壓瘡的預防及護理新進展課件

壓瘡的預防及護理新進展ICU3最新的評估理念及方法21壓瘡的定義及分期常見的病因及病理、生理改變CONTENTS5治療及護理措施4壓瘡的預防壓瘡（PU）的定義Stagesofpressureulcers壓瘡的分期Stagesofpressureulcers壓瘡的分期Stagesofpressureulcers壓瘡的分期StagesofpressureulcersⅣ期Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期淤血紅潤期炎性浸潤期淺度潰瘍期壞死潰瘍期病理生理變化PathologicalphysiologicalchangesⅠ期皮膚完整，出現(xiàn)局限紅斑區(qū)，且以手指按壓顏色不會變白，臨床上皮膚完整但發(fā)紅，有的局部疼痛、變硬或軟，與周圍組織相比，冰涼或發(fā)熱病理生理變化PathologicalphysiologicalchangesⅡ期皮膚損傷，在表皮或真皮呈現(xiàn)為一個淺的潰瘍，創(chuàng)收部位為粉紅色，或呈現(xiàn)出一個充血性水皰。臨床上可看到檫傷、水皰、淺的火山口狀傷口等。病理生理變化PathologicalphysiologicalchangesⅢ期失去全層皮膚組織，可見皮下脂肪組織，但骨、肌腱或肌肉尚未暴露。臨床上可見不規(guī)則形狀的深凹，傷口基底部與傷口邊緣連接處可能有潛行、深洞，可有壞死組織或滲液，但傷口基底部基本無痛感，可見深的火山口狀傷口。壓瘡的分期Stagesofpressureulcers病理生理變化PathologicalphysiologicalchangesⅣ期失去全層皮膚組織伴外露骨、肌肉，可導致骨髓炎。臨床上可見肌肉或骨頭暴露，可有壞死組織，潛行深洞、瘺管、滲出液。壓瘡的分期Stagesofpressureulcers壓瘡的分期Stagesofpressureulcers常見的病因、高危因素Commoncausesandriskfactors外部因素內在因素壓瘡形成壓力一般認為超過32mmHg的持續(xù)壓力即能引起毛細血管內皮細胞損傷及血小板聚集，形成血栓而影響組織血液供應摩擦力臨床中床面褶皺不平，存在碴屑或搬動時拖、拽、扯、拉病人，均產生較大的摩擦力剪切力如仰臥病人抬高床頭身體下滑剪切力作用于深沉，引起組織的相對位移，能切斷較大區(qū)域的血液供應，因此比垂直方向的壓力更具危害。剪切力是由兩層組織相連表面間的滑行而產生的進行性的相對移動所引起的，是由摩擦力和壓力相加而成與體位密切相關?？捎纱笮”闶Ы?、引流液污染、出汗等引起，導致皮膚浸漬、松軟，易為剪切力、摩擦力所傷。Allman指出，大小便失禁時會產生更多的細菌及毒素，這種污染浸漬誘發(fā)的感染使情況更趨惡化。手術中需要大量生理鹽水沖洗體腔或傷口處，沖洗液外溢而浸濕受壓部位的皮膚，或術中患者出汗較多，而受壓部位的汗液不易蒸發(fā)，而至浸濕的皮膚張力下降，失去正常的生理機能，進一步增加了壓瘡形成的幾率。潮濕壓瘡通常發(fā)生在截癱患者中，大多數人認為這是因為感覺缺失造成機體對傷害性刺激毫無反應的結果。肌肉和血管失去神經支配后舒縮功能喪失導致局部組織血循環(huán)障礙，缺血可使纖維蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成組織壞死是發(fā)生壓瘡的主要原因。感覺國內外學者均認同營養(yǎng)不良是導致壓瘡發(fā)生的內因之一，也是直接影響其愈合尚未因素。全身營養(yǎng)障礙、營養(yǎng)攝入不足而出現(xiàn)蛋白質合成減少、負氮平衡、皮下脂肪少、肌肉萎縮，一旦受壓，骨隆突處皮膚要承受外界壓力和隆突處對皮膚的擠壓力，受壓處缺乏脂肪組織保護，引起血液循環(huán)障礙；營養(yǎng)不良可導致組織器官功能減弱，調節(jié)應激期代謝變化的功能相對減弱，從而進一步增加壓瘡發(fā)生的高危因素，形成惡性循環(huán)。營養(yǎng)組織血液灌注不足引起組織缺氧，影響組織的營養(yǎng)供應，皮膚抵抗力下降，導致壓瘡形成。組織灌注狀態(tài)組織的再生能力隨著年齡的增加而減退，加上血管的硬化使局部的血液供應減少。調查顯示85%壓瘡患者超過65歲。年齡體重下降、消瘦的病人，皮下脂肪變薄，骨突部位沒有緩沖墊，易發(fā)生壓瘡體重體溫的變化也是發(fā)生壓瘡的重要因素精神壓抑、情緒打擊可引起淋巴管阻塞，導致無氧代謝產物聚集而誘發(fā)組織損傷。體溫精神心理因素發(fā)生壓瘡的評估量表AssessmentscaleofpressureulcersNortonScale評分評估值：總分=20分，14分以下中度危險，12分以下高度危險。BradenScale評分評估值：最高23分，最低6分。15~18分為輕度危險；13~14分為中度危險；10~12分為高度危險9分以下為極度危險。WaterlowScale評分評估值：≥10分為危險；≥15分為高危險；≥20分為極度危險。壓瘡的預防Thepreventionofpressureulcers壓瘡的預防Thepreventionofpressureulcers壓瘡的預防Thepreventionofpressureulcers壓瘡的預防Thepreventionofpressureulcers010203040506壓瘡的預防體位減輕壓力減少摩擦力和剪切力保護皮膚心理支持和健康教育加強營養(yǎng)各種臥姿易發(fā)生壓瘡的部位根據患者體位選擇合適、舒適臥姿，平臥位時用氣墊床、托起腳跟。側臥位時，應使患者與床面成30度角，此時局部所承受的壓力為體重的1/2(根據：壓力=體重×sin30°)體位減輕壓力

