病歷書寫基本規(guī)范詳解課件

12014病歷書寫基本規(guī)范詳解

景谷縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科羅華12014病歷書寫基本規(guī)范詳解景2

病歷是醫(yī)療活動(dòng)全過程的真實(shí)記錄，不僅反映患者就醫(yī)、診斷、檢查、治療質(zhì)量的優(yōu)劣；反映醫(yī)、技、護(hù)各環(huán)節(jié)管理和診治水平的高低；反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為的正誤；還是臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研工作不可或缺的重要行為根據(jù)和寶貴文獻(xiàn)資料，更是醫(yī)患糾紛時(shí)醫(yī)療事故爭議協(xié)商談判、鑒定評(píng)議、調(diào)解仲裁、庭審判決等的重要書證和主要證據(jù)來源。2病歷是醫(yī)療活動(dòng)全過程的真實(shí)記錄，不僅反映患3

病歷質(zhì)量的優(yōu)劣，與醫(yī)療安全密切相關(guān)，是醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)控的主要對(duì)象和目標(biāo)，也是終末醫(yī)療質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)的依據(jù)和承載體。

因此，不斷提高病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量，是持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、落實(shí)執(zhí)行醫(yī)療核心制度、保障醫(yī)療安全的重要措施和手段之一，這才是貫徹和實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》的目的和意義所在。3病歷質(zhì)量的優(yōu)劣，與醫(yī)療安全密切相關(guān)，是醫(yī)療質(zhì)4病歷的功能

1.診治疾病的原始記錄2.醫(yī)學(xué)科研與教學(xué)的基礎(chǔ)資料3.支付憑證4.真實(shí)反映醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量5.法律的可靠證據(jù)4病歷的功能1.診治疾病的原始記錄5《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》規(guī)定的復(fù)印范圍門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。5《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》規(guī)定的復(fù)印范圍門（急）診病歷和住院6病歷書寫基本規(guī)范

第一章基本要求6病歷書寫基本規(guī)范7病歷書寫基本規(guī)范——基本要求第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。包括門（急）診病歷和住院病歷。第二條

病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。7病歷書寫基本規(guī)范——基本要求第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療8病歷書寫基本規(guī)范——基本要求第四條住院病歷－－可用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫需復(fù)寫的病歷資料－－可用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫

計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求8病歷書寫基本規(guī)范——基本要求第四條住院病歷－－可用藍(lán)黑墨9病歷書寫基本規(guī)范——基本要求第五條

病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫（舊：藥名一律用中文、英文或拉丁文書寫，不能用代替性符號(hào)或縮寫，一種藥名不能中英文混寫），沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；度量衡單位一用中華人民共和國法定計(jì)量單位，如m（米）、cm（厘米）、mm（毫米）、l（升）、ml（毫升）、kg（千克）、g（克）、mg（毫克）、ug（微克）。第六條

病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。9病歷書寫基本規(guī)范——基本要求第五條

病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中10病歷書寫基本規(guī)范——基本要求第七條書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上（不得劃メ），保留原記錄清晰可辯，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任。10病歷書寫基本規(guī)范——基本要求第七條書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)11病歷書寫基本規(guī)范——基本要求

第八條

病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。出現(xiàn)在病歷上的各級(jí)醫(yī)師職稱要以醫(yī)院的正式聘任為準(zhǔn)，上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任。11病歷書寫基本規(guī)范——基本要求第八條

病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定12病歷書寫基本規(guī)范——基本要求修改時(shí)一律用紅筆并在最后注明修改日期，簽署全名，并保持原記錄清楚、可辯。（將每段修改完后于段末簽名一個(gè)）具體要求如下：實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的完整病歷，經(jīng)其上級(jí)醫(yī)師在全面了解病情的基礎(chǔ)上作認(rèn)真修改簽字（舊：每頁修改3處以上的要實(shí)習(xí)醫(yī)生重抄后再簽名）（如僅供教學(xué)資料使用，可以不歸檔保存）。主治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)審閱進(jìn)修醫(yī)師及住院醫(yī)師書寫的各項(xiàng)記錄（舊：每頁修改5處以上或字跡潦草不可認(rèn)的應(yīng)令其重抄后才簽名）。正、副主任醫(yī)師要經(jīng)常督促檢查病案質(zhì)量，并對(duì)與自己的有關(guān)記錄親自修改并簽名。

12病歷書寫基本規(guī)范——基本要求修改時(shí)一律用紅筆并在最后注明13病歷書寫基本規(guī)范——基本要求入院記錄、首次病程記錄、申請(qǐng)會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄、死亡記錄、出院（死亡）小結(jié)、死亡病倒討論記錄等重要記錄應(yīng)有主治醫(yī)師或以上醫(yī)師簽名。第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄，各項(xiàng)記錄必須有完整日期，按“年、月、日、時(shí)、分”方式書寫。（舊：因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明）13病歷書寫基本規(guī)范——基本要求入院記錄、首次病程記錄、申請(qǐng)14病歷書寫基本規(guī)范——基本要求第十條對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員(應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的由其關(guān)系人簽字)簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。（患方簽字應(yīng)指模確認(rèn)）

14病歷書寫基本規(guī)范——基本要求第十條對(duì)需取得患者書面同15病歷書寫基本規(guī)范——基本要求

因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。15病歷書寫基本規(guī)范——基本要求16不具備完全民事行為能力人－不滿十八歲的未成年人－不能辨認(rèn)或不能完全辨認(rèn)自己行為的精神病人我國《民法通則》規(guī)定的監(jiān)護(hù)人有以下三種情況：（1）被監(jiān)護(hù)人的近親屬，包括父母、成年子女、配偶、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。（2）關(guān)系密切的其他親屬和朋友。這些人雖然與近親屬不同，沒有必須擔(dān)任監(jiān)護(hù)人的法律上的義務(wù)，但是，有些是自愿承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任的，經(jīng)所在單位或者居委會(huì)、村委會(huì)同意，可以擔(dān)任監(jiān)護(hù)人。（3）如果沒有上述監(jiān)護(hù)人，則由社會(huì)和國家負(fù)責(zé)，由所在單位或者居委會(huì)、村委會(huì)或者民政部門擔(dān)任監(jiān)護(hù)人。

1617病歷書寫基本規(guī)范——基本要求第十一條診斷名稱應(yīng)確切、分清主次、順序排列，主要疾病列于最前，并發(fā)癥列于主要疾病之后，伴隨疾病排列最后。診斷除疾病名稱外，還應(yīng)盡可能包括病因，疾病解剖部位和功能的診斷。對(duì)病史清楚、體征明確或已做過檢查、診斷依據(jù)充分，可直接寫“診斷”，不能明確的可寫“初步診斷”，記錄在入院記錄的右下方，如經(jīng)過多方檢查，診斷有誤可用“修正診斷”或“最后診斷”等，它們是出院時(shí)的結(jié)論性診斷，內(nèi)容應(yīng)與出院小結(jié)和住院病歷首頁相同。對(duì)待查的病例應(yīng)列出可能性較大的診斷17病歷書寫基本規(guī)范——基本要求第十一條診斷名稱應(yīng)確切、分18病歷書寫基本規(guī)范——基本要求第十二條各種記錄結(jié)束時(shí)應(yīng)簽記錄者職稱及全名并字跡清楚易認(rèn)。第十三條凡藥物過敏者應(yīng)在病歷的既往史中注明藥物的名稱。（過敏藥物名稱不用紅色筆標(biāo)注）第十四條

