內(nèi)科學(xué)醫(yī)學(xué)高級職稱(副高)普通內(nèi)科二真題

內(nèi)科學(xué)醫(yī)學(xué)高級職稱(副高)普通內(nèi)科二真題(總分：100.00,做題時間：120分鐘)一、X題型(總題數(shù)：39,分數(shù)：36.76)1.病歷摘要：患者女性，45歲。持續(xù)中上腹痛3h,伴惡心、嘔吐入院。體查：腹軟，上腹部輕度壓痛，無反跳痛，Murphy征(-)。為明確診斷，最主要的檢查是？A.血常規(guī)B.腹部B超C.血清淀粉海7D.正鐵血白蛋白E.X線透視解析：血清(胰)淀粉酶在起病后6?12小時開始升高，48小時開始下降，持續(xù)3?5天，血清淀粉酶超過正常值3倍可確診為本病。2.病歷摘要：病者女性、32歲。病者半個月有咳嗽、咽痛、疲乏等感冒癥狀；自服感冒靈，清熱消炎寧等藥，癥狀稍改善；3天前發(fā)熱38.5.C,伴有頭痛(雙擷部脹痛)，唇周發(fā)現(xiàn)紅色皰疹，在當?shù)匦l(wèi)生院服中藥治療，今天清晨出現(xiàn)抽搐發(fā)作，由家人送我院急診，在轉(zhuǎn)送期間及到院后先后再發(fā)抽搐，開始為左嘴角及左上肢抽搐、發(fā)展至左下肢、意識障礙、四肢強直-陣字樣抽搐。體杳：喬睡，呼之能睜眼，雙瞳孔等園等大，對光反射存，雙鼻唇溝對稱，眼底：雙視神經(jīng)乳頭邊界模糊、生理凹消失：四肢見不自主活動，腱反射活躍，雙病理征(+)；頸軟，雙克氏征(-)。右唇周紅色皰疹。診斷單皰病毒性腦炎有賴于提示：腰穿：腦脊液壓力240mniH0,腦脊液清亮，常規(guī)WBC96X10/L,RBC80X10/LN45%、L55%、生化蛋白0.484G/L、氯化物125nlmol/L,糖4.Ommol/L,涂片未發(fā)現(xiàn)隱球菌和抗酸桿菌，細胞學(xué)提示單核淋巴反應(yīng)■腦電圖示廣泛性重度異常，左側(cè)潁頂區(qū)陣發(fā)性棘慢波。頭顱MR：左側(cè)顆葉片狀異常信號，18X301nm,TW呈低信號，TW及壓水成像呈高信號，局部占位效應(yīng)明顯。A.腦脊液常規(guī)異常VB.腦電圖改變VC.影像學(xué)改變7D.臨床表現(xiàn)和體征VE.HSV抗原檢測7F.腦組織活檢發(fā)現(xiàn)嗜酸性包涵體JG.雙份腦脊液和雙份血清HSV抗體檢測，雙份腦脊液抗體增高，1：80(+)；4周后雙份腦脊液抗體1：640(+)；血/腦脊液抗體比為15VH.特異性抗病毒藥物治療有效V解析：診斷單皰病毒性腦炎檢查如下：一般均為無色透明，外觀清亮、壓力升高，細胞數(shù)為(20?200)X10/L左右，多在0.4X10/L以下，多為淋巴及單核細胞，但早期也可多為中性粒細胞；由于腦組織病變的出血壞死性質(zhì)，部分病例腦脊液含有較多的紅細胞，可達(50?500)X10/L甚至更多；蛋白質(zhì)輕至中度增高，蛋白定量0.5?2.0g/L；糖含量正?；蚱?。影像學(xué)檢查，應(yīng)用CT及MRI?？砂l(fā)現(xiàn)特征性的改變。CT可見顆葉內(nèi)側(cè)、額葉下部及島葉受累且常累及兩側(cè)，但一側(cè)較重，另側(cè)較輕，加強掃描顯示強化。較晚病變區(qū)域可顯示出血性改變。CT掃描在病初數(shù)天內(nèi)可能仍屬正常，但MRI則顯示異常，即在上述部位T及T加權(quán)像均呈長信號，采用Gd-DTPA增強，病變區(qū)顯示強化。病后數(shù)月的患者遺有病變區(qū)域膠質(zhì)增生或腦萎縮性改變。腦電圖檢杳，多在彌漫性慢波的背景上出現(xiàn)周期性高波幅發(fā)放，且主要在一側(cè)或雙側(cè)顆葉。這些改變傳統(tǒng)上認為有助診斷，但對HSV感染并無特異性。腦組織活檢？在CT及MR問世前國外較多采用。在HE染色下可見腦組織炎癥性壞死，血管周圍間隙淋巴細胞浸潤形成血管套，高倍（600倍以上）顯微鏡下可查見神經(jīng)細胞及星形細胞內(nèi)有酸性核內(nèi)包涵體，也可借PCR技術(shù)從腦組織中檢測病原。病可發(fā)生于任何年齡。常急性起病，但亦有亞急性、慢性和復(fù)發(fā)病例。兒童及成人患者起病常為急性或亞急性，首發(fā)癥狀為頭痛、發(fā)熱或僅系行為及人格改變。3.病歷摘要：患者女性，21歲，前天下午出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，咽痛，失眠，自服安眠藥后能入睡，昨天清晨出現(xiàn)睜眼費力，未在意。下午聲音低沉，言語含糊不清，四肢活動困難。二個月前有類似病史。無明確毒物接觸史。無類似家族史。入院檢查：神志清楚，對答切題，聲音低沉，雙眼瞼下垂，雙側(cè)瞳孔等大，光反射存在，壓眶見面無表情，張口與伸舌困難，咽反射消失，四肢軟癱，痛刺激下肌力2級，腱反射低，雙側(cè)Babinski征（-）,頸軟，雙側(cè)Kernig征（-）。經(jīng)上述有關(guān)檢查診斷為重癥肌無力，其肌電圖的特點可能有A.纖顫電位B.束顫電位Jitter傳導(dǎo)阻滯V3Hz重復(fù)電刺激出現(xiàn)衰減，15Hz重復(fù)電刺激變化不大V3Hz重復(fù)電刺激變化不大，15Hz重復(fù)電刺激波幅增高達250%F.平均波幅顯著增高G.平均時限顯著延長H.肌強宜放電解析：肌電圖檢查低頻（1?5Hz）重復(fù)神經(jīng)電刺激（repetitivenervestimulation.RNS）：是常用的神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)生理檢杳，是檢測NMJ疾病最常用方法。2?3Hz低頻重復(fù)電刺激周圍神經(jīng)引起支配肌肉動作電位迅速降低，由于NMJs局部Ach消耗，導(dǎo)致EPPs降低。4.病歷摘要：患者，男性，66歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高5年，右足部潰爛1周“入院。5年前患者于體檢時發(fā)現(xiàn)血糖升高（具體不詳），確診糖尿病，不規(guī)則服藥治療，未監(jiān)測血糖，2周前剪腳趾甲時不慎剪破右腳趾皮膚，自行用藥酒涂抹。1周前右足開始潰爛，自服抗生素治療，病情未見好轉(zhuǎn)而入院。如果血糖檢測顯示：空腹血糖8.7mmol/L,早餐后2小時血糖13.6mmol/L,該患者應(yīng)如何選擇降糖方案？A.單純飲食治療B.單純運動治療C.在飲食基礎(chǔ)上加用磺胭類藥物I）.在飲食基礎(chǔ)上加用雙臟類藥物E.在飲食基礎(chǔ)上加用糖甘酶抑制劑F.在飲食基礎(chǔ)上加用曝陛烷二酮類藥物G.在飲食基礎(chǔ)上加用餐時血糖調(diào)節(jié)劑H.在飲食基礎(chǔ)上加用胰島素V解析：一般需在飲食基礎(chǔ)上加用胰島素治療并盡可能使血糖控制在理想的范圍內(nèi)，這是治療糖尿病的基礎(chǔ)。血糖應(yīng)控制在11.Immol/L以下或盡可能接近正常。5.病歷摘要：女，17歲。昨晚與家人吵架后，今晨起床四肢無力，行走不能，抬手困難，送院急診。無頭痛、頭暈，無呼吸困難。既往甲亢病史3年，已治愈停藥1年；2周前腹瀉多次，外院門診治療好轉(zhuǎn)。查體：T36.7-C,神清，對答切題，語利，顱神經(jīng)（一）,四肢肌張力低，肌力近端II級，遠端HI級，腱反射遲鈍，病理征（一）,四肢感覺麻木。關(guān)于周期性癱瘓，哪些是正確的A.口服10%氯化鉀治療，日總量可達10g■JB.任何年齡均可發(fā)病VC.醋氮酰胺治療有效VD.女性多于男性E.隨年齡增長發(fā)作次數(shù)增加F.通常晨醒時發(fā)病VG.可有肢體疼痛、麻木、惡心嘔吐等前驅(qū)癥狀VH.只累及肢體肌肉，口咽肌、呼吸肌不受累解析：發(fā)作時成人一次口服或鼻飼氯化鉀。日總量可達10g。任何年齡均可發(fā)病，兒童早期至40歲發(fā)病居多，可早至4歲，晚至60歲。服用排鉀保鈉類藥物如醋氮酰胺或糖皮質(zhì)激素。典型發(fā)作多在夜間或清晨醒來時發(fā)病，可有肢體疼痛、麻木、惡心嘔吐等前驅(qū)癥狀，數(shù)小時達到高峰，表現(xiàn)為四肢及能干弛緩性癱瘓，四肢肌受累早且重。程度可輕可重，肌無力常由雙下肢開始，后延及雙上肢，兩側(cè)對稱，近端較重；肌張力減低，腱反射減弱或消失?；颊呱裰厩逍?，構(gòu)音正常，頭面部肌肉很少受累，尿便功能正常。6.病歷摘要：患者女性，45歲。持續(xù)中上腹痛3h,伴惡心、嘔吐入院。體查：腹軟，上腹部輕度壓痛，無反跳痛，Murphy征(-)。此時應(yīng)優(yōu)先采取哪些檢查？提示：患者出現(xiàn)腹痛加劇，腹痛波及全腹，體檢：全腹壓痛及反跳痛A.腹部CTVB.腹腔穿刺VC.血氣分析D.胃鏡E.肝腎功能V解析：CT對急性胰腺炎的嚴重程度附近器官是否受累提供幫助。腹腔穿刺術(shù)對于有腹腔滲液的病例，行腹腔穿刺術(shù)有助于本病的診斷。穿刺液多為血性，如淀粉酶測定增高，即可確診為該病。血液化學(xué)檢杳重型胰腺炎時，二氧化碳結(jié)合力下降，血尿素氮升高，表明腎臟已有損害。胰島受到破壞時，可有血糖升高，但多為一過性。出血性胰腺炎時，血鈣常降低，當?shù)陀?mg%時，常示預(yù)后不良。7.病歷摘要：病者女性、32歲。病者半個月有咳嗽、咽痛、疲乏等感冒癥狀；自服感冒靈，清熱消炎寧等藥，癥狀稍改善；3天前發(fā)熱38.5'C,伴有頭痛(雙顓部脹痛)，唇周發(fā)現(xiàn)紅色皰疹，在當?shù)匦l(wèi)生院服中藥治療，今天清晨出現(xiàn)抽搐發(fā)作，由家人送我院急診，在轉(zhuǎn)送期間及到院后先后再發(fā)抽搐，開始為左嘴角及左上肢抽搐、發(fā)展至左下肢、意識障礙、四肢強直-陣攣樣抽搐。