外科補液與腸外營養(yǎng)支持

關于外科補液與腸外營養(yǎng)支持第一頁，共五十頁，2022年，8月28日每日補液量生理需要量額外喪失量已喪失量外科補液第二頁，共五十頁，2022年，8月28日每日補液總量:生理需要量、已喪失量和額外喪失量三個部分。還要根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況和手術創(chuàng)傷的程度，考慮是否給予營養(yǎng)支持。補液成份包括：水、鈉、鉀、氯、碳酸氫根和能量等。

補液方案的制定第三頁，共五十頁，2022年，8月28日⑴生理需要量（全補）：補液量2000ml，其中生理鹽水或平衡鹽溶液500ml，排尿正常者每日補10%KCl30ml。⑵額外喪失量（全補）：有無消化液喪失、發(fā)熱、出汗、非顯性失水和多尿等。⑶已損失量（先補一半）：有無缺水、低鈉血癥及其程度，根據(jù)前述方法補充。⑷如患者存在血容量嚴重不足和酸堿平衡紊亂，應先給予糾正。

第四頁，共五十頁，2022年，8月28日實用的外科補液量一、量1。根據(jù)體重調整2。根據(jù)體溫，大于37攝氏度，每升高一度，多補3－5ml/kg。3。特別的丟失：胃腸減壓；腹瀉；腸瘺；膽汁引流；各種引流管；呼吸機支持（經呼吸道蒸發(fā)增多）

第五頁，共五十頁，2022年，8月28日補液的基本原則“一、二、三、四”一個計劃：一個24小時計劃第六頁，共五十頁，2022年，8月28日二、質：1。糖，一般指葡萄糖，250－300g（5%葡萄糖注射液規(guī)格100ml：5g，250ml：12.5g，500ml：25g10%葡萄糖注射液規(guī)格100ml：10g，250ml：25g，500ml：50g）2。鹽，一般指氯化鈉，4－5g（0.9%氯化鈉注射液：取0.9克氯化鈉，溶解在少量蒸餾水中，稀釋到100毫升。0.9%氯化鈉注射液規(guī)格100ml：0.9g，250ml：2.25g，500ml：4.5g）3。鉀，一般指氯化鉀，3－4g（10%氯化鉀溶液，規(guī)格：10ml：1g。一般10%氯化鉀注射液10-15ml加入萄糖注射液500ml)4。一般禁食時間3天內，不用補蛋白質、脂肪。大于3天，每天應補蛋白質，脂肪。第七頁，共五十頁，2022年，8月28日三、還要注意：1。根據(jù)病人的合并其他內科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，腎病腎功能不全，肝功能不全等，來調整補液的量和質，當然自己拿不準的時候，還是叫內科?？茣\。2。根據(jù)病人的實際病情，對液體的需要，容量不足。如低血壓，尿量少，等低容量的情況。注意改善循環(huán)。3。根據(jù)化驗結果：白蛋白，鈉，鉀，鈣等，缺多少補多少，補到化驗復查基本正常。第八頁，共五十頁，2022年，8月28日4.禁食大于3天，每天補20％脂肪乳250ml。5。糖尿病，血糖高，補液時一定要記得加RI。根據(jù)不同情況：a：老年人，即使沒有糖尿病，也要加RI,按5：1給，因為手術是一個應激，會有胰島素抵抗血糖升高。b糖尿病病人，根據(jù)具體血糖情況。RI4:1可完全抵消糖，再升高，如3：1可降糖。當然自己拿不準的時候，還是叫內分泌會診。第九頁，共五十頁，2022年，8月28日補液

