介入治療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

介入治療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)考核項(xiàng)目考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值扣分標(biāo)準(zhǔn)基本要求1．所開展的介入診療技術(shù)項(xiàng)目與衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的臨床診療科目一致，有關(guān)介入診療項(xiàng)目（如心血管介入）獲取準(zhǔn)入資格。2．有與介入診療項(xiàng)目相關(guān)臨床科室，能為介入診療的并發(fā)癥與其他意外緊急情況處理提供技術(shù)支持。3有介入診療科室與相關(guān)科室共同制定介入診療應(yīng)急預(yù)案與工作流程。4．相關(guān)科室和人員知曉協(xié)作職能和工作流程。1準(zhǔn)入資格證明材料2相關(guān)科室共同制定的各類應(yīng)急預(yù)案及工作流程3提問相關(guān)人員預(yù)案及流程內(nèi)容5考核要點(diǎn)不合格每項(xiàng)扣一分導(dǎo)管室硬件管理1．導(dǎo)管室設(shè)置符合診療技術(shù)管理規(guī)范。（1）操作室使用面積符合放射防護(hù)及無(wú)菌操作等相關(guān)要求。（2）有多功能監(jiān)護(hù)系統(tǒng)和心、肺、腦搶救復(fù)蘇設(shè)施、急救藥品。（3）配備800ｍＡ，120ＫＶ以上并具有電動(dòng)操作功能、數(shù)字減影功能和“路途”功能，影像質(zhì)量和放射防護(hù)條件良好的血管造影機(jī)，并配備高壓注射器。2．有設(shè)備使用及維護(hù)技術(shù)人員，有保證影像診斷質(zhì)量的相關(guān)措施，并落實(shí)。3、設(shè)備維修響應(yīng)及時(shí)，保障安全運(yùn)行，保障臨床需要。4．有設(shè)備使用管理相關(guān)制度，有專人負(fù)責(zé)，有保養(yǎng)、維護(hù)、維修記錄。1、現(xiàn)場(chǎng)查看布局、設(shè)備、及有效搶救物資2、設(shè)備維護(hù)、維修、使用記錄、設(shè)備使用說明書、設(shè)備維護(hù)人員工作記錄3、相關(guān)制度文件、保證影響質(zhì)量的措施4、現(xiàn)場(chǎng)演示設(shè)備故障時(shí)設(shè)備科響應(yīng)是否及時(shí)或查看報(bào)修維修記錄體現(xiàn)響應(yīng)及時(shí)5考核要點(diǎn)不合格每項(xiàng)扣一分介入診療技術(shù)管理規(guī)范1．根據(jù)衛(wèi)生行政部門制定的介入診療技術(shù)管理規(guī)范，制定實(shí)施細(xì)則文件與管理流程，醫(yī)院有介入診療工作制度、導(dǎo)管室管理制度、技術(shù)操作常規(guī)和介入診療各級(jí)各類人員崗位職責(zé)。并執(zhí)行。2．有相關(guān)人員培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)方案并考核。3．相關(guān)人員熟練掌握本崗位技術(shù)操作規(guī)范，考核合格率≥100%。各級(jí)各類人員知曉相關(guān)制度和崗位職責(zé)并遵循。4對(duì)制度與崗位職責(zé)落實(shí)情況檢查、總結(jié)，對(duì)存在問題有整改措施。5．持續(xù)改進(jìn)有成效，相關(guān)人員無(wú)違規(guī)操作事件發(fā)生。規(guī)范實(shí)施介入診療。1查閱相關(guān)文件資料2、查閱培訓(xùn)考核計(jì)劃方案或制度及相關(guān)培訓(xùn)考核資料，體現(xiàn)培訓(xùn)系統(tǒng)化3、現(xiàn)場(chǎng)提問相關(guān)人員操作規(guī)范4.無(wú)違規(guī)操作事件、介入治療規(guī)范5、有制度崗位職責(zé)落實(shí)情況總結(jié)分析整改措施并落實(shí)10考核要點(diǎn)不合格每項(xiàng)扣一分提問不合格每人次扣一分（至少提問3人次）準(zhǔn)入資格及授權(quán)管理1．