體查：昏睡，呼之能睜眼，雙瞳孔等園等大，對光反射存，雙鼻唇溝對稱，眼底：雙視神經(jīng)乳頭邊界模糊、生理凹消失；四肢見不自主活動，腱反射活躍，雙病理征(+);頸軟，雙克氏征(-)。右唇周紅色皰疹。診斷施癇主要依據(jù)A.可靠的病史JB.神經(jīng)系統(tǒng)檢查C.腦脊液檢查D.腦電圖檢查VE.CT掃描F.MR掃描G.ECTII.PECT解析：診斷癲癇主要依據(jù)：確切的病史是獲得診斷的關(guān)鍵，因而是非常重要的。多數(shù)情況下，醫(yī)生看不到患者發(fā)作時的情況，因此醫(yī)生一定要取得患者家屬的配合，盡量將病史提供得詳盡、客觀、準確。不要模棱兩可，不要憑空猜測，不要夸大病情，更不要故意隱瞞病情。腦電圖是研究腦生物電活動的專門技術(shù)，即在頭皮上通過電極將已存在于腦細胞的生物電活動引發(fā)出來經(jīng)放大后記錄在紙上，形成一定圖形的曲線。它反映了腦在任何即定時刻的功能狀態(tài)。8.病歷摘要：患者女性，21歲，前天下午出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，咽痛，失眠，自服安眠藥后能入睡，昨天清晨出現(xiàn)睜眼費力，未在意。下午聲音低沉，言語含糊不清，四肢活動困難。二個月前有類似病史。無明確毒物接觸史。無類似家族史。入院檢查：神志清楚，對答切題，聲音低沉，雙眼瞼下垂，雙側(cè)瞳孔等大，光反射存在，壓眶見面無表情，張口與伸舌困難，咽反射消失，四肢軟癱，痛刺激下肌力2級，腱反射低，雙側(cè)Babinski征(-),頸軟，雙側(cè)Kernig征(-)。重癥肌無力與Lambert-Eatonsyndrome鑒別要點是A.病變部位在突觸后膜VB.女性居多VC.多伴有自身免疫病VD.晨輕暮重現(xiàn)象VE.病態(tài)疲勞現(xiàn)象VF.低頻、高頻電刺激波幅均降低VG.低頻電刺激波幅降低、高頻電刺激波幅均增高H.AchR-Ab增高J解析：鑒別要點：①病變部位：Lambert-Eaton病變部位在突觸前鈣通道，而重癥肌無力的病變部位在突觸后AchR。②性別：Lambert-Eaton多發(fā)于男性，而重癥肌無力多發(fā)于女性。③伴發(fā)疾?。篖ambert-Eaton多伴發(fā)有癌腫、肺癌，而重癥肌無力多伴發(fā)自身免疫病。④患肌分布：Lambert-Eaton以四肢為主，而重癥肌無力常累及眼肌、四肢、延髓肌。⑤疲勞試驗：Lambert-Eaton患者的反映是先強后弱，而重癥肌無力患者的反映是一直減弱。⑥AchR-ab：Lambert-Eaton的AchR-ab不增高，而重癥肌無力AchR-ab增高。⑦電刺激：Lambert-Eaton患者低頻減、高頻增，而重癥肌無力患者低高頻均減。9.病歷摘要：患者，男性，66歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高5年，右足部潰爛1周“入院。5年前患者于體檢時發(fā)現(xiàn)血糖升高(具體不詳)，確診糖尿病，不規(guī)則服藥治療，未監(jiān)測血糖，2周前剪腳趾甲時不慎剪破右腳趾皮膚，自行用藥酒涂抹。1周前右足開始潰爛，自服抗生素治療，病情未見好轉(zhuǎn)而入院?；颊呤褂靡葝u素治療，下列哪一種(或哪幾種)方案是比較正確的？A.直接使用預(yù)混胰島素B.先用預(yù)混胰島素，如果控制不良再改用長效胰島素類似物C.先用預(yù)混胰島素，如果控制不良再改用中效胰島素D.先用短效胰島素，如果控制不良考慮加用長效胰島素類似物VE.先用短效胰島素，如果控制不良考慮加用中效胰島素VF.先用短效胰島素，如果控制不良考慮加用預(yù)混胰島素G.先用中效胰島素，如果控制不良考慮加用長效胰島素類似物H.先用中效胰島素，如果控制不良考慮加用預(yù)混胰島素解析：患者使用胰島素治療：短效胰島素可用于靜脈滴注治療，如果效果不好可以睡前皮下注射中效或長效胰島素類似物治療。10.病歷摘要：女，17歲。昨晚與家人吵架后，今晨起床四肢無力，行走不能，抬手困難，送院急診。無頭痛、頭暈，無呼吸困難。既往甲亢病史3年，已治愈停藥1年；2周前腹瀉多次，外院門診治療好轉(zhuǎn)。查體：T36.7℃,神清，對答切題，語利，顱神經(jīng)(-),四肢肌張力低，肌力近端II級，遠端III級，腱反射遲鈍，病理征(一),四肢感覺麻木。周期性癱瘓治療方面那些是正確的A.口服10%氯化鉀治療，日總量不超過6gB.避免過飽、酗酒、過勞VC.口服氨體舒通200mgbidJD.O.9%NS500ml+10%氯化鉀10ml靜滴JE.口服乙酰瞠胺250mgtidVF.平日宜高鉀高鈉飲食預(yù)防發(fā)作G.口服2%高鈦酸鉀lgtidH.平日宜少食多餐V解析：治療：飽餐(尤其是碳水化合物進食過多)、酗酒、劇烈運動、過勞、寒冷或情緒緊張或小睡后等均可誘發(fā)。故要避免過飽、酗酒、過勞、平日宜少食多餐?？诜斌w舒通200mgbid、發(fā)作時成人一次口服或鼻飼氯化鉀。0.9%NS500ml+10%氯化鉀10ml靜滴。服用排鉀保鈉類藥物如乙酰嗖胺或糖皮質(zhì)激素。11.病歷摘要：患者女性，45歲。持續(xù)中上腹痛3h,伴惡心、嘔吐入院。體查：腹軟，上腹部輕度壓痛，無反跳痛，Murphy征(-)。診斷應(yīng)考慮哪些疾病？提示：患者復(fù)查血淀粉酶890U(Somogyi法)，體檢時發(fā)現(xiàn)Grey-Turner征(+)A.急性出血壞死性胰腺炎VB.敗血癥C.合并膽囊炎D.急性腹膜炎JE.并發(fā)胰腺囊腫F.合并膽石癥解析：Grey-Turner征為急性壞死性胰腺炎患者的一種體征，表現(xiàn)為患者的雙側(cè)或單側(cè)腰部皮膚出現(xiàn)藍-綠-棕色大片不規(guī)則淤斑。這是由于急性胰腺炎時胰酶溢出胰腺組織外，引起出血性積液，其內(nèi)含有多種胰酶，消化性很強。可沿腹膜后透過肌層等組織，到達皮下組織而引起毛細血管出血所致。由于此征出現(xiàn)較晚，對診斷無多大意義，惟因見于病情較重的病例，故對估計預(yù)后有一定的幫助?；颊叱霈F(xiàn)腹膜炎體征故D也正確。12.病歷摘要：病者女性、32歲。病者半個月有咳嗽、咽痛、疲乏等感冒癥狀；自服感冒靈，清熱消炎寧等藥，癥狀稍改善；3天前發(fā)熱38.5C,伴有頭痛(雙顆部脹痛)，唇周發(fā)現(xiàn)紅色皰疹，在當?shù)匦l(wèi)生院服中藥治療，今天清晨出現(xiàn)抽搐發(fā)作，由家人送我院急診，在轉(zhuǎn)送期間及到院后先后再發(fā)抽搐，開始為左嘴角及左上肢抽搐、發(fā)展至左下肢、意識障礙、四肢強直-陣攣樣抽搐。體查：昏睡，呼之能睜眼，雙瞳孔等園等大，對光反射存，雙鼻唇溝對稱，眼底：雙視神經(jīng)乳頭邊界模糊、生理凹消失；四肢見不自主活動，腱反射活躍，雙病理征(+)：頸軟，雙克氏征(-)。右唇周紅色皰疹?？拱d癇藥物治療原則A.僅1次發(fā)作馬上給予抗癲癇藥物治療B.根據(jù)癲癇發(fā)作類型選藥JC.口服藥物劑量均自低劑量開始，個體化治療，效果不佳時可暫增量VD.盡量單藥治療VE.堅持長期有規(guī)律用藥VF.換藥時可馬上停用舊藥，加用新藥G.停藥原則口前多主張在癲癇完全不發(fā)作后，繼續(xù)用藥3?5年，以后逐漸停藥VH.有腦器質(zhì)性病變的癲癇病人多需終身用藥 V解析：1.根據(jù)發(fā)作類型和綜合征分類選擇藥物是治療癲癇的基本原則，同時還需要考慮共患病、共用藥、患者的年齡及其患者或監(jiān)護人的意愿等進行個體化：2.如果合理使用一線抗癲癇藥物仍有發(fā)作，需嚴格評估癲癇的診斷；3.推薦患者固定使用同一生產(chǎn)廠家的藥品，除非處方者與患者及其監(jiān)護人商議后認為合適，不同抗瘢癇藥的制劑在生物利用度和藥代動力學(xué)方面有差異，因此需要注意避免療效降低或副作用增加：4.盡可能單藥治療；5.如果選用的第一種抗掘癇藥因為不良反應(yīng)或仍有發(fā)作而治療失敗，應(yīng)試用另一種藥物，并加量至足夠劑量后，將第一種用藥緩慢地減量；6.如果第二種用藥仍無效，在開始另一個藥物前，應(yīng)根據(jù)相對療效、不良反應(yīng)和藥物耐受性將第一或第二個藥物緩慢撤藥，F(xiàn)錯誤。7.僅在單藥治療沒有達到無發(fā)作時才推薦聯(lián)合治療；8.如果聯(lián)合治療沒有使患者獲益，治療應(yīng)回到原來患者最能接受的方案（單藥治療或聯(lián)合治療），以取得療效和不良反應(yīng)耐受方面的最佳平衡；9.對于兒童、婦女等特別人群用藥需要考慮患者特點，具體參照《特殊人群藥物治療》.10.對治療困難的癲癇綜合征及難治性癲癇，建議轉(zhuǎn)診至癲癇?？漆t(yī)生診治。13.病歷摘要：患者女性，21歲，前天下午出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，咽痛，失眠，自服安眠藥后能入睡，昨天清晨出現(xiàn)睜眼費力，未在意。下午聲音低沉，言語含糊不清，四肢活動困難。二個月前有類似病史。無明確毒物接觸史。無類似家族史。入院檢查：神志清楚，對答切題，聲音低沉，雙眼瞼下垂，雙側(cè)瞳孔等大，光反射存在，壓眶見面無表情，張口與伸舌困難，咽反射消失，四肢軟癱，痛刺激下肌力2級，腱反射低，雙側(cè)Babinski征（-）,頸軟，雙側(cè)Kernig征（-）。