產(chǎn)后出血預(yù)防為先

目錄1產(chǎn)后出血的現(xiàn)狀產(chǎn)后出血預(yù)防與處理細則解讀國內(nèi)常用宮縮劑使用建議WHO衡量地區(qū)人民健康水平的指標2人均預(yù)期壽命新生兒死亡率孕產(chǎn)婦死亡率全球孕產(chǎn)婦現(xiàn)狀3據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計：每年全球孕產(chǎn)婦死亡人數(shù)為：289，000，平均兩分鐘死亡一例！所有孕產(chǎn)婦中有99%都發(fā)生在發(fā)展中國家！自1990年以來，全球孕產(chǎn)婦死亡率下降了50%！產(chǎn)后出血仍然是全球孕產(chǎn)婦死亡的首要原因！WorldHealthOrganization.Worldhealthreport［R］.Geneva:2014.產(chǎn)后出血仍然是全球孕產(chǎn)婦死亡的首要原因4產(chǎn)后出血占產(chǎn)科出血的80%以上Deneux-TharauxC,SentilhesL,Maillard

F,etal.Effectofroutinecontrolledcordtractionaspartoftheactivemanagementofthethirdstageoflabouronpostpartumhaemorrhage:multicentrerandomisedcontrolledtrial(TRACOR).BMJ.2013Mar28;346:f1541.doi:10.1136/bmj.f1541(Published28March2014）2000~2013年全國三類地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率5全國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測辦公室：全國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測主要結(jié)果分析報告（2014）西部地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率遠高于中東部地區(qū)！死亡率（1/10萬）國內(nèi)孕產(chǎn)婦現(xiàn)狀6國內(nèi)研究統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示：產(chǎn)后出血發(fā)病率占分娩總數(shù)的3.07%其中嚴重產(chǎn)后出血占15.56%產(chǎn)后出血危險因素及高危評分系統(tǒng)臨床價值研究;顏建英等，中國實用婦科與產(chǎn)科雜志2014年10月第30卷第10期全國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測辦公室：全國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測主要結(jié)果分析報告（2013）產(chǎn)后出血嚴重危害著產(chǎn)婦的生命安全！西部地區(qū)產(chǎn)后出血死亡率是東部的2.6倍農(nóng)村地區(qū)產(chǎn)后出血死亡率是城市的2.2倍目錄7產(chǎn)后出血的現(xiàn)狀產(chǎn)后出血預(yù)防與處理細則解讀國內(nèi)常用宮縮劑使用建議《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南》歷程8？《現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展》首次詳細介紹了加拿大產(chǎn)后出血指南國內(nèi)專家開始著手制定國內(nèi)指南歷經(jīng)2年撰稿，5次改版，在2009年完成了《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案）》的制訂，發(fā)表在《中華婦產(chǎn)科雜志》2009年7期在2009年草案的基礎(chǔ)上，參考WHO、FIGO、加拿大、美國和英國的指南及最新詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對指南進行了再次修訂，發(fā)表在《中華婦產(chǎn)科雜志》2014年第9期對指南增加和修訂的內(nèi)容進行詳細解讀，并增加了一些成功和失敗的案例，出版于人衛(wèi)版《產(chǎn)科診治指南（解讀&病案分析）》未來，肯定會有更好的治療方案不斷涌現(xiàn)2007年2009年2014年2015年產(chǎn)后出血的定義9產(chǎn)后出血嚴重產(chǎn)后出血難治性產(chǎn)后出血胎兒娩出后24h內(nèi)陰道分娩者出血量≥500ml胎兒娩出后24h內(nèi)剖宮產(chǎn)分娩者出血量≥1000ml分娩后出血量≥1000ml經(jīng)子宮收縮藥、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴重產(chǎn)后出血。注：2009年指南（草案）中描述：

