病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范2教案課件

1會(huì)計(jì)學(xué)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范21會(huì)計(jì)學(xué)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范22022/12/232基本要求1：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范2：藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷可使用圓珠筆。3：中文，外文縮寫(xiě)和外文

4:規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確2022/12/202基本要求1：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完2022/12/2335:錯(cuò)字應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得刮、粘、涂6:按規(guī)定內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并簽名7:阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄2022/12/2032022/12/234病歷的重要性1：醫(yī)療、教學(xué)與科研的基本資料2：醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)3：健康保健檔案和醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù)4:臨床考核、評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量及學(xué)術(shù)水平2022/12/204病歷的重要性1：醫(yī)療、教學(xué)與科研的基本2022/12/235住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求

內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等

2022/12/205住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求內(nèi)容2022/12/236入院記錄

指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄

2022/12/206入院記錄指患者入院后，由經(jīng)治2022/12/237入院記錄的要求及內(nèi)容

一般資料姓名性別年齡婚姻民族職業(yè)籍貫住址入院時(shí)間記錄日期病史敘述者可靠程度2022/12/207入院記錄的要求及內(nèi)容一般資料2022/12/238主訴

定義：患者就診的主要癥狀或體征+持續(xù)的時(shí)間（起病到就診的時(shí)間）2022/12/208主訴2022/12/239內(nèi)容：

1．感覺(jué)異常：如頭痛、頭昏、腹痛、發(fā)熱等

2．功能障礙：吞咽困難、癱瘓等

3．身體某部形態(tài)異常：頸前腫大（甲狀腺）、水腫、腹部膨隆等

4．其他：消瘦、食欲不振等

注意：主要的伴隨癥狀可以帶上一筆，但同時(shí)存在的其他并發(fā)癥或伴發(fā)病則不必寫(xiě)入主訴，應(yīng)留在現(xiàn)病史或既往史中描述。

2022/12/209內(nèi)容：2022/12/2310要求：1.主訴要簡(jiǎn)明扼要，不＞20字2.有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病。如：咳嗽、咳痰3個(gè)月，咯血2天

3.不用診斷用語(yǔ)，不能用病名代替癥狀：如不寫(xiě)“發(fā)現(xiàn)食管癌3個(gè)月”，而宜寫(xiě)成“出現(xiàn)進(jìn)行性吞咽困難3個(gè)月”，除非病人在其他醫(yī)院已經(jīng)確診，或?qū)僭俣热朐?患者如無(wú)癥狀，可用：體檢發(fā)現(xiàn)右腎積水3天2022/12/2010要求：2022/12/23114.能反映疾病起病方式如：持續(xù)時(shí)間為1h——急性持續(xù)時(shí)間為20年——慢性5.要用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不照搬患者的言詞

2022/12/20114.能反映疾病起病方式2022/12/2312現(xiàn)病史

現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)

2022/12/2012現(xiàn)病史現(xiàn)病史是指患者本次疾2022/12/2313現(xiàn)病史內(nèi)容1、發(fā)病情況記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因2、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況

3、伴隨癥狀記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系2022/12/2013現(xiàn)病史內(nèi)容1、發(fā)病情況2022/12/2314（1）部位：上腹痛-——考慮為胃、十二指腸、胰腺疾病右下腹痛-——闌尾炎（2）性質(zhì)：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛（3）持續(xù)時(shí)間：膽絞痛：每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時(shí)闌尾炎：右下腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加劇（4）緩解：十二指腸潰瘍?。哼M(jìn)食后疼痛緩解2022/12/2014（1）部位：上腹痛-——考慮為胃、十2022/12/2315

4、發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別5、發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況2022/12/20152022/12/2316個(gè)人史

記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史2022/12/2016個(gè)人史記錄出生地及長(zhǎng)期居留2022/12/2317婚育史、月經(jīng)史

婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。格式：

經(jīng)期（天）初潮年齡未次月經(jīng)日期（或絕經(jīng)年齡）；周期（天）2022/12/2017婚育史、月經(jīng)史婚姻狀況、結(jié)2022/12/2318家族史