根據(jù)Osserman分型，該患者屬于下列哪型？A.眼肌型B.輕度全身型C.中度全身型JD.急性重癥型E.遲發(fā)重癥型F.肌萎縮型G.膽堿能危象H.反拗性危象解析：Hb型：中度全身型，明顯全身無力，生活尚可自理，伴有輕度吞咽困難，時有進流汁不當而嗆咳，感覺胸悶，呼吸不暢。本病符合。14.病歷摘要：患者，男性，66歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高5年，右足部潰爛1周“入院。5年前患者于體檢時發(fā)現(xiàn)血糖升高（具體不詳），確診糖尿病，不規(guī)則服藥治療，未監(jiān)測血糖，2周前剪腳趾甲時不慎剪破右腳趾皮膚，自行用藥酒涂抹。1周前右足開始潰爛，自服抗生素治療，病情未見好轉(zhuǎn)而入院。對于胰島素的使用，下列哪一種（或哪幾種）說法是正確的？A.優(yōu)先使用牛胰島素B.優(yōu)先使用豬胰島素C.優(yōu)先使用基因工程合成的人胰島素VD.使用人胰島素較多引起過敏反應(yīng)E.當使用動物胰島素改為人胰島素時，發(fā)生低血糖的危險性增加VF.目前市面上所有的胰島素均可通過靜脈輸注使用G.胰島素的類似物可以進行靜脈輸注II.預(yù)混胰島素可以用于糖尿病酮癥酸中毒的搶救解析：胰島素按來源分類，有動物胰島素（豬、牛）和基因重組人胰島素。人胰島素的制劑免疫反應(yīng)較較輕，不易產(chǎn)生抗體可以優(yōu)先使用。藥物性低血糖多見于胰島素使用不當或過量，口服磺服類藥物不當，用藥后未按計劃進食，碳水化合物攝入不足，活動量過大等。當從動物胰島素改用人胰島素時，發(fā)生低血糖的危險性增加。目前市面上所有的胰島素?般以皮下注射為主。短效胰島素可用于靜脈滴注治療酮癥酸中毒等重癥糖尿病。15.病歷摘要：女，17歲。昨晚與家人吵架后，今晨起床四肢無力，行走不能，抬手困難，送院急診。無頭痛、頭暈，無呼吸困難。既往甲亢病史3年，已治愈停藥1年；2周前腹瀉多次，外院門診治療好轉(zhuǎn)。查體：T36.7C,神清，對答切題，語利，顱神經(jīng)（一）,四肢肌張力低，肌力近端II級，遠端HI級，腱反射遲鈍，病理征（一）,四肢感覺麻木。關(guān)于Guillain-barre綜合征，哪些是正確的A.Fisher綜合征被認為是GBS變異型，表現(xiàn)為眼外肌麻痹、共濟失調(diào)、腱反射消失VB.任何年齡均可發(fā)病VC.Charcot綜合征被認為是GBS變異型，表現(xiàn)為眼外肌麻痹、共濟失調(diào)、腱反射消失D.女性明顯多于男性E.Fisher綜合征被認為是GBS變異型，表現(xiàn)為雙側(cè)面癱、呼吸無力、腱反射消失F.目前研究認為，皮質(zhì)類固醇治療效果最佳，應(yīng)及早使用G.Charcot綜合征被認為是GBS變異型，表現(xiàn)為雙側(cè)面癱呼吸無力腱反射消失H.感覺障礙較輕，星手套襪子形分布，無肌肉疼痛解析：米勒費雪癥候群（MillerFisher癥候群）是一種罕見的、后天的多發(fā)性神經(jīng)炎疾病，被認為是格林-巴利綜合征的變體。任何年齡均可發(fā)病。其病因口前仍不甚確定，其病理現(xiàn)象為腦干之腦神經(jīng)核體功能缺損。進行性肢體力弱，基本對稱，少數(shù)也可不對稱。輕則下肢無力，重則四肢癱，包括軀體癱瘓、球麻痹、面肌以至眼外肌麻痹，最嚴重的是呼吸肌麻痹。腱反射減弱或消失，尤其是遠端常消失。16.病歷摘要：患者女性，45歲。持續(xù)中上腹痛3h,伴惡心、嘔吐入院。體查：腹軟，上腹部輕度壓痛，無反跳痛，Murphy征（-）。下列有關(guān)淀粉酶的描述哪些是錯誤的？A.尿淀粉酶升高遲于血淀粉酶升高B.血、尿淀粉酶在腹痛是同時升高VC.血淀粉院只持續(xù)48小時VD.淀粉酶高低反映病情的輕重VE.正常血清總淀粉酶的活性全部來自胰腺VF.腹水淀粉前升高應(yīng)考慮出血壞死性胰腺炎解析：淀粉酶增高與胰腺炎發(fā)病時間也有一定的關(guān)系。根據(jù)臨床觀察可有以下幾種表現(xiàn)：①發(fā)病后24h,血清淀粉酶達到最高峰，48h后尿淀粉酶出現(xiàn)最高峰；②發(fā)病后短期內(nèi)尿淀粉酶達到最高峰，而血清淀粉酶可能不增高或輕度增高；③血清淀粉前與尿淀粉酶同時增高，但以后逐漸恢復(fù)正常；④淀粉院的升降曲線呈波浪式或長期增高，揭示已有并發(fā)癥的發(fā)生。淀粉酶的增高程度與炎癥的輕重不一定成正比，如水腫性胰腺炎時，淀粉酶可以達到較高程度，而在某些壞死性胰腺炎，由于胰腺組織的大量破壞，淀粉酶反而不增氤17.病歷摘要：病者女性、32歲。病者半個月有咳嗽、咽痛、疲乏等感冒癥狀；自服感冒靈，清熱消炎寧等藥，癥狀稍改善；3天前發(fā)熱38.5C,伴有頭痛（雙潁部脹痛），唇周發(fā)現(xiàn)紅色皰疹，在當?shù)匦l(wèi)生院服中藥治療，今天清晨出現(xiàn)抽搐發(fā)作，由家人送我院急診，在轉(zhuǎn)送期間及到院后先后再發(fā)抽搐，開始為左嘴角及左上肢抽搐、發(fā)展至左下肢、意識障礙、四肢強直-陣攣樣抽搐。體查：昏睡，呼之能睜眼，雙瞳孔等園等大，對光反射存，雙鼻唇溝對稱，眼底：雙視神經(jīng)乳頭邊界模糊、生理凹消失；四肢見不自主活動，腱反射活躍，雙病理征(+);頸軟，雙克氏征(-)。右唇周紅色皰疹。癲癇持續(xù)狀態(tài)的定義提示：病者入院后高熱，頻繁出現(xiàn)左嘴角至全身抽搐，牙關(guān)緊閉，雙眼右側(cè)凝視，每次持續(xù)2分鐘，間隙期意識不清，遺大小便。A.癲癇持續(xù)發(fā)作之間，意識未完全性恢復(fù)，又頻繁再發(fā)VB.頻繁發(fā)作伴顱內(nèi)壓增高C.癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上不自行停止VD.頻繁發(fā)作E.一次發(fā)作的意識障礙F.發(fā)作的持續(xù)精神異常G.發(fā)作后出現(xiàn)Todd癱H.反復(fù)發(fā)作出現(xiàn)智能障礙解析：癲癇持續(xù)狀態(tài)(SE)或稱癲癇狀態(tài)，是癲癇連續(xù)發(fā)作之間意識未完全恢復(fù)又頻繁再發(fā)，或發(fā)作持續(xù)30分鐘以上不自行停止。18.病歷摘要：患者女性，21歲，前天下午出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，咽痛，失眠，白服安眠藥后能入睡，昨天清晨出現(xiàn)睜眼費力，未在意。下午聲音低沉，言語含糊不清，四肢活動困難。二個月前有類似病史。無明確毒物接觸史。無類似家族史。入院檢查：神志清楚，對答切題，聲音低沉，雙眼瞼下垂，雙側(cè)瞳孔等大，光反射存在，壓眶見面無表情，張口與伸舌困難，咽反射消失，四肢軟癱，痛刺激下肌力2級，腱反射低,雙側(cè)Babinski征(-),頸軟，雙側(cè)Kernig征(-)?？赡艹霈F(xiàn)了提示：按重癥肌無力治療，一周后患者癥狀加重，體溫37C,心率110次/分。出現(xiàn)呼吸衰竭，面色紫組，雙肺呼吸音弱，未聞及干、濕性啰音，胸片未見異常。心電圖示竇性心動過速，血像正常。騰喜龍試驗無反應(yīng)，動脈血PH7.15,P050mmHg,PC085mmHg。A.膽堿能危象B.反拗性危象7C.肌無力危象D.肺栓塞E.心衰F.肺部感染G.窒息H.腦疝解析：是指由于對抗膽堿酯酶藥物不敏感而出現(xiàn)的嚴重的呼吸困難，加大劑量無濟于事。騰喜龍試驗無反應(yīng)，此時應(yīng)停止抗膽堿酯酶藥，對作氣管插管或切開的患者采用大劑量類固醇激素治療，待運動終極功能恢復(fù)后在重新調(diào)整抗膽堿酯酶藥物劑量。騰喜龍試驗無反應(yīng)，此時應(yīng)停止抗膽堿酯酶藥，對作氣管插管或切開的患者采用大劑量類固醇激素治療，待運動終極功能恢復(fù)后在重新調(diào)整抗膽堿酯海藥物劑量。B正確。19.病歷摘要：患者，男性，66歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高5年，右足部潰爛1周”入院。5年前患者于體檢時發(fā)現(xiàn)血糖升高(具體不詳)，確診糖尿病，不規(guī)則服藥治療，未監(jiān)測血糖，2周前剪腳趾甲時不慎剪破右腳趾皮膚，自行用藥酒涂抹。1周前右足開始潰爛，白服抗生素治療，病情未見好轉(zhuǎn)而入院。對于胰島素使用和起效的時間，正確的是？A.皮下注射短效胰島素必須在餐前30min注射VB.皮下注射中效胰島素必須在餐前30min注射C.皮下注射長效胰島素必須在餐前30min注射D.皮下注射短效胰島素30min起效VE.皮下注射短效胰島素1?3h起效F.皮下注射中效胰島素30min起效G.皮下注射中效胰島素1?3h起效JH.皮下注射長效胰島素即時起效解析：短效：有豬和人胰島素兩種。諾和靈R、優(yōu)泌林R和廿舒霖R為人胰島素。本品注射后30分鐘開始作用，一般餐前30分鐘皮下注射，持續(xù)5-7小時。中效：諾和靈N,優(yōu)泌林N和甘舒霖N。本品注射后3小時起效，6-8小時為作用高峰，持續(xù)時間為14T6小時。長效（包括魚精蛋白鋅胰島素）：來得時（甘精胰島素）、諾和平（地特胰島素），一般每日傍晚注射，起效時間為1.5小時，作用可平穩(wěn)保持22小時左右。國產(chǎn)長效胰島素是魚精蛋白鋅豬胰島素，注射后4小時開始起效，8T2小時為作用高峰，持續(xù)時間約24小時，其缺點是藥物吸收差，藥效不穩(wěn)定。20.病歷摘要：女，17歲。