入院不足24小時(shí)出院的病人（包括死亡者）不能隨意取消住院號(hào)，但可不書寫入院記錄，而應(yīng)詳細(xì)書寫24小時(shí)入出院（死亡）記錄。病人未辦入院手續(xù)在送病房中或病房、手術(shù)室死亡，接診或參加搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)參照上述要求在門診或急診病歷上書寫記錄，病人按門診急診死亡統(tǒng)計(jì)。18病歷書寫基本規(guī)范——基本要求第十二條各種記錄結(jié)束時(shí)應(yīng)簽記19病歷書寫基本規(guī)范——基本要求第十五條病重（病危）患者護(hù)理記錄和手術(shù)記錄按有關(guān)要求書寫。高等醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院可根據(jù)實(shí)際情況使用整體護(hù)理的相關(guān)記錄。第十六條各種專項(xiàng)記錄（如手術(shù)、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)、有創(chuàng)操作、麻醉及各種影像檢查等）均應(yīng)按各專業(yè)要求書寫。第十七條輔助檢查報(bào)告以檢查類別、檢查日期順序排列整齊。19病歷書寫基本規(guī)范——基本要求第十五條病重（病危）患者護(hù)理20病歷書寫基本規(guī)范——基本要求第十八條各種表格內(nèi)容應(yīng)該認(rèn)真填寫，每張記錄紙均應(yīng)完整填寫楣欄如病人姓名、住院號(hào)、科別、床號(hào)、頁碼。第十九條各醫(yī)院病歷應(yīng)有統(tǒng)一規(guī)格，使用表格式的?？撇v可以參照“表格式病歷”進(jìn)行設(shè)計(jì)。病歷紙規(guī)格大小，以國家檔案管理規(guī)定和要求為準(zhǔn)。（舊）實(shí)習(xí)生及臨床工作未滿三年的醫(yī)生不能使用表格病歷。20病歷書寫基本規(guī)范——基本要求第十八條各種表格內(nèi)容應(yīng)該認(rèn)21病歷書寫基本規(guī)范——基本要求第二十條打印病歷是指應(yīng)用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。（每處電子簽名均要有手工簽名）第二十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。第二十二條打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。（舊）不能用電腦打印住院志、手術(shù)記錄、病程記錄（含搶救記錄）等。21病歷書寫基本規(guī)范——基本要求第二十條打印病歷是指應(yīng)用文22

第二章門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求2223病歷書寫基本規(guī)范門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求一、門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。二、門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、監(jiān)護(hù)人、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、聯(lián)系方式、藥物過敏史等項(xiàng)目。23病歷書寫基本規(guī)范門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求24病歷書寫基本規(guī)范門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求三、門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。記錄要求簡明扼要、重點(diǎn)突出、文字簡煉、字跡清楚。主診醫(yī)師要嚴(yán)格執(zhí)行疫情報(bào)告制度，發(fā)現(xiàn)法定傳染病除在病歷上注明外，必須按規(guī)定報(bào)告，藥物過敏史必須填寫在病歷封面。24病歷書寫基本規(guī)范門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求25病歷書寫基本規(guī)范門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求四、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。25病歷書寫基本規(guī)范門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求26門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求五、門診病人收住院時(shí)需由經(jīng)治醫(yī)師填寫住院通知書（入院卡）。六、門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。26門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求五、門診病人收住院時(shí)需由經(jīng)治27（一）初診病歷記錄書寫內(nèi)容及要求1、封面：一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、出生年月或年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址和藥物過敏史）。2、內(nèi)容：（1）就診日期：年、月、日。（2）就診科別。（3）主訴：主要癥狀（或體征）及持續(xù)的時(shí)間。27（一）初診病歷記錄書寫內(nèi)容及要求1、封面：一般項(xiàng)目（患者28（一）初診病歷記錄書寫內(nèi)容及要求（4）病史：本次疾病的起病日期和主要癥狀，簡要發(fā)病經(jīng)過和就診前診治情況及與本次疾病有關(guān)的既往史。（5）體檢：①一般情況：一般患者根據(jù)病情需要重點(diǎn)選擇T、P、R、BP的測(cè)量。②陽性體征及有助于本病鑒別診斷的陰性體征。③輔助檢查結(jié)果。28（一）初診病歷記錄書寫內(nèi)容及要求（4）病史：本次疾病的起29（一）初診病歷記錄書寫內(nèi)容及要求（6）診斷：診斷或初步診斷。（衛(wèi)：分行列出，按主要的、急性的、本科的、本科的疾病在先，次要的慢性的他科的疾病在后，不可以癥狀代替診斷，盡量避免使用“？？待診”，如暫不能明確的可在病名后加“？”）（7）處理意見：①應(yīng)記錄使用的藥品名稱及使用方法。②記錄實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查項(xiàng)目。29（一）初診病歷記錄書寫內(nèi)容及要求（6）診斷：診斷或初步診30（一）初診病歷記錄書寫內(nèi)容及要求

