外科圍手術(shù)期護(hù)理新進(jìn)展

外科圍手術(shù)期護(hù)理新進(jìn)展第一頁，共五十三頁，2022年，8月28日術(shù)前一、禁食時間的選擇二、呼吸道的管理三、腸道準(zhǔn)備的方法四、關(guān)于備皮第二頁，共五十三頁，2022年，8月28日一、禁食時間的選擇

1.手術(shù)前禁食、禁飲的目的和意義2.NPO對患者的影響3.NPO的現(xiàn)狀3.合理的NPO的時間4.展望第三頁，共五十三頁，2022年，8月28日術(shù)前禁食禁飲（NPO）的目的

手術(shù)前禁食、禁飲(non-peros,NPO)目的在于使胃充分排空,預(yù)防麻醉期間誤吸胃內(nèi)容物所致的吸入性肺炎,故傳統(tǒng)的術(shù)前12h禁食、4h禁飲成為常規(guī),并被列入教科書而延用至今第四頁，共五十三頁，2022年，8月28日NPO的意義1、NPO的起源（1）19世紀(jì)后期,Lister建議麻醉前禁飲2h可以降低術(shù)中發(fā)生誤吸的危險（2）Mendelson綜合征是指少量的酸性物質(zhì)反流,誤吸進(jìn)入肺內(nèi),導(dǎo)致支氣管強(qiáng)烈攣縮,隨后由于肺泡上皮細(xì)胞受損,毛細(xì)血管壁通透性增加,大量血漿滲出,形成不同程度的急性肺損傷（3）術(shù)前禁食可以減少胃內(nèi)容量,減少麻醉期間的風(fēng)險,降低Mendelson綜合征的發(fā)生,嚴(yán)格的術(shù)前禁食、禁飲制度成為一種常規(guī)第五頁，共五十三頁，2022年，8月28日NPO對患者的影響1.術(shù)前長時間禁食、禁飲可導(dǎo)致術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率增加，并有可能延長術(shù)后腸麻痹時間。2.長時間的禁食、禁飲后人體內(nèi)的水分及鹽分均減少,血液濃縮,導(dǎo)致血容量偏低或不足3.長時間的禁食、禁飲使多數(shù)患者出現(xiàn)明顯的口渴、饑餓,導(dǎo)致機(jī)體代謝背景改變,胰島素敏感性下降,產(chǎn)生胰島素抵抗4.饑餓還可引起交感神經(jīng)興奮,產(chǎn)生煩躁、焦慮第六頁，共五十三頁，2022年，8月28日NPO對患者的影響5.在長時間禁食、禁飲狀態(tài)下進(jìn)行有創(chuàng)手術(shù)，易出現(xiàn)血流動力學(xué)紊亂、發(fā)生虛脫甚至休克。6.長時間禁食還導(dǎo)致患者對葡萄糖、氨基酸、脂肪酸的吸收減少,所以過久禁食可能會使手術(shù)患者失去最佳胃環(huán)境,引起脫水、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良、惡心、體溫過低、疲乏等不良反應(yīng),影響生體征穩(wěn)定第七頁，共五十三頁，2022年，8月28日NPO的現(xiàn)狀1、國外研究現(xiàn)狀近10年來,挪威、瑞典、美國、加拿大和英國等國家，修正了術(shù)前禁食規(guī)定，縮短了術(shù)前禁食、禁飲時間1990年,加拿大的麻醉指南中已刪去建議術(shù)前飲食的部分,建議每個麻醉科應(yīng)有自己的規(guī)定。歐美一些國家也改變了術(shù)前空腹的傳統(tǒng),允許患者術(shù)前攝入碳水化合物飲料。第八頁，共五十三頁，2022年，8月28日

１９９９年美國麻醉師協(xié)會（ＡＳＡ）修訂術(shù)前禁食指南，規(guī)定任何年齡病人擇期手術(shù)前２ｈ可以進(jìn)食不含乙醇含少許糖的透明液體，如清水、茶、咖啡、果汁等；成人和兒童術(shù)前６ｈ可進(jìn)食易消化食物，如面包、牛奶等；術(shù)前８ｈ可進(jìn)固體食物；在奶制品方面，母乳喂養(yǎng)者禁食４ｈ，非人乳和配方奶者禁食６ｈ。第九頁，共五十三頁，2022年，8月28日