昨晚與家人吵架后，今晨起床四肢無力，行走不能，抬手困難，送院急診。無頭痛、頭暈，無呼吸困難。既往甲亢病史3年，已治愈停藥1年；2周前腹瀉多次，外院門診治療好轉(zhuǎn)。查體：T36.7-C,神清，對答切題，語利，顱神經(jīng)（一）,四肢肌張力低，肌力近端11級，遠端川級，腱反射遲鈍，病理征（-）,四肢感覺麻木。Guillain-barre綜合征的診斷標準和臨床治療原則有以下哪些？A.病前1?4周有感染史，急性或亞急性起病VB.四肢對稱性軟癱VC.末梢型感覺障礙JD.F波或H反射延遲，CSF蛋白細胞分離是早期診斷的重要依據(jù)E.顱神經(jīng)受累，以眼外肌麻痹最常見，其次為球麻痹F.呼吸肌麻痹是GBS的主要死因，缺氧時應(yīng)接呼吸機輔助呼吸VG.皮質(zhì)類固醇治療效果最佳，及早使用H.血漿交換可縮短病程，減少并發(fā)癥V解析：格林巴利綜合癥臨床一般以感染性疾病后「3周，突然出現(xiàn)劇烈以神經(jīng)根疼痛（以腰肩、頸、和下肢為多），急性進行性對稱性肢體軟癱，主觀感覺障礙，腱反射減弱或消失為主癥。病情嚴重者出現(xiàn)延髓和呼吸肌麻痹而危及生命。缺氧時應(yīng)接呼吸機輔助呼吸、血漿交換療法或大劑量丙種球蛋白治療為主，輔以神經(jīng)營養(yǎng)藥物，注意支持，對癥治療。.病歷摘要：患者女性，45歲。持續(xù)中上腹痛3h,伴惡心、嘔吐入院。體杳：腹軟，上腹部輕度壓痛，無反跳痛，Murphy征（-）。下列哪些項目提示急性胰腺炎為重癥急性胰腺炎？A.上腹壓痛、反跳痛■JB.出現(xiàn)ARDSVC.血WBC升高D.血淀粉能升高3倍以上E.血清鈣離子減少V解析：急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥者，或兩者兼有。常見腹部體征有上腹部明顯的壓痛、反跳痛、肌緊張、腹脹、腸鳴音減弱或消失等。出現(xiàn)ARDS,可以有腹部包塊，偶見腰肋部皮下淤斑征（Grey-Turner征）和臍周皮下淤斑征（Cullen征）。可以并發(fā)一個或多個臟器功能障礙，也可伴有嚴重的代謝功能紊亂，包括低鈣血癥（血鈣＜1.87retool/L）.病歷摘要：病者女性、32歲。病者半個月有咳嗽、咽痛、疲乏等感冒癥狀：自服感冒靈，清熱消炎寧等藥，癥狀稍改善；3天前發(fā)熱38.5C,伴有頭痛（雙潁部脹痛），唇周發(fā)現(xiàn)紅色皰疹，在當?shù)匦l(wèi)生院服中藥治療，今天清晨出現(xiàn)抽搐發(fā)作，由家人送我院急診，在轉(zhuǎn)送期間及到院后先后再發(fā)抽搐，開始為左嘴角及左上肢抽搐、發(fā)展至左下肢、意識障礙、四肢強宜-陣攣樣抽搐。體查：昏睡，呼之能睜眼，雙瞳孔等園等大，對光反射存，雙鼻唇溝對稱，眼底：雙視神經(jīng)乳頭邊界模糊、生理凹消失；四肢見不自主活動，腱反射活躍，雙病理征(+);頸軟，雙克氏征(-)。右唇周紅色皰疹。癲癇持續(xù)狀態(tài)有什么并發(fā)癥？A.高血糖B.腦水腫JC.兒茶酚胺水平急驟升高，可引發(fā)心律紊亂-一是死亡的主要原因JD.肺血管壓力明顯增高，可發(fā)生嚴重的肺水腫VE.體內(nèi)乳酸堆積，可致蛋白尿VF.高熱、脫水VG.偏癱H.代謝紊亂：乳酸中毒V解析：癲癇持續(xù)狀態(tài)并發(fā)癥：1.癇性發(fā)作肌肉劇烈運動可引起乳酸中毒、血pH值顯著下降等代謝紊亂，患者呼吸停止導(dǎo)致嚴重缺氧，全身肌肉劇烈運動時大量耗氧，造成腦、心及全身重要臟器缺氧性損害，腦缺氧可引起腦水腫甚至腦疝。2.肺血管壓明顯增高可發(fā)生嚴重肺水腫引起猝死，血兒茶酚胺水平急驟升高可繼發(fā)心律失常，也是重要的死因。體內(nèi)乳酸堆積可引起肌球蛋白尿血清肌酶明顯增高可引起下腎單位腎病。23.病歷摘要：患者女性，21歲，前天下午出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，咽痛，失眠，自服安眠藥后能入睡，昨天清晨出現(xiàn)睜眼費力，未在意。下午聲音低沉，言語含糊不清，四肢活動困難。二個月前有類似病史。無明確毒物接觸史。無類似家族史。入院檢查：神志清楚，對答切題，聲音低沉，雙眼瞼下垂，雙側(cè)瞳孔等大，光反射存在，壓眶見面無表情，張口與伸舌困難，咽反射消失，四肢軟癱，痛刺激下肌力2級，腱反射低,雙側(cè)Babinski征(-),頸軟，雙側(cè)Kernig征(-)。搶救該患者的主要措施是口服毗咤斯的明B.大劑量腎上腺皮質(zhì)激素VC.大劑量免疫抑制劑D.胸腺切除E.血漿置換JF.氣管插管機械通氣VG.大劑量免疫球蛋白VH.控制呼吸道感染J解析：血漿置換，行經(jīng)口氣管插管，溟毗斯的明90mg/次(4次/d)、醋酸潑尼松片15mg/d維持，予輔助通氣、大劑量免疫球蛋白.病歷摘要：患者，男性，66歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高5年，右足部潰爛1周”入院。5年前患者于體檢時發(fā)現(xiàn)血糖升高(具體不詳)，確診糖尿病，不規(guī)則服藥治療，未監(jiān)測血糖，2周前剪腳趾甲時不慎剪破右腳趾皮膚，自行用藥酒涂抹。1周前右足開始潰爛，自服抗生素治療，病情未見好轉(zhuǎn)而入院。對于糖尿病足的治療，下列說法正確的是？A.最好使用胰島素來控制血糖VB.最好使用雙胭類藥物來控制血糖C.最好使用睡哇烷二酮類來控制血糖D.最好能盡快將血糖、血壓、血脂均控制在合適的范圍JE.最好能盡快將糖化血紅蛋白在控制在正常范圍F.最好加用營養(yǎng)神經(jīng)的藥物VG.最好加用防止血液粘稠的藥物VH.最好盡快截肢以防疾病加重解析：主要指良好的控制血糖，血糖控制不佳不利于潰瘍的愈合和感染的控制。糖尿病足潰瘍的發(fā)生，尤其是合并感染等所致的應(yīng)激可進一步升高血糖，一般需換用胰島素治療并盡可能使血糖、血壓、血脂控制在理想的范圍內(nèi)，這是治療糖尿病足的基礎(chǔ)。神經(jīng)病變的治療：可應(yīng)用維生素B制劑，并應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物改善神經(jīng)功能?？寡“逅幬锶缥髀逅荩ㄅ噙_）在抗血小板的同時尚具有良好擴張周圍血管的作用，對糖尿病足潰瘍有良好的輔助治療效果，其他如丹參和川苜等亦可輔用。.病歷摘要：女，17歲。昨晚與家人吵架后，今晨起床四肢無力，行走不能，抬手困難，送院急診。無頭痛、頭暈，無呼吸困難。既往甲亢病史3年，己治愈停藥1年；2周前腹瀉多次，外院門診治療好轉(zhuǎn)。查體：T36.7C,神清，對答切題，語利，顱神經(jīng)（-）,四肢肌張力低，肌力近端II級，遠端川級，腱反射遲鈍，病理征（一）,四肢感覺麻木?；颊叱醪皆\斷主要應(yīng)考慮哪些疾病A.急性脊髓炎VGui1lain-barre綜合征VC.急性甲亢性肌病VD.周期性癱瘓VE.重癥肌無力F.Lambert-Eaton綜合征G.多發(fā)性肌炎JH.痛病性癱瘓解析：1.多數(shù)患者在出現(xiàn)脊髓癥狀前1?4周有發(fā)熱、上呼吸道感染、腹溝等病毒感染癥狀或疫苗接種史，以病損水平以下肢體癱瘓、傳導(dǎo)束性感覺障礙和尿便障礙為臨床特征?？紤]急性脊髓炎診斷.2.發(fā)病前常先有上呼吸道或消化道感染前驅(qū)癥狀如發(fā)熱、腹瀉等。四肢呈對稱性下運動神經(jīng)元性癱瘓，且常自下肢開始，逐漸波及雙上肢，也可從一側(cè)到另一側(cè)。極少數(shù)病人首先僅限于雙下肢考慮Guillain-barre綜合征診斷。3.在患者出現(xiàn)原因不明的肢體癱瘓時，尤其在有高糖膳食或情緒激動后癥狀加重者，必須詢問有關(guān)甲亢病史，并行甲狀腺功能測定。在考慮C.D診斷。4.多發(fā)性肌炎是一種以肌無力、肌痛為主要表現(xiàn)的自身免疫性疾病，病因不清，主要臨床表現(xiàn)以對稱性四肢近端、頸肌、咽部肌肉無力，肌肉壓痛，血清能增高為特征的彌漫性肌肉炎癥性疾病。多為亞急性起病，任何年齡均可發(fā)病，中年以上多見，女性略多，考慮G診斷疾病。26.病歷摘要：患者女性，45歲。持續(xù)中上腹痛3h,伴惡心、嘔吐入院。體查：腹軟，上腹部輕度壓痛，無反跳痛，Murphy征（-）。該患者此時應(yīng)采取哪些治療措施？A.積極補液，補充血容量抗休克治療VB.禁食VC.胃腸減壓VD.抗生素治療-JE.PPI抑酸治療JF.生長抑素靜滴VG.手術(shù)治療解析：（1）液體復(fù)蘇、維持水電解質(zhì)平衡和加強監(jiān)護治療。由于胰周及腹膜后大量滲出，造成血容量丟失和血液濃縮，又由于毛細血管滲漏存在，需要以動態(tài)監(jiān)測CVP或PWCP及HCT作為指導(dǎo)，進行擴容，并要注意晶體膠體比例，減少組織間隙液體潴留。應(yīng)注意觀察尿量和腹內(nèi)壓的變化，同時注意維護機體的氧供和內(nèi)臟功能監(jiān)測。(2)胰腺休息療法，如禁食、胃腸減壓、抑酸和抑酶治療。(3)預(yù)防性抗生素應(yīng)用：主要針對腸源性革蘭陰性桿菌易位，應(yīng)采用能通過血胰屏障的抗生素，如障諾酮類、頭抱他咤、碳氫酶烯類及甲硝理等。(4)鎮(zhèn)靜、解痙、止痛處理。27.病歷摘要：病者女性、32歲。病者半個月有咳嗽、咽痛、疲乏等感冒癥狀；自服感冒靈，清熱消炎寧等藥，癥狀稍改善；3天前發(fā)熱38.5C,伴有頭痛(雙潁部脹痛)，唇周發(fā)現(xiàn)紅色皰疹，在當?shù)匦l(wèi)生院服中藥治療，今天清晨出現(xiàn)抽搐發(fā)作，由家人送我院急診，在轉(zhuǎn)送期間及到院后先后再發(fā)抽搐，開始為左嘴角及左上肢抽搐、發(fā)展至左下肢、意識障礙、四肢強直-陣攣樣抽摘。