卒中單元進展摘要

卒中單元研究進展ProgressiveStudyofStrokeUnit北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科1內(nèi)容摘要卒中單元的特色卒中單元的治療卒中單元的優(yōu)越性近期療效遠期療效生活質(zhì)量卒中單元療效的產(chǎn)生機制卒中單元花費-效果分析2我國卒中治療現(xiàn)狀1997年在多國17個監(jiān)測人群中，北京男性（35~64歲）年均腦卒中事件發(fā)生率居第五位，女性居第二位。在6年監(jiān)測期間年發(fā)病率變化不大。而同期多數(shù)其他國家監(jiān)測人群腦卒中事件發(fā)生率呈下降趨勢。我國1998年的調(diào)查顯示腦血管病居城市居民死亡原因的第二位，在農(nóng)村居首位。全國每年死亡人數(shù)超過100萬，幸存的患者75%以上留有不同程度的殘疾。

3卒中治療的目標患者在卒中后獲得安全而有效的最大改善

4發(fā)展卒中單元的臨床意義現(xiàn)代的臨床治療已進入“循證醫(yī)學”時代。Meta分析發(fā)現(xiàn)在目前腦血管病的治療中，最有效的方法是卒中單元（OR值為0.71），其次是溶栓（OR值為0.83）、抗血小板（OR值為0.95）和抗凝（OR值為0.99）。OR是指接受干預(yù)病人組中不良結(jié)果發(fā)生率/對照組中不良結(jié)果發(fā)生率。OR<1，提示干預(yù)組結(jié)果好5卒中單元的定義卒中單元的定義不十分統(tǒng)一，包括以下3種：一個專門小組，具有卒中治療專業(yè)知識，負責整個醫(yī)院卒中患者的會診，無專門病房。醫(yī)院中有專門為卒中患者提供床位的特殊地區(qū)，并由專門小組負責。醫(yī)院內(nèi)限定一個為卒中患者設(shè)計的地區(qū)，給需要的患者提供康復服務(wù)和專業(yè)監(jiān)護。6卒中單元與

重癥監(jiān)護單元的比較卒中單元不包括ICU所有特征，兩者有交叉。關(guān)鍵是他們有處理卒中患者的訓練和專長。大部分卒中患者不需要典型的ICU服務(wù)。在何處監(jiān)測卒中患者取決于成員水平和單元心血管監(jiān)測能力。7卒中單元的特點專門培訓的工作人員、醫(yī)療小組及患者親屬的共同參與。卒中單元中，早期系統(tǒng)性的康復治療及康復方案的個體化是卒中康復的基礎(chǔ)。8卒中單元和傳統(tǒng)病房比較

（一）卒中單元傳統(tǒng)病房

康復的參與

多專業(yè)小組醫(yī)療（每周例會）全部有時護士與卒中多專業(yè)小組結(jié)合全部有時與卒中多專業(yè)小組結(jié)合的醫(yī)療全部有時看護者常規(guī)參與康復大多有時看護者常規(guī)參加卒中小組會議有時有時9卒中單元和傳統(tǒng)病房比較

（二）卒中單元傳統(tǒng)病房

工作人員

致力于卒中的臨床醫(yī)師大多有時致力于康復的醫(yī)師大多有時致力于卒中的護士大多有時致力于康復的護士大多有時10卒中中單單元元和和傳傳統(tǒng)統(tǒng)病病房房比比較較（三三））卒中單元傳統(tǒng)病房

教育和訓練

為看護者提供常規(guī)知識大多

有時定期工作人員培訓大多

有時實施康復的強度更多使用理療/職業(yè)治療有時有時增加護士/患者比例有時有時11卒中中單單元元和和傳傳統(tǒng)統(tǒng)病病房房比比較較（四四））卒中單元傳統(tǒng)病房

