閉孔神經(jīng)損傷至髖膝關(guān)節(jié)周圍疼痛的臨床研究課件

閉孔神經(jīng)損傷至髖膝關(guān)節(jié)周圍疼痛的臨床研究概述閉孔神經(jīng)損傷或卡壓臨床不多見，也經(jīng)常被人們忽視，由于診斷治療的延誤，給患者帶來極大的疼苦，筆者回顧性總結(jié)了臨床遇到的12例患者，報道如下：病例男性7例，女性5例,男性3例為膀胱癌術(shù)后，骨盆骨折術(shù)后2例，恥骨支骨折后3例，腰椎疾病1例，無明顯誘因3例。髖關(guān)節(jié)神經(jīng)支配經(jīng)研究支配髖關(guān)節(jié)的神經(jīng)主要有如下三支：1、股神經(jīng)恥骨肌支2、坐骨神經(jīng)股方肌支3、閉孔神經(jīng)關(guān)節(jié)支閉孔神經(jīng)組成閉孔神經(jīng)：來自腰2-腰4脊神經(jīng)前支，自腰大肌走出即降入小骨盆內(nèi)，經(jīng)閉孔內(nèi)膜管出骨盆，分為前后兩支；分三段：腰端，盆腔端，閉孔膜端。閉孔神經(jīng)①前支：自閉孔外肌之前出骨盆行于恥骨肌、長收肌之后和短收肌之前，末梢為皮支，支配大腿內(nèi)側(cè)面的皮膚，有時過膝到小腿內(nèi)側(cè)。②后支：行于短收肌與大收肌之間。閉孔神經(jīng)支配閉孔外肌、恥骨肌、內(nèi)收肌及股薄肌，并分布到髖關(guān)節(jié)。閉孔神經(jīng)后支圖2a，2b坐骨神經(jīng)股方肌支的起始、走行及分布

1坐骨神經(jīng)2、股方肌支3、孖肌群支4、髓關(guān)節(jié)支5、股方肌支終末支6、股方肌7、梨狀肌8、上抒肌9、閉孔內(nèi)肌10、下行肌11、臀中肌12、大轉(zhuǎn)子13、坐骨結(jié)節(jié)坐骨神經(jīng)股方肌支閉膜管的形態(tài)及解剖閉膜管由恥骨上支下面的閉孔溝、閉孔膜上緣以及閉孔內(nèi)肌和閉孔外肌所構(gòu)成，由后外上方向前內(nèi)下方斜行，閉孔管的內(nèi)外口呈橢圓形，閉膜管全長約20mm。內(nèi)有閉孔神經(jīng)及閉孔動靜脈穿行。閉孔神經(jīng)損傷后的癥狀Howship-Romberg征：

即閉孔神經(jīng)受到壓迫或損傷時，髖關(guān)節(jié)周圍、腹股溝區(qū)及大腿前內(nèi)側(cè)及腘窩上端出現(xiàn)刺痛、麻木、酸脹感。當咳嗽，伸腿外展、外旋時，疼痛加劇(使閉孔神經(jīng)受壓加重)，反之則減輕的現(xiàn)象稱為Howship-Romberg征。閉孔神經(jīng)損傷后的體征