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)出血量>500ml。引起產(chǎn)后出血的常見原因10宮縮乏力產(chǎn)道損傷胎盤因素凝血功能障礙ToneTissueTraumaTrombin70%~90%10%20%1%注2每種原因包括各種病因和高危因素*注1四大原因可合并存在，也可互為因果注3所有產(chǎn)婦都有發(fā)生產(chǎn)后出血的可能，但有一種或多種高危因素者更易發(fā)生。AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists．ACOGpracticebulletin：clinicalmanagementguidelinesforobstetrician—gynecologistsnumber76，October2006：postpartumhemorrhage．ObstetGynecol，2006，108：1039-1047．產(chǎn)后出血常見高危因素原因或病因?qū)?yīng)的高危因素子宮收縮乏力產(chǎn)道因素胎盤因素凝血功能障礙全身因素藥物產(chǎn)程因素產(chǎn)科并發(fā)癥羊膜腔內(nèi)感染子宮過度膨脹子宮肌壁損傷子宮發(fā)育異常子宮頸、陰道或會陰裂傷剖宮產(chǎn)子宮切口延伸或裂傷子宮破裂子宮體外翻胎盤、胎膜殘留胎盤異常產(chǎn)科DIC肝臟疾病血液系統(tǒng)疾病產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、合并慢性全身性疾病或精神緊張等過多使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑或?qū)m縮抑制劑等急產(chǎn)、產(chǎn)程延長或滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗等子癇前期等胎膜破裂時間長、發(fā)熱等羊水過多、多胎妊娠、巨大兒等多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除術(shù)后等雙子宮、雙角子宮、殘角子宮等急產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、軟產(chǎn)道彈性差、水腫或瘢痕形成等胎位不正、胎頭位置過低等子宮手術(shù)史多產(chǎn)、子宮底部胎盤、第三產(chǎn)程處理不當(dāng)多次人工流產(chǎn)或分娩史、子宮手術(shù)史、前置胎盤胎盤早剝、胎盤植入、多產(chǎn)、既往有胎盤粘連史遺傳性凝血功能疾病、血小板減少癥重癥肝炎、妊娠期急性脂肪肝羊水栓塞、Ⅱ~Ⅲ度胎盤早剝、死胎滯留時間長、重度子癇前期及休克晚期11產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）；中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組；中華婦產(chǎn)科雜志2014年9月第49卷第9期我國產(chǎn)后出血失血量受到嚴重低估12國外文獻報道，全球產(chǎn)后出血發(fā)生率為10.8%國內(nèi)產(chǎn)后出血發(fā)生率僅為1.6%~6.4%WHO指出，臨床認識和測量比實際失血量低估30%~50%=非孕期體重(kg)×7％×(1+40％)=非孕期體重(kg)×10%妊娠末期總血容量*這個計算公式適合孕期體重增加正常的孕婦，如果不知道非孕期體重，可以用孕末期體重×7％來大致代替。2009年指南（草案）中描述：突然大量的產(chǎn)后出血易得到重視和早期診斷，而緩慢的持續(xù)少量出血和血腫6易被忽視。常用的估計出血量的方法13(1)稱重法或容積法(2)監(jiān)測生命體征、尿量和精神狀態(tài)(3)休克指數(shù)法(4)血紅蛋白水平測定血紅蛋白每下降10g/L，出血量為400～500ml休克指數(shù)=心率/收縮壓（mmHg）重癥產(chǎn)后出血出血速度>150ml/min——“就像打開了消防水龍頭”3h內(nèi)出血量超過總血容量的50％24h內(nèi)出血量超過全身總血容量產(chǎn)后出血的預(yù)防14(一)加強產(chǎn)前保健(二)積極處理第三產(chǎn)程（1）預(yù)防性使用宮縮劑預(yù)防產(chǎn)后出血最重要的常規(guī)推薦措施（2）延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶（3）預(yù)防性子宮按摩