解除壓迫時預防壓瘡的主要原則，又是治療壓瘡的先決條件。1、勤翻身，及時更換臥姿，2小時一次。2、應用充氣床墊、支具、托具等。減少摩擦力和剪切力1、避免床頭抬高超過30°2、經常按摩受壓部位。3、床單位平整、干凈。4、給患者翻身動作輕揉。避免因出汗、分泌物、尿液等使皮膚潮濕。保持皮膚清潔干燥，可增加皮膚的抗摩擦力。皮膚保護加強營養(yǎng)

良好的膳食是改善病人營養(yǎng)，促進全面愈合的重要條件，包括胃腸功能調節(jié)。心理支持和健康教育

為病人做細致的心理護理，進行心理支持、健康宣教、撫摸、功能按摩、社會關系支持等可使患者應激情緒的消極影響大大減弱。壓瘡的治療及護理Thetreatmentofpressureulcersandnursing123局部傷口的治療及護理不同級別壓瘡的治療及護理方法各期壓瘡傷口的一般處理方法治療原則1、評估引起壓瘡的原因2、排除/減少引起壓瘡的危險因素3、根據整體病情/預后確定臨床目標解除局部壓迫減壓是治療壓瘡的關鍵。如果不能解除壓瘡區(qū)域所受的壓迫，任何治療的效果都不會很好。評估瘡口定期對瘡口進行系統(tǒng)的觀察、測量、記錄和分析，及時了解瘡口的現(xiàn)狀，為進一步的治療提供依據。提前干預對存在壓瘡風險高的患者可應用康慧爾水膠體敷料等Ⅰ期壓瘡護理方法1、解除壓力2、清潔瘡口3、應用敷料4、評估、記錄、持續(xù)觀察、交接Ⅱ、Ⅲ