③會(huì)診、搶救、特殊治療、手術(shù)及操作、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院時(shí)間。④記錄假單給假時(shí)間，傳染病、疫情報(bào)告時(shí)間（8）簽名：經(jīng)治醫(yī)師簽全名。（9）門診手術(shù)記錄按照病程記錄中手術(shù)記錄要求書寫。30（一）初診病歷記錄書寫內(nèi)容及要求③會(huì)診、搶救、特殊治31（二）復(fù)診病歷記錄內(nèi)容及要求：復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。1、日期：年、月、日，急診注明時(shí)分。2、上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)。（避免寫“病情同前”）3、體檢：重點(diǎn)記錄原來陽性體征的變化和新發(fā)現(xiàn)陽性體征。4、補(bǔ)充的實(shí)驗(yàn)室或其他特殊檢查。31（二）復(fù)診病歷記錄內(nèi)容及要求：復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包32（二）復(fù)診病歷記錄內(nèi)容及要求：5、診斷：對(duì)上次已確診的患者，如無變更，可不再寫診斷；否則要再次明確診或?qū)懶拚\斷。6、處理、簽名與初診病歷書寫要求相同。32（二）復(fù)診病歷記錄內(nèi)容及要求：33（三）急診病歷書寫要求1、書寫細(xì)則按一般門診病歷要求，常規(guī)測(cè)量T、P、R、BP。2、重點(diǎn)突出病情及生命體征變化和處理時(shí)間、?？萍膊￡栃泽w征和陰性體征。3、病歷書寫要注明就診的日期及時(shí)間，具體到分鐘（年、月、日、時(shí)、分）。33（三）急診病歷書寫要求1、書寫細(xì)則按一般門診病歷要求，常34第三章住院病歷第一節(jié)住院病歷書寫內(nèi)容及要求34第三章住院病歷第一節(jié)住院病歷書寫內(nèi)容及要求35病歷書寫基本規(guī)范第三章第一節(jié)住院病歷書寫內(nèi)容及要求一、住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查或/和特殊治療同意書、病危（重）通知書醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。以下帶☆號(hào)的必須有主治醫(yī)師或以上醫(yī)師簽名！或科主任簽名?。?！35病歷書寫基本規(guī)范第三章第一節(jié)住院病歷書寫內(nèi)容及要求36病歷書寫基本規(guī)范住院病歷書寫內(nèi)容及要求二、住院病案首頁書寫要求及內(nèi)容。（見第四章）三、入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、體格檢查、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析的記錄。入院記錄還包括再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。36病歷書寫基本規(guī)范住院病歷書寫內(nèi)容及要求37住院病歷書寫內(nèi)容及要求——入院記錄☆四、入院記錄的要求及內(nèi)容（10大項(xiàng)）（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。(住址或單位、聯(lián)系人)37住院病歷書寫內(nèi)容及要求——入院記錄☆38住院病歷書寫內(nèi)容及要求——入院記錄（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。（衛(wèi)：主訴應(yīng)圍繞主要疾病描述，文字力求簡明扼要，具有高度概括性，一般不超過20個(gè)字；主訴一般用癥狀學(xué)名詞，不能用診斷或檢查、檢驗(yàn)結(jié)果代替癥狀。但隨著醫(yī)療保健事業(yè)的發(fā)展，有的患者在健康檢查中檢出了異常，而此時(shí)患者確無臨床癥狀時(shí)，也可將異常結(jié)果作為主訴。如：“？天前查體發(fā)現(xiàn)血壓高”、“肺癌術(shù)后一個(gè)月，為行第三次化療入院”等。主訴多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后順序分別列出，但一般不超過3個(gè)。例如“發(fā)熱4天，皮疹1天”；在描述時(shí)間時(shí)，要盡量明確，避免用“數(shù)天”這種含糊不清的概念，急性病、短時(shí)間內(nèi)入院時(shí)，主訴時(shí)限應(yīng)以小時(shí)、分鐘計(jì)算。）38住院病歷書寫內(nèi)容及要求——入院記錄39住院病歷書寫內(nèi)容及要——入院記錄（三）現(xiàn)病史：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等全過程的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序?qū)?，其主要?nèi)容包括：起病誘因、發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展發(fā)展變化情況、伴隨癥狀；發(fā)病后診治經(jīng)過及結(jié)果；睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。39住院病歷書寫內(nèi)容及要——入院記錄402.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄并描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。住院病歷書寫內(nèi)容及要求——入院記錄402.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主41住院病歷書寫內(nèi)容及要求——入院記錄4、發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“

”）以示區(qū)別。5、簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便及體重等情況。與本次疾病雖無緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。41住院病歷書寫內(nèi)容及要求——入院記錄4、發(fā)病以來診治經(jīng)過及42主訴：心前區(qū)疼痛1小時(shí)——促使患者就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間現(xiàn)病史：患者于1小時(shí)前無明顯誘因下出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，面積約手掌大小，呈持續(xù)性絞痛，可放射至背部及左上臂，伴大汗淋漓、頭暈及氣促，無視物模糊，無咯血、無喘息，無嘔吐，無全身抽搐，到南岸中醫(yī)院就醫(yī)，擬“心肌梗死”予治療（具體診療過程不詳）后，癥狀無明顯緩解，遂轉(zhuǎn)我院就診。急診行心電圖提示急性下壁、右室、正后壁心肌梗死，收入我科進(jìn)一步治療?；颊咦云鸩∫詠?，精神欠佳，無不省人事，無大小便失禁?！军c(diǎn)評(píng)】發(fā)病的時(shí)間、起病緩急、誘因；主要癥狀特點(diǎn)及發(fā)展變化情況：部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解方式或加劇因素；(與體位變化、深呼吸、咳嗽等關(guān)系未提及)伴隨癥狀；診治經(jīng)過及結(jié)果；發(fā)病以來的一般情況：精神狀況、睡眠、食欲、大小便、體重等。

示例42主訴：心前區(qū)疼痛1小時(shí)——促使患者就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)43姓名：XXX，年齡：79歲主訴：聲嘶2年，進(jìn)食困難2月，呼吸困難10天現(xiàn)病史：患者于2年前無明顯誘因下出現(xiàn)聲嘶，無呼吸困難，10個(gè)月前曾在我院我科住院治療，診斷：喉癌，建議手術(shù)，因患者年齡大家屬拒絕手術(shù)治療。