全面實施康復

提高理療/職業(yè)治療的比例大多無早期進行理療/職業(yè)治療有時無臨床檢查和治療指南有時無12卒中中單單元元干干預(yù)預(yù)特特征征與專專業(yè)業(yè)培培訓訓康康復復結(jié)結(jié)合合。。研研究究組組全全體體成成員員對對卒卒中中或或康康復復有有興興趣趣專專長長。。在康康復復中中給給看看護護者者提提供供常常規(guī)規(guī)知知識識。。13核心心特特征征專業(yè)業(yè)組組成成員員經(jīng)經(jīng)過過培培訓訓，，如如：：醫(yī)醫(yī)療療、、護護理理和和治治療療人人員員（（通通常常包包括括理理療療、、職職業(yè)業(yè)的的治治療療、、語語言言治治療療、、社社會會工工作作者者））。。專業(yè)業(yè)組組成成員員每每周周至至少少開開一一次次聯(lián)聯(lián)席席會會議議。。14卒中中小小組組的的成成員員醫(yī)生生、、理理療療師師、、專專業(yè)業(yè)治治療療師師、、語語言言訓訓練練師師、、神神經(jīng)經(jīng)-心心理理醫(yī)醫(yī)生生、、護護士士、、護護工工。。15卒中中單單元元干干預(yù)預(yù)類類型型（一一））專門門卒卒中中單單元元————專專門門卒卒中中病病房房或或卒卒中中小小組組專專門門治治療療卒卒中中患患者者，，提提供供單單一一疾疾病病的的特特別別服服務(wù)務(wù)。。這這種種服服務(wù)務(wù)基基于于專專門門病病房房或或包包括括一一個個移移動動的的小小組組。。急性性卒卒中中單單元元，，收收治治急急性性期期患患者者，，但但是是早早期期出出院院（（通通常常7天天以以內(nèi)內(nèi)））。?？祻蛷妥渥渲兄袉螁卧?，，收收治治發(fā)發(fā)病病7天天后后或或更更長長的的患患者者，，主主要要是是康康復復。。綜合合卒卒中中單單元元（（如如急急性性和和康康復復聯(lián)聯(lián)合合）），，收收治治急急性性期期患患者者，，有有時時也也提提供供康康復復。。16卒中中單單元元干干預(yù)預(yù)類類型型（二二））混和和評評定定/康康復復單單元元————致致力力于于傷傷殘殘疾疾病病的的評評定定和和康康復復的的一一個個病病房房或或移移動動小小組組，，提提供供普普通通的的傷傷殘殘康康復復服服務(wù)務(wù)，，但但不不包包括括治治療療患患者者。。17不同同國國家家模模式式選選擇擇大多多數(shù)數(shù)的的歐歐洲洲國國家家卒卒中中單單元元為為混混和和性性的的卒卒中中病病房房；；美國國一一些些卒卒中中單單元元僅僅處處理理超超急急性性期期（（卒卒中中發(fā)發(fā)作作后后幾幾天天））或或亞亞急急性性期期（（病病后后第第2周周~第第4周周））的的患患者者。。18卒中中單單元元一般般6~15張張床床，，一一些些混混和和康康復復單單元元最最多多30張張床床。?；颊哒哌x選擇擇標標準準所所有有卒卒中中患患者者。。住院院時時間間受受床床位位數(shù)數(shù)、、周周轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)率率影影響響。。19卒中中單單元元的的治治療療（一一））治療療小小組組至至少少每每周周開開會會一一次次。。會會議議內(nèi)內(nèi)容容是是把把患患者者情情況況介介紹紹給給治治療療小小組組，，討討論論病病情情，，根根據(jù)據(jù)每每個個患患者者的的主主要要問問題題制制定定長長短短期期康康復復目目標標。。卒中中單單元元治治療療專專業(yè)業(yè)組組成成員員應(yīng)應(yīng)當當在在患患者者住住院院1周周內(nèi)內(nèi)就就積積極極與與患患者者、、家家屬屬、、看看護護者者接接觸觸。?？纯醋o護者者應(yīng)應(yīng)參參與與治治療療，，受受到到技技能能培培訓訓，，協(xié)協(xié)助助觀觀察察病病情情變變化化。。20卒中中單單元元的的治治療療（二二））治療療途途徑徑：：醫(yī)生生詢詢問問病病史史、、體體檢檢，，確確定定神神經(jīng)經(jīng)損損害害，，常常規(guī)規(guī)檢檢查查：：血血常常規(guī)規(guī)、、血血生生化化、、CT。。有有些些患患者者還還進進行行頸頸動動脈脈超超聲聲、、ECG、、MRI檢檢查查。。按腦腦血血管管病病診診療療常常規(guī)規(guī)進進行行治治療療（（血血壓壓、、體體溫溫、、溶溶栓栓、、抗抗血血小小板板、、抗抗凝凝、、早早期期應(yīng)應(yīng)用用抗抗生生素素、、合合并并癥癥的的監(jiān)監(jiān)測測與與治治療療等等））。。21卒中中單單元元的的治治療療（三三））護士士進進行行一一般般護護理理、、測測血血壓壓、、觀觀察察吞吞咽咽情情況況，，保保持持正正確確的的體體位位，，規(guī)規(guī)律律觀觀察察氣氣道道、、營營養(yǎng)養(yǎng)狀狀態(tài)態(tài)、、大大便便、、皮皮膚膚狀狀況況。。