修改重癥病人監(jiān)測指標的觀察與分析課件

重癥病人監(jiān)測指標的

觀察和分析與分析

概述重癥監(jiān)測單元（intensivecareunite，ICU）是專門收治危重病人并給予精心檢測和精心治療的單位。重癥檢測是集中各有關專業(yè)的知識和技術，運用各種先進的醫(yī)療監(jiān)測和搶救治療設備，對重癥病人的生理功能進行嚴密監(jiān)測和及時有效治療，以最大限度的確保病人的生存及隨后的生命質量。ICU現(xiàn)已發(fā)展為具有對重癥病人進行監(jiān)測、論斷、治療和對生理功能的支持和調控等功能，并有培訓專業(yè)人員和進行科研的能力。ICU的設立應根據醫(yī)院的規(guī)模、病種、技術力量和設備條件而定。ICU必須分工明確，組織有序學習內容循環(huán)功能監(jiān)測呼吸功能監(jiān)測腎功能監(jiān)測中樞神經功能監(jiān)測動脈血氣和酸堿監(jiān)測

24315循環(huán)功能監(jiān)測（一）心電圖監(jiān)測（ECG）

（二）血流動力學監(jiān)測心電圖監(jiān)測（ECG）

1．臨床監(jiān)測指標①心律、心率、心音和雜音的變化；②呼吸困難和紫紺程度，有無氣促、氣急、胸痛、咯血等癥狀。2．心電圖監(jiān)測儀的種類①心電監(jiān)護系統(tǒng)②動態(tài)（Holter）心電圖監(jiān)測儀③遙控心電圖監(jiān)測儀心電圖監(jiān)測（ECG）

3．心電圖監(jiān)測的方法

4．心電圖監(jiān)測的臨床意義

(1)及時發(fā)現(xiàn)和識別心律失常

(2)診斷心肌缺血或心肌梗塞

(3)監(jiān)測電解質改變

(4)觀察起搏器的功能

1）對心排血量的影響

A.在一定范圍內，HR增加，CO增加,CO=SV×HR

B.心率過快﹥160次/分：由于心室舒張期縮短，心室充盈不足，SV減少，CO減少

C.心率過慢﹤50次/分，CO減少

D.進行性心率減慢常常是心室停搏的前奏1.心率監(jiān)測（1）正常值：60～100次/分（2）監(jiān)測意義血流動力學監(jiān)測血流動力學監(jiān)測3).估計心肌耗氧Rpp＝SBp×HR。正常值：＜12000﹥12000提示心肌氧耗增加

（2）影響血壓的因素心排血量循環(huán)血容量周圍血管阻力血管壁的彈性血液粘滯度血流動力學監(jiān)測（4）血壓監(jiān)測分為：無創(chuàng)血壓監(jiān)測有助于了解循環(huán)狀況和血流動力學狀況。優(yōu)點：無創(chuàng)傷、重復性好、操作簡單、省時省力。缺點：不能夠連續(xù)監(jiān)測，不能反應實時血壓及每一個心動周期血壓；不能夠顯示動脈波形；測量結果受多方面因素影響（低溫、外周血管收縮、血容量不足等);袖帶捆綁時間過長上肢神經缺血、麻木等。有創(chuàng)血壓監(jiān)測動脈穿刺插管直接測壓法

血流動力學監(jiān)測動脈壓監(jiān)測有創(chuàng)、直接測壓法有創(chuàng)、直接動脈內測壓法是指經皮膚穿刺將導管置于外周動脈內，連接壓力換能器，在顯示屏上連續(xù)顯示動脈壓力波形和動脈內壓力的方法。Allen’s試驗陽性者禁止該側撓動脈穿刺，穿刺部位皮膚感染及嚴重凝血功能異常病人禁忌動脈置管。附：

AIIen試驗囑病人作交替握拳和放松動作3次,然后術者用雙手同時壓迫病人的尺、橈動脈至手掌部變蒼白術者松開對病人尺動脈的壓迫,觀察手掌顏色變化,若10秒內手掌顏色變正常,則Allen試驗為陰性,是橈動脈穿刺的適應證.