2月前開始出現(xiàn)進(jìn)食困難，未作特殊處理，近來聲嘶加重。10天前出現(xiàn)呼吸困難，癥狀逐漸加重，無畏寒、發(fā)熱，無頭痛、頭暈，無耳聾、耳鳴，無腹脹、腹痛。今到我院就診，擬“喉癌伴進(jìn)食、呼吸困難”收住院?；颊咦员敬伟l(fā)病以來，精神、睡眠欠佳，胃納欠佳，大小便正常。示例43姓名：XXX，年齡：79歲示例44住院病歷書寫內(nèi)容及要求——入院記錄（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。（五）其他病史：1、個(gè)人史：記錄出生地有長期居留地，生活習(xí)慣，如有煙酒嗜好者應(yīng)注明程度，特殊嗜好如藥物或食魚生史，有無冶游史等；勞動(dòng)職業(yè)必要時(shí)說明工作環(huán)境與條件（有無工業(yè)毒物、粉塵或放射性物質(zhì)接觸史等）。嬰幼患兒記錄喂養(yǎng)史（衛(wèi)及舊均無）。44住院病歷書寫內(nèi)容及要求——入院記錄45住院病歷書寫內(nèi)容及要求——入院記錄2、婚育史、月經(jīng)史婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況或死亡原因、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡經(jīng)期日數(shù)/經(jīng)期間隔日，末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、顏色，有無血塊、痛經(jīng)、白帶等情況。生育情況按下列順序書寫：足月分娩一早產(chǎn)數(shù)一流產(chǎn)或人工流產(chǎn)數(shù)一存活數(shù)。3、家族史：父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況，死亡原因，應(yīng)注意描述家族中兩系三代有無與患者類似病，有無家族遺傳性、免疫性和精神性疾病。45住院病歷書寫內(nèi)容及要求——入院記錄2、婚育史、月經(jīng)史46住院病歷書寫內(nèi)容及要求——入院記錄（六）體格檢查（略）。（七）?？魄闆r：應(yīng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r（詳見第二節(jié)）（八）輔助檢查：是指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果（重要的化驗(yàn)、X線、心電圖及其它有關(guān)檢查），應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。（九）診斷（或初步診斷）：是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷或診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。主要診斷在前，其他診斷在后，對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。（十）簽名：入院記錄書寫者的簽名：主治（或以上）醫(yī)師/住院醫(yī)師46住院病歷書寫內(nèi)容及要求——入院記錄47住院病歷書寫內(nèi)容及要求——再次或多次入院記錄書寫內(nèi)容及要求☆再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。書寫特點(diǎn)：1、主訴：本次入院的主要癥狀（體征）及持續(xù)時(shí)間。2、現(xiàn)病史：首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。3、其它記錄要求同入院記錄。其他病史：可參見原病案。47住院病歷書寫內(nèi)容及要求——再次或多次入院記錄書寫內(nèi)容及要48住院病歷書寫內(nèi)容及要求——24小時(shí)內(nèi)出院（死亡）入院記錄書寫內(nèi)容及要求☆對(duì)入院不足24小時(shí)出院（或死亡）的患者，其記錄內(nèi)容及要求如下：書寫內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院（死亡）時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名，死亡患者加寫死亡原因、死亡診斷。48住院病歷書寫內(nèi)容及要求——24小時(shí)內(nèi)出院（死亡）入院記錄49住院病歷書寫內(nèi)容及要求——24小時(shí)內(nèi)出院（死亡）入院記錄書寫內(nèi)容及要求1、由經(jīng)治的住院醫(yī)師在患者出院（死亡）后24小時(shí)內(nèi)完成；2、主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）應(yīng)在患者出院（死亡）后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行審查簽名；3、24小時(shí)內(nèi)出院（死亡）患者可免寫首次病情記錄和出院（死亡）小結(jié)；4、可用表格式病歷記錄。49住院病歷書寫內(nèi)容及要求——24小時(shí)內(nèi)出院（死亡）入院記錄50第三章住院病歷

第二節(jié)各專科入院記錄書寫的要點(diǎn)（略）50第三章住院病歷51第三章住院病歷第三節(jié)病程記錄及其它記錄51第三章住院病歷52病歷書寫基本規(guī)范病程記錄病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化及情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。52病歷書寫基本規(guī)范病程記錄53病歷書寫基本規(guī)范病程記錄病程記錄包括：首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會(huì)診記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄；其它記錄包括手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（治療）同意書、病危（重）通知書等。53病歷書寫基本規(guī)范病程記錄54病歷書寫基本規(guī)范病程記錄——首次病程記錄☆一、首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師（急癥入院的）書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等（要注明記錄的具體時(shí)刻）。1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）:根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。3.診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。54病歷書寫基本規(guī)范病程記錄——首次病程記錄☆55病程記錄—首次病程記錄☆住院醫(yī)師書寫的首次病程記錄需主治醫(yī)師審核簽名。（第一章已有要求）要求：應(yīng)當(dāng)高度概括，突出重點(diǎn)，不能簡單重復(fù)入院記錄的內(nèi)容。抓住要點(diǎn)，有分析、有見解，充分反映住院醫(yī)師臨床思維活動(dòng)情況，不要寫不屬于診療計(jì)劃的內(nèi)容（如“完成病歷書寫”、“請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師”等）。有些診斷明確，鑒別診斷可以略述，但不能寫“無需鑒別”字眼；為證實(shí)診斷還應(yīng)進(jìn)行的檢查項(xiàng)目及理由；患者入院后初步處理情況（如護(hù)理級(jí)別、飲食、藥物）；準(zhǔn)備進(jìn)一步采取的治療措施。55病程記錄—首次病程記錄☆住院醫(yī)師書寫的首次病程記錄需主治56病歷書寫基本規(guī)范

病程記錄——日常病程記錄二、日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。56病歷書寫基本規(guī)范病程記錄——日常病程記錄57

病程記錄——日常病程記錄對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)連續(xù)住院半年至1年病情穩(wěn)定的精神病患者，日常病歷記錄應(yīng)當(dāng)至少7天記錄一次，對(duì)連續(xù)住院1—2年病情穩(wěn)定的精神病患者，日常病歷記錄應(yīng)當(dāng)至少10天記錄一次，對(duì)連續(xù)住院2年以上病情穩(wěn)定的精神病康復(fù)患者，日常病歷記錄應(yīng)當(dāng)至少30天記錄一次。（舊：對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄）日常病程記錄：要及時(shí)反映病情變化，分析判斷，處理措施，療效觀察，更改醫(yī)囑的時(shí)間，輔助檢查結(jié)果的分析及處理措施。57病程記錄——日常病程記錄對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄58病歷書寫基本規(guī)范病程記錄——上級(jí)醫(yī)師查房記錄☆三、上級(jí)醫(yī)師查房記錄指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步的診療意見等的記錄。主治（或以上）醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主治（或以上）醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，（舊：至少每5天一次）內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。58病歷書寫基本規(guī)范病程記錄——上級(jí)醫(yī)師查房記錄☆59病程記錄——上級(jí)醫(yī)師查房記錄☆科主任或具有副主任以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。對(duì)疑難、危重病例至少每周有一次副主任醫(yī)師以上技術(shù)職稱醫(yī)師的查房記錄，內(nèi)容包括查房時(shí)間、查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見。上級(jí)醫(yī)師查房記錄需有查房醫(yī)師（或陪同查房的同級(jí)別醫(yī)師）審核簽名。59病程記錄——上級(jí)醫(yī)師查房記錄☆60病歷書寫基本規(guī)范病程記錄——疑難病例討論記錄☆四、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。60病歷書寫基本規(guī)范病程記錄——疑難病例討論記錄☆61病歷書寫基本規(guī)范病程記錄——交（接）班記錄五、交（接）班記錄

是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。61病歷書寫基本規(guī)范病程記錄——交（接）班記錄62病歷書寫基本規(guī)范病程記錄——轉(zhuǎn)科記錄☆六、轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。62病歷書寫基本規(guī)范病程記錄——轉(zhuǎn)科記錄☆63病歷書寫基本規(guī)范病程記錄——階段小結(jié)七、階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。63病歷書寫基本規(guī)范病程記錄——階段小結(jié)64病歷書寫基本規(guī)范

病程記錄——搶救記錄☆八、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

64病歷書寫基本規(guī)范病程記錄——搶救記錄☆65病歷書寫基本規(guī)范病程記錄——有創(chuàng)診療操作記錄九、有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。

65病歷書寫基本規(guī)范病程記錄——有創(chuàng)診療操作記錄66病歷書寫基本規(guī)范病程記錄——會(huì)診記錄☆十、會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。

