醫(yī)院自查報告

第醫(yī)院自查報告醫(yī)院自查報告1

自我縣醫(yī)療衛(wèi)生單位開展禁煙活動以來，我院制定了一列的工作方案和制度，通過健康教育主題會、院職工大會等多種形式宣傳吸煙有害健康的知識，使全院職工充分認識到吸煙的危害和禁煙的意義，嚴格執(zhí)行醫(yī)院禁煙制度。禁煙意識增強?，F(xiàn)將院具體禁煙自查工作報告如下：

一、成立領導小組，落實禁煙職責

為促進《無煙醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)工作實施方案》的落實，我院領導召開禁煙發(fā)動大會，號召全院職工戒煙、禁煙。同時，成立禁煙領導小組,湯洪波院長任組長,孫永軍、孫悅勝、副院長任副組長,各科室負責人任成員。領導小組下設辦公室，掛靠公共衛(wèi)生科，辦公室主任由劉元鑒同志兼任。領導小組按照上級禁煙規(guī)定，嚴抓我院禁煙工作，有效控制了院內吸煙的現(xiàn)象。

二、結合實際，制定禁煙制度

為深入貫徹落實禁煙實施方案，為患者和醫(yī)院職工創(chuàng)立無煙環(huán)境，確保全院人員的身體健康，指出確定各科室科主任為科室禁煙工作的第一責人，我院職工在醫(yī)院內一律禁止吸煙、院內所有的工作場所禁止擺放煙灰缸、全院職工均有義務進行同伴教育及相互監(jiān)督，均有義務對病人及家屬進行控煙宣傳等規(guī)定。，另外，通過、橫幅等進行控煙宣傳，在門

急診及相關科室制作了禁煙宣傳標語、禁煙宣傳單，對患者及家屬進行宣傳，倡導健康的生活方式。

使得醫(yī)院吸煙人員在工作區(qū)域內能夠依照規(guī)定自我約束、自我控制，全力創(chuàng)立無煙環(huán)境。

三、大力宣傳，增強衛(wèi)生健康知識

充分利用健康教育主題會、學習會、培訓會等多種形式，積極開展禁煙宣傳教育，提高全體干部職工的禁煙意識，培養(yǎng)干部職工不吸煙、及時勸阻他人不吸煙的良好行為習慣，增強“被吸煙〞人群的健康意識、自我保護能力，進一步提高控煙力度。宣傳吸煙有害健康的醫(yī)學知識，告誡病人、家屬和來訪者禁止在醫(yī)院內吸煙，大力宣傳吸煙危害，增強控煙效果。使有吸煙史的煙民在一個無煙的大環(huán)境下慢慢戒除手中的香煙。自活動以來，向來診病人和家屬發(fā)放禁煙、戒煙宣傳資料。

四、嚴格監(jiān)督檢查，獎懲清楚

為了確保禁煙工作能夠落到實處，全院實現(xiàn)無煙環(huán)境。禁煙工作辦公室每周進行不定期組織抽查、突擊檢查，檢查發(fā)現(xiàn)的問題及時發(fā)放到各科室，并要求及時整改。如：發(fā)現(xiàn)院職工在工作場所內吸煙，根據(jù)已制定的禁煙考評獎懲制度，第一次給予口頭警告，第二次給予嚴重警告，第三次給予全院通報批評并開始扣發(fā)獎金〔起始額度為30元，以后每增加一次，扣發(fā)額度為前一次額度的2倍，每月累計，從

當月個人工資中扣除〕；每年出現(xiàn)三次以上〔含三次〕違反控煙規(guī)定者，將會被記入控煙考評獎懲記錄表，并取消當年評優(yōu)資格。

自我院開展“創(chuàng)立無煙〞活動以來，禁煙效果十清楚顯。不僅促進了健康教育、精神文明的建設，而且提高了我院職工及社會吸煙人士對煙草危害健康知識的認識，提高了全院職工拒絕香煙的自制力。為創(chuàng)造良好的無煙環(huán)境，促進院內所有員工的身心健康做出一定的成績。但由于醫(yī)院所面對的人群流動性大，人員復雜，因此要徹底杜絕吸煙現(xiàn)象，提高民眾對煙草危害的認識，自覺控煙，我們仍需努力宣傳，真正發(fā)揮健康指導的作用。