體查：昏睡，呼之能睜眼，雙瞳孔等園等大，對光反射存，雙鼻唇溝對稱，眼底：雙視神經(jīng)乳頭邊界模糊、生理凹消失；四肢見不自主活動，腱反射活躍，雙病理征(+)；頸軟，雙克氏征(-)。右唇周紅色皰疹。驚闕性癲癇持續(xù)狀態(tài)處理原則A.給予口服抗癲癇藥B.給予維持生命體征措施VC.預(yù)防腦水腫VD.積極治療原發(fā)病VE.維持水電解質(zhì)平衡VF.靜脈注射安定VG.肌肉注射副醛H.靜脈注射氯丙嗪解析：(1)保持呼吸道通暢，立即將患者的頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，清除口中分泌物，防止吸入和窒息。用外裹紗布的壓舌板墊在上下臼齒之間，以防舌和頰的咬傷，同事有利于呼吸通暢。有氣道阻塞者及早行器官切開，吸氧。(2)立即對患者進行心電、血壓、呼吸、腦電的監(jiān)測，必要時行血氣分析，生化全項檢查，查找發(fā)病原因并治療。(3)建立靜脈通道，保持輸液通暢，評估心肺功能，維持正常血壓。(4)治療并發(fā)癥，控制腦水腫，可適當應(yīng)用20%甘露醇250nli靜滴，控制體溫，物理降溫或戴冰帽，應(yīng)用廣譜抗生素治療和預(yù)防感染，糾正代謝紊亂如低血糖、低血鈣、高滲狀態(tài)及肝性腦病，并給予營養(yǎng)支持治療。(5)靜脈注射抗癲癇藥物安定終止抽搐。(6)查找病因。(7)神志清醒后，改為口服或鼻飼抗癲癇藥物。28.病歷摘要：患者女性，21歲，前天下午出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，咽痛，失眠，自服安眠藥后能入睡，昨天清晨出現(xiàn)睜眼費力，未在意。下午聲音低沉，言語含糊不清，四肢活動困難。二個月前有類似病史。無明確毒物接觸史。無類似家族史。入院檢查：神志清楚，對答切題，聲音低沉，雙眼瞼下垂，雙側(cè)瞳孔等大，光反射存在，壓眠見面無表情，張口與伸舌困難，咽反射消失，四肢軟癱，痛刺激下肌力2級，腱反射低，雙側(cè)Babinski征(-),頸軟，雙側(cè)Kernig征(-)。有關(guān)Lambert-Eaton綜合征的正確說法是A.主要表現(xiàn)為四肢近端肌無力VB.男性多見VC.多伴發(fā)惡性腫瘤VD.下肢近端無力，活動后疲勞為主，短暫用力后肌力增強VE.顱神經(jīng)支配區(qū)很少受累VF.多伴有植物神經(jīng)癥狀G.新斯的明試驗陽性H.血清AchR抗體(-)-JI.鹽酸胭治療癥狀改善VJ.低頻電刺激波幅增高，高頻電刺激波幅明顯下降解析：Lambert-Eaton肌無力綜合征（Lambert-EatonMyasthenicSyndrome,LEMS）又稱肌無力綜合征，是一種累及神經(jīng)-肌肉接頭突觸前膜的自身免疫性疾病。致病的自身抗體直接抑制了神經(jīng)末梢突觸前的壓力門控鈣通道（VGCC）從而導(dǎo)致了LEMS肌無力癥狀。半數(shù)LEMS患者與腫瘤相關(guān)，大部分患者是40歲以上的男性，肌無力癥狀可較癌腫先出現(xiàn)，表現(xiàn)四肢近端及膽干無力，下肢癥狀重于上肢，短暫用力收縮后肌力反而增強，而持續(xù)收縮后肌力明顯減弱，呈病態(tài)疲勞。一般不累及眼肌與延髓支配的肌肉，顱神經(jīng)支配區(qū)很少受累，本病患者血清AChR-Ab水平不增高，鹽酸胭使ACh釋放增加而使癥狀改善，增強肌力較新斯的明及毗咤斯的明有效。29.病歷摘要：患者，男性，66歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高5年，右足部潰爛1周“入院。5年前患者于體檢時發(fā)現(xiàn)血糖升高（具體不詳），確診糖尿病，不規(guī)則服藥治療，未監(jiān)測血糖，2周前剪腳趾甲時不慎剪破右腳趾皮膚，自行用藥酒涂抹。1周前右足開始潰爛，白服抗生素治療，病情未見好轉(zhuǎn)而入院。如果患者經(jīng)使用3次/天短效胰島素治療后，血糖監(jiān)測顯示空腹血糖9.Ommol/L,三餐餐后2小時血糖在7.6~8.2mmol/L之間，下列哪一種（或哪幾種）方案可以考慮使用？A.加大短效胰島素的用量B.在睡前加用中效胰島素VC.在睡前加用預(yù)混胰島素D.在睡前加用長效胰島素類似物VE.在晨起時加用中效胰島素VF.在晨起時加用長效胰島素類似物VG.在晨起時加用預(yù)混胰島素H.加用口服抗糖尿病藥物解析：患者空腹血糖控制差，餐后血糖控制可，需選擇中效或長效胰島素來調(diào)節(jié)空腹血糖水平。30.病歷摘要：女，17歲。昨晚與家人吵架后，今晨起床四肢無力，行走不能，抬手困難，送院急診。無頭痛、頭暈，無呼吸困難。既往甲亢病史3年，已治愈停藥1年；2周前腹瀉多次，外院門診治療好轉(zhuǎn)。查體：T36.7?C,神清，對答切題，語利，顱神經(jīng)（一）,四肢肌張力低，肌力近端H級，遠端III級，腱反射遲鈍，病理征（一）,四肢感覺麻木。應(yīng)行哪些檢杳，協(xié)助診斷。A.肌電圖VB.腫瘤系列C.腦脊液檢查7D.心電圖VE.血鉀VF.甲功VG.新斯的明試驗H.心肌酶V解析：協(xié)助診斷需要檢查如下：肌電圖檢查提示肌源性和神經(jīng)源性病變共同存在，可見自發(fā)纖顫電位和正相尖波增多。血清肌酸激酶與乳酸脫氫酶在病情活動時明顯增高。血鉀可以診斷某些疾病.腦脊液多有蛋白增高而細胞數(shù)正?；蚪咏５牡鞍?細胞分離現(xiàn)象，為本病的另一特征。腦脊液蛋白常在發(fā)病后7?10天開始增高（增高的幅度不等），4~5周后達高峰，6~8周后逐漸下降。血清中T3和T4含量的測定甲亢時，血清T3可高于正常4倍左右，而T4僅為正常的2倍半，因此，T3測定對甲亢的診靳具有較高的敏感性。31.病歷摘要：患者女性，45歲。持續(xù)中上腹痛3h,伴惡心、嘔吐入院。體查：腹軟，上腹部輕度壓痛，無反跳痛，Murphy征應(yīng)首先檢杳哪些項目？A.腹部X線透視VB.腹腔穿刺檢查C.血常規(guī)JD.血、尿淀粉酶VE.腹部B超JF.ECGV解析：持續(xù)中上腹痛3h患者出現(xiàn)急腹癥的表現(xiàn)，A檢查來診斷有無胃穿孔。C多有白細胞計數(shù)增多及中性粒細胞核左移。血、尿淀粉酶血清(胰)淀粉酶在起病后6?12小時開始升高，48小時開始下降，持續(xù)3?5天，血清淀粉梅超過正常值3倍可確診為本病。應(yīng)作為常規(guī)初篩檢查，急性胰腺炎B超可見胰腺腫大，胰內(nèi)及胰周圍回聲異常；亦可了解膽囊和膽道情況；后期對膿腫及假性囊腫有診斷意義，但因患者腹脹常影響其觀察。心電圖排除心肌梗死等疾病。32.病歷摘要：病者女性、32歲。病者半個月有咳嗽、咽痛、疲乏等感冒癥狀；自服感冒靈，清熱消炎寧等藥，癥狀稍改善；3天前發(fā)熱38.5C,伴有頭痛(雙潁部脹痛)，唇周發(fā)現(xiàn)紅色皰疹，在當?shù)匦l(wèi)生院服中藥治療，今天清晨出現(xiàn)抽搐發(fā)作，由家人送我院急診，在轉(zhuǎn)送期間及到院后先后再發(fā)抽搐，開始為左嘴角及左上肢抽描、發(fā)展至左下肢、意識障礙、四肢強直-陣攣樣抽抽。體查：昏睡，呼之能睜眼，雙瞳孔等園等大，對光反射存，雙鼻唇溝對稱，眼底：雙視神經(jīng)乳頭邊界模糊、生理凹消失；四肢見不自主活動，腱反射活躍，雙病理征(+)；頸軟，雙克氏征(-)。右唇周紅色皰疹?；颊叱醪皆\斷主要應(yīng)考慮哪些疾病A.單純皰疹病毒腦炎VB.結(jié)核性腦膜腦炎C.新型隱球菌腦膜炎D.化膿性腦膜炎VE.亞急性硬化性全腦炎F.病毒性腦膜炎G.皮質(zhì)-紋狀體-脊髓變性(CDJ)H.神經(jīng)梅送解析：1.患者歷時數(shù)小時或數(shù)天出現(xiàn)局部性或全身性抽搐(繼發(fā)性癲癇)，其發(fā)作形式以單純或復(fù)雜部分性發(fā)作和部分性發(fā)作繼以全身性強直陣攣發(fā)作最為常見。病變累及優(yōu)勢側(cè)半球者出現(xiàn)語言障礙及偏癱。結(jié)合病史考慮A疾病。2.根據(jù)發(fā)熱、頭痛、腦膜刺激征，腦脊液中以多形核白細胞計數(shù)增多為主的炎癥變化，可予診斷化膿性腦膜炎。33.病歷摘要：患者女性，21歲，前天下午出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，咽痛，失眠，自服安眠藥后能入睡，昨天清晨出現(xiàn)睜眼費力，未在意.下午聲音低沉，言語含糊不清，四肢活動困難。二個月前有類似病史。無明確毒物接觸史。無類似家族史。入院檢查：神志清楚，對答切題，聲音低沉，雙眼瞼下垂，雙側(cè)瞳孔等大，光反射存在，壓眶見面無表情，張口與伸舌困難，咽反射消失，四肢軟癱，痛刺激下肌力2級，腱反射低,雙側(cè)Babinski征(-),頸軟，雙側(cè)Kernig征(-)>>初步診斷應(yīng)考慮A.Lambert-Eaton綜合征VB.肉毒桿菌中毒C.肌營養(yǎng)不良癥D.多發(fā)性肌炎E.Guillain-Barre綜合征F.周期性癱瘓JG.急性播散性腦脊髓炎H.重癥肌無力J解析：無力癥狀可較癌腫先出現(xiàn)，表現(xiàn)四肢近端及軀干無力，下肢癥狀重于上肢，短暫用力收縮后肌力反而增強，而持續(xù)收縮后肌力明顯減弱，呈病態(tài)疲勞。A可能。2,周期性癱瘓典型發(fā)作多在夜間或清晨醒來時發(fā)病，數(shù)小時達到高峰，表現(xiàn)為四肢及軀干弛緩性癱瘓，四肢肌受累早且重。