NPO的現(xiàn)狀2、國內(nèi)研究動向在我國,臨床護(hù)士在縮短N(yùn)PO時限、術(shù)前2小時給予碳水化合物等方面也進(jìn)行了嘗試

（1）患者(不包括腸道手術(shù))在術(shù)前至少6h禁食固體食物,術(shù)前2h在專業(yè)護(hù)士指導(dǎo)下口服糖水500ml(含蔗糖50g)；腸道手術(shù)患者根據(jù)手術(shù)要求做好腸道準(zhǔn)備,術(shù)前3d開始禁固體食物,口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,術(shù)前2h亦口服糖水500ml(含蔗糖50g)。

第十頁，共五十三頁，2022年，8月28日(3)手術(shù)前晚口服800ml等滲碳水化合物(約100g糖)和麻醉前2~3h口服富含碳水化合物的飲料(含50g糖),可以導(dǎo)致血中葡萄糖和胰島素濃度增高,機(jī)體從饑餓狀態(tài)轉(zhuǎn)變成能量儲存狀態(tài),這對于幫助病人耐受手術(shù)是非常有利的(4)最佳禁食時間是:固體食物、乳制品為術(shù)前4~6h,牛奶為4h,全流質(zhì)食物為2h第十一頁，共五十三頁，2022年，8月28日NPO的展望

我國教科書上NPO時限仍為傳統(tǒng)方法，雖然也順應(yīng)國際形式研究出適合中國人的新禁食方案，但對NPO的基礎(chǔ)研究和臨床實(shí)踐等，都有助于進(jìn)一步采用嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲性O(shè)計來探討

臨床醫(yī)療、麻醉、護(hù)理等多個領(lǐng)域應(yīng)密切合作，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)解決術(shù)前禁食、禁飲問題，在當(dāng)前依法行護(hù)的形式下，管理層如何對NPO的研究成果進(jìn)行轉(zhuǎn)化、補(bǔ)充、完善并推廣應(yīng)用,是我們努力的方向第十二頁，共五十三頁，2022年，8月28日二、呼吸道的管理1、正確評估呼吸功能，及時治療呼吸系統(tǒng)疾病

術(shù)前必須檢查肺功能，來正確評估呼吸功能，對肺功能異常者，制定詳細(xì)肺功能鍛煉計劃，以做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，并治療原有的呼吸系統(tǒng)疾病

2、戒煙第十三頁，共五十三頁，2022年，8月28日呼吸道的管理3、通氣功能訓(xùn)練（1）縮唇呼吸讓患者用鼻吸氣，然后通過半閉的嘴唇慢慢呼氣，邊呼氣邊數(shù)數(shù)，數(shù)到第七后做一個“撲”聲（2）腹式呼吸患者將手放在腹部，以幫助吸氣時收縮腹部肌肉，深吸一口氣，再放松腹部，將氣體呼出。

上述訓(xùn)練方式，每日3～4次，每次8～10分鐘，患者均取半臥位第十四頁，共五十三頁，2022年，8月28日呼吸道的管理4、有效的咳嗽咳痰訓(xùn)練

告訴患者術(shù)后咳嗽排痰的重要性。指導(dǎo)病人取坐位，四肢放松，用手按壓腹部，深吸氣后，屏住呼吸，然后用力咳出痰液。5、術(shù)前霧化吸入每日2次，每次15～20分鐘6、加強(qiáng)營養(yǎng)

對于合并營養(yǎng)障礙的患者，手術(shù)耐受力差，呼吸肌收縮乏力，致術(shù)后排痰無力，因此改善病人營養(yǎng)狀況有助于減少術(shù)后呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生第十五頁，共五十三頁，2022年，8月28日三、腸道準(zhǔn)備的新觀點(diǎn)

