嗜鉻細(xì)胞瘤麻醉處理課件

病例討論腹腔鏡下嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)病例討論腹腔鏡下嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)1病人一般情況病人，女，６９歲,體重56Kg.于2010.11.24無(wú)明顯誘因下腹痛入院,超聲,CT檢查示:右腎上腺區(qū)占位,惡性可能大,定于2010.12.1上午在腹腔鏡下行右腎上腺腫瘤切除術(shù),擬行麻醉方法為全身麻醉.病人一般情況病人，女，６９歲,體重56Kg.于20102病人一般情況術(shù)前訪(fǎng)視:老年女性,發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,精神可,自主體位,牙齒排列欠規(guī)整,頸軟,無(wú)抵抗感,胸廓對(duì)稱(chēng),呼吸運(yùn)動(dòng)無(wú)受限,呼吸節(jié)律規(guī)整,雙肺呼吸音清,未及干濕羅音.ASA評(píng)3級(jí).心臟彩超:EF:0.54,左室舒張功能良好ECG:未見(jiàn)明顯異常化驗(yàn)檢查:未見(jiàn)明顯異常,其中11.24日查電解質(zhì)K:4.0mmol/L病人一般情況術(shù)前訪(fǎng)視:老年女性,發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,精神可,3麻醉誘導(dǎo)維持患者8:10入手術(shù)室,給予監(jiān)護(hù),BP:180/100mmHg,SpO2:97%,HR:60bpm,給予吸氧,開(kāi)放靜脈輸液,行左橈動(dòng)脈穿刺測(cè)壓.

8:20給予靜脈麻醉誘導(dǎo),誘導(dǎo)平穩(wěn),2%利多卡因噴喉,明視下氣管插管順利,控制呼吸Vt:550mL,f:12bpm.麻醉維持用丙泊酚,瑞芬太尼,順阿曲庫(kù)銨持續(xù)泵注,血壓平穩(wěn).8:40行右頸內(nèi)靜脈穿刺測(cè)壓,CVP:4cmH2O麻醉誘導(dǎo)維持患者8:10入手術(shù)室,給予監(jiān)護(hù),BP:180/14術(shù)中情況9:00手術(shù)開(kāi)始,氣腹壓力達(dá)13mmHg,術(shù)中輔助硝酸甘油控制血壓140/85mmHg左右.10:05探查腫瘤時(shí),出現(xiàn)血壓升高達(dá)230/110mmHg,HR:110-120bpm左右.PetCO2顯示超過(guò)30mmHg,給予艾司洛爾,美托洛爾,酚妥拉明降壓,逐漸將血壓控制在140/80mmHg,HR:100bpm.10:08查血?dú)馐?pH:7.28,PCO2:46.4mmol/L,BE:-5,HCO3:21.9mmol/L,Na:149mmol/L,K:2.6mmol/L,Ca:1.18mmol/L.給予10%KCl10mL入500mL乳酸林格氏液靜脈點(diǎn)滴,調(diào)整呼吸機(jī)Vt:650mL,f:14bpm.氣腹壓力降為11mmHg,繼續(xù)腹腔鏡手術(shù).術(shù)中情況9:00手術(shù)開(kāi)始,氣腹壓力達(dá)13mmHg,術(shù)中輔助硝5術(shù)中情況11:10轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù).11:15復(fù)查血?dú)馐?pH:7.31,PCO2:39.3mmol/L,BE:-6,HCO3:20.1mmol/L,Na:146mmol/L,K:2.7mmol/L,Ca:1.17mmol/L.追加10%KCl10mL入上述500mL乳酸林格氏液靜脈點(diǎn)滴.關(guān)腹時(shí)給予芬太尼0.05mgiv.

12:15手術(shù)結(jié)束,術(shù)中共計(jì)輸羥乙基1000mL,乳酸林格氏液1000mL,尿量500mL.