程度可輕可重，肌無力常由雙下肢開始，后延及雙上肢，兩側(cè)對稱，近端較重；肌張力減低，腱反射減弱或消失?；颊呱裰厩逍?，構(gòu)音正常，頭面部肌肉很少受累，尿便功能正常。3.重癥肌無力重癥肌無力發(fā)病初期患者往往感到眼或肢體酸脹不適，或視物模糊，容易疲勞，天氣炎熱或月經(jīng)來潮時疲乏加重。隨著病情發(fā)展，骨骼肌明顯疲乏無力，顯著特點是肌無力于下午或傍晚勞累后加重，晨起或休息后減輕，此種現(xiàn)象稱之為“晨輕暮重”。結(jié)合病史3種疾病都有可能。34.病歷摘要：患者，男性，66歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高5年，右足部潰爛1周“入院。5年前患者于體檢時發(fā)現(xiàn)血糖升高（具體不詳），確診糖尿病，不規(guī)則服藥治療，未監(jiān)測血糖，2周前剪腳趾甲時不慎剪破右腳趾皮膚，自行用藥酒涂抹。1周前右足開始潰爛，自服抗生素治療，病情未見好轉(zhuǎn)而入院。如果患者經(jīng)使用3次/天短效胰島素治療后，血糖監(jiān)測顯示空腹血糖6.Immol/L,三餐餐后2小時血糖在10.6~U.2mmol/L之間，下列哪?種（或哪兒種）方案可以考慮使用？A.加大短效胰島素的用量JB.在睡前加用中效胰島素C.在睡前加用預(yù)混胰島素D.在睡前加用長效胰島素類似物E.在晨起時加用中效胰島素F.在晨起時加用長效胰島素類似物G.在晨起時加用預(yù)混胰島素H.加用口服抗糖尿病藥物解析：患者治療后餐后2小時血糖水平不理想，為迅速控制血糖水平需加大短效胰島素的用量，來達到調(diào)節(jié)作用。35.病歷摘要：女，17歲。昨晚與家人吵架后，今晨起床四肢無力，行走不能，抬手困難，送院急診■無頭痛、頭暈，無呼吸困難。既往甲亢病史3年，已治愈停藥1年；2周前腹瀉多次，外院門診治療好轉(zhuǎn)。查體：T36.7-C,神清，對答切題，語利，顱神經(jīng)（一）,四肢肌張力低，肌力近端H級，遠端m級，腱反射遲鈍，病理征（-）,四肢感覺麻木。根據(jù)以上結(jié)果，可以基本排除那些疾病提示：入院第二天檢查。血鉀：3.9nunol/L；肌酸激酶CK117U/L,肌酸激酶同工海（CK-MB）19U/L；T32.8nmol/LFT39.5pmol/L,T4120nmol/LF,T4.21.8pmol/L腦脊液清亮，壓力120nlmHO,細胞數(shù)10X10/L,蛋白0.35G/L,氯化物125mmol/L,糖3.2mmol/L心電圖：竇性心動過速，T波低平。肌電圖：F波延遲。新斯的明試驗（一）?A.急性脊髓炎B.Gui1lain-barre綜合征C.急性甲亢性肌病VD.周期性癱瘓VE.重癥肌無力7F.Lambert-Eaton綜合征VG.多發(fā)性肌炎H.瘠病性癱瘓解析：患者血鉀：3.9mmol/L；肌酸激酶CK117U/L,肌酸激酶同工酶(CK-MB)19U/L；T32.8nmol/血鉀正?？梢耘懦鼶E疾病。急性甲亢性肌病發(fā)病迅速，病勢兇險急劇，常在數(shù)周內(nèi)發(fā)展到嚴重狀態(tài)，出現(xiàn)吞咽困難，發(fā)音隙礙，復(fù)視，表情淡漠，可由嚴重性肌無力迅速發(fā)生松弛型癱瘓：并可致呼吸肌麻痹，危及患者生命，與本病不符合，故可排除。Lambert-Eaton綜合征多于50-70歲發(fā)病，男女之比5:1。通常亞急性起病，病程進展可不同，通常在發(fā)現(xiàn)腫瘤前數(shù)月至數(shù)年出現(xiàn)肌無力和易疲勞，結(jié)合病史不考慮本病。36.病歷摘要：患者女性，45歲.持續(xù)中上腹痛3h,伴惡心、嘔吐入院。體杳：腹軟，上腹部輕度壓痛，無反跳痛，Murphy征(-)。應(yīng)考慮哪些疾??？提示：查血淀粉酶300U(Somogyi法)，WBC14X10/L,心電圖未見異常A.急性胃炎B.急性膽囊炎C.急性闌尾炎VD.急性胰腺炎VE.急性心肌梗塞F.腸梗阻解析：37.病歷摘要：病者女性、32歲。病者半個月有咳嗽、咽痛、疲乏等感冒癥狀：自服感冒靈，清熱消炎寧等藥，癥狀稍改善；3天前發(fā)熱38.51：,伴有頭痛(雙潁部脹痛)，唇周發(fā)現(xiàn)紅色皰疹，在當?shù)匦l(wèi)生院服中藥治療，今天清晨出現(xiàn)抽搐發(fā)作，由家人送我院急診，在轉(zhuǎn)送期間及到院后先后再發(fā)抽搐，開始為左嘴角及左上肢抽搐、發(fā)展至左下肢、意識障礙、四肢強直-陣攣樣抽搐。體查：百睡，呼之能睜眼，雙瞳孔等園等大，對光反射存，雙鼻唇溝對稱，眼底：雙視神經(jīng)乳頭邊界模糊、生理凹消失：四肢見不自主活動，腱反射活躍，雙病理征(+)；頸軟，雙克氏征(-)。右唇周紅色皰疹。針對鑒別診斷，應(yīng)重點完善哪些資料？A.腦脊液VB.頭顱CT或MRJC.血培養(yǎng)D.腦電圖VE.胸部X-rayF.結(jié)核菌素試驗G.誘發(fā)電位H.TCD解析：患者檢查如下：腦脊液：急性期血液中白細胞計數(shù)增高，中性粒細胞占80%?90%。腦脊液壓力增高，渾濁或呈膿性，細胞數(shù)增多，在(1000~10000)X10/L,甚至更高，以多形核細胞為主，有時膿細胞聚集呈塊狀物，此時細胞培養(yǎng)、涂片陽性率高。疾病早期CT檢查正常。有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥時可見腦室擴大、腦溝增寬、腦腫脹、腦室移位等異常表現(xiàn)。室管膜炎時腦室周圍示低密度異常，注射造影劑后出現(xiàn)增強反應(yīng)。硬膜下積液及腦內(nèi)膿腫通過CT掃描，均易被識別。腦電圖檢查，多在彌漫性慢波的背景上出現(xiàn)周期性高波幅發(fā)放，且主要在一側(cè)或雙側(cè)顏葉。這些改變傳統(tǒng)上認為有助診斷，但對HSV感染并無特異性。38.病歷摘要：患者女性，21歲，前天下午出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，咽痛，失眠，自服安眠藥后能入睡，昨天清晨出現(xiàn)睜眼費力，未在意。下午聲音低沉，言語含糊不清，四肢活動困難。二個月前有類似病史。無明確毒物接觸史。無類似家族史。入院檢查：神志清楚，對答切題，聲音低沉，雙眼瞼下垂，雙側(cè)瞳孔等大，光反射存在，壓眶見面無表情，張口與伸舌困難，咽反射消失，四肢軟癱，痛刺激下肌力2級，腱反射低，雙側(cè)Babinski征(-),頸軟，雙側(cè)Kernig征現(xiàn)為明確診斷需進一步作哪些檢杳？A.腰穿B.急查生化C.胸腺CTJD.疲勞試驗VE.新斯的明試驗VF.重復(fù)神經(jīng)電刺激和單纖維肌電圖VG.血心、肝功能檢查H.乙酰膽堿受體抗體，解析：1.新斯的明試驗成年人?般用新斯的明1?1.5mg肌注，若注射后10?15分鐘癥狀改善，30?60分鐘達到高峰，持續(xù)2-3小時，即為新斯的明試驗陽性。2.胸腺CT和MRI可以發(fā)現(xiàn)胸腺增生或胸腺瘤，必要時應(yīng)行強化掃描進一步明確。3.乙酰膽堿受體抗體滴度的檢測對重癥肌無力的診斷具有特征性意義。80%?90%的全身型和60%的眼肌型重癥肌無力可以檢測到血清乙酰膽堿受體抗體?？贵w滴度的高低與臨床癥狀的嚴重程度并不完全一致。4.重復(fù)電刺激重復(fù)神經(jīng)電刺激為常用的具有確診價值的檢查方法。利用電極刺激運動神經(jīng)，記錄肌肉的反映電位振幅，若患者肌肉電位逐漸衰退，提示神經(jīng)肌肉接頭處病變的可能。5.單纖維肌電圖是較重復(fù)神經(jīng)電刺激更為敏感的神經(jīng)肌肉接頭傳導(dǎo)異常的檢測手段?？梢栽谥貜?fù)神經(jīng)電刺激和臨床癥狀均正常時根據(jù)“顫抖”的增加而發(fā)現(xiàn)神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)的異常，在所有肌無力檢查中，靈敏度最同1o39.病歷摘要：患者，男性，66歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高5年，右足部潰爛1周“入院。5年前患者于體檢時發(fā)現(xiàn)血糖升高（具體不詳），確診糖尿病，不規(guī)則服藥治療，未監(jiān)測血糖，2周前剪腳趾甲時不慎剪破右腳趾皮膚，自行用藥酒涂抹。1周前右足開始潰爛，自服抗生素治療，病情未見好轉(zhuǎn)而入院。患者入院后，哪一項（或哪幾項）檢杳是必須盡快實施的？A.血糖VB.血脂C.肝功能D.心功能E.足部X光片VF.24小時尿微量白蛋白排泄率G.感染部位的細菌、真菌和厭氧菌培養(yǎng)VH.眼底熒光造影解析：糖尿病患者因周圍神經(jīng)病變與外周血管疾病合并過高的機械壓力，可引起足部軟組織及骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的破壞與畸形形成，需要盡快檢查：血糖控制在糖尿病足的護理中非常重要。普通X線為一線的診斷性檢查，用來評價應(yīng)力性骨折、骨折、骨溶解/骨破壞、脫位、半脫位和足踝部骨性結(jié)構(gòu)改變的情況；感染部位的細菌、真菌和厭氧菌培養(yǎng)為治療做準備。二、A1/A2題型（總題數(shù)：9,分數(shù)：8.37）40.社區(qū)獲得性肺炎采用CURB-65進行嚴重分級評價關(guān)于CURB-65其中敘述不正確的是A.C（意識狀態(tài)）新出現(xiàn)精神癥狀B.U（尿素）N7mmol/LC.R（呼吸頻率）》20次/min4D.B（血壓）收縮壓《90mmHg,或舒張壓W60mmHgE.