1、腸道復(fù)合屏障概念的提出

所謂腸道的復(fù)合屏障,其實(shí)是一個立體的、有機(jī)的和生物的屏障。大致可分為3個部分:腸腔內(nèi)微生態(tài)屏障、物理屏障、腸道相關(guān)淋巴組織第十六頁，共五十三頁，2022年，8月28日腸道準(zhǔn)備的新觀點(diǎn)2、灌腸觀點(diǎn)的摒棄①長期反復(fù)灌腸導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂和營養(yǎng)不良,降低患者的手術(shù)耐受力;②對腸道復(fù)合屏障的損傷,進(jìn)一步加重機(jī)體的不良反應(yīng);③逆行洗腸后,脫落的腫瘤細(xì)胞被沖向近口端,隨著腸內(nèi)容物的下排,腫瘤細(xì)胞可種植于已存在或吻合口的創(chuàng)面而增加局部復(fù)發(fā)的可能性

第十七頁，共五十三頁，2022年，8月28日腸道準(zhǔn)備的新觀點(diǎn)3、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑輔助術(shù)前腸道準(zhǔn)備

采用口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的方法作術(shù)前腸道準(zhǔn)備,可在一定程度上滿足患者的營養(yǎng)需求,并可刺激胃腸道,激活腸道神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng),促進(jìn)腸道激素的合成和釋放,調(diào)節(jié)胃、膽、胰分泌,促進(jìn)胃腸蠕動及黏膜生長,有助于維持腸道的機(jī)械、生物、免疫屏障功能,防止細(xì)菌移位,減少感染的發(fā)生率。

第十八頁，共五十三頁，2022年，8月28日腸道準(zhǔn)備的新觀點(diǎn)4、口服瀉藥的改進(jìn)

聚乙二醇電解質(zhì)清腸的機(jī)制是通過給藥后溶液自身重力作用,刺激小腸蠕動增強(qiáng),并可軟化糞便和促進(jìn)排便。PDG既不被吸收也不被分解代謝,有著良好的消化道耐受性,其安全性已經(jīng)被國內(nèi)外大量的文獻(xiàn)報道證實(shí)。磷酸鈉鹽和PDG是一種有效、安全、快速、易被接受的腸道準(zhǔn)備藥。第十九頁，共五十三頁，2022年，8月28日腸道準(zhǔn)備的新觀點(diǎn)5、腸道準(zhǔn)備時間的新概念

傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備的方法為:術(shù)前4~5d進(jìn)半流食,2~3d進(jìn)流食,口服抗生素3~5d,術(shù)前3開始進(jìn)緩瀉劑,如50%硫酸鎂30mL或蓖麻油30mL等,每晚洗腸1次,術(shù)前晚清潔灌腸,直至排出大便為清水樣。

磷酸鈉鹽為代表的1d腸道準(zhǔn)備方案,他們在吻合口愈合、感染性并發(fā)癥、血清學(xué)指標(biāo)和腸道黏膜結(jié)構(gòu)等方面不存在顯著性差異,而1d方案中腹瀉發(fā)生率和術(shù)后死亡率更低,患者更加容易耐受。第二十頁，共五十三頁，2022年，8月28日腸道準(zhǔn)備的新觀點(diǎn)6、腸道準(zhǔn)備中長期服用抗生素是否必要

目前認(rèn)為連續(xù)術(shù)前口服抗生素易引起腸道真菌過度繁殖而增加并發(fā)癥?？股卦谀c內(nèi)抑制腸菌叢,促使癌細(xì)胞在吻合口植入,使局部復(fù)發(fā)增加,還可發(fā)生菌群失調(diào),產(chǎn)生相關(guān)并發(fā)癥

臨床研究發(fā)現(xiàn),單次單劑量口服抗生素與傳統(tǒng)抗生素使用所得到的結(jié)果無顯著性差異。提倡臨床上腸道準(zhǔn)備的抗生素使用應(yīng)遵循如下原則單藥短時廣譜高效低毒、腸道不吸收。第二十一頁，共五十三頁，2022年，8月28日腸道準(zhǔn)備的新觀點(diǎn)7、不常規(guī)腸道準(zhǔn)備的觀點(diǎn)

