家一級(jí)雜志上，表明臨床流行病學(xué)作為一門新興的學(xué)科日益深入臨床各領(lǐng)域，并逐漸為臨床高級(jí)專家所接受，日益顯示其重要意義。第三屆全國臨床流行病學(xué)/DME學(xué)術(shù)會(huì)議在1993年4月在廣州63臨床流行病學(xué)碩士生培訓(xùn)項(xiàng)目在INCLEN的資助下，上海醫(yī)科大學(xué)從1993年開始在國內(nèi)首次建立了臨床流行病學(xué)碩士生培訓(xùn)項(xiàng)目，開始招收3年制臨床流行病學(xué)碩士生，每年4名。華西醫(yī)科大學(xué)從1994年開始建立了臨床流行病學(xué)碩士生培訓(xùn)項(xiàng)目，也是每年招收4名，學(xué)制是2年。臨床流行病學(xué)碩士生培訓(xùn)項(xiàng)目在INCLEN的資助下，上海醫(yī)科大64第九屆全國臨床流行病學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議2019年在上海召開第九屆全國臨床流行病學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議。創(chuàng)造一流知識(shí)，應(yīng)用最佳證據(jù)產(chǎn)生中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床流行病學(xué)分會(huì)第四屆委員會(huì)。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院王吉耀教授當(dāng)選主任委員。第九屆全國臨床流行病學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議2019年在上海召開第九屆全國65二、臨床流行病學(xué)的定義臨床流行病學(xué)是在病人及其群體中應(yīng)用流行病學(xué)與醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的原理和方法科學(xué)地觀察和解釋臨床事件，宏觀研究臨床問題的方法學(xué)。

二、臨床流行病學(xué)的定義臨床流行病學(xué)是在病人及其群體中應(yīng)用流66（一）學(xué)科性質(zhì)臨床流行病學(xué)的基礎(chǔ)是臨床醫(yī)學(xué)，是在臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上建立起來的一門方法學(xué)，構(gòu)成臨床醫(yī)學(xué)的重要基礎(chǔ)課之一。臨床流行病學(xué)具有以下4個(gè)特點(diǎn)。1．在生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式下，以臨床為基礎(chǔ)，與流行病學(xué)、生物統(tǒng)計(jì)學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)及社會(huì)醫(yī)學(xué)等相關(guān)學(xué)科相互結(jié)合、互相滲透；2．以個(gè)體病例為基礎(chǔ)擴(kuò)大到相應(yīng)的患病群體；3．由醫(yī)院的個(gè)體病人診治擴(kuò)展到社區(qū)人群疾病的防治；4．對(duì)疾病的早期發(fā)現(xiàn)與診治，以及疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的規(guī)律更加全面和深入的探討，大大提高了研究結(jié)果的真實(shí)性與可靠性。（一）學(xué)科性質(zhì)臨床流行病學(xué)的基礎(chǔ)是臨床醫(yī)學(xué)，是在67（二）研究對(duì)象臨床流行病學(xué)的研究對(duì)象是病人及其群體。（二）研究對(duì)象臨床流行病學(xué)的研究對(duì)象是病人及其群體。68（三）研究內(nèi)容臨床流行病學(xué)的研究內(nèi)容是臨床研究的設(shè)計(jì)、測(cè)量和評(píng)價(jià)。1．設(shè)計(jì)：是指臨床研究方案和觀察方法的設(shè)計(jì)。（1）確定研究目的和科研假設(shè)；（2）確定設(shè)計(jì)方案；（3）選擇研究對(duì)象；（4）研究對(duì)象分組；（5）確定研究因素與指標(biāo)；（6）確定資料收集和數(shù)據(jù)處理方法；（7）質(zhì)量控制措施。（三）研究內(nèi)容臨床流行病學(xué)的研究內(nèi)容692．測(cè)量

測(cè)量是指應(yīng)用定量方法來衡量和比較各種臨床事件。在臨床流行病學(xué)資料分析中，需要應(yīng)用頻率測(cè)量指標(biāo)和效應(yīng)測(cè)量指標(biāo)進(jìn)行定量分析。為了準(zhǔn)確測(cè)量效應(yīng)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。（1）試驗(yàn)的措施要有反應(yīng)性和可度量性；試驗(yàn)的措施要有作用，而且這種作用能客觀地反應(yīng)出來并被臨床及實(shí)驗(yàn)室等檢查方法及指標(biāo)度量。（2）測(cè)量的方法要有敏感性和特異性；良好的敏感性才能發(fā)現(xiàn)措施的效應(yīng)，而良好的特異性才能確認(rèn)這種效應(yīng)。（3）測(cè)量指標(biāo)的判斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床意義要明確。不論是定性指標(biāo)還是定量指標(biāo)，都必須具備臨床意義，有公認(rèn)的判斷標(biāo)準(zhǔn)。2．測(cè)量測(cè)量是指應(yīng)用定量方法來衡量和703．評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)是指運(yùn)用臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的原則和標(biāo)準(zhǔn)，全面、客觀地評(píng)價(jià)臨床研究證據(jù)的真實(shí)性、可靠性和適用性。3．評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)是指運(yùn)用臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的原則71評(píng)價(jià)內(nèi)容1）研究設(shè)計(jì)方案選題、研究對(duì)象的選擇與分組、觀察指標(biāo)的測(cè)量、質(zhì)量控制、結(jié)論及其外推的客觀性等。2）臨床意義的評(píng)價(jià)3）研究結(jié)果的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析和評(píng)價(jià)描述性統(tǒng)計(jì)與推斷性統(tǒng)計(jì)（顯著性檢驗(yàn)）。4）研究結(jié)果的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)成本-效果分析、成本-效益分析、成本-效用分析等評(píng)價(jià)社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益。5）臨床適用性評(píng)價(jià)內(nèi)容1）研究設(shè)計(jì)方案72（四）任務(wù)1．評(píng)價(jià)臨床證據(jù)；2．評(píng)價(jià)篩檢項(xiàng)目的效能；3．建立評(píng)價(jià)臨床防治措施質(zhì)量的方法；4．為衛(wèi)生保健實(shí)施經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。（四）任務(wù)73三、臨床流行病學(xué)的研究方法（一）個(gè)案報(bào)告和病例分析（二）描述性研究（三）分析性研究（四）實(shí)驗(yàn)法三、臨床流行病學(xué)的研究方法（一）個(gè)案報(bào)告和病例分析74（一）個(gè)案報(bào)告和病例分析1．個(gè)案報(bào)告：是針對(duì)臨床實(shí)踐中某個(gè)或某幾個(gè)特殊病例或個(gè)別現(xiàn)象進(jìn)行探討，并對(duì)個(gè)別或幾個(gè)罕見或少見病例的病情、診斷及治療中特殊情況或經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的報(bào)道。2．病例系列分析：是對(duì)某疾病一批（幾例至上千例）的臨床資料進(jìn)行整理與統(tǒng)計(jì)分析，并作出結(jié)論。（一）個(gè)案報(bào)告和病例分析1．個(gè)案報(bào)告：是針對(duì)臨床實(shí)踐中某個(gè)或75（二）描述性研究1.定義:描述