有各級(jí)各類人員崗位職責(zé)，相關(guān)人員知曉，并能遵循。2．醫(yī)師、醫(yī)技和護(hù)理人員經(jīng)介入治療專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)合格。3．人員資質(zhì)符合介入診療項(xiàng)目執(zhí)業(yè)要求。4．具有與開展的介入診療項(xiàng)目相適應(yīng)的其他專業(yè)技術(shù)人員。5．有對(duì)相關(guān)人員培訓(xùn)后上崗能力的評(píng)價(jià)，并有相關(guān)資料。6持續(xù)改進(jìn)有成效，所有介入診療人員資質(zhì)與能力符合上崗要求。查閱相關(guān)崗位職責(zé)提問相關(guān)人員上述崗位職責(zé)醫(yī)護(hù)技培訓(xùn)證書及資格證書上崗人員評(píng)價(jià)資料（包括評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)價(jià)組織、運(yùn)行、評(píng)價(jià)相關(guān)資料，總結(jié)改進(jìn)資料）10考核要點(diǎn)不合格每項(xiàng)扣一分，提問不合格每人次扣一分（至少提問3人次）1．有對(duì)實(shí)施介入診療醫(yī)師資質(zhì)授權(quán)管理制度與流程，相關(guān)人員知曉，并執(zhí)行。2．在實(shí)施介入診療前，必須經(jīng)2名以上具有介入診療資格的醫(yī)師決定（其中至少1名為副主任醫(yī)師），并有記錄。3.授權(quán)管理落實(shí)到每一位醫(yī)師，能力評(píng)價(jià)有記錄。介入診療方案確定與實(shí)施按照授權(quán)規(guī)定執(zhí)行。4.持續(xù)改進(jìn)有成效，授權(quán)管理落實(shí)到位，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果動(dòng)態(tài)管理，相關(guān)資料完整。1、有相關(guān)制度流程并現(xiàn)場(chǎng)提問2、查閱病歷體現(xiàn)共同決定，其中一人為副高以上醫(yī)師3、查閱授權(quán)資料，能力評(píng)價(jià)資料、動(dòng)態(tài)管理資料，無(wú)越級(jí)操作10考核要點(diǎn)不合格每項(xiàng)扣一分提問不合格每人次扣一分（至少提問3人次）保障患者安全。1．各級(jí)醫(yī)師掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證，并嚴(yán)格執(zhí)行，2．介入診療前，手術(shù)醫(yī)師手術(shù)前到病房查看病歷，檢查患者，確認(rèn)手術(shù)適應(yīng)證。3．在實(shí)施介入診療前，由手術(shù)者或者第一助手向患者或近親屬進(jìn)行知情同意告知，包括手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施以及高值耗材的選擇等，并簽署知情同意書，保存在病案中。4．相關(guān)醫(yī)師對(duì)上述要求知曉率100%。5．由手術(shù)者或者第一助手用易懂的方式向患者或近親屬、授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意告知。6．科室定期對(duì)介入診療病例的適應(yīng)證進(jìn)行回顧總結(jié)，保障介入診療質(zhì)量。7．對(duì)介入診療技術(shù)適應(yīng)證有監(jiān)管與評(píng)價(jià)，有改進(jìn)措施。有介入診療病例適應(yīng)證符合率100%。8.對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行隨訪。診治效果隨訪率≥90%。1、適應(yīng)癥與禁忌癥資料并現(xiàn)場(chǎng)提問，查閱病歷體現(xiàn)適應(yīng)癥明確，并體現(xiàn)術(shù)者術(shù)前查看病人情況.