護護士士在在治治療療小小組組和和患患者者之之間間的的聯(lián)聯(lián)系系上上有有重重要要作作用用。。其其它它治治療療成成員員評評估估患患者者的的損損傷傷和和殘殘疾疾情情況況。?；颊哒呷肴朐涸?4小小時時常常規(guī)規(guī)進進行行理理療療，，每每天天30~60分分鐘鐘。。專業(yè)業(yè)治治療療每每天天20~40分分鐘鐘。。22卒中中單單元元的的治治療療（四四））評價價指指標標：：包包括括殘殘損損SSS，，殘殘疾疾BI，，殘殘障障RS，，生生活活質(zhì)質(zhì)量量，，F(xiàn)renchay活活動動指指數(shù)數(shù)等等。。23卒中中單單元元的的治治療療（五五））教育育培培訓訓：：是是卒卒中中單單元元的的重重要要特特點點。。包包括括病病例例討討論論、、每每周周進進行行非非正正式式的的培培訓訓活活動動、、每每年年進進行行1~6天天的的正正式式培培訓訓。。24康復復預(yù)防、、診斷斷、治治療伴伴發(fā)疾疾病及及合并并癥；；訓練患患者達達到最最大程程度的的功能能獨立立；促進患患者及及家庭庭成員員的心心理適適應(yīng)力力；促進患患者重重返社社區(qū)，，預(yù)防防繼發(fā)發(fā)殘疾疾，包包括重重新開開始家家庭生生活、、娛樂樂及職職業(yè)活活動；；根據(jù)殘殘疾狀狀況，，提高高生活活質(zhì)量量；預(yù)防卒卒中復復發(fā)及及其他他血管管性疾疾病，，如卒卒中患患者常常伴發(fā)發(fā)的心心肌梗梗塞。。25康復醫(yī)醫(yī)療的的基本本條件件患者必必須病病情穩(wěn)穩(wěn)定，，有明明顯的的功能能殘疾疾以及及具有有學習習能力力。有一個個能耐耐受康康復訓訓練最最基本本的體體力。。26康復醫(yī)醫(yī)療是是主動動的過過程應(yīng)從急急性期期開始始。對對有殘殘疾者者制定定全面面計劃劃，提提供康康復服服務(wù)，，回到到社區(qū)區(qū)后仍仍應(yīng)繼繼續(xù)進進行應(yīng)給卒卒中患患者提提供各各種機機會，，以幫幫助其其恢復復病前前生活活卒中康康復醫(yī)醫(yī)療的的基礎(chǔ)礎(chǔ)是精精心設(shè)設(shè)計康康復治治療計計劃，，按照照不同同的患患者，，選擇擇不同同的康康復機機構(gòu)，，給予予相應(yīng)應(yīng)的康康復服服務(wù)27卒中單單元的的療效效（一））Meta分分析卒中單單元與與傳統(tǒng)統(tǒng)卒中中病房房比較較死亡（（平均均隨訪訪12個月月，6周~12月））。在20個試試驗中中有15個個在卒卒中病病房降降低，，OR=0.83（（p<0.05）試驗之之間無無明顯顯差異異。28卒中單單元的的療效效（二））死亡或或?qū)I(yè)業(yè)機構(gòu)構(gòu)護理理（平平均卒卒中后后1年年）OR=0.77（p<0.0001））死亡和和生活活不能能自理理OR=0.75（p<0.001）29卒中單單元的的療效效（三））患者生生活質(zhì)質(zhì)量卒中單單元的的幸存存者比比對照照組有有改善善住院或或?qū)I(yè)業(yè)機構(gòu)構(gòu)護理理時間間在卒中中單元元住院院時間間略有有減少少。（（p<0.05）相當于于減少少住院院時間間2~11天。。30卒中單單元的的療效效（四））卒中單單元與與傳統(tǒng)統(tǒng)病房房治療療的比比較———亞亞組分分析。?；颊咛靥攸c的的亞組組分析析依據(jù)患患者的的年齡齡、性性別（（男/女））、原原卒中中嚴重重程度度：OR（（死亡亡或?qū)I(yè)機機構(gòu)護護理））<75歲0.77；；>75歲0.71男0.66；；女0.77輕度0.84；；中度度0.73；重重度0.5831卒中單單元的的療效效（五））服務(wù)特特點的的亞組組分析析卒中單單元治治療的的患者者同傳傳統(tǒng)卒卒中病病房治治療比比較三個不不同的的治療療模式式（綜綜合卒卒中病病房、、康復復卒中中病房房、混混合評評價/康復復病房房）比比傳統(tǒng)統(tǒng)卒中中病房房更有有效。。32卒中單單元的的療效效（六））卒中單單元明明顯受受益限限于干干預(yù)時時間超超過一一周的的試驗驗中。。急性期期住院院治療療：OR=0.77。。發(fā)病病一段段時間間住院院治療療OR=0.69。33卒中單單元的的療效效（七））不同模模式卒卒中單單元的的比較較死亡率率急性卒卒中病病房的的死亡亡與混混合評評價/康復復病房房比較較，OR沒沒有顯顯著的的統(tǒng)計計學差差異。。在康復復卒中中單元元死亡亡有減減少的的傾向向。死亡或或?qū)I(yè)業(yè)機構(gòu)構(gòu)護理理再一次次出現(xiàn)現(xiàn)了急急性卒卒中單單元比比混合合評價價/康康復單單元效效果差差的傾傾向康復卒卒中病病房更更有效效。