(1)制定補液計劃。根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和化驗檢查結果來制定補液計劃，包括三個內容：第十頁，共五十頁，2022年，8月28日①估計病人入院前可能丟失水的累積量(第一個24小時只補l／2量)第十一頁，共五十頁，2022年，8月28日②估計病人昨日丟失的液體量，如：嘔吐、腹瀉、胃腸堿壓、腸瘺等喪失的液體量；熱散失的液體量<體溫每升高1度．每千克體重應補3～5m／液體）。氣管切開呼氣散失的液體量：大汗丟失的液體量等。第十二頁，共五十頁，2022年，8月28日③每日正常生理需要液體量，2000ml計算補什么?補液的具體內容?第十三頁，共五十頁，2022年，8月28日根據(jù)病人的具體情況選用：①晶體液(電解質)常用：葡萄糖鹽水、等滲鹽水溶、平衡鹽液等；②膠體液常用：血、血漿、右旋糖酐等③補熱量常用l0％葡萄糖鹽水；④堿性液體常用5％碳酸氫鈉或112％乳酸鈉，用以糾正酸中毒。第十四頁，共五十頁，2022年，8月28日怎么補?具體補液方法：①補液程序：先擴容，后調正電解質和酸堿平衡；擴容時，先用晶體后用肢體②補液速度：先快后慢。通常每分鐘60滴．相當于每小時250m1注意：心、腦、腎功能障礙者補液應慢，補鉀時速度直壁；搶救休克時速度應快．應用甘露醇脫水時速度要快．第十五頁，共五十頁，2022年，8月28日補液的監(jiān)護指標①中心靜脈壓(CVP)：正常為5～l0cm水柱CVP和血壓同時降低，表示血容量不足，應加陜補液；CVp增高，血壓降低表示心功能不生，應減慢補液并結強心藥；CVP正常，血壓降低，表示血容量不足或心功能不全．應做補液試驗10分鐘內靜脈注入生理鹽水250m1，若血壓升高，CVP不變．為血容量不足；若血壓不變，而CVP升高為心功能不全②頸靜脈充盈程度：平臥時兩靜脈充盈不明顯，表示血容量不足；若充盈明顯甚呈怒張狀態(tài)，表示心功能不全或補隨過多③脈搏：補液后脈搏逐漸恢復正常．表示補液適當：若變快，變弱，預示病情加重或發(fā)生心功能不全④尿量：尿量正常(每小時50ml以上)表示補液適當⑤其他：觀察脫水狀態(tài)有無緩解，有無肺水腫發(fā)生，有無心功能不全表現(xiàn)等盡管疾病的類別千變萬化，病人的自然狀況亦各異，凡此種種都對補液時的具體操作方式途徑提出了分門別類的規(guī)則，章程：就這一點上說補液似乎毫無規(guī)律可言，但補液時采取的基本理論及補液后要達到的治療目的在任何時候，任何病人都是一致的，無差別的，第十六頁，共五十頁，2022年，8月28日燒傷的補液國內多數(shù)單位的補液公式是：傷后第一個24小時每1%燒傷面積每千克體重補膠體和電解質液1.5ml（小兒2.0ml）另加水分一般成人需要量為2000ml。小兒依年齡或體重計算。膠體和電解質或平衡鹽液的比例一般為0.5∶1，嚴重深度燒傷可為0.75∶0.75第十七頁，共五十頁，2022年，8月28日輸液的速度開始時應較快，傷后8小時補入總量的一半，另一半于以后16小時補入；傷后第二個24小時的一半，水份仍為2000ml。第十八頁，共五十頁，2022年，8月28日第十九頁，共五十頁，2022年，8月28日第二十頁，共五十頁，2022年，8月28日第二十一頁，共五十頁，2022年，8月28日第二十二頁，共五十頁，2022年，8月28日營養(yǎng)支持近30年一大醫(yī)學進展第二十三頁，共五十頁，2022年，8月28日。營養(yǎng)支持的概念不再是單獨提供營養(yǎng)的方法，而是許多疾病必不可少的治療措施，第二十四頁，共五十頁，2022年，8月28日減輕術后負氮平衡氮供給量為0.25～0.30g/kg/day熱氮比為：100～150kcal：1g氨基酸一般不作為能量物質來考慮氮源（氨基酸）第二十五頁，共五十頁，2022年，8月28日100g葡萄糖已有較理想的節(jié)氮效應200g稍微進一步減少術后氮排出一般不超過300g/d1g葡萄糖代謝產生熱卡4kcal必要時加用胰島素（5～10g：1單位）糖的供給第二十六頁，共五十頁，2022年，8月28日手術應激神經內分泌系統(tǒng)兒茶酚胺、糖皮質激素生長激素、胰高血糖素抗利尿激素糖利用率、糖耐量糖異生胰島素抵抗高血糖糖代謝紊亂第二十七頁，共五十頁，2022年，8月28日能量密度較高(9kcal/g)是較理想的術后能源有10%、20%、30%LCT：常用，防止必需脂肪酸缺乏MCT/LCT：肝病、危重病等脂肪乳劑第二十八頁，共五十頁，2022年，8月28日術后脂肪代謝脂肪氧化增加脂肪廓清加快加速利用脂肪第二十九頁，共五十頁，2022年，8月28日葡萄糖注射液提供基本的能量復方氨基酸注射液提供氮源脂肪乳劑提供了高的能量雙能源能量供應更合理營養(yǎng)支持效果明顯提高!第三十頁，共五十頁，2022年，8月28日營養(yǎng)支持方法

腸內營養(yǎng)（EN）腸外營養(yǎng)（PN）

PN+EN第三十一頁，共五十頁，2022年，8月28日不能或不宜進食>5-7天消化吸收功能障礙尤其是已存在營養(yǎng)不良者

PN的適應癥第三十二頁，共五十頁，2022年，8月28日(1)大手術的圍手術期(2)消化道外瘺：ＴＰＮ增加營養(yǎng)，瘺出↓(3)短腸綜合征：小腸切除>70%