父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。2022/12/2018家族史父母、兄弟、姐妹健康2022/12/2319體格檢查生命體征：TPRBP一般狀態(tài)：發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、神志、體位、表情皮膚、粘膜：顏色、水腫、濕度、彈性、出血、皮疹、結(jié)節(jié)等淋巴結(jié):頭顱、五官：頭顱：大小、形態(tài)、壓痛、包塊、頭發(fā)。眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球、結(jié)膜、鞏膜、角膜、瞳孔（大小、對(duì)光放射）耳：分泌物、乳突壓痛、聽(tīng)力。鼻、副鼻竇：口、牙、咽、扁桃體：2022/12/2019體格檢查生命體征：TP2022/12/2320頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈。胸廓及肺：胸廓形態(tài)、肺部視、觸、叩、聽(tīng)診心：視、觸、叩、聽(tīng)診血管：脈搏、周圍血管征。腹部：視、觸、叩、聽(tīng)診。脊柱四肢：肛門、外生殖器：神經(jīng)反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征。?？魄闆r：記錄專科的特殊情況，如外科情況、婦科檢查、眼科檢查等。2022/12/2020頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈。2022/12/2321?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)2022/12/20212022/12/2322初步診斷（1）主要疾?。ú∫颉⒉±?、部位、功能等）（2）并發(fā)疾病（指在發(fā)病機(jī)制上與主要疾病有密切關(guān)系的疾病）（3）伴發(fā)疾?。ㄖ概c主要疾病無(wú)密切關(guān)系而同時(shí)存在的疾?。?）待排除疾病2022/12/2022初步診斷（1）主要疾病2022/12/23232022/12/20232022/12/23242022/12/20242022/12/2325病程記錄

指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等2022/12/2025病程記錄指繼入院記錄之后，對(duì)2022/12/2326

首次病程記錄

患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成2022/12/2026

首次病程記錄2022/12/2327病例特點(diǎn)應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)

根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。診療計(jì)劃提出具體的檢查及治療措施安排2022/12/2027病例特點(diǎn)2022/12/23282022/12/20282022/12/23292022/12/20292022/12/2330日常病程記錄

對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄2022/12/2030日常病程記錄對(duì)患者住院期間2022/12/2331上級(jí)醫(yī)師查房記錄

指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。2022/12/2031上級(jí)醫(yī)師查房記錄指上級(jí)醫(yī)師查2022/12/2332疑難病例討論記錄

指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等

2022/12/2032疑難病例討論記錄指由科主任或具有副2022/12/2333轉(zhuǎn)科記錄

指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。2022/12/2033轉(zhuǎn)科記錄指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，2022/12/2334階段小結(jié)

指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等2022/12/2034階段小結(jié)指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，2022/12/2335搶救記錄

指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急危患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘

2022/12/2035搶救記錄指患者病情危重，采取搶救措2022/12/2336會(huì)診記錄

指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄。

2022/12/2036會(huì)診記錄

內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的等。

常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。

病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范2教案課件2022/12/2339術(shù)前小結(jié)

指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等

2022/12/2039術(shù)前小結(jié)指在患者手術(shù)前，由經(jīng)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范2教案課件2022/12/2341術(shù)前討論記錄

指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、討論日期、記錄者的簽名等2022/12/2041術(shù)前討論記錄指因患者病情較2022/12/2342手術(shù)記錄

指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等2022/12/2042手術(shù)記錄指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范2教案課件病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范2教案課件2022/12/2345術(shù)后首次病程記錄

指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等2022/12/2045術(shù)后首次病程記錄病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范2教案課件2022/12/2347出院記錄

指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等2022/12/2047出院記錄指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范2教案課件病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范2教案課件病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范2教案課件病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范2教案課件2022/12/2352死亡記錄

指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘2022/12/2052死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者2022/12/2353死亡病例討論記錄

指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、記錄者的簽名等2022/12/2053死亡病例討論記錄指在患者死亡2022/12/2354手術(shù)同意書(shū)

指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見(jiàn)并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等2022/12/2054手術(shù)同意書(shū)指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范2教案課件2022/12/2356輸血治療知情同意書(shū)

指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū)。輸血治療知情同意書(shū)內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期2022/12/2056輸血治療知情同意書(shū)指輸血前，病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范2教案課件病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范2教案課件2022/12/2359特殊檢查、特殊治療同意書(shū)

指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等

2022/12/2059特殊檢查、特殊治療同意書(shū)指2022/12/2360病危（重）通知書(shū)

指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存2022/12/2060病危（重）通知書(shū)指因患者病情2022/12/2361醫(yī)囑