術(shù)中情況11:10轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù).6手術(shù)結(jié)束手術(shù)結(jié)束給予新斯的明2mg,阿托品1mg,氟嗎西尼0.5mg,病人自主呼吸恢復(fù),呼之睜眼,Vt:400mL,RR:28-30bpm,SpO2:100%。病人表現(xiàn)煩躁不安,考慮由疼痛引起,給予芬太尼0.05mgiv,煩躁好轉(zhuǎn).自主呼吸Vt:400mL,RR:20bpm,SpO2:100%,拔除氣管導(dǎo)管后觀(guān)察,吸氧情況下脈搏氧降至93%左右,輔助呼吸SpO2:100%.放置口咽通氣道吸氧脈搏氧為99%,脫氧后降至90%,出于安全考慮,與主治醫(yī)師商量后決定帶管送ICU,遂給予丙泊酚50mg,維庫(kù)溴銨4mgiv,氣管插管后于12:55送ICU,給予呼吸機(jī)支持治療,監(jiān)護(hù)示BP:151/72mmHg,SpO2:100%,HR:61bpm,與當(dāng)班醫(yī)師護(hù)士交接.手術(shù)結(jié)束手術(shù)結(jié)束給予新斯的明2mg,阿托品1mg,氟嗎西尼7術(shù)后情況12.1ICU監(jiān)護(hù)記錄：13:00:BP:151/72mmHg,SpO2:100%,HR:61bpm,FiO2:0.614:35SpO2降至91%,調(diào)整FiO2:0.8.

14:40查血?dú)馐?pH:7.33,PCO2:39mmol/L,PO2:63mmHg,Na:135mmol/L,K:4.3mmol/L,Ca:1.18mmol/L.Hct:34%.

15:00:SpO2:95%16:00:SpO2:100%術(shù)后情況12.1ICU監(jiān)護(hù)記錄：13:00:BP:8術(shù)后情況20:06:查血?dú)馐?pH:7.42,PCO2:37mmol/L,PO2:99mmHg,Na:132mmol/L,K:4.0mmol/L,Ca:1.18mmol/L.

12.2,6:15查血?dú)馐?pH:7.44,PCO2:34mmol/L,PO2:102mmHg,Na:131mmol/L,K:3.9mmol/L.12.2,9:05拔除氣管導(dǎo)管,病人清醒配合,面罩吸氧脈搏氧為100%,隨后轉(zhuǎn)入普通病房.術(shù)后情況20:06:查血?dú)馐?pH:7.42,PCO2:39問(wèn)題?病人蘇醒后煩躁的原因?病人自主呼吸恢復(fù)后脈搏氧不能維持在95%以上的原因?術(shù)中低鉀的原因?術(shù)中呼酸合并代酸的原因?麻醉處理有何不當(dāng)？問(wèn)題?病人蘇醒后煩躁的原因?10關(guān)于腹腔鏡手術(shù)特點(diǎn):人工氣腹目前臨床應(yīng)用最廣泛的為CO2氣腹.關(guān)于腹腔鏡手術(shù)特點(diǎn):人工氣腹11腹腔鏡手術(shù)操作對(duì)生理的影響心血管系統(tǒng):氣腹壓力影響腹內(nèi)壓<10mmHg,CVP↑,PAWP↑,SVR↑,CO↑,MAP↑,中心靜脈及腹腔內(nèi)臟血管受壓,中心靜脈回流增加,后負(fù)荷增加,左室壁張力積極心肌耗氧增加.腹內(nèi)壓>20mmHg,CVP↓,SVR↑↑,CO↓,CI↓,MAP↑或無(wú)明顯下降.氣腹對(duì)心血管系統(tǒng)的影響還表現(xiàn)在快速充氣時(shí),充氣使腹膜膨脹刺激腹膜牽張感受器,興奮迷走神經(jīng),引起心律失常.腹腔鏡手術(shù)操作對(duì)生理的影響心血管系統(tǒng):12腹腔鏡手術(shù)操作對(duì)生理的影響心血管系統(tǒng):體位改變的影響:頭低足高回心血量↑;頭高足低回心血量↓.二氧化碳溶解吸收的影響:高二氧化碳可直接抑制心肌,擴(kuò)張末梢血管;同時(shí)刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng),增加交感活性,增加兒茶酚胺的釋放,間接興奮心血管系統(tǒng).腹腔鏡手術(shù)操作對(duì)生理的影響心血管系統(tǒng):13腹腔鏡手術(shù)操作對(duì)生理的影響呼吸系統(tǒng):腹內(nèi)壓→膈肌向頭端移位→肺泡無(wú)效腔↑,功能殘氣量↓,肺容量↓肺順應(yīng)性↓氣道壓↑氣道阻力↑→低氧和高二氧化碳血癥.腹腔鏡手術(shù)操作對(duì)生理的影響呼吸系統(tǒng):14腹腔鏡手術(shù)操作對(duì)生理的影響其他影響肝:腹壓↑交感神經(jīng)刺激→腹腔及腹膜血管血管收縮→肝血流↓.腎:氣腹壓達(dá)20mmHg以上→腎血管阻力↑腎小球?yàn)V過(guò)率↓腎功損害尿量↓.胃:胃內(nèi)壓↑→胃液反流.內(nèi)分泌:血漿腎素血管緊張素分泌↑.腹腔鏡手術(shù)操作對(duì)生理的影響其他影響15術(shù)前評(píng)估:重點(diǎn)評(píng)估呼吸循環(huán)功能.術(shù)前評(píng)估:重點(diǎn)評(píng)估呼吸循環(huán)功能.16麻醉選擇:原則:快速,短效,安全,能解除人工氣腹的不適,手術(shù)麻醉后能盡快恢復(fù)其正?；顒?dòng).目前以選擇全麻為主麻醉選擇:原則:17全麻的優(yōu)點(diǎn)保證麻醉深度，解除人工氣腹的不適氣管插管控制呼吸，有利于保持呼吸道通暢和維持有效通氣肌松有利于手術(shù)操作監(jiān)測(cè)PaCO2，調(diào)節(jié)通氣量，維持PaCO2正常范圍全麻的優(yōu)點(diǎn)保證麻醉深度，解除人工氣腹的不適18注意問(wèn)題全麻誘導(dǎo)面罩通氣時(shí)，應(yīng)盡量避免胃充氣，減少反流誤吸，減少胃腸損傷的機(jī)會(huì)，提供良好的操作環(huán)境。人工氣腹上腹部手術(shù)一般將腹內(nèi)壓控制在10-15mmHg,不應(yīng)超過(guò)20mmHg.下腹部手術(shù)則控制在20-40mmHg以下。過(guò)高的腹內(nèi)壓可造成心肺功能紊亂。注意體位的改變，一般采用頭高足低位或頭低足高位，過(guò)度傾斜，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可發(fā)生低血壓，呼吸功能障礙。