會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。66病歷書寫基本規(guī)范病程記錄——會(huì)診記錄☆67病歷書寫基本規(guī)范病程記錄——術(shù)前小結(jié)及術(shù)前討論記錄☆十一、術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。十二、術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。67病歷書寫基本規(guī)范病程記錄——術(shù)前小結(jié)及術(shù)前討論記錄☆68病歷書寫基本規(guī)范病程記錄——麻醉術(shù)前訪視記錄十三、麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（舊版無）衛(wèi)生部：簽署麻醉同意書。68病歷書寫基本規(guī)范病程記錄——麻醉術(shù)前訪視記錄69病歷書寫基本規(guī)范病程記錄——麻醉記錄十四、麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。（衛(wèi)）除一些由手術(shù)者兼行的局部麻醉外，凡施行其他麻醉者都必須填寫麻醉記錄單。69病歷書寫基本規(guī)范病程記錄——麻醉記錄70病歷書寫基本規(guī)范

病程記錄——手術(shù)記錄十五、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào))、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。（詳細(xì)見舊版）70病歷書寫基本規(guī)范病程記錄——手術(shù)記錄71病歷書寫基本規(guī)范病程記錄——手術(shù)安全核查記錄十六、手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。

71病歷書寫基本規(guī)范病程記錄——手術(shù)安全核查記錄72病歷書寫基本規(guī)范病程記錄——手術(shù)清點(diǎn)記錄十七、手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。72病歷書寫基本規(guī)范病程記錄——手術(shù)清點(diǎn)記錄73病歷書寫基本規(guī)范病程記錄——術(shù)后首次病程記錄十八、術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。衛(wèi)：術(shù)后首次病程記錄與手術(shù)記錄是不同人書寫的，時(shí)常會(huì)出現(xiàn)兩種記錄在某些方面或數(shù)值估計(jì)上不一致的情況，要求書寫前要與第一手術(shù)者所寫內(nèi)容取得一致意見。73病歷書寫基本規(guī)范病程記錄——術(shù)后首次病程記錄74病程記錄——麻醉術(shù)后訪視記錄

十九、麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。74病程記錄——麻醉術(shù)后訪視記錄75病程記錄——出院記錄☆

二十、出院記錄

是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷（含病理診斷）、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。75病程記錄——出院記錄☆76病歷書寫基本規(guī)范病程記錄——死亡記錄☆二十一、死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（舊：家屬是否同意尸體解剖亦應(yīng)作記錄）

76病歷書寫基本規(guī)范病程記錄——死亡記錄☆77

病程記錄——死亡病例討論記錄☆二十二、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。77病程記錄——死亡病例討論記錄☆78病歷書寫基本規(guī)范病程記錄——病重（病危）患者護(hù)理記錄二十三、病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。78病歷書寫基本規(guī)范病程記錄——病重（病危）患者護(hù)理記錄79病歷書寫基本規(guī)范病程記錄——手術(shù)同意書☆二十四、手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。（語言表達(dá)中要強(qiáng)調(diào)患者或家屬已知情理解，并愿意承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。）79病歷書寫基本規(guī)范病程記錄——手術(shù)同意書☆80病歷書寫基本規(guī)范病程記錄——麻醉同意書二十一五、麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。80病歷書寫基本規(guī)范病程記錄——麻醉同意書81病歷書寫基本規(guī)范病程記錄——輸血治療知情同意書☆二十六、輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。81病歷書寫基本規(guī)范病程記錄——輸血治療知情同意書☆82病歷書寫基本規(guī)范病程記錄—特殊檢查、特殊治療同意書☆

二十七、特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。82病歷書寫基本規(guī)范病程記錄—特殊檢查、特殊治療同意書☆83病程記錄——病危（重）通知書☆二十八、病危（重）通知書是指患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保薦。病歷書寫基本規(guī)范83病程記錄——病危（重）通知書☆病歷書寫基本規(guī)范84第三章住院病歷第四節(jié)醫(yī)囑和醫(yī)囑單84第三章住院病歷85病歷書寫基本規(guī)范醫(yī)囑和醫(yī)囑單醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。一、醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫，并簽寫醫(yī)師全名。二、醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。85病歷書寫基本規(guī)范醫(yī)囑和醫(yī)囑單86醫(yī)囑和醫(yī)囑單三、醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。四、一般情況下，醫(yī)師不得下口頭醫(yī)囑。因搶救急危重患者需要下達(dá)口頭時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。五、長期醫(yī)囑單包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。長期醫(yī)囑內(nèi)容的順序?yàn)椋鹤o(hù)理常規(guī)，護(hù)理級(jí)別，病?；虿≈兀綦x種類，飲食種類，體位，各種檢查和治療，藥物名稱、劑量和用法。六、臨時(shí)醫(yī)囑單包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。86醫(yī)囑和醫(yī)囑單87醫(yī)囑和醫(yī)囑單七、醫(yī)囑單書寫要求（一）醫(yī)囑應(yīng)緊靠日期線書寫，不得空格，各行對(duì)齊；一行不夠另起一行時(shí)，前面應(yīng)空一格；同一患者若有數(shù)條醫(yī)囑，且時(shí)間相同，只需第一行及最后一行寫明時(shí)間，余項(xiàng)用直線連接。（二）同一患者若有數(shù)條醫(yī)囑，且時(shí)間相同，簽名者只需第一行及最后一行采用封頭、封尾簽名，余項(xiàng)用直線連接；臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后，執(zhí)行者必須簽名并注明執(zhí)行時(shí)間。（三）長期醫(yī)囑：有效時(shí)間24小時(shí)，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。87醫(yī)囑和醫(yī)囑單88醫(yī)囑和醫(yī)囑單（四）臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間24小時(shí)以內(nèi)。臨時(shí)醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)病情隨時(shí)決定的一次性治療或搶救醫(yī)囑，包括出院帶藥。臨時(shí)醫(yī)囑只限執(zhí)行一次，包括內(nèi)服藥、注射劑、術(shù)前用藥、特殊治療、檢查和皮試等。（五）手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或重新整理醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)在最后一項(xiàng)醫(yī)囑下面用紅筆劃線，表示以前醫(yī)囑一律作廢；線下正中用藍(lán)黑（碳素）墨水筆標(biāo)明“手術(shù)后醫(yī)囑”、“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“整理醫(yī)囑”，在日期時(shí)間欄內(nèi)寫明當(dāng)天日期時(shí)間。（六）長期醫(yī)囑單超過三張應(yīng)及時(shí)整理。重整醫(yī)囑應(yīng)抄錄有效的長期醫(yī)囑及原醫(yī)囑起始日期和時(shí)間，醫(yī)師簽名均由重整醫(yī)囑的醫(yī)師簽名。88醫(yī)囑和醫(yī)囑單89單項(xiàng)否決項(xiàng)目：24項(xiàng)；