長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑

2022/12/2061醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范2教案課件病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范2教案課件病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范2教案課件2022/12/2365輔助檢查報(bào)告單

指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章等2022/12/2065輔助檢查報(bào)告單指患者住院期病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范2教案課件2022/12/2367謝謝！2022/12/2067謝謝！2022/12/2368家族史

父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。2022/12/2068家族史父母、兄弟、姐妹健康2022/12/23692022/12/20692022/12/2370病例特點(diǎn)應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)

根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。診療計(jì)劃提出具體的檢查及治療措施安排2022/12/2070病例特點(diǎn)2022/12/2371術(shù)前小結(jié)

指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等

2022/12/2071術(shù)前小結(jié)指在患者手術(shù)前，由經(jīng)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范2教案課件病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范2教案課件病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范2教案課件75會(huì)計(jì)學(xué)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范21會(huì)計(jì)學(xué)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范22022/12/2376基本要求1：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范2：藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷可使用圓珠筆。3：中文，外文縮寫(xiě)和外文

4:規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確2022/12/202基本要求1：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完2022/12/23775:錯(cuò)字應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得刮、粘、涂6:按規(guī)定內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并簽名7:阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄2022/12/2032022/12/2378病歷的重要性1：醫(yī)療、教學(xué)與科研的基本資料2：醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)3：健康保健檔案和醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù)4:臨床考核、評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量及學(xué)術(shù)水平2022/12/204病歷的重要性1：醫(yī)療、教學(xué)與科研的基本2022/12/2379住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求

內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等

2022/12/205住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求內(nèi)容2022/12/2380入院記錄

指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄

2022/12/206入院記錄指患者入院后，由經(jīng)治2022/12/2381入院記錄的要求及內(nèi)容

一般資料姓名性別年齡婚姻民族職業(yè)籍貫住址入院時(shí)間記錄日期病史敘述者可靠程度2022/12/207入院記錄的要求及內(nèi)容一般資料2022/12/2382主訴

定義：患者就診的主要癥狀或體征+持續(xù)的時(shí)間（起病到就診的時(shí)間）2022/12/208主訴2022/12/2383內(nèi)容：

1．感覺(jué)異常：如頭痛、頭昏、腹痛、發(fā)熱等

2．功能障礙：吞咽困難、癱瘓等

3．身體某部形態(tài)異常：頸前腫大（甲狀腺）、水腫、腹部膨隆等

4．其他：消瘦、食欲不振等

注意：主要的伴隨癥狀可以帶上一筆，但同時(shí)存在的其他并發(fā)癥或伴發(fā)病則不必寫(xiě)入主訴，應(yīng)留在現(xiàn)病史或既往史中描述。

2022/12/209內(nèi)容：2022/12/2384要求：1.主訴要簡(jiǎn)明扼要，不＞20字2.有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病。如：咳嗽、咳痰3個(gè)月，咯血2天

3.不用診斷用語(yǔ)，不能用病名代替癥狀：如不寫(xiě)“發(fā)現(xiàn)食管癌3個(gè)月”，而宜寫(xiě)成“出現(xiàn)進(jìn)行性吞咽困難3個(gè)月”，除非病人在其他醫(yī)院已經(jīng)確診，或?qū)僭俣热朐?患者如無(wú)癥狀，可用：體檢發(fā)現(xiàn)右腎積水3天2022/12/2010要求：2022/12/23854.能反映疾病起病方式如：持續(xù)時(shí)間為1h——急性持續(xù)時(shí)間為20年——慢性5.要用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不照搬患者的言詞

2022/12/20114.能反映疾病起病方式2022/12/2386現(xiàn)病史

現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)

2022/12/2012現(xiàn)病史現(xiàn)病史是指患者本次疾2022/12/2387現(xiàn)病史內(nèi)容1、發(fā)病情況記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因2、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況

3、伴隨癥狀記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系2022/12/2013現(xiàn)病史內(nèi)容1、發(fā)病情況2022/12/2388（1）部位：上腹痛-——考慮為胃、十二指腸、胰腺疾病右下腹痛-——闌尾炎（2）性質(zhì)：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛（3）持續(xù)時(shí)間：膽絞痛：每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時(shí)闌尾炎：右下腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加?。?）緩解：十二指腸潰瘍?。哼M(jìn)食后疼痛緩解2022/12/2014（1）部位：上腹痛-——考慮為胃、十2022/12/2389

4、發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別5、發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況2022/12/20152022/12/2390個(gè)人史