產(chǎn)前積極治療基礎(chǔ)疾病，充分認識產(chǎn)后出血的高危因素，高危孕婦尤其是兇險性前置胎盤、胎盤植入者應(yīng)于分娩前轉(zhuǎn)診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院分娩?？刂菩誀坷殠Р⒎穷A(yù)防產(chǎn)后出血的必要手段，僅在接生者熟練牽拉方法且認為確有必要時選擇性使用預(yù)防性使用宮縮劑后，不推薦常規(guī)進行預(yù)防性子宮按摩來預(yù)防產(chǎn)后出血（Ⅰ級證據(jù)）。但是，接生者應(yīng)該在產(chǎn)后常規(guī)觸摸宮底，了解子宮收縮情況。預(yù)防性使用宮縮劑15在積極處理第三產(chǎn)程3個主要的干預(yù)措施中預(yù)防性應(yīng)用宮縮劑是Ia級證據(jù)因此強烈建議在第三產(chǎn)程預(yù)防性應(yīng)用宮縮劑*Cochrane的系統(tǒng)評價表明：與安慰劑相比預(yù)防性應(yīng)用宮縮劑顯著

減少產(chǎn)后出血的發(fā)生率和需要治療性應(yīng)用宮縮劑的比率。Tip1預(yù)防性使用宮縮劑16對于具有明顯高危因素的產(chǎn)婦如:

瘢痕子宮、前置胎盤、巨大兒、多胎妊娠、羊水過多、超齡、多產(chǎn)、胎盤粘連史、中重度貧血等2014指南建議可直接將強效宮縮劑欣母沛作為第三產(chǎn)

程的預(yù)防性應(yīng)用臨床經(jīng)驗表明，應(yīng)用欣母沛越早使用效果越好Tip2欣母沛在第三產(chǎn)程預(yù)防性使用效果優(yōu)于麥角17*單位：min單位：mlBiswasA,BalR,KunduMK,etal.Astudyofprophylacticuseof15-methylprostalglandinF2alphaintheactivemanagementofthirdstageoflabour.JIndianMedAssoc.2007;105(9):506,508-509*P<0.05P<0.052014產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南中提出：臨床經(jīng)驗表明，欣母沛用藥要早效果才好。Biswas等的隨機對照研究比較了陰道分娩者第三產(chǎn)程預(yù)防性應(yīng)用卡前列腺素（125μgim）和麥角新堿（0.2mgim）的效果，結(jié)果兩組胎盤排出時間分別為4分鐘和16.5分鐘，兩組產(chǎn)后出血量分別為95.6ml和249.6ml。兩組數(shù)據(jù)均具有顯著性差異產(chǎn)后出血處理流程的修正182009年指南草案2014年指南產(chǎn)后出血處理流程的修正192009年指南草案2014年指南待產(chǎn)產(chǎn)婦有無剖宮產(chǎn)指征？是否有高危因素？是否有高危因素？欣母沛預(yù)防用藥是否產(chǎn)后出血？欣母沛+對因治療常規(guī)縮宮素預(yù)防常規(guī)縮宮素預(yù)防對于轉(zhuǎn)診、急救的產(chǎn)婦，欣母沛是產(chǎn)房必備藥物！+———+——陰道分娩后常規(guī)處理剖宮產(chǎn)后常規(guī)處理+欣母沛防治產(chǎn)后出血流程20產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南解讀&案例分享；劉興會；產(chǎn)科診治指南（解讀&病案分析）目錄21產(chǎn)后出血的現(xiàn)狀產(chǎn)后出血預(yù)防與處理細則解讀國內(nèi)常用宮縮劑使用建議國內(nèi)常用宮縮劑22宮縮強度宮體子宮下段受體飽和劑量限制起效速度維持時間催產(chǎn)素*+√√60U立即靜滴維持卡前列素氨丁三醇（欣母沛）+++√√2mg(8支）2~3min/直接注射立即2h米索前列醇**++√√~10min2h卡孕栓++√~10min1h卡貝縮宮素+√√100ug2~3min1h*縮宮素+欣母沛具有協(xié)同作用.**米索前列醇會導(dǎo)致非致命性高熱，但很罕見。有證據(jù)證明，米索前列醇與其他種類促宮縮藥物聯(lián)合使用不能增加對產(chǎn)后出血治療的有效性，故不建議其與縮宮素聯(lián)合使用.縮宮素的特點23用法特點注意事項10U肌內(nèi)注射或子宮肌層或子宮頸注射，以后10～20U加入500ml晶體液中靜脈滴注，給藥速度根據(jù)患者的反應(yīng)調(diào)整，常規(guī)速度250ml/h，約80mU/min預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的一線藥物相對安全，無明顯禁忌癥作用溫和冷藏保存有受體飽和現(xiàn)象，24h總量控制在60U以內(nèi)主要對宮體作用，對子宮下段與宮頸作用較弱大劑量應(yīng)用可引起高血壓、水鈉潴留和心血管副作用快速靜脈注射沒有稀釋的縮宮素，可導(dǎo)致產(chǎn)婦顯著的短暫的低血壓、心動過速或心律失?？ㄘ惪s宮素的特點24用法特點注意事項剖宮產(chǎn)胎兒娩出后，緩慢地在1分鐘內(nèi)單劑量靜脈注射100ug也就是1支，1ml。長效縮宮素，半衰期為40min在控制擇期剖宮產(chǎn)術(shù)后出血時效果與縮宮素相當(dāng)安全性也與縮宮素相當(dāng)主要對宮體作用，對子宮下段與宮頸作用較弱有受體飽和現(xiàn)象，單劑量注射無效后不能重復(fù)使用，但可以考慮其他子宮收縮藥物如欣母沛經(jīng)陰道分娩后給予卡貝縮宮素治療也沒進行適當(dāng)?shù)难芯浚鋭┝窟€未確定對于急診剖宮產(chǎn)、全麻下剖宮產(chǎn)，或產(chǎn)婦有明顯的心臟病、高血壓、凝血疾病或肝、腎和內(nèi)分泌疾病的情況使用卡貝縮宮素還沒有進行研究用藥指征用于硬膜外麻醉或腰麻下的選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)后以預(yù)防子宮收縮乏力和產(chǎn)后出血米索前列醇的用藥建議25使用條件