AIIen試驗3.中心靜脈壓監(jiān)測（CVP）中心靜脈壓（CVP)代表右心房或上下腔靜脈近右心房處的壓力。置管途徑：鎖骨下靜脈（subclavianv）頸內、頸外靜（interal/exteralv）貴要靜脈（basilicv）股靜脈（femoralv）血流動力學監(jiān)測3.中心靜脈壓監(jiān)測（CVP）（1）正常值：CVP=5-12cmH2O（2）臨床意義

CVP<2～5cmH2O—示右房充盈不佳或血容量不足

CVP>15～20cmH2O—示右心功能不全血流動力學監(jiān)測血流動力學監(jiān)測中心靜脈壓監(jiān)測測定方法：1、通常是經右頸內靜脈或鎖骨下靜脈穿刺置入導管，約8-12cm.2、經肘靜脈或股靜脈置管時，置入的導管須足夠長，保證導管的尖端到達胸腔。3、導管外側端可與換能器連接在監(jiān)護儀上，連續(xù)顯示CVP，壓力以mmHg表示。測壓時，體表零點位置通常是第四肋間腋中線。4、導管的位置、是否校零、胸膜腔內壓、腹內壓（經股靜脈置管時）及測壓系統(tǒng)的通暢度是影響CVP測定的主要因素。中心靜脈壓監(jiān)測臨床意義CVP主要反映右心室對回心血量的排出能力，受心功能、靜脈血管張力、靜脈回流量、胸膜腔內壓等因素影響；MAP和CVP的差決定回心血量，壓力差越大，回心血量越多；CVP并不能反映左心室的功能。正常值：5—12cmh2O。CVP與動脈壓不同，不應過分強調正常值。

中心靜脈壓監(jiān)測臨床意義CVP的連續(xù)動態(tài)變化，特別是對快速補液的反映，比單次的測定值更有指導意義；CVP和CO之間的關系可以描繪成心功能曲線，在一定的限度內，CO隨CVP升高而增加，超過一定的限度，就會導致CO不變或下降；監(jiān)測CVP的目的是保證適當?shù)幕匦难恳跃S持滿意的CO。4.漂浮導管應用（１）Swan-Ganz漂浮導管結構1：遠端孔腔（肺動脈）；1A：導管遠端孔；2：近端孔腔（右心房）；2A：導管近端孔；3：球囊注氣管腔；3A：導管球囊；4：熱稀釋連接線；4A：熱敏電阻片。血流動力學監(jiān)測（５）漂浮導管應用監(jiān)測常見并發(fā)癥心律失常；氣囊破裂；血栓形成和栓塞；肺栓塞；肺出血和肺動脈破裂；感染。血流動力學監(jiān)測呼吸功能監(jiān)測（一）呼吸功能監(jiān)護

（二）肺功能的監(jiān)測

（三）機械通氣患者的呼吸監(jiān)測指標呼吸功能監(jiān)測（1）呼吸運動方式、呼吸深度、頻率和節(jié)律；（2）肺部呼吸音的變化：呼吸音強弱、有無肺部啰等；（3）咳嗽、咳痰情況：痰量和痰液的性質、有無咯血；（4）肺部叩診音的變化；（5）心率、血壓、和意識狀態(tài)；（6）有無缺氧、發(fā)紺、面色潮紅、三凹征等癥狀；（7）有無反常呼吸運動、胸廓是否對稱等。１．呼吸功能監(jiān)護