34卒中單單元的的療效效（八））死亡或或生活活自理理急性卒卒中單單元比比混合合評價價/康康復單單元效效果差差的傾傾向但康復復卒中中病房房更有有效。。住院時時間：：沒有有明顯顯差異異。35Meta分分析析結(jié)論論患者接接受卒卒中單單元治治療比比傳統(tǒng)統(tǒng)卒中中病房房生存存率高高，生生活能能自理理的多多，康康復回回歸家家庭的的多。。亞組分分析亞組分分析提提示卒卒中單單元的的益處處不局局限于于任何何一亞亞組的的患者者或卒卒中單單元模模式。。不同類類型的的卒中中單元元分析析的結(jié)結(jié)果提提示在在專門門卒中中單元元設(shè)置置比混混合評評價/康復復單元元可能能更好好。36卒中單單元遠遠期療療效（一））對卒中中單元元治療療的患患者隨隨訪18個個月最初10天天，卒卒中單單元死死亡率率8.7%，傳傳統(tǒng)卒卒中病病房死死亡率率15.1%（（p=0.00119））；1年生生存率率卒中中單元元70.6%，，傳統(tǒng)統(tǒng)卒中中病房房64.6%（（p=0.026））；18月月生存存率卒卒中單單元65.1%，傳傳統(tǒng)卒卒中病病房58.0%，（（p=0.021））；37卒中單單元遠遠期療療效（二））隨訪3年1年、、2年年、3年的的死亡亡率從從19%減減少到到15%、、9%；患者出出院回回家比比例從從55%增增加到到64%、、68%；；有患者者預(yù)后后改善善，死死亡率率降低低的趨趨勢，，沒有有明顯顯住院院時間間改變變。38卒中單單元遠遠期療療效（三））對卒中中單元元治療療的患患者隨隨訪5年：：一年死死亡率率39%（（傳統(tǒng)統(tǒng)卒中中病房房）：：32%（（卒中中單元元）（（p=0.01）。。這種種差異異5年年后仍仍存在在（71%：64%，p=0.02））。卒中單單元治治療減減少了了相對對死亡亡率40%（OR0.60；p<0.01））與年齡齡、性性別、、卒中中嚴重重程度度和合合并癥癥無關(guān)關(guān)。39卒中單單元遠遠期療療效（四））對卒中中單元元治療療的患患者隨隨訪10年年：卒中單單元在在卒中中10年后后改善善生存存率和和功能能狀態(tài)態(tài)，增增加回回歸家家庭的的人數(shù)數(shù)，混混和急急性/康復復卒中中單元元有遠遠期療療效。。40有或無無卒中中單元元服務(wù)務(wù)的醫(yī)醫(yī)院結(jié)結(jié)果13個個醫(yī)院院≥85%的患患者收收在卒卒中單單元，，11個醫(yī)醫(yī)院≥≥85%的的患者者收在在普通通病房房?！?5%的的患者者在卒卒中單單元治治療的的天數(shù)數(shù)明顯顯少。。在卒中中單元元治療療占大大多數(shù)數(shù)的醫(yī)醫(yī)院，，病死死率低低。這兩種種病死死率的的不同同在隨隨訪3個月月時仍仍存在在。41生活質(zhì)質(zhì)量（一））卒中單單元改改善遠遠期生生活質(zhì)質(zhì)量NHP調(diào)查查結(jié)果果卒中中單元元患者者的肌肌力、、情感感反應(yīng)應(yīng)、社社會孤孤獨感感、身身體活活動和和睡眠眠比普普通病病房問問題少少。FAI測評評結(jié)果果卒中中單元元患者者FAI高高。VAS結(jié)果果提示示患者者對自自己生生活質(zhì)質(zhì)量的的評定定卒中中單元元好于于普通通病房房組。。42生活質(zhì)質(zhì)量（二））卒中單單元預(yù)預(yù)后好好來自自卒中中單元元最初初的治治療。。卒中中單元元標準準的系系統(tǒng)治治療和和康復復在卒卒中急急性期期提高高了患患者的的遠期期生活活質(zhì)量量，與與卒中中單元元功能能恢復復好有有一定定關(guān)系系。卒中單元非非常強調(diào)心心理支持：：與所有的的患者密切切接觸，個個體化治療療改善功能能恢復，鼓鼓勵他們盡盡管有損傷傷和殘疾也也要重返積積極的生活活。這樣的的治療加強強了社會和和心理支持持，而這正正是生活質(zhì)質(zhì)量的重要要方面。43療效產(chǎn)生機機制標準診斷和和治療減少合并癥癥康復治療工作人員與與患者密切切的關(guān)系及及家屬的積積極參與，，產(chǎn)生較好好的心理效效果。改善嚴重卒卒中患者的的結(jié)果，減減少了死亡亡率和專業(yè)業(yè)機構(gòu)護理理，使看護護者能在家家有效照顧顧卒中后殘殘疾患者。。44卒中單元的的花費（一）卒中單元的的經(jīng)濟分析析的重要性性日益增加加。因為世世界范圍內(nèi)內(nèi)的健康使使用費用在在增長，而而衛(wèi)生資源源是有限的的。我們需需要尋求一一種治療模模式，不僅僅干預(yù)有效效，而且要要以最少的的代價獲取取最大的收收益。45卒中單元的的花費（二）經(jīng)濟分析方方法討論卒中治治療的主要要花費項目目