年齡》65解析：C（意識狀態(tài)）新出現(xiàn)精神癥狀；U（尿素）07mmol/L；R（呼吸頻率）》30次/min；B（血壓）收縮壓W90mniHg,或舒張壓W60nlmHg；年齡》65。每項1分，。?1分為低危死亡，分為重癥肺炎。41.社區(qū)獲得性肺炎初始治療癥狀無改善或癥狀一度改善又重新惡化，關(guān)于可能的病因的敘述正確的是A.藥物未覆蓋病原菌或為耐藥菌感染B.特殊病原菌感染，如結(jié)核分枝桿菌、真菌、病毒等C.可能出現(xiàn)感染并發(fā)癥，如膿胸，或存在影響療效的宿主因素，如免疫功能低下D.非感染性疾病誤診為肺炎E.以上全都是J解析：社區(qū)獲得性肺炎初始治療癥狀無改善或癥狀一度改善又重新惡化，考慮可能的病因包括：藥物未覆蓋病原菌或為耐藥菌感染；特殊病原菌感染，如結(jié)核分枝桿菌、真菌、病毒等；可能出現(xiàn)感染并發(fā)癥，如膿胸，或存在影響療效的宿主因素，如免疫功能低下：非感染性疾病誤診為肺炎。42.以下不是普通感冒主要特點的是A.最常見病原體為鼻病毒B.起病較急，病程5?7天C.常有高熱，全身癥狀明顯VD.可表現(xiàn)為咳嗽，咽干，聲嘶，部分患者有腹瀉、腹痛E.血白細胞正?；蚱徒馕觯浩胀ǜ忻捌鸩≥^急，主要表現(xiàn)為鼻部癥狀，也可表現(xiàn)為咳嗽、咽干、咽癢等，2?3天后可伴有咽痛、頭痛、聲嘶、呼吸不暢等，全身癥狀不明顯。一般5?7天痊愈。.關(guān)于流行性感冒的治療，不正確的是A.隔離B.抗病毒治療C.加強營養(yǎng)D.注意休息E.及早應(yīng)用抗生素J解析：流行性感冒治療：要堅持預(yù)防隔離與藥物治療并重、對因治療與對癥治療并重的原則。基本原則包括及早應(yīng)用抗流感病毒藥物，避免盲目或不恰當使用抗菌藥物，加強營養(yǎng)支持治療，注意休息，預(yù)防和治療并發(fā)癥，以及合理應(yīng)用對癥治療藥物等，故E錯誤。.關(guān)于流行性感冒下列說法不正確的是A.流感病毒為DNA病毒VB.起病急，潛伏期1?3天C.抗原變異是流感病毒獨特的和最顯著的特征D.呼吸道癥狀輕微而全身中毒癥狀明顯E.臨床分為單純型，胃腸型，肺炎型和中毒型解析：流感病毒屬正黏病毒科，流感病毒是單股負鏈RNA病毒。A錯誤。流行性感冒（簡稱流感）是流感病毒引起的急性呼吸道感染，也是?種傳染性強、傳播速度快的疾病。其主要通過空氣中的飛沫、人與人之間的接觸或與被污染物品的接觸傳播。典型的臨床癥狀是：急起高熱、全身疼痛、顯著乏力和輕度呼吸道癥狀。一般秋冬季節(jié)是其高發(fā)期，所引起的并發(fā)癥和死亡現(xiàn)象非常嚴重。該病是由流感病毒引起，甲型病毒經(jīng)常發(fā)生抗原變異，傳染性大，傳播迅速，極易發(fā)生大范圍流行。臨床分為單純型，胃腸型，肺炎型和中毒型。45.關(guān)于慢性阻塞性肺疾病(COPD),下列不正確的是A.COPD是一種氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限完全不可逆VB.COPD最重要的危險因素是吸煙C.多種細胞參與COPD的氣道炎癥，其中中性粒細胞是主要的效應(yīng)細胞D.COPD的病理改變主要表現(xiàn)為慢性支氣管炎及肺氣腫的病理變化E.早期COPD患者第一秒用力呼氣容積(FEV)、最大通氣量、最大呼吸中氣流速多為正常解析；COPD是一種氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆。46.關(guān)于COPD嚴重程度分級正確的是A.輕度：FEV/FVC<80%,FEVM80%預(yù)計值B.中度：FEV/FVC<80%,50%近FEVV80%預(yù)計值C.重度：FEV/FVC<70%,30%WFEV<50%預(yù)計值VD.極重度：FEV/FVCV50%,FEVW30%預(yù)計值E.極重度：FEVV70%預(yù)計值，伴慢性呼吸衰竭解析：COPD嚴重程度分級：輕度：FEV/FVC<70%,FEV》80%預(yù)計值；中度：FEV/FVC<70%,50%WFEV<80%預(yù)計值：重度：FEV/FVC<70%,30%WFEV<50%預(yù)計值；極重度：FEV/FVC<70%,FEVV30%預(yù)計值，或FEVV50%預(yù)計值，伴慢性呼吸衰竭。47.以下不是醫(yī)院獲得性肺炎常見病原體的是A.銅綠假單胞菌B.肺炎克雷伯桿菌C.耐甲氧西林葡萄球菌I).軍團菌E.支原體V解析：醫(yī)院獲得性肺炎常見病原體：無感染高危因素患者：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎克雷白桿菌等。有感染高危因素患者：金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、肺炎克雷白桿菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、軍團菌等。48.醫(yī)院獲得性肺炎耐多藥病原的危險因素不包括A.入院前90天應(yīng)用抗生素B.本次入院時間2天VC.所在社區(qū)或醫(yī)療單位耐藥比例增高D.患者免疫功能低下E.使用免疫抑制劑治療解析：醫(yī)院獲得性肺炎耐多藥病原的危險因素包括如下：入院前90天應(yīng)用抗生素；本次入院時間在5天以上；所在社區(qū)或醫(yī)療單位耐藥比例增高；患者免疫功能低下；使用免疫抑制劑治療。三、A3/A4型題(總題數(shù)：59,分數(shù)：54.87).患者男性，69歲。既往有高血壓病史30年，平素血壓控制不詳?；颊呶缢蟪霈F(xiàn)左側(cè)肢體癱瘓2小時就診。查體：血壓200/120mmHg,嗜睡，左側(cè)同向性偏盲，左側(cè)瞳孔：右側(cè)瞳孔=1.5mm：2.0mm,光反射存在，左側(cè)眼裂變小，雙眼球向右側(cè)凝視，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌左偏，左側(cè)肢體肌力0級，肌張力低，左側(cè)肢體痛覺減退，左下肢巴氏征陽性。提問：急診時應(yīng)作何檢查A.腦電圖B.肌電圖C.頭顱CTVD.血糖E.腰椎穿刺腦脊液檢查F.凝血四項G.腎功能H.電解質(zhì)I.頭顱MRIJ.心電圖K.肌肉活檢L血常規(guī)解析：.病歷摘要：患者男性，40歲，5年前患乙型肝炎，ALT時有波動，近月來腹脹加劇，食欲減退，下肢浮腫就診，體檢：有肝掌、蜘蛛痣，腹部移動性濁音陽性。促進患者腹水形成的因素是什么？提示：腹水性質(zhì)為漏出液A.門脈壓力增高B.低白蛋白血癥C.高Y-球蛋白血癥D.肝淋巴液生成過多E.繼發(fā)性醛固酮增多J解析：（1）門靜脈壓力增高：超過300mmH20時，腹腔內(nèi)臟血管床靜水壓增高，組織液I可吸收減少而漏入腹腔。（2）低白蛋白血癥：白蛋低于31g/L時，血漿膠體滲透壓降低，致血液成分外滲。（3）淋又巴液生成過多：肝靜脈回流受阻時，血將自肝竇壁滲透至竇旁間隙，致膽淋巴液生成增多（每日約7T1L,正常為1-3L）,超過胸導(dǎo)管引流的能力，淋巴液自肝包膜和肝門淋巴管滲出至腹腔。（4）繼發(fā)性醛固酮增多致腎鈉重吸收增加I。（5）抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加。（6）有效循環(huán)血容量不足：致交感神經(jīng)活動增加，前列腺素、心房以及激肽釋放酶-激肽活性降低，從而導(dǎo)致腎血流量、排鈉和排尿量減少。51.病歷摘要：男性，55歲。胸痛3小時，伴出冷汗入院。既往有高血壓病史，吸煙史。體檢；BP150/70mmHg,心率80次/分，律齊，心音減弱，未聞及病理性雜音，兩肺底可聞及細濕啰音。心電圖顯示如圖1圖2圖3圖4此時的急診處理為A.心寶丸B.阿托品C.人工心臟起搏器D.異丙腎上腺素E.急診冠脈造影和PCIF.麻黃素G.阿司匹林H.氯毗格雷I.低分子肝素VJ.利多卡因預(yù)防室性期前收縮解析：1.完全性房室傳導(dǎo)阻滯處理對完全性房室傳導(dǎo)阻滯的患者根據(jù)阻滯部位及心室率快慢而采取不同的措施。如心室率較緩慢，心率＜40次/min,且QRS波寬大畸形者，房室阻滯部位在希氏束以下，對藥物反應(yīng)差，需安置人工心臟起搏器，以防心腦綜合征的發(fā)生；2.對于心肌梗死常用的抗血小板藥是阿司匹林，它對各種類型的急性冠脈綜合征都有效，唾氯匹定、氯毗格雷也是近幾年使用較多的抗血小板藥物。與普通肝素相比，低分子量肝素具有較多的長處：抗凝作用更強；生物利用度高，冠狀動脈造影(coronaryarteriography)是臨床上確定冠狀動脈病變的部位及程度最可靠的方法，是目前公認的“金標準”。急診PCI可使梗死相關(guān)的血管迅速再通并能消除固有的狹窄，也可用于溶栓失敗或溶栓成功后遺留的嚴重狹窄病變。沒有溶栓治療的出血危險是急診PCI的另一重要優(yōu)點。52.病歷摘要：患者，男，70歲。2小時前打麻將時突發(fā)劇烈頭痛，伴嘔吐胃內(nèi)容物2次，隨后右側(cè)肢體抽動，持續(xù)5分鐘后緩解，由家人送來急診，由高血壓病史10年，否認心臟病，糖尿病史。入院查體：BPISO/lOOmmHg,HR68次/分，律齊，神志清，痛苦面容，檢杳能配合，雙瞳孔等大等圓，對光反射存在，雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌居中，四肢肌力V度，病理征未引出，頸強直，雙側(cè)Kerning征(+)。