總分值100分；≥90分為甲級(jí)病歷，75～89.9為乙級(jí)病歷，〈75分為丙級(jí)病歷。

單項(xiàng)否決如有一項(xiàng)則定為乙級(jí)病歷，兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上則定為丙級(jí)病歷。住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)89單項(xiàng)否決項(xiàng)目：24項(xiàng)；

總分值100分；≥90分為甲級(jí)901.病歷中模仿或代簽名

2.缺少整頁病歷記錄，造成病案不完整

3.涂改、拷貝病歷造成原則錯(cuò)誤、偽造病歷中的任何一部分

4.病歷中記錄內(nèi)容互相矛盾

5.無入院記錄，或入院記錄未在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄

單項(xiàng)否決項(xiàng)目901.病歷中模仿或代簽名

2.缺少整頁病歷記錄，造成病案不916.無首次病程記錄，或未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成

7.病?；颊呷朐寒?dāng)天、病重患者入院次日、一般患者入院48小時(shí)內(nèi)未完成主治醫(yī)師首次查房記錄

8.疑難或危重患者48小時(shí)內(nèi)，一般患者一周內(nèi)無科主任或（副）主任醫(yī)師首次查房記錄

9.無輸血記錄或輸血前、后評(píng)估記錄單項(xiàng)否決項(xiàng)目916.無首次病程記錄，或未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成

7.病92

單項(xiàng)否決項(xiàng)目10.無“危急值”報(bào)告登記、處理記錄11.無醫(yī)療安全（不良）事件記錄12.普通會(huì)診無會(huì)診記錄或未在發(fā)出申請(qǐng)后48小時(shí)內(nèi)完成13.無有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄或未在操作結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成14.無搶救記錄或搶救記錄未在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成92單項(xiàng)否決項(xiàng)目10.無“危急值”報(bào)告93

單項(xiàng)否決項(xiàng)目15.無轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科記錄、階段小結(jié)或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成16.擇期中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄17.無手術(shù)記錄或未在患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成18.無麻醉記錄19.無麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視記錄20.無手術(shù)安全核查記錄93單項(xiàng)否決項(xiàng)目15.無轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科記錄、階94

單項(xiàng)否決項(xiàng)目21.無手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療、有創(chuàng)操作及自費(fèi)項(xiàng)目等患者簽名的知情同意書；無死亡、病危通知書；無病情變化或更改重要治療病情告知記錄；22.缺出院（或死亡）記錄或未在患者出院（或死亡）后24小時(shí)內(nèi)完成23.缺死亡病例討論記錄24.缺對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告單94單項(xiàng)否決項(xiàng)目21.無手術(shù)、麻醉、輸血、特95審核、簽名要求

入院記錄、首次病程記錄、申請(qǐng)會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄、出院（死亡）小結(jié)、死亡記錄、死亡病例討論記錄應(yīng)有主治醫(yī)師或以上醫(yī)師簽名。上級(jí)醫(yī)師要親自審核、修改與自己有關(guān)的記錄并簽名。病案首頁要有三級(jí)醫(yī)師審核簽名。95審核、簽名要求入院記錄、首次病程記錄、申請(qǐng)會(huì)96病歷書寫時(shí)限要求96病歷書寫時(shí)限要求97書寫時(shí)限97書寫時(shí)限989899病歷書寫中存在的問題

存在問題的病歷在法庭上作為證據(jù)使用時(shí)，等同于把醫(yī)院、醫(yī)師的問題暴露在法庭審理中，院方不僅不能證明自己醫(yī)療工作中沒有過錯(cuò)，反而在法庭上幫助患者或家屬證實(shí)了院方醫(yī)療工作中確實(shí)存在問題。

99病歷書寫中存在的問題存在問題的病歷在法庭上作100病情演變及處置時(shí)間記錄不詳。

[錯(cuò)誤示例]入院診斷：冠心病，不穩(wěn)定性心絞痛，心功能IV級(jí)。搶救記錄：患者5：40AM，解大便后突然面色蒼白，大汗淋漓，明顯呼吸困難，伴喘鳴，考慮心源性哮喘，給予高流量吸氧，5L/分，氨茶堿靜脈推注，硝酸甘油靜脈滴入，癥狀無改善，心電監(jiān)護(hù)示：心率89次/分，律不齊，房顫，并I級(jí)房室傳導(dǎo)阻滯，BP150/90mmHg。7:20AM，血壓突然降至90/45mmHg，心率50-60次/分，頻發(fā)室性早搏，給予多巴胺60mg，阿拉明30mg靜脈滴注，血壓進(jìn)行性下降，7：30A呼吸心搏停止，血壓測(cè)不到，給予胸外心臟按壓，腎上腺素……。[評(píng)注]本記錄5：40AM病情急劇變化，未具體記錄生命體征（呼吸頻率、心率），記錄了一些搶救措施。第二個(gè)時(shí)間記錄為7：20AM，距上次時(shí)間長達(dá)1小時(shí)40分鐘，這期間，一定有病情變化和處置，但均未記錄。搶救記錄，應(yīng)該詳細(xì)記錄病情變化，尤其是生命體征變化及各種檢查、治療處置的時(shí)間。100病情演變及處置時(shí)間記錄不詳。101心搏停止，測(cè)得血壓。[錯(cuò)誤示例]入院診斷:乳腺癌，肺，肝，腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移。搶救記錄：今8:24AM，患者呼吸心搏停止，脈搏消失，雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失，測(cè)BP為零。即給予腎上腺素1mg……并持續(xù)胸外心臟按壓，8:28AM測(cè)心率為零，呼吸為零，血壓90/60mmHg，瞳孔散大，光反應(yīng)消失……。[評(píng)注]本記錄顯然矛盾，心搏、呼吸停止，雖經(jīng)搶救，但是，4分鐘后未能復(fù)蘇，卻測(cè)得血壓90/60mmHg，令人費(fèi)解。應(yīng)不可能出現(xiàn)。101心搏停止，測(cè)得血壓。102

未記錄心搏停止，而予胸外心臟按壓、注射腎上腺素。[錯(cuò)誤示例]入院診斷：腦梗塞。搶救記錄：患者于2：15PM出現(xiàn)呼吸停止，立即人工呼吸，胸外心臟按壓，給予腎上腺素1mg，洛貝林3mg，可拉明0.375g靜脈注射……。

[評(píng)注]本例死亡搶救記錄是突然出現(xiàn)呼吸停止，但治療措施有心臟按壓，靜脈注射腎上腺素，其治療缺乏針對(duì)性，似為醫(yī)療處理不當(dāng)，但是，護(hù)理搶救記錄記載，“2：15PM呼吸心搏停止”。書寫醫(yī)療記錄，一定要前后呼應(yīng)，治療與診斷一致，否則，為嚴(yán)重失真，或引發(fā)醫(yī)療糾紛。102未記錄心搏停止，而予胸外心臟按壓、注射腎上腺素。103遺漏呼吸、心搏停止。