知情同意資料完整2、主要并發(fā)癥及預(yù)防措施資料3、詢問患者或家屬知曉知情同意內(nèi)容4、定期適應(yīng)癥回顧總結(jié)、有評(píng)價(jià).符合率100%5、查閱隨訪登記本并電話詢問患者核實(shí)隨訪情況20考核要點(diǎn)不合格每項(xiàng)扣一分提問不合格每人次扣一分（至少提問3人次）健康防護(hù)管理。1．有職業(yè)病危害控制效果放射防護(hù)評(píng)價(jià)報(bào)告。2．有放射診療和放射防護(hù)管理制度，并落實(shí)。3．放射診療工作人員按照有關(guān)規(guī)定佩戴個(gè)人劑量計(jì)。4．患者的敏感器官和組織有防護(hù)。5．定期對(duì)相關(guān)人員防護(hù)進(jìn)行培訓(xùn)，組織應(yīng)急演練，并有考核。6．定期組織對(duì)放射診療工作場(chǎng)所、設(shè)備和人員進(jìn)行放射防護(hù)檢測(cè)、監(jiān)測(cè)和檢查。7．定期對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行健康檢查，有健康檔案。8持續(xù)改進(jìn)有成效，環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定，無(wú)職業(yè)危害事件發(fā)生。1有防護(hù)制度、防護(hù)評(píng)價(jià)并落實(shí)2、醫(yī)務(wù)人員、患者防護(hù)措施到位3、定期培訓(xùn)、演練、考核資料4、防護(hù)檢測(cè)資料（到醫(yī)務(wù)科復(fù)印并分析）5、健康檔案（到醫(yī)務(wù)科復(fù)印并分析）6、資料顯示持續(xù)改進(jìn)，無(wú)職業(yè)危害事件發(fā)生15考核要點(diǎn)不合格每項(xiàng)扣一分質(zhì)量與安全管理1．由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，并有工作記錄。2．有保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全的相關(guān)制度。3．對(duì)相關(guān)人員有培訓(xùn)與教育計(jì)劃，并落實(shí)。4．有質(zhì)量與安全管理計(jì)劃并組織實(shí)施。5．科室相關(guān)人員熟悉相關(guān)制度和計(jì)劃。6．科室定期召開質(zhì)量與安全專題會(huì)議，對(duì)存在的質(zhì)量與安全隱患進(jìn)行分析、總結(jié)、反饋，提出改進(jìn)意見。7對(duì)介入診療質(zhì)量有定期評(píng)價(jià)和分析，并有記錄。8．根據(jù)管理要求，對(duì)相應(yīng)制度應(yīng)及時(shí)更XX完善。9．科室有完整的質(zhì)量管理資料，體現(xiàn)質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)。質(zhì)控小組組成、工作記錄、工作計(jì)劃相關(guān)制度文件培訓(xùn)與教育計(jì)劃及落實(shí)情況現(xiàn)場(chǎng)提問相關(guān)人員以上內(nèi)容專題會(huì)議資料制度及時(shí)更新不斷完善資料顯示管理持續(xù)改進(jìn)15考核要點(diǎn)不合格每項(xiàng)扣一分提問不合格每人次扣一分（至少提問3人次）指標(biāo)管理1．有質(zhì)量與安全指標(biāo)。2．科室定期開展評(píng)價(jià)活動(dòng)，有記錄。3．相關(guān)人員知曉本科/室/組的質(zhì)量與安全指標(biāo)要求。4本科/室/組能夠開展全面質(zhì)量管理活動(dòng)，定期統(tǒng)計(jì)與分析質(zhì)量與安全指標(biāo)，評(píng)價(jià)有記錄。5．科室能運(yùn)用質(zhì)量管理工具，開展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進(jìn)有成效。6．主要技術(shù)安全指標(biāo)達(dá)到：（1）無(wú)手術(shù)事故，無(wú)導(dǎo)管相關(guān)性感染暴