研究發(fā)現(xiàn)不做腸道準(zhǔn)備的患者,盡管術(shù)中腸內(nèi)存積糞遠(yuǎn)較傳統(tǒng)組為多,但由于是在一個腸道功能平靜狀態(tài)下施手術(shù),對人體內(nèi)環(huán)境干擾少,術(shù)后排氣早,感染和吻合口漏生率皆低于傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備組,而且術(shù)后很少有偽膜性腸炎生。Muller-Stich等分析認(rèn)為,腸道準(zhǔn)備無明顯證據(jù)證明降低吻合口裂開和感染等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率第二十二頁，共五十三頁，2022年，8月28日四、備皮1、國內(nèi)外常用的備皮方法有剃毛備皮法、脫毛劑備皮法、推毛備皮法、不剃毛備皮法。2、對手術(shù)部位毛發(fā)不超過1cm、不涉及患者頭發(fā)、腋毛、陰毛時,沒有必要剃毛。3、研究表明化學(xué)脫毛劑對金黃色葡萄球菌、大腸桿菌等致病菌有抗菌作用,但使用前須做皮膚過敏試驗(yàn)。4、備皮時間與手術(shù)時間越接近越好。手術(shù)室備皮可降低手術(shù)切口感染率。第二十三頁，共五十三頁，2022年，8月28日術(shù)中一、術(shù)中保溫二、無瘤技術(shù)第二十四頁，共五十三頁，2022年，8月28日一、術(shù)中保溫

圍手術(shù)期保溫持續(xù)的術(shù)中低溫可抑制血小板功能,損害凝血機(jī)制,甚至引發(fā)低溫、凝血障礙和代謝性酸中毒致死三聯(lián)癥;術(shù)中及術(shù)后早期的保溫,具有減少術(shù)中出血、術(shù)后感染、心肺并發(fā)癥,以及降低分解代謝的作用,故在病人進(jìn)入手術(shù)室前,我們將室內(nèi)溫度維持在29℃以上。必要時手術(shù)臺床墊應(yīng)加熱保暖,輸液時應(yīng)采用加熱裝置等措施,以維持頭部和上肢的正常體溫;術(shù)中應(yīng)用溫?zé)?、無菌的蒸餾水沖洗胸腹腔等,可大大降低手術(shù)風(fēng)險。第二十五頁，共五十三頁，2022年，8月28日

低體溫對手術(shù)病人的危害1.增加傷口感染率2.影響凝血功能3.影響機(jī)體代謝4.增加心血管并發(fā)癥5.延緩術(shù)后恢復(fù)第二十六頁，共五十三頁，2022年，8月28日低體溫的影響因素1.低溫環(huán)境2.產(chǎn)熱不足3.麻醉及藥物作用4.大量輸血輸液5.手術(shù)過程開放體腔第二十七頁，共五十三頁，2022年，8月28日預(yù)防低體溫的護(hù)理措施1.調(diào)節(jié)手術(shù)間的溫度2.輸血、輸液加溫3.使用保暖設(shè)備4.麻醉機(jī)呼吸回路安裝氣體加溫器5.沖洗液加溫

第二十八頁，共五十三頁，2022年，8月28日術(shù)后術(shù)后順利康復(fù)四要素（4“A”）

Alertness（機(jī)體良好反應(yīng)）；Ambulation（活動）；Analgesia（鎮(zhèn)痛）；Alimentation（營養(yǎng)）。一、呼吸道管理二、術(shù)后鎮(zhèn)痛三、術(shù)后活動四、營養(yǎng)方式的選擇五、引流管的護(hù)理六、相關(guān)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理第二十九頁，共五十三頁，2022年，8月28日一、呼吸道管理