列出出引進卒中中單元的潛潛在經(jīng)濟花花費和效果果

評價價卒中單元元對這些花花費和效果果的潛在影影響使使用獨立客客觀來源的的經(jīng)濟數(shù)據(jù)據(jù)，使影響響數(shù)量化揭揭示潛潛在花費的的可靠性對對結(jié)果果進行解釋釋46卒中單元的的花費（三）卒中單元和和普通病房房不同方面面是：潛在效果潛在花費更多患者生存工作人員（增加的花費少？）更多患者獲得生活獨立增加調(diào)查和治療費用（少量增加？）更多患者回歸家庭增加監(jiān)護、康復投入（少量增加？）不增加醫(yī)院床位天數(shù)增加使用社區(qū)服務(wù)？47卒中單元的的花費（四）以社區(qū)為基基礎(chǔ)的前瞻瞻性連續(xù)對對照研究。。結(jié)果顯示卒卒中單元治治療組明顯顯減少了住住院死亡率率（OR=0.50,p<0.001），6個月死亡亡率（OR=0.57,p=0.002），，一年死亡亡率（OR=0.59,p=0.003），，盡管卒中中單元死亡亡率低（p<0.001），，住院時間間（包括康康復）也顯顯著減少了了30%。。48卒中單元的的花費（五）TIA和缺缺血性卒中中的患者花花費效果比比的最優(yōu)治治療是卒中中單元。系統(tǒng)回顧的的經(jīng)濟分析析表明，卒卒中單元更更經(jīng)濟。49卒中單元的的花費（六）研究方法舉舉例（13個國家的的1446位卒中患患者研究））方法：卒中中患者至少少18歲并并在卒中發(fā)發(fā)作后6小小時內(nèi)有真真正的神經(jīng)經(jīng)功能缺損損。開始治治療后隨訪訪12周。。在隨機分分配前、治治療后、4周及12周分別進進行臨床評評估。神經(jīng)經(jīng)康復的評評價以歐洲洲卒中評分分（ESS）和美國國國立衛(wèi)生生研究院卒卒中量表（（NIHSS）為基基礎(chǔ)。試驗驗中的功能能康復用Barthel指數(shù)數(shù)和Rankin量量表評價。。50卒中單元的的花費（七）資源使用：：計算住院院患者急性性卒中治療療時間（如如：醫(yī)院和和康復中心心）和長期期治療時間間（如專業(yè)業(yè)護理機構(gòu)構(gòu)）。最初初住院時間間進一步分分成：重癥癥監(jiān)護、一一般病房、、卒中單元元、康復病病房等。出出院患者治治療包括各各種類型。。特殊服務(wù)務(wù)包括心理理治療、職職業(yè)治療、、理療、語語言治療、、社會工作