RCT（隨機對照試驗）研究指出，相對于縮宮素，不能提供更多的治療利益，但不良反應(yīng)顯著增加，因此僅建議在沒有縮宮素與欣母沛的情況下使用200~600μg單次頓服或舌下給藥對于麻醉下的患者，可以采用直腸給藥途徑在國外，米索用于產(chǎn)后出血一直未通過FDA認證給藥方法特別注意《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南解讀&病案分析》；劉興會，張力，張靜；產(chǎn)科診治指南；2015年2月欣母沛的特點26用法特點250μg深部肌內(nèi)注射或子宮肌層注射，3min起作用，30min達作用高峰，可維持2h；必要時重復(fù)使用，總量不超過2000μg。各國產(chǎn)后出血指南權(quán)威推薦產(chǎn)房急救必備藥物引發(fā)子宮機群強有力、協(xié)調(diào)的收縮療效顯著，強效止血起效迅速，一支見效不良反應(yīng)為一過性，一般無需處理強效宮縮劑，起效迅速、療效顯著、安全方便欣母沛使用體會及用藥建議27常規(guī)預(yù)防：胎兒娩出后，立即預(yù)防用藥，效果明顯優(yōu)于治療用藥。GS/NS500ml+縮宮素20u靜脈滴注。合并高危因素產(chǎn)婦：使用縮宮素同時使用欣母沛250ug肌肉注射。預(yù)警線：出血＞200ml盡快使用欣母沛，雖然病因不明處理時：縮宮素配合使用欣母沛危急線：搶救同時根據(jù)情況慎重使用縮宮素、欣母沛、鈣劑、氨甲環(huán)酸卡前