(1)Howship-Romberg征：伸腿外展、外旋，腹股溝及大腿前內(nèi)側(cè)疼痛加重。

(2)股三角上方及卵圓窩處的檢查，約20%的患者可觸及一圓形腫塊，局部伴有輕壓痛。

(3)直腸或陰道指檢，部分患者可以發(fā)現(xiàn)其患側(cè)骨盆前壁閉孔區(qū)，有條索狀疝塊。有絞窄時，如將患肢外展，則腫塊觸痛明顯加劇。

閉孔神經(jīng)損傷的常見原因1、閉孔神經(jīng)卡壓是指由于閉孔神經(jīng)在通過閉孔內(nèi)膜管時，受壓而引起的以同側(cè)下肢股內(nèi)側(cè)疼痛為主的一組癥狀與體征；2、盆腔手術(shù)或骨盆骨折術(shù)后及恥骨支骨折后導致閉孔神經(jīng)盆腔端損傷或粘連；3、閉孔疝等。閉孔神經(jīng)損傷的診斷一、病史1、有盆腔手術(shù)或恥骨支骨折的病史。2、髖膝周圍關(guān)節(jié)疼痛，咳嗽加重。3、腹股溝區(qū)及大腿內(nèi)側(cè)至膝關(guān)節(jié)疼痛，下肢外展、外旋時疼痛加重。二、體征Howship-Romberg征：伸腿外展、外旋，腹股溝及大腿前內(nèi)側(cè)疼痛加重。三、輔助檢查：肌電圖檢查：提示同側(cè)閉孔神經(jīng)損傷閉孔神經(jīng)損傷的治療一、盆腔手術(shù)至閉孔神經(jīng)損傷者，行閉孔神經(jīng)切斷術(shù)；二、閉孔疝側(cè)行疝修補術(shù)；三、閉孔神經(jīng)卡壓：先行局部神經(jīng)封閉加熱敷，癥狀不能緩減側(cè)行神經(jīng)卡壓松解術(shù)。查體：腹股溝區(qū)壓痛，以閉孔區(qū)、長收肌處壓痛明顯，臀部壓痛，屈伸髖關(guān)節(jié)及外展外旋時疼痛明顯Howship-Romberg征（+）診斷：考慮為閉孔神經(jīng)卡壓處理：閉孔處行局部封閉，當天髖關(guān)節(jié)周圍疼痛完全緩解，次日再次出現(xiàn)疼痛。診斷：閉孔神經(jīng)卡壓，建議行手術(shù)治療?；颊呔芙^，連續(xù)行三次局部封閉治療，疼痛緩解，可下地行走，出院。診斷：考慮為膀胱癌手術(shù)后閉孔神經(jīng)損傷處理：1、先行閉孔神經(jīng)封閉，癥狀緩減，二天后癥狀復發(fā)，建議患者行手術(shù)治療；2、手術(shù)要點:(1)采用恥骨支向股內(nèi)下方弧形切口，首先在長收肌止點處切斷該肌,牽開后尋找、分離閉孔神經(jīng)前后支及交匯處。(2)沿閉孔神經(jīng)探尋到閉孔管外口，找出致壓原因，解除壓迫，同時切斷部分閉孔神經(jīng)感覺支。術(shù)后患者自覺疼痛明顯緩減。病例3男性、57歲。反復腰痛2年，右側(cè)髖膝關(guān)節(jié)疼痛2月。疼痛呈陣發(fā)性，活動、咳嗽，及解小便時誘發(fā)疼痛并加重，休息及服用止痛藥可緩解。曾經(jīng)在多家醫(yī)院就診，診斷不明。疼痛時VAS評分為10分。查體：腰骶部壓痛，右側(cè)L4、L5小關(guān)節(jié)壓痛，臀中肌壓痛，疼痛劇烈時放射至大腿外側(cè)至膝關(guān)節(jié)外下，腹股溝區(qū)壓痛，內(nèi)收肌處壓痛明顯至大腿內(nèi)側(cè)至膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，大腿內(nèi)側(cè)皮膚感覺減退，右下肢外旋、外展時疼痛加劇。坐骨神經(jīng)走行區(qū)壓痛至腘窩外院所做的治療第一次診斷性治療：作閉孔神經(jīng)及臀上皮神經(jīng)外側(cè)支阻滯，20分鐘后疼痛緩減（治療前VAS：10分；治療后VAS:2分）。次日小便后再發(fā)疼痛VAS評分：8分。后轉(zhuǎn)入我院。診斷為：1、右側(cè)閉孔神經(jīng)卡壓；2、腰椎間盤突出癥；3、右側(cè)臀上皮神經(jīng)卡壓。行：L3\L4、L4\L5椎間盤射頻及右側(cè)L4\L5小關(guān)節(jié)射頻+小針刀。壓痛及右側(cè)大腿外側(cè)疼痛及坐骨神經(jīng)走行區(qū)疼痛緩解。輔以消炎鎮(zhèn)痛治療，癥狀有所緩解，但是緩解有限（約60%），早晨解小便后出現(xiàn)疼痛，消炎鎮(zhèn)痛后有可緩解。殘留腹股溝區(qū)及大腿內(nèi)側(cè)疼痛。與患者溝通后決定行手術(shù)探查術(shù)麻醉：硬膜外麻醉體位：仰臥位，患肢半屈外展。手術(shù)所見術(shù)中切斷長收肌，顯露閉孔神經(jīng)，向上，向外側(cè)拉開恥骨肌，在閉孔外口切斷閉孔外肌及筋膜，顯露閉孔神經(jīng)前后支。閉孔神經(jīng)前支切斷閉孔外口致密筋膜及部分肌肉，探查閉膜管及后支

閉孔神經(jīng)后支閉孔神經(jīng)前支閉孔神經(jīng)前支分支閉膜管內(nèi)口術(shù)后第二天患者自述患髖及大腿內(nèi)側(cè)，腘窩疼痛完全緩解，術(shù)后三天下地行走，術(shù)后一周出院。結(jié)論1、髖關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配雖有多個來源,從臨床資料認為,髖關(guān)節(jié)的疼痛與閉孔神經(jīng)的髖關(guān)節(jié)支關(guān)系最為密切,前支到達膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，后支部分到達腘窩關(guān)節(jié)囊。故在排外其他診斷的髖膝部疼痛，應(yīng)考慮“閉孔神經(jīng)損傷”的可能；2、在行L4L5前路或側(cè)前路手術(shù)時，應(yīng)注意勿損傷閉孔神經(jīng)；3、在行骶髂關(guān)節(jié)及盆腔內(nèi)手術(shù)時，也要注意閉孔神經(jīng)的走行，勿損傷此神經(jīng)；4、若髖膝部疼痛原因不明，診斷困難時，可行閉孔神經(jīng)阻滯的試驗性治療，若癥狀緩解或消失，應(yīng)考慮閉孔神經(jīng)損傷可能；5、對因手術(shù)損傷所致該神經(jīng)損傷的髖膝疼痛，有條件修復者盡量修復，不能修復者可行閉孔神經(jīng)感覺支切斷，以緩解疼痛；6、考慮閉