該病的病因包括提示：患者作頭CT示腦蛛網(wǎng)膜下腔積血，明確為蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷A.粟粒樣動脈瘤B.動靜脈畸形C.腦底異常血管網(wǎng)(Moyamoya)D.梭形動脈瘤E.顱內(nèi)腫瘤F.腦血管炎G.血液病H.抗凝治療的并發(fā)癥J解析：1.最常見原因，為顱內(nèi)動脈瘤和腦(脊髓)血管畸形，大約占蛛網(wǎng)膜下腔出血的70%。2.其他原因，有高血壓動脈硬化、煙霧病、血液病、動脈閉塞、顱內(nèi)腫瘤卒中和混合性原因.3.罕見病因，包括鉤端螺旋體病、亞急性心內(nèi)膜炎、纖維肌肉發(fā)育不良、Ehlers-Danlos綜合征、主動脈弓狹窄、多囊腎和Amphtamine動脈炎等，口服避孕藥和濫用藥物也可引起。53.病歷摘要：患者男性，68歲，反復(fù)心前區(qū)悶痛1周入院，并出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸。PE：血壓180/100mmHg,心率80次/分，心尖部可聞及3/6級收縮期雜音，S3,兩下肺可聞及稍許細小濕性啰音。雙下肢無浮腫?；颊咝碾妶D可能出現(xiàn)哪些改變ST段弓背向上抬高ST段弓背向下抬高ST段呈水平型下移ST段呈上斜型下移ST-T呈魚鉤樣改變F.T波倒置VG.房性期前收縮H.左房肥大解析：1.外膜下心肌損傷時，損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高;透壁性心肌損傷時，ST段則進一步抬高，急性心肌梗死造成的損傷型ST段抬高通常在O.lmV以上。2.心內(nèi)膜下心肌損傷時，損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為ST段壓低，此時若解除損傷因素，ST段尚可回至基線，急性心肌梗死造成的損傷型ST段壓低通常在0.05mV以上。3.T波倒置：電活動極不穩(wěn)定，易發(fā)生室性期前收縮G錯誤。54.病歷摘要：患者男性，65歲，無明顯誘因出現(xiàn)氣促、咳嗽2月余，咳少許白色粘稠痰，伴喘鳴、胸悶、陣發(fā)性心悸及解黃色水樣便，2?3次/日。用“氨茶堿”等解痙平喘藥后氣促、胸悶癥狀可稍有減輕，既往有吸煙史近30年，1?2包/日。對青霉素過敏。體杳：全身皮膚潮紅，口唇無紫絹，胸廓形態(tài)正常，雙肺叩診呈清音，雙肺可聞及散在性哮鳴音，未聞及濕性啰音。心率92bpm,律齊，可見杵狀指。根據(jù)X線胸片表現(xiàn)，需要考慮哪些疾病可能？A.肺結(jié)核B.細菌性肺炎C.肺癌VD.結(jié)節(jié)病E.縱隔淋巴結(jié)核F.淋巴瘤G.支氣管哮喘H.慢性阻塞性肺病解析：1肺結(jié)核X線影像可呈多形態(tài)表現(xiàn)（即同時呈現(xiàn)滲出、增殖、纖維和干酪性病變），也可伴有鈣化。2.細菌性肺炎如肺葉實變、空洞形成或較大量胸腔積液。3.肺癌通過X線檢查可以了解肺癌的部位和大小,可能看到由于支氣管阻塞引起的局部肺氣腫、肺不張或病灶鄰近部位的浸潤性病變或肺部炎變。55.病歷摘要：患者男性75歲，30余年前始出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咳痰，冬春季節(jié)多發(fā)，每年發(fā)作3?5次，每次持續(xù)2?3周經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。10年前出現(xiàn)活動后氣促，進行性加重。2年前始出現(xiàn)雙下肢浮腫，多在午后出現(xiàn)，次晨消失。1周前上述癥狀加重，咳膿性痰，不能平臥，并雙下肢浮腫，感頭昏，精神、食納差。既往有吸煙史30年。體查：T38C,P124bpm,R25bpm,BP135/80mmHg,頸靜脈怒張，桶狀胸，雙肺叩診呈過清音，雙肺呼吸音減弱，呼氣相延長，雙肺可聞及散在性干濕啰音。肝肋下2cm,有壓痛。心界向左擴大，心率124bpln,P2>A2.雙下肢脛前以下呈凹陷性水腫。肺功能示:FEV/FVC45%,FEV%30%預(yù)計值。急診醫(yī)師應(yīng)首先完善哪些主耍輔助檢查？A.血常規(guī)B.PEF及其變異率測定C.胸部CTD.胸片E.ECGF.肺功能G.動脈血氣分析VH.心臟彩超解析：1.血氣分析肺心病的病因很多，發(fā)生低氧血癥和高碳酸血癥的機制不同，但基本原因是肺泡通氣不足。通氣/血流比例失調(diào)，彌散功能損害和分流，血氣改變的程度和類型可指導(dǎo)治療、估計預(yù)后。2.心電圖心電圖診斷肺心病的病理基礎(chǔ)是肺動脈高壓所致右心室肥厚，在早期或緩解期可表現(xiàn)正常，由于肺氣腫普遍存在，又因成人左心室比右心室肥厚，輕微改變難以從心電圖上顯示，只有當右心室明顯肥厚或右心室激動強度超過左心室，心電圖上才有改變，故心電圖在肺心病陽性率僅30%左右。3.胸部病變X線改變：肺心病多由慢性支氣管炎合并阻塞性肺氣腫引起，胸部X線表現(xiàn)為肺紋理增多、扭曲、變形或有間質(zhì)纖維化，肺氣腫改變?yōu)榉瓮腹舛仍鰪?，膈肌下降，胸廓增大，?cè)位前后徑增大，肺紋理減少或稀疏。4.肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標，對C0PD診斷，嚴重程度評價，疾病進展，預(yù)后及治療反應(yīng)等有重要意義。56.患者男性，69歲。既往有高血壓病史30年，平素血壓控制不詳。患者午睡后出現(xiàn)左側(cè)肢體癱瘓2小時就診。查體：血壓200/120mmHg,嗜睡,左側(cè)同向性偏盲,左側(cè)瞳孔：右側(cè)瞳孔=1.5mm：2.0mm,光反射存在，左側(cè)眼裂變小，雙眼球向右側(cè)凝視，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌左偏，左側(cè)肢體肌力。級，肌張力低，左側(cè)肢體痛覺減退，左下肢巴氏征陽性。提示：頭顱CT未見異常，血糖6.80mmol/L,腎功能、電解質(zhì)、凝血四項、血常規(guī)、心電圖正常。提問：目前作何判斷A.右側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIAB.大面積腦梗死VC.出血性梗死D.腦出血E.腔隙性腦梗死F.腦干梗死G.2型糖尿病H.腦栓塞I.線粒體腦肌病解析：57.病歷摘要：患者男性，40歲，5年前患乙型肝炎，ALT時有波動，近月來腹脹加劇，食欲減退，下肢浮腫就診，體檢：有肝掌、蜘蛛痣，腹部移動性濁音陽性。導(dǎo)致全血細胞減少的原因是什么？提示：血常規(guī)示全血細胞減少A.血容量增加B.肝腎綜合征C.營養(yǎng)吸收障礙D.上消化道出血E.脾功能亢進V解析：肝硬化失代償期出血傾向主要由于肝臟合成凝血因子的功能減退，脾功亢進所致血小板減少，和毛細血管脆性增加亦有關(guān)。58.病歷摘要：男性，55歲。胸痛3小時，伴出冷汗入院。既往有高血壓病史，吸煙史。體檢：BP150/70nimHg,心率80次/分，律齊，心音減弱，未聞及病理性雜音，兩肺底可聞及細濕啰音。心電圖顯示如圖1圖2圖3圖4此時的診斷為提示：患者在造影過程中，突發(fā)氣促，體杳：心率150次/分，心電圖顯示如圖3：A.10度房室傳導(dǎo)阻滯B.室性心動過速C.左束支傳導(dǎo)阻滯D.陣發(fā)性室上性心動過速E.右束支傳導(dǎo)阻滯F.房室分離Vg.n度II型房室傳導(dǎo)阻滯H.竇性心動過速解析：心律失常的處理若室性過早搏動頻發(fā)（5次/min以上），成對出現(xiàn)或呈短陣室性心動過速，多源性或落在前一心搏的易損期（RonT）時，常預(yù)示即將發(fā)生室性心動過速或心室顫故BF正確。59.病歷摘要：患者，男，70歲。2小時前打麻將時突發(fā)劇烈頭痛，伴嘔吐胃內(nèi)容物2次，隨后右側(cè)肢體抽動，持續(xù)5分鐘后緩解，由家人送來急診，由高血壓病史10年，否認心臟病，糖尿病史。入院查體：BP180/100mmHg,HR68次/分，律齊，神志清，痛苦面容，檢查能配合，雙瞳孔等大等圓，對光反射存在，雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌居中，四肢肌力V度，病理征未引出，頸強直，雙側(cè)Kerning征（+）。該病的病因、病理特點：A.大部分動脈瘤位于前循環(huán)，多為單發(fā)B.多發(fā)動脈瘤多位于兩側(cè)相同的血管C.動脈瘤破裂頻率最多的是大腦前動脈及前交通動脈D.動靜脈畸形常見于大腦中動脈分布區(qū)E.動靜脈畸形常見于大腦前動脈分布區(qū)F.大部分是粟粒樣動脈瘤G.大部分是梭形動脈瘤H.蛛網(wǎng)膜呈無菌性炎癥反應(yīng)。V解析：蛛網(wǎng)膜下腔出血后之腦血管痙攣可發(fā)生于顱內(nèi)動脈的各個部位，大部分動脈瘤位于前循環(huán)，多為單發(fā)，但以Willis環(huán)動脈及其分支最為常見.過去認為腦血管痙攣主要發(fā)生于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，隨著MRA、DSA的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)椎-基底動脈的腦血管痙攣也不少見。血管痙攣范圍與動脈瘤部位