記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史2022/12/2016個(gè)人史記錄出生地及長(zhǎng)期居留2022/12/2391婚育史、月經(jīng)史

婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。格式：

經(jīng)期（天）初潮年齡未次月經(jīng)日期（或絕經(jīng)年齡）；周期（天）2022/12/2017婚育史、月經(jīng)史婚姻狀況、結(jié)2022/12/2392家族史

父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。2022/12/2018家族史父母、兄弟、姐妹健康2022/12/2393體格檢查生命體征：TPRBP一般狀態(tài)：發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、神志、體位、表情皮膚、粘膜：顏色、水腫、濕度、彈性、出血、皮疹、結(jié)節(jié)等淋巴結(jié):頭顱、五官：頭顱：大小、形態(tài)、壓痛、包塊、頭發(fā)。眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球、結(jié)膜、鞏膜、角膜、瞳孔（大小、對(duì)光放射）耳：分泌物、乳突壓痛、聽(tīng)力。鼻、副鼻竇：口、牙、咽、扁桃體：2022/12/2019體格檢查生命體征：TP2022/12/2394頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈。胸廓及肺：胸廓形態(tài)、肺部視、觸、叩、聽(tīng)診心：視、觸、叩、聽(tīng)診血管：脈搏、周圍血管征。腹部：視、觸、叩、聽(tīng)診。脊柱四肢：肛門、外生殖器：神經(jīng)反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征。?？魄闆r：記錄專科的特殊情況，如外科情況、婦科檢查、眼科檢查等。2022/12/2020頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈。2022/12/2395專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)2022/12/20212022/12/2396初步診斷（1）主要疾?。ú∫?、病理、部位、功能等）（2）并發(fā)疾病（指在發(fā)病機(jī)制上與主要疾病有密切關(guān)系的疾?。?）伴發(fā)疾病（指與主要疾病無(wú)密切關(guān)系而同時(shí)存在的疾病）（4）待排除疾病2022/12/2022初步診斷（1）主要疾病2022/12/23972022/12/20232022/12/23982022/12/20242022/12/2399病程記錄

指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等2022/12/2025病程記錄指繼入院記錄之后，對(duì)2022/12/23100

首次病程記錄

患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成2022/12/2026

首次病程記錄2022/12/23101病例特點(diǎn)應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)

根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。診療計(jì)劃提出具體的檢查及治療措施安排2022/12/2027病例特點(diǎn)2022/12/231022022/12/20282022/12/231032022/12/20292022/12/23104日常病程記錄

對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄2022/12/2030日常病程記錄對(duì)患者住院期間2022/12/23105上級(jí)醫(yī)師查房記錄

指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。2022/12/2031上級(jí)醫(yī)師查房記錄指上級(jí)醫(yī)師查2022/12/23106疑難病例討論記錄

指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等

2022/12/2032疑難病例討論記錄指由科主任或具有副2022/12/23107轉(zhuǎn)科記錄

指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。2022/12/2033轉(zhuǎn)科記錄指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，2022/12/23108階段小結(jié)

指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等2022/12/2034階段小結(jié)指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，2022/12/23109搶救記錄

指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘

2022/12/2035搶救記錄指患者病情危重，采取搶救措2022/12/23110會(huì)診記錄

指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄。

2022/12/2036會(huì)診記錄

內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的等。

常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。

病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范2教案課件2022/12/23113術(shù)前小結(jié)

指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等

2022/12/2039術(shù)前小結(jié)指在患者手術(shù)前，由經(jīng)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范2教案課件2022/12/23115術(shù)前討論記錄

指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、討論日期、記錄者的簽名等2022/12/2041術(shù)前討論記錄指因患者病情較2022/12/23116手術(shù)記錄

指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等2022/12/2042手術(shù)記錄指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范2教案課件病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范2教案課件2022/12/23119術(shù)后首次病程記錄

指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等2022/12/2045術(shù)后首次病程記錄病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范2教案課件2022/12/23121出院記錄

指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等2022/12/2047出院記錄指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范2教案課件病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范2教案課件病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范2教案課件病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范2教案課件2022/12/23126死亡記錄

指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘2022/12/2052死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者2022/12/23127死亡病例討論記錄

指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、記錄者的簽名等2022/12/2053死亡病例討論記錄指在患者死亡2022/12/23128手術(shù)同意書(shū)

指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