呼吸功能監(jiān)測（1）潮氣量（VT）（2）肺活量（VC）（3）每分鐘通氣量（VE）（4）每分鐘肺泡通氣量（VA）（5）功能殘氣量（FRC）（6）生理無效腔（VD）（7）通氣/血流比值（V/Q）２．肺功能的監(jiān)測呼吸功能監(jiān)測（1）呼吸頻率、潮氣量、每分通氣量。（2）呼吸力學指標：氣道壓力、氣道阻力、肺順應性。（3）呼出氣：二氧化碳。（4）血流動力學指標：回心血量、心排血量等。３．機械通氣患者的呼吸監(jiān)測指標腎功能監(jiān)測（一）尿量（二）腎濃縮－稀釋功能

（三）血尿素氮（BUN）

（四）血肌酐（五）尿/血滲透壓比值

腎功能監(jiān)測

尿量變化是腎功能改變的最直接的指標。

當尿量＜30ml/h時，多為腎血流灌注不足，間接提示全身血容量不足。當24小時尿量＜

400ml,稱為少尿，表示有一定程度腎功能損害。當24小時尿量＜

100ml,稱為尿閉，是腎功能衰竭的基礎診斷依據。１．尿量腎功能監(jiān)測

用于監(jiān)測腎小管的排泌、重吸收功能。

（１）正常值正常晝尿量與夜間尿量之比≈3～4：1；夜間12小時尿量應＜750ml；最高的一次尿比重＞1.020；最高尿比重與最低比重之差＞

0.009。２．腎濃縮－稀釋功能腎功能監(jiān)測（2）臨床意義

夜尿尿量≥750ml常為腎功能受損的早期表現(xiàn)。晝間各份尿量接近，最高尿比重＜1.018，則表示腎濃縮功能不全。當腎臟功能損害嚴重時，尿比重可固定在1.010左右（等張尿），見于慢性腎炎、高血壓病、腎動脈硬化等的晚期。２．腎濃縮－稀釋功能腎功能監(jiān)測（1）正常值：2.9～6.4mmol/L。（2）臨床意義血中尿素氮含量增高常見于：腎臟本身的疾病腎前或腎后因素引起的尿量顯著減少或無尿時體內蛋白質過度分解疾病腸源性（食物、消化道出血）３．血尿素氮（BUN）腎功能監(jiān)測（1）正常值:30～107μmol/L（2）臨床意義

肌酐是肌肉代謝產物，由腎小球濾過而排出體外血清肌酐濃度升高反映腎小球濾過功能減退各種類型的腎功能不全時，血肌酐明顯增高４．血肌酐腎功能監(jiān)測（１）正常值尿滲透壓600～1000mmol/L(600～1000mOsm/L)。血滲透壓280～310mOsm/L。尿/血滲透壓比值為2.50±0.8。（２）臨床意義比值是反映腎小管濃縮功能的指標。功能性腎衰時，尿滲透壓>正常。急性腎衰時，尿滲透壓接近血漿滲透壓，兩者比值<1.1。５．尿/血滲透壓比值中樞神經功能監(jiān)測測

（一）臨床觀察指標（二）昏迷指數(shù)監(jiān)測（三）顱內壓監(jiān)測

（四）腦電圖監(jiān)測（五）腦血流圖監(jiān)測

中樞神經功能監(jiān)測

1.意識：昏迷程度、GCS2.瞳孔：瞳孔散大、縮小、雙側是否等大等圓、光反射障礙等。3.局部癥狀偏癱、失語、聽力障礙等。4.生命體征呼吸、血壓、心率、體溫等變化。（一）臨床觀察指標中樞神經功能監(jiān)測

昏迷指數(shù)判斷能客觀反映顱腦損傷的嚴重程度，便于判斷病情、分析愈后，對腦功能的判定有可靠的可信度，但要參照其它參數(shù)全面分析。臨床廣泛應用的是格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS,GlasgowComaScale).（二）昏迷指數(shù)監(jiān)測中樞神經功能監(jiān)測

臨床常用測壓方法（1）腦室內測壓（2）硬膜外測壓（3）腰部蛛網膜下腔