注意問(wèn)題全麻誘導(dǎo)面罩通氣時(shí)，應(yīng)盡量避免胃充氣，減少反流誤吸19注意問(wèn)題加強(qiáng)術(shù)中呼吸管理。根據(jù)氣道壓及PetCO2的結(jié)果調(diào)整間歇正壓通氣IPPV的量和頻率，慎用PEEP，人工氣腹后，一般采用過(guò)度通氣以排出過(guò)多的CO2，但過(guò)度通氣，對(duì)于冠心病病人嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)心血管意外。掌握好肌松藥的應(yīng)用，充分的肌松有利于人工氣腹，創(chuàng)造良好的手術(shù)環(huán)境。注意問(wèn)題加強(qiáng)術(shù)中呼吸管理。根據(jù)氣道壓及PetCO2的結(jié)果調(diào)20注意問(wèn)題術(shù)中出現(xiàn)腹腔內(nèi)血管意外損傷導(dǎo)致難以控制的出血，出現(xiàn)其他臟器損傷或手術(shù)困難，須立即將腹腔鏡手術(shù)改為剖腹手術(shù)。手術(shù)結(jié)束應(yīng)使腹腔內(nèi)氣體充分排出。術(shù)后應(yīng)給予一段時(shí)間氧氣吸入。注意問(wèn)題術(shù)中出現(xiàn)腹腔內(nèi)血管意外損傷導(dǎo)致難以控制的出血，出現(xiàn)21并發(fā)癥及其防治心血管系統(tǒng)并發(fā)癥：人工氣腹引起的血壓升高過(guò)分頭高足低→低血壓充氣過(guò)快→心動(dòng)過(guò)緩高CO2→心動(dòng)過(guò)速故應(yīng)在人工氣腹充氣、體位改變時(shí)密切監(jiān)測(cè)循環(huán)情況，控制充氣速度和壓力。并發(fā)癥及其防治心血管系統(tǒng)并發(fā)癥：22并發(fā)癥及其防治低氧血癥、高二氧化碳血癥、酸中毒：腹內(nèi)壓高、不適當(dāng)體位→術(shù)中低氧血癥腹內(nèi)壓高、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)→CO2↑→高二氧化碳血癥、呼酸