[錯(cuò)誤示例]入院診斷：急性腎功能衰竭.搶救記錄：患者于4：50PM出現(xiàn)抽搐，神志不清，瞳孔右4mm，左3mm，對(duì)光反射遲鈍，立即吸氧，人工呼吸，胸外心臟按壓，多巴胺、阿拉明、腎上腺素、洛貝林靜脈滴注……。[評(píng)注]上述記錄中可知，病情發(fā)生變化后，立即給予心肺復(fù)蘇藥物，但是，沒有呼吸、血壓、心率的記錄，是記錄遺漏、還是用藥錯(cuò)誤？經(jīng)查閱護(hù)理記錄：4：50PM患者抽搐數(shù)次，隨即呼吸、心搏停止……。危重病人搶救中，觀察、記錄生命體征非常重要，不可疏忽。

103遺漏呼吸、心搏停止。104

首頁診斷，主次顛倒。

[錯(cuò)誤示例]入院記錄，主訴：頭昏5年，昏迷、左側(cè)肢體偏癱6小時(shí)首頁：主要診斷：高血壓病III期。其他診斷：右側(cè)小腦半球，蚓部出血，破入腦室，肺部感染。[評(píng)注]該患者因頭痛、頭昏5年，昏迷6小時(shí)急診入院，入院后行開顱探查，顱內(nèi)血腫清除術(shù)，故主要診斷應(yīng)是腦出血，高血壓病和肺部感染同屬其他診斷。主要診斷：是指本次醫(yī)療過程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力、費(fèi)用最多，住院時(shí)間最長的疾病。104首頁診斷，主次顛倒。105

死亡原因不能為主要診斷。[錯(cuò)誤示例]入院診斷：總膽管下段結(jié)石，急性化膿性膽管炎，肺部感染，褥瘡。首頁主要診斷：呼吸衰竭。[評(píng)注]本例為腹痛，黃疸而收住入普通外科，入院后持續(xù)發(fā)熱等而死亡。首頁中主要診斷為“呼吸衰竭”不當(dāng)，呼吸衰竭為一綜合征，是許多疾病臨終前的表現(xiàn)，應(yīng)是死亡原因，或者為并發(fā)癥，不可為主要診斷?！爸饕\斷”應(yīng)該是導(dǎo)致患者住院、死亡的基礎(chǔ)疾病，本例應(yīng)該是膽總管下段結(jié)石合并化膿性膽管炎（或合并感染）。105死亡原因不能為主要診斷。106多個(gè)死亡時(shí)間2009.10.2216.00？多個(gè)死亡時(shí)間106多個(gè)死亡時(shí)間2009.10.2216.00？多個(gè)死107加強(qiáng)病歷的書寫水平醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)更新有關(guān)病歷的觀念

——病歷的作用、功能在加強(qiáng)、擴(kuò)展病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛時(shí)的作為原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)時(shí)的憑據(jù)作用日顯突出。因此對(duì)病歷書寫質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對(duì)的是來自廣大患者及社會(huì)的挑剔以及法律的約束。107加強(qiáng)病歷的書寫水平醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)更新有關(guān)病歷的觀念108建議重視病歷書寫，認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實(shí)執(zhí)行國務(wù)院、衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》與《病歷書寫基本規(guī)范》。108建議重視病歷書寫，認(rèn)真學(xué)109謝謝109謝謝1102014病歷書寫基本規(guī)范詳解

景谷縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科羅華12014病歷書寫基本規(guī)范詳解景111

病歷是醫(yī)療活動(dòng)全過程的真實(shí)記錄，不僅反映患者就醫(yī)、診斷、檢查、治療質(zhì)量的優(yōu)劣；反映醫(yī)、技、護(hù)各環(huán)節(jié)管理和診治水平的高低；反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為的正誤；還是臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研工作不可或缺的重要行為根據(jù)和寶貴文獻(xiàn)資料，更是醫(yī)患糾紛時(shí)醫(yī)療事故爭議協(xié)商談判、鑒定評(píng)議、調(diào)解仲裁、庭審判決等的重要書證和主要證據(jù)來源。2病歷是醫(yī)療活動(dòng)全過程的真實(shí)記錄，不僅反映患112

病歷質(zhì)量的優(yōu)劣，與醫(yī)療安全密切相關(guān)，是醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)控的主要對(duì)象和目標(biāo)，也是終末醫(yī)療質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)的依據(jù)和承載體。

因此，不斷提高病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量，是持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、落實(shí)執(zhí)行醫(yī)療核心制度、保障醫(yī)療安全的重要措施和手段之一，這才是貫徹和實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》的目的和意義所在。3病歷質(zhì)量的優(yōu)劣，與醫(yī)療安全密切相關(guān)，是醫(yī)療質(zhì)113病歷的功能

1.診治疾病的原始記錄2.醫(yī)學(xué)科研與教學(xué)的基礎(chǔ)資料3.支付憑證4.真實(shí)反映醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量5.法律的可靠證據(jù)4病歷的功能1.診治疾病的原始記錄114《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》規(guī)定的復(fù)印范圍門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。5《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》規(guī)定的復(fù)印范圍門（急）診病歷和住院115病歷書寫基本規(guī)范

第一章基本要求6病歷書寫基本規(guī)范116病歷書寫基本規(guī)范——基本要求第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。包括門（急）診病歷和住院病歷。第二條

病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。7病歷書寫基本規(guī)范——基本要求第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療117病歷書寫基本規(guī)范——基本要求第四條住院病歷－－可用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫需復(fù)寫的病歷資料－－可用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫

計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求8病歷書寫基本規(guī)范——基本要求第四條住院病歷－－可用藍(lán)黑墨118病歷書寫基本規(guī)范——基本要求第五條

病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫（舊：藥名一律用中文、英文或拉丁文書寫，不能用代替性符號(hào)或縮寫，一種藥名不能中英文混寫），沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；度量衡單位一用中華人民共和國法定計(jì)量單位，如m（米）、cm（厘米）、mm（毫米）、l（升）、ml（毫升）、kg（千克）、g（克）、mg（毫克）、ug（微克）。第六條

病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。9病歷書寫基本規(guī)范——基本要求第五條

病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中119病歷書寫基本規(guī)范——基本要求第七條書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上（不得劃メ），保留原記錄清晰可辯，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任。10病歷書寫基本規(guī)范——基本要求第七條書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)120病歷書寫基本規(guī)范——基本要求

第八條

病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。出現(xiàn)在病歷上的各級(jí)醫(yī)師職稱要以醫(yī)院的正式聘任為準(zhǔn)，上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任。11病歷書寫基本規(guī)范——基本要求第八條