1.術(shù)后體位護(hù)理

2.氧氣吸入

3.有效地咳嗽排痰

4.急性氣管阻塞

第三十頁，共五十三頁，2022年，8月28日二、術(shù)后疼痛護(hù)理疼痛對病人的影響1.心血管系統(tǒng)2.呼吸系統(tǒng)3.內(nèi)分泌系統(tǒng)4.胃腸道和泌尿系統(tǒng)5.免疫系統(tǒng)6.血液系統(tǒng)7.康復(fù)進(jìn)程第三十一頁，共五十三頁，2022年，8月28日術(shù)后疼痛治療方法1.藥物治療主要指口服給藥、肌肉注射、靜脈注射和椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛等。2.物理治療是指利用各種物理能量作用于機(jī)體，機(jī)體即受到刺激，首先接受刺激的是興奮閾最低的感受器，其次作用于某些致痛因子，通過神經(jīng)反射作用和體液系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用，結(jié)果使致痛的化學(xué)介質(zhì)迅速排出，因而減輕或消除疼痛。具體分為電療法、溫?zé)岑煼?、超聲波療法、運(yùn)動療法、按摩療法等。3.香薰治療是通過阻止受損組織釋放前列腺素，預(yù)先消除痛感；增加體內(nèi)的內(nèi)啡肽，阻止疼痛信號在神經(jīng)細(xì)胞的傳遞。第三十二頁，共五十三頁，2022年，8月28日術(shù)后疼痛治療方法4.患者自控鎮(zhèn)痛(Patient-ControlAnalgesia,PCA)，其優(yōu)點(diǎn)是最大限度滿足患者個體需要，記錄保存使用情況，安全系數(shù)大；一次性泵，其優(yōu)點(diǎn)是攜帶方便、輕巧，操作簡單。

靜脈PCA(PCIA)

硬膜外腔PCA(PCEA)

皮下PCA(PCSA)

外周神經(jīng)根、叢PCA(PCNA)第三十三頁，共五十三頁，2022年，8月28日PCA的護(hù)理1.評估患者的基本情況；2.認(rèn)真交接班；3.掌握PCA的使用、參數(shù)設(shè)定、藥物特性；4.指導(dǎo)患者正確使用PCA；確保PCA正常運(yùn)行；5.PCIA使用單獨(dú)的靜脈通道；6.定時監(jiān)測和記錄生命體征、鎮(zhèn)痛方案、鎮(zhèn)痛效果；7.防治感染；8.防治并發(fā)癥；9.PCEA者拔管注意事項(xiàng)。第三十四頁，共五十三頁，2022年，8月28日術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)遵循原則1.主動預(yù)防給藥，按時給藥優(yōu)于必要時給藥；2.注意觀察手術(shù)局部情況，明確疼痛發(fā)生的原因；3.應(yīng)選用毒性低、對生理指標(biāo)影響小、藥效確實(shí)的鎮(zhèn)痛藥物，用藥期間注意生命體征的觀察；4.首先采用非麻醉性鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜劑聯(lián)合使用，視鎮(zhèn)痛效果決定是否采用麻醉性鎮(zhèn)痛藥；5.疼痛的評估和管理需要患者的參與。第三十五頁，共五十三頁，2022年，8月28日護(hù)士在術(shù)后疼痛護(hù)理中承擔(dān)的角色

1.患者疼痛狀態(tài)的主要評估者；2.止痛措施的具體落實(shí)者；3.其他專業(yè)人員的協(xié)作者；4.家屬的教育者和指導(dǎo)者。

而患者的主訴是評估疼痛的黃金標(biāo)準(zhǔn)。第三十六頁，共五十三頁，2022年，8月28日疼痛護(hù)理的實(shí)施

1.應(yīng)注意傾聽病人主訴，準(zhǔn)確評估疼痛程度和性質(zhì)；2.預(yù)先止痛，避免疼痛對機(jī)體的不利影響；3.選擇有效鎮(zhèn)痛措施，切實(shí)緩解疼痛；4.避免激發(fā)或加劇術(shù)后疼痛的因素；5.早期觀察并及時處理鎮(zhèn)痛治療的并發(fā)癥；6.避免各項(xiàng)操作增加患者疼痛程度。第三十七頁，共五十三頁，2022年，8月28日術(shù)后疼痛護(hù)理健康教育的內(nèi)容