對(duì)于高氣道壓、頑固性低氧血癥應(yīng)考慮轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，術(shù)中加強(qiáng)呼吸管理，根據(jù)PetCO2變化調(diào)節(jié)通氣量。并發(fā)癥及其防治低氧血癥、高二氧化碳血癥、酸中毒：23并發(fā)癥及其防治CO2栓塞：處理頭低左側(cè)臥，立即停止手術(shù)，停止充氣解除氣腹反流誤吸：術(shù)前放置胃管惡心嘔吐：術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，放置胃管減壓，應(yīng)用止吐藥物其他：腹腔內(nèi)出血、皮下和縱膈氣腫、氣胸，發(fā)生率低但應(yīng)高度重視并發(fā)癥及其防治CO2栓塞：處理頭低左側(cè)臥，立即停止手術(shù)，停24嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)的麻醉處理基本病理生理變化：內(nèi)源性?xún)翰璺影贩置谶^(guò)多，由此產(chǎn)生的一系列臨床癥狀，主要以心血管系統(tǒng)病理改變?yōu)橹?。多以陣發(fā)性高血壓為特點(diǎn)。一旦腫瘤血流阻斷，由于血中兒茶酚胺水平急劇下降，表現(xiàn)為嚴(yán)重低血壓等循環(huán)紊亂。嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)的麻醉處理基本病理生理變化：25麻醉與手術(shù)危險(xiǎn)的根本原因循環(huán)功能表現(xiàn)的急劇變化麻醉與手術(shù)危險(xiǎn)的根本原因循環(huán)功能表現(xiàn)的急劇變化26術(shù)前準(zhǔn)備腎上腺素受體阻滯藥，目的是調(diào)節(jié)和維持圍手術(shù)期循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定。短效的α-受體阻滯藥常用的有酚妥拉明，用于嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷及控制突發(fā)高血壓。長(zhǎng)效的α-受體阻滯藥酚芐明，主要用于術(shù)前準(zhǔn)備以解除末梢血管床的張力，控制高血壓。β-受體阻滯藥主要用于控制心動(dòng)過(guò)速、心律失常等，常用美托洛爾、艾司洛爾，短效的β1-受體阻滯藥艾司洛爾是突發(fā)心動(dòng)過(guò)速的應(yīng)急藥物。

術(shù)前準(zhǔn)備腎上腺素受體阻滯藥，目的是調(diào)節(jié)和維持圍手術(shù)期循環(huán)系27術(shù)前準(zhǔn)備嗜鉻細(xì)胞瘤病人長(zhǎng)期血壓升高導(dǎo)致外周血管收縮，血管床縮小，循環(huán)血容量一般比正常人減少20%-50%，為減輕腫瘤切除后的低血壓，術(shù)前病人體液容量的準(zhǔn)備非常重要。術(shù)前準(zhǔn)備嗜鉻細(xì)胞瘤病人長(zhǎng)期血壓升高導(dǎo)致外周血管收縮，血管28麻醉管理總則：保持循環(huán)穩(wěn)定，避免缺氧和二氧化碳蓄積。注意與嗜鉻細(xì)胞瘤切除過(guò)程中相關(guān)生理變化導(dǎo)致的并發(fā)癥，如高血壓危象、嚴(yán)重低血壓、心律紊亂及低血糖等。麻醉管理總則：保持循環(huán)穩(wěn)定，避免缺氧和二氧化碳蓄積。29麻醉后處理嗜鉻細(xì)胞瘤病人麻醉后仍可能發(fā)生復(fù)雜的病情變化，出現(xiàn)各種嚴(yán)重癥狀，如高血壓、心律失常、心功能不全、代謝異常，術(shù)后應(yīng)密切觀(guān)察血流動(dòng)力學(xué)的變化，最好的方式：將病人自手術(shù)室直接轉(zhuǎn)運(yùn)至ICU由專(zhuān)人監(jiān)測(cè)、治療。維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，直至病人完全恢復(fù)正常。麻醉后處理嗜鉻細(xì)胞瘤病人麻醉后仍可能發(fā)生復(fù)雜的病情變化，出30病例討論腹腔鏡下嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)病例討論腹腔鏡下嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)31病人一般情況病人，女，６９歲,體重56Kg.于2010.11.24無(wú)明顯誘因下腹痛入院,超聲,CT檢查示:右腎上腺區(qū)占位,惡性可能大,定于2010.12.1上午在腹腔鏡下行右腎上腺腫瘤切除術(shù),擬行麻醉方法為全身麻醉.病人一般情況病人，女，６９歲,體重56Kg.于201032病人一般情況術(shù)前訪(fǎng)視:老年女性,發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,精神可,自主體位,牙齒排列欠規(guī)整,頸軟,無(wú)抵抗感,胸廓對(duì)稱(chēng),呼吸運(yùn)動(dòng)無(wú)受限,呼吸節(jié)律規(guī)整,雙肺呼吸音清,未及干濕羅音.ASA評(píng)3級(jí).心臟彩超:EF:0.54,左室舒張功能良好ECG:未見(jiàn)明顯異常化驗(yàn)檢查:未見(jiàn)明顯異常,其中11.24日查電解質(zhì)K:4.0mmol/L病人一般情況術(shù)前訪(fǎng)視:老年女性,發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,精神可,33麻醉誘導(dǎo)維持患者8:10入手術(shù)室,給予監(jiān)護(hù),BP:180/100mmHg,SpO2:97%,HR:60bpm,給予吸氧,開(kāi)放靜脈輸液,行左橈動(dòng)脈穿刺測(cè)壓.