病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定121病歷書寫基本規(guī)范——基本要求修改時(shí)一律用紅筆并在最后注明修改日期，簽署全名，并保持原記錄清楚、可辯。（將每段修改完后于段末簽名一個(gè)）具體要求如下：實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的完整病歷，經(jīng)其上級(jí)醫(yī)師在全面了解病情的基礎(chǔ)上作認(rèn)真修改簽字（舊：每頁修改3處以上的要實(shí)習(xí)醫(yī)生重抄后再簽名）（如僅供教學(xué)資料使用，可以不歸檔保存）。主治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)審閱進(jìn)修醫(yī)師及住院醫(yī)師書寫的各項(xiàng)記錄（舊：每頁修改5處以上或字跡潦草不可認(rèn)的應(yīng)令其重抄后才簽名）。正、副主任醫(yī)師要經(jīng)常督促檢查病案質(zhì)量，并對(duì)與自己的有關(guān)記錄親自修改并簽名。

12病歷書寫基本規(guī)范——基本要求修改時(shí)一律用紅筆并在最后注明122病歷書寫基本規(guī)范——基本要求入院記錄、首次病程記錄、申請(qǐng)會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄、死亡記錄、出院（死亡）小結(jié)、死亡病倒討論記錄等重要記錄應(yīng)有主治醫(yī)師或以上醫(yī)師簽名。第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄，各項(xiàng)記錄必須有完整日期，按“年、月、日、時(shí)、分”方式書寫。（舊：因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明）13病歷書寫基本規(guī)范——基本要求入院記錄、首次病程記錄、申請(qǐng)123病歷書寫基本規(guī)范——基本要求第十條對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員(應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的由其關(guān)系人簽字)簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。（患方簽字應(yīng)指模確認(rèn)）

14病歷書寫基本規(guī)范——基本要求第十條對(duì)需取得患者書面同124病歷書寫基本規(guī)范——基本要求

因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。15病歷書寫基本規(guī)范——基本要求125不具備完全民事行為能力人－不滿十八歲的未成年人－不能辨認(rèn)或不能完全辨認(rèn)自己行為的精神病人我國《民法通則》規(guī)定的監(jiān)護(hù)人有以下三種情況：（1）被監(jiān)護(hù)人的近親屬，包括父母、成年子女、配偶、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。（2）關(guān)系密切的其他親屬和朋友。這些人雖然與近親屬不同，沒有必須擔(dān)任監(jiān)護(hù)人的法律上的義務(wù)，但是，有些是自愿承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任的，經(jīng)所在單位或者居委會(huì)、村委會(huì)同意，可以擔(dān)任監(jiān)護(hù)人。（3）如果沒有上述監(jiān)護(hù)人，則由社會(huì)和國家負(fù)責(zé)，由所在單位或者居委會(huì)、村委會(huì)或者民政部門擔(dān)任監(jiān)護(hù)人。

16126病歷書寫基本規(guī)范——基本要求第十一條診斷名稱應(yīng)確切、分清主次、順序排列，主要疾病列于最前，并發(fā)癥列于主要疾病之后，伴隨疾病排列最后。診斷除疾病名稱外，還應(yīng)盡可能包括病因，疾病解剖部位和功能的診斷。對(duì)病史清楚、體征明確或已做過檢查、診斷依據(jù)充分，可直接寫“診斷”，不能明確的可寫“初步診斷”，記錄在入院記錄的右下方，如經(jīng)過多方檢查，診斷有誤可用“修正診斷”或“最后診斷”等，它們是出院時(shí)的結(jié)論性診斷，內(nèi)容應(yīng)與出院小結(jié)和住院病歷首頁相同。對(duì)待查的病例應(yīng)列出可能性較大的診斷17病歷書寫基本規(guī)范——基本要求第十一條診斷名稱應(yīng)確切、分127病歷書寫基本規(guī)范——基本要求第十二條各種記錄結(jié)束時(shí)應(yīng)簽記錄者職稱及全名并字跡清楚易認(rèn)。第十三條凡藥物過敏者應(yīng)在病歷的既往史中注明藥物的名稱。（過敏藥物名稱不用紅色筆標(biāo)注）第十四條

入院不足24小時(shí)出院的病人（包括死亡者）不能隨意取消住院號(hào)，但可不書寫入院記錄，而應(yīng)詳細(xì)書寫24小時(shí)入出院（死亡）記錄。病人未辦入院手續(xù)在送病房中或病房、手術(shù)室死亡，接診或參加搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)參照上述要求在門診或急診病歷上書寫記錄，病人按門診急診死亡統(tǒng)計(jì)。18病歷書寫基本規(guī)范——基本要求第十二條各種記錄結(jié)束時(shí)應(yīng)簽記128病歷書寫基本規(guī)范——基本要求第十五條病重（病危）患者護(hù)理記錄和手術(shù)記錄按有關(guān)要求書寫。高等醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院可根據(jù)實(shí)際情況使用整體護(hù)理的相關(guān)記錄。第十六條各種專項(xiàng)記錄（如手術(shù)、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)、有創(chuàng)操作、麻醉及各種影像檢查等）均應(yīng)按各專業(yè)要求書寫。第十七條輔助檢查報(bào)告以檢查類別、檢查日期順序排列整齊。19病歷書寫基本規(guī)范——基本要求第十五條病重（病危）患者護(hù)理129病歷書寫基本規(guī)范——基本要求第十八條各種表格內(nèi)容應(yīng)該認(rèn)真填寫，每張記錄紙均應(yīng)完整填寫楣欄如病人姓名、住院號(hào)、科別、床號(hào)、頁碼。第十九條各醫(yī)院病歷應(yīng)有統(tǒng)一規(guī)格，使用表格式的專科病歷可以參照“表格式病歷”進(jìn)行設(shè)計(jì)。病歷紙規(guī)格大小，以國家檔案管理規(guī)定和要求為準(zhǔn)。（舊）實(shí)習(xí)生及臨床工作未滿三年的醫(yī)生不能使用表格病歷。20病歷書寫基本規(guī)范——基本要求第十八條各種表格內(nèi)容應(yīng)該認(rèn)130病歷書寫基本規(guī)范——基本要求第二十條打印病歷是指應(yīng)用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。（每處電子簽名均要有手工簽名）第二十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。第二十二條打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。（舊）不能用電腦打印住院志、手術(shù)記錄、病程記錄（含搶救記錄）等。21病歷書寫基本規(guī)范——基本要求第二十條打印病歷是指應(yīng)用文131

第二章門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求22132病歷書寫基本規(guī)范門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求一、門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。二、門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、監(jiān)護(hù)人、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、聯(lián)系方式、藥物過敏史等項(xiàng)目。23病歷書寫基本規(guī)范門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求133病歷書寫基本規(guī)范門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求三、門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。記錄要求簡明扼要、重點(diǎn)突出、文字簡煉、字跡清楚。主診醫(yī)師要嚴(yán)格執(zhí)行疫情報(bào)告制度，發(fā)現(xiàn)法定傳染病除在病歷上注明外，必須按規(guī)定報(bào)告，藥物過敏史必須填寫在病歷封面。24病歷書寫基本規(guī)范門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求134病歷書寫基本規(guī)范門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求四、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診