1.什么是疼痛；2.手術(shù)后疼痛會對機(jī)體帶來什么不利影響；3.幫助患者采取正確的態(tài)度對待疼痛，患者有權(quán)享受術(shù)后無痛的經(jīng)歷；4.如何表達(dá)自己的疼痛程度、性質(zhì)、持續(xù)時間和部位；5.PCA的優(yōu)點(diǎn)；6.教會病人或家屬如何運(yùn)用鎮(zhèn)痛泵；7.自我緩解疼痛的方法：放松、想象、分散注意力；8.家屬的重要性。第三十八頁，共五十三頁，2022年，8月28日三、術(shù)后活動全麻術(shù)后真的需要去枕平臥6小時嗎？

床頭低和長時間仰臥位是吸入性細(xì)菌性肺炎的一個危險因素術(shù)后繼續(xù)給予平臥位,呼吸功能將不能得到盡快復(fù)蘇,因?yàn)榕P位可導(dǎo)致潮氣量減少9.2%

第三十九頁，共五十三頁，2022年，8月28日全麻術(shù)后早期,盡快采取半臥位的方法

待麻醉清醒,生命體征正常,術(shù)后1~2h床頭可搖高20°,術(shù)后2~4h搖高至30°,4h后搖高至45°,術(shù)后12h搖高至60°,同時搖起床下支架10°~20°讓患者取頭高位,可使胸肺順應(yīng)性降低7%,肺活量增加10%～15%。

第四十頁，共五十三頁，2022年，8月28日術(shù)后早期半臥位的好處1.下部胸廓和膈肌活動度增大,膈肌下移后使肺底部肺臟擴(kuò)張較好,從而氣體交換面積增大,有利于通氣，改善呼吸2.還可增加回心血量和心輸出量,促進(jìn)全身循環(huán),提高血氧含量,改善全身缺氧情況3.半臥位能減輕腹部切口張力,減輕疼痛,增加患者的舒適感第四十一頁，共五十三頁，2022年，8月28日術(shù)后早期半臥位的好處4.人在氣管導(dǎo)管拔除后2～8h內(nèi),胃內(nèi)容物返流和誤吸發(fā)生率甚高,如果采取半臥位,保持胃腸減壓引流通暢,就能避免胃內(nèi)容物經(jīng)胃、食道括約肌進(jìn)到咽喉部而引起返流誤吸.5.有利于各引流管引流，降低機(jī)體的炎癥反應(yīng)第四十二頁，共五十三頁，2022年，8月28日腹部術(shù)后早期活動內(nèi)容

第1項(xiàng)上肢運(yùn)動,包括握拳、曲肘、抬臂、旋肩;第2項(xiàng)胸部運(yùn)動,包括深呼吸、擴(kuò)胸運(yùn)動;第3項(xiàng)下肢運(yùn)動,包括膝關(guān)節(jié)屈伸、抬腿、髖關(guān)節(jié)外展;第4項(xiàng)床上全身運(yùn)動,包括雙手支撐床上坐立、自主側(cè)身;第四十三頁，共五十三頁，2022年，8月28日腹部術(shù)后早期活動內(nèi)容第5項(xiàng)床旁坐立,即雙腿著地雙手支撐坐于床沿;第6項(xiàng)協(xié)助下床活動,包括協(xié)助坐于椅上、扶床行走、扶持室內(nèi)行走;第7項(xiàng)自行下床活動,即室內(nèi)及室外自行行走,由被動活動變?yōu)橹鲃有袨?進(jìn)食、穿衣、洗漱、入廁等日常生活自行完成第四十四頁，共五十三頁，2022年，8月28日術(shù)后早期活動的好處1.強(qiáng)調(diào)早期下床活動,因其可增加腸蠕動和肺活量,提高抗病能力,加快體質(zhì)恢復(fù)2.加速切口部位的血液循環(huán),促進(jìn)切口愈合及下肢靜脈回流,預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓的形成,減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。3.使患者臥床時間縮短其心理滿意度提高,而且能盡快達(dá)到治療目標(biāo),恢復(fù)生活功能,加快出院時間第四十五頁，共五十三頁，2022年，8月28日早期活動的原則

按上述內(nèi)容活動,由護(hù)理人員指導(dǎo)并督促患者完成每天的活動。每天4次,分別