8:20給予靜脈麻醉誘導(dǎo),誘導(dǎo)平穩(wěn),2%利多卡因噴喉,明視下氣管插管順利,控制呼吸Vt:550mL,f:12bpm.麻醉維持用丙泊酚,瑞芬太尼,順阿曲庫(kù)銨持續(xù)泵注,血壓平穩(wěn).8:40行右頸內(nèi)靜脈穿刺測(cè)壓,CVP:4cmH2O麻醉誘導(dǎo)維持患者8:10入手術(shù)室,給予監(jiān)護(hù),BP:180/134術(shù)中情況9:00手術(shù)開(kāi)始,氣腹壓力達(dá)13mmHg,術(shù)中輔助硝酸甘油控制血壓140/85mmHg左右.10:05探查腫瘤時(shí),出現(xiàn)血壓升高達(dá)230/110mmHg,HR:110-120bpm左右.PetCO2顯示超過(guò)30mmHg,給予艾司洛爾,美托洛爾,酚妥拉明降壓,逐漸將血壓控制在140/80mmHg,HR:100bpm.10:08查血?dú)馐?pH:7.28,PCO2:46.4mmol/L,BE:-5,HCO3:21.9mmol/L,Na:149mmol/L,K:2.6mmol/L,Ca:1.18mmol/L.給予10%KCl10mL入500mL乳酸林格氏液靜脈點(diǎn)滴,調(diào)整呼吸機(jī)Vt:650mL,f:14bpm.氣腹壓力降為11mmHg,繼續(xù)腹腔鏡手術(shù).術(shù)中情況9:00手術(shù)開(kāi)始,氣腹壓力達(dá)13mmHg,術(shù)中輔助硝35術(shù)中情況11:10轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù).11:15復(fù)查血?dú)馐?pH:7.31,PCO2:39.3mmol/L,BE:-6,HCO3:20.1mmol/L,Na:146mmol/L,K:2.7mmol/L,Ca:1.17mmol/L.追加10%KCl10mL入上述500mL乳酸林格氏液靜脈點(diǎn)滴.關(guān)腹時(shí)給予芬太尼0.05mgiv.

12:15手術(shù)結(jié)束,術(shù)中共計(jì)輸羥乙基1000mL,乳酸林格氏液1000mL,尿量500mL.