早期需TPN，TPN→EN(4)胃腸道梗阻：食道、賁門、幽門梗阻(5)嚴重創(chuàng)傷：嚴重感染、嚴重燒傷多發(fā)創(chuàng)傷PN常用適應證(1)第三十三頁，共五十頁，2022年，8月28日(6)慢性嚴重腹瀉(7)中重度急性胰腺炎(8)腫瘤大劑量化療或放療，胃腸反應重者(9)炎性腸道疾病(10)嚴重的妊娠反應或神經性厭食PN常用適應證(2)第三十四頁，共五十頁，2022年，8月28日能量的供應要適當“靜脈高營養(yǎng)”的提法已不合理術后營養(yǎng)總能量供給一般為

30～35kcal/kg/day非蛋白熱卡(NPC)25～30kcal/kg/day總能量供給第三十五頁，共五十頁，2022年，8月28日PN中的熱量分配

非蛋白熱卡(NPC):占85%

碳水化合物（糖）：占NPC

50-70%（200-300g/d）

脂肪（乳化脂肪）：占NPC

30-50%（50-100g/d）

蛋白質（氨基酸）：15%（50-80g/d）

熱氮比：100-150kCal：1gN

糖脂比：7：3→5：5

第三十六頁，共五十頁，2022年，8月28日Ca、Mg、P多種維生素

水溶性、脂溶性微量元素其它營養(yǎng)物質第三十七頁，共五十頁，2022年，8月28日全營養(yǎng)混合液（TNA）輸注是目前醫(yī)院內或家庭腸外營養(yǎng)治療的一種非常成功的方法又稱“全合一”（allinone）是“三合一”（threeinone）的發(fā)展TNA含有PN所需的大多數(shù)營養(yǎng)素可按患者的個體化需要量配制既可經中心靜脈又可經外周靜脈輸注第三十八頁，共五十頁，2022年，8月28日PN時要增加鉀的補充，尤其是應用胰島素者一般每供給熱卡1000kcal，增加補氯化鉀1g第三十九頁，共五十頁，2022年，8月28日病例1女性，42歲。胃癌行全胃切除術后第2天消瘦，體重45kg，皮膚稍干燥、舌稍干、無眼球凹陷昨天尿量1500ml，胃管引出腸液500ml，腹腔引出淡紅色液體200mlT38℃，P80bpm，Bp16/10kPa血生化：Na+138mmol/L，K+3.5mmol/L,Cl-105mmol/L,Tco20mmol/L,Glu6.5mmol/L問題:請制定本病例的24小時補液方案第四十頁，共五十頁，2022年，8月28日病例1的補液方案?總液體量：?5%糖鹽水：?10%糖水：?10%KCl：?復合氨基酸溶液:?脂肪乳劑：

?其它液體：?第四十一頁，共五十頁，2022年，8月28日生理需要量總液體量2000ml氯化鈉4.5克→5%GNS或平衡鹽溶液500ml10%KCl30ml余用其它液體:糖+其它第四十二頁，共五十頁，2022年，8月28日額外喪失量胃腸液：2/3補鹽，每1000ml補10%KCl10ml膽汁：參照上述，注意補堿引流液：參照上述，注意補膠體物質發(fā)熱：每升高1度補生理量的10%，糖鹽各半出汗：中度補500ml，糖鹽各半氣管切開：每天1000ml糖水第四十三頁，共五十頁，2022年，8月28日已喪失量

有無失水輕度（體重4%）中度（體重6%）重度（體重7%）補什么液體等滲性：補糖鹽各半高滲性：暫不補鹽水低滲性：按缺鈉程度計算當天只補1/2量第四十四頁，共五十頁，2022年，8月28日特殊的已喪失量

有無低血鉀：要按照補鉀原則

有無代謝性酸中毒：中度以上才補堿也是先補1/2量第四十五頁，共五十頁，2022年，8月28日病例1女性，42歲。胃癌行全胃切除術后第3天消瘦，體重45kg，皮膚稍干燥、舌稍干、無眼球凹陷昨天尿量1500ml，胃管引出腸液500ml，腹腔引出淡紅色液體200mlT38℃，P80bpm，Bp16/10kPa血生化：Na+138mmol/L，K+3.5mmol/L,Cl-105mmol/L,Tco20mmol/L,Glu6.5mmol/L問題:請制定本病例的24小時補液方案第四十六頁，共五十頁，2022年，8月28日病例1的補液方案1.生理量2000ml（其中5%GNS500ml）

2.已喪失量:中度等滲性失水

45kg×4%×1000×1/2=900ml（其中5%GNS450ml）

3.額外喪失量：700ml+200ml=900ml

胃液、引流液共700ml（其中5%GNS460ml）體溫升高1℃:2000×10%=200ml（其中5%GNS100ml）總液體量：2000ml+900ml+900ml=3800ml其中5%GNS:500+450+460+100=1510ml→1500ml

葡萄糖+氨基酸+脂肪乳劑+其它=3800-1500=2300ml第四十七頁，共五十頁，2022年，8月28日總熱卡：45kg×30=1350kcal葡萄糖：1350kcal×60%=810kcal→200克其中5%GNS1500ml→75克余125克糖可用25%GS300ml+10%GS500ml=800ml脂肪乳劑：

1350kcal×40%=540kcal→60克→10%脂肪乳500ml