術(shù)中情況11:10轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù).36手術(shù)結(jié)束手術(shù)結(jié)束給予新斯的明2mg,阿托品1mg,氟嗎西尼0.5mg,病人自主呼吸恢復(fù),呼之睜眼,Vt:400mL,RR:28-30bpm,SpO2:100%。病人表現(xiàn)煩躁不安,考慮由疼痛引起,給予芬太尼0.05mgiv,煩躁好轉(zhuǎn).自主呼吸Vt:400mL,RR:20bpm,SpO2:100%,拔除氣管導(dǎo)管后觀(guān)察,吸氧情況下脈搏氧降至93%左右,輔助呼吸SpO2:100%.放置口咽通氣道吸氧脈搏氧為99%,脫氧后降至90%,出于安全考慮,與主治醫(yī)師商量后決定帶管送ICU,遂給予丙泊酚50mg,維庫(kù)溴銨4mgiv,氣管插管后于12:55送ICU,給予呼吸機(jī)支持治療,監(jiān)護(hù)示BP:151/72mmHg,SpO2:100%,HR:61bpm,與當(dāng)班醫(yī)師護(hù)士交接.手術(shù)結(jié)束手術(shù)結(jié)束給予新斯的明2mg,阿托品1mg,氟嗎西尼37術(shù)后情況12.1ICU監(jiān)護(hù)記錄：13:00:BP:151/72mmHg,SpO2:100%,HR:61bpm,FiO2:0.614:35SpO2降至91%,調(diào)整FiO2:0.8.

14:40查血?dú)馐?pH:7.33,PCO2:39mmol/L,PO2:63mmHg,Na:135mmol/L,K:4.3mmol/L,Ca:1.18mmol/L.Hct:34%.

15:00:SpO2:95%16:00:SpO2:100%術(shù)后情況12.1ICU監(jiān)護(hù)記錄：13:00:BP:38術(shù)后情況20:06:查血?dú)馐?pH:7.42,PCO2:37mmol/L,PO2:99mmHg,Na:132mmol/L,K:4.0mmol/L,Ca:1.18mmol/L.

12.2,6:15查血?dú)馐?pH:7.44,PCO2:34mmol/L,PO2:102mmHg,Na:131mmol/L,K:3.9mmol/L.12.2,9:05拔除氣管導(dǎo)管,病人清醒配合,面罩吸氧脈搏氧為100%,隨后轉(zhuǎn)入普通病房.術(shù)后情況20:06:查血?dú)馐?pH:7.42,PCO2:339問(wèn)題?病人蘇醒后煩躁的原因?病人自主呼吸恢復(fù)后脈搏氧不能維持在95%以上的原因?術(shù)中低鉀的原因?術(shù)中呼酸合并代酸的原因?麻醉處理有何不當(dāng)？問(wèn)題?病人蘇醒后煩躁的原因?40關(guān)于腹腔鏡手術(shù)特點(diǎn):人工氣腹目前臨床應(yīng)用最廣泛的為CO2氣腹.關(guān)于腹腔鏡手術(shù)特點(diǎn):人工氣腹41腹腔鏡手術(shù)操作對(duì)生理的影響心血管系統(tǒng):氣腹壓力影響腹內(nèi)壓<10mmHg,CVP↑,PAWP↑,SVR↑,CO↑,MAP↑,中心靜脈及腹腔內(nèi)臟血管受壓,中心靜脈回流增加,后負(fù)荷增加,左室壁張力積極心肌耗氧增加.腹內(nèi)壓>20mmHg,CVP↓,SVR↑↑,CO↓,CI↓,MAP↑或無(wú)明顯下降.氣腹對(duì)心血管系統(tǒng)的影響還表現(xiàn)在快速充氣時(shí),充氣使腹膜膨脹刺激腹膜牽張感受器,興奮迷走神經(jīng),引起心律失常.腹腔鏡手術(shù)操作對(duì)生理的影響心血管系統(tǒng):42腹腔鏡手術(shù)操作對(duì)生理的影響心血管系統(tǒng):體位改變的影響:頭低足高回心血量↑;頭高足低回心血量↓.二氧化碳溶解吸收的影響:高二氧化碳可直接抑制心肌,擴(kuò)張末梢血管;同時(shí)刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng),增加交感活性,增加兒茶酚胺的釋放,間接興奮心血管系統(tǒng).腹腔鏡手術(shù)操作對(duì)生理的影響心血管系統(tǒng):43腹腔鏡手術(shù)操作對(duì)生理的影響呼吸系統(tǒng):腹內(nèi)壓→膈肌向頭端移位→肺泡無(wú)效腔↑,功能殘氣量↓,肺容量↓肺順應(yīng)性↓氣道壓↑氣道阻力↑→低氧和高二氧化碳血癥.腹腔鏡手術(shù)操作對(duì)生理的影響呼吸系統(tǒng):44腹腔鏡手術(shù)操作對(duì)生理的影響其他影響肝:腹壓↑交感神經(jīng)刺激→腹腔及腹膜血管血管收縮→肝血流↓.腎:氣腹壓達(dá)20mmHg以上→腎血管阻力↑腎小球?yàn)V過(guò)率↓腎功損害尿量↓.胃:胃內(nèi)壓↑→胃液反流.內(nèi)分泌:血漿腎素血管緊張素分泌↑.腹腔鏡手術(shù)操作對(duì)生理的影響其他影響45術(shù)前評(píng)估:重點(diǎn)評(píng)估呼吸循環(huán)功能.術(shù)前評(píng)估:重點(diǎn)評(píng)估呼吸循環(huán)功能.46麻醉選擇:原則:快速,短效,安全,能解除人工氣腹的不適,手術(shù)麻醉后能盡快恢復(fù)其正?；顒?dòng).目前以選擇全麻為主麻醉選擇:原則:47全麻的優(yōu)點(diǎn)保證麻醉深度，解除人工氣腹的不適氣管插管控制呼吸，有利于保持呼吸道通暢和維持有效通氣肌松有利于手術(shù)操作監(jiān)測(cè)PaCO2，調(diào)節(jié)通氣量，維持PaCO2正常范圍全麻的優(yōu)點(diǎn)保證麻醉深度，解除人工氣腹的不適48注意問(wèn)題全麻誘導(dǎo)面罩通氣時(shí)，應(yīng)盡量避免胃充氣，減少反流誤吸，減少胃腸損傷的機(jī)會(huì)，提供良好的操作環(huán)境。人工氣腹上腹部手術(shù)一般將腹內(nèi)壓控制在10-15mmHg,不應(yīng)超過(guò)20mmHg.下腹部手術(shù)則控制在20-40mmHg以下。過(guò)高的腹內(nèi)壓可造成心肺功能紊亂。注意體位的改變，一般采用頭高足低位或頭低足高位，過(guò)度傾斜，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可發(fā)生低血壓，呼吸功能障礙。

注意問(wèn)題全麻誘導(dǎo)面罩通氣時(shí)，應(yīng)盡量避免胃充氣，減少反流誤吸49注意問(wèn)題加強(qiáng)術(shù)中呼吸管理。根據(jù)氣道壓及PetCO2的結(jié)果調(diào)整間歇正壓通氣IPPV的量和頻率，慎用PEEP，人工氣腹后，一般采用過(guò)度通氣以排出過(guò)多的CO2，但過(guò)度通氣，對(duì)于冠心病病人嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)心血管意外。掌握好肌松藥的應(yīng)用，充分的肌松有利于人工氣腹，創(chuàng)造良好的手術(shù)環(huán)境。注意問(wèn)題加強(qiáng)術(shù)中呼吸管理。根據(jù)氣道壓及PetCO2的結(jié)果調(diào)50注意問(wèn)題術(shù)中出現(xiàn)腹腔內(nèi)血管意外損傷導(dǎo)致難以控制的出血，出現(xiàn)其他臟器損傷或手術(shù)困難，須立即將腹腔鏡手術(shù)改為剖腹手術(shù)。手術(shù)結(jié)束應(yīng)使腹腔內(nèi)氣體充分排出。術(shù)后應(yīng)給予一段時(shí)間氧氣吸入。注意問(wèn)題術(shù)中出現(xiàn)腹腔內(nèi)血管意外損傷導(dǎo)致難以控制的出血，出現(xiàn)51并發(fā)癥及其防治心血管系統(tǒng)并發(fā)癥：人工氣腹引起的血壓升高過(guò)分頭高足低→低血壓充氣過(guò)快→心動(dòng)過(guò)緩高CO2→心動(dòng)過(guò)速故應(yīng)在人工氣腹充氣、體位改變時(shí)密切監(jiān)測(cè)循環(huán)情況，控制充氣速度和壓力。并發(fā)癥及其防治心血管系統(tǒng)并發(fā)癥：52并發(fā)癥及其防治低氧血癥、高二氧化碳血癥、酸中毒：腹內(nèi)壓高、不適當(dāng)體位→術(shù)中低氧血癥腹內(nèi)壓高、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)→CO2↑→高二氧化碳血癥、呼酸

對(duì)于高氣道壓、頑固性低氧血癥應(yīng)考慮轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，術(shù)中加強(qiáng)呼吸管理，根據(jù)PetCO2變化調(diào)節(jié)通氣量。并發(fā)癥及