在今后的工作中，我們將繼續(xù)抓好禁煙工作，盡最大努力開辟一個清潔、美麗、純潔的健康環(huán)境。

某某衛(wèi)生院

某某.06.18

醫(yī)院自查報告2

根據(jù)上級要求我中心于2023年2月下旬組織對本單位依法執(zhí)業(yè)情況進行自查，現(xiàn)將自查結果匯報如下：

一、依法執(zhí)業(yè)情況

1、標準執(zhí)業(yè)，標準行醫(yī)，強化管理。嚴格執(zhí)行有關法律法規(guī)，嚴格執(zhí)行醫(yī)療機構準入制度和醫(yī)務人員準入制度，我院一個中心兩個站的醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證均在有效期內，醫(yī)院按照《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的執(zhí)業(yè)范圍開展診療活動，無擅自擴大診療科目、無聘用無證人員、無違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告等現(xiàn)象。工作人員32人均有備案，臨床、醫(yī)技人員28人均依法取得執(zhí)業(yè)證、資格證并在許可的范圍內開展工作，無非衛(wèi)生技術人員從事診療活動現(xiàn)象，確保醫(yī)療平安；還加強工作人員個人防護措施，配備防護服隔離衣等用品，每年進行一次健康檢查；并且定期對醫(yī)務人員進行醫(yī)療管理法律法規(guī)、規(guī)章和診療護理標準培訓，以及醫(yī)療效勞職業(yè)道德教育。

2、加強處方藥品管理。將藥品分類管理的各項監(jiān)管工作納入年度工作方案、結合日常監(jiān)管和各種專項檢查，使藥品分類管理監(jiān)管工作經?；?、制度化、標準化，提高監(jiān)管水平。所有藥械出入庫均有記錄，特別是對“麻醉〞藥品實行責任到人，藥師嚴格按照資格準入制度審核采購藥品，嚴禁無批準文號的藥品進入臨床使用。

3、院內感染管理。一是成立了效勞中心感染管理委員會，由兼職人員負責全中心的院內感染監(jiān)控管理工作，完善了院內感染監(jiān)控管理組織建設。二是制定醫(yī)院感染制度和監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓工作，組織落實醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期在全院范圍內進行醫(yī)院感染監(jiān)測。三是加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、檢驗科等部門、科室的感染監(jiān)控、質評工作。四是嚴格按照消毒、滅菌操作標準，對各種物品進行消毒、滅菌，并認真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測工作，催促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應的痕跡資料。五是加強工作人員的業(yè)務培訓。定期組織工作人員進行業(yè)務學習，以提高我中心的院內感染管理水平。六是完善醫(yī)療廢物交接制度、存儲制度、運轉制度平安防護制度等，按照醫(yī)療廢物處置流程，抓好醫(yī)療廢物處置工作，從源頭上杜絕了醫(yī)源性廢物流入社會。

4、傳染病報告管理。一是由專人負責收集《中華人民共和國傳染病報告卡》，并實現(xiàn)網(wǎng)絡直報。二是為強化傳染病管理工作，我中心制定并完善了以下制度，以確保該項工作順利實施：《法定傳染病疫情報告制度》、《傳染病病例登記和轉診制度》、《傳染病相關知識培訓制度》、《傳染病疫情保密制度》、《傳染病網(wǎng)絡直報制度》、《門診日志登記管理制度》、《傳染病疫情報告自查獎懲制度》等。三是2023年我

院法定傳染病漏報率為“0〞。

5.財務人員能認真貫徹執(zhí)行國家的財經政策，落實各項財經工作制度，建立健全在職人員崗位責任制，各項經濟指標均符合綜合目標管理要求，加強財經紀律，無違反財經制度及經濟案件發(fā)生。

6.醫(yī)院的消防設施齊全，性能完好，確保在緊急狀態(tài)下能正常使用；緊急疏散通道通暢，指示標志符合消防平安要求；定期開展消防平安檢查，發(fā)現(xiàn)隱患及時整改，并做好消防平安責任考評，考評成績直接與經濟掛鉤。

二、行風建設情況

1、嚴格標準執(zhí)行醫(yī)療效勞收費工程。我中心屬非營利性的醫(yī)療效勞機構，在收費方面實行政府指導價，藥品價格和醫(yī)療收費，采取價目表的形式進行公示。經查，我中心沒有自立工程收費、分解工程重復收費、無醫(yī)囑檢查收費、不合理打包檢查收費、套用工程標準收費、不提供效勞收費、低檔次效勞高收費、誘導過度消費等相關不良行為。

2、加強醫(yī)療質量管理，落實醫(yī)療平安責任制。近年來，我中心按照上級衛(wèi)生主管部門的要求，組織開展“以病人為中心〞的爭先創(chuàng)優(yōu)活動和建設平安醫(yī)院活動，同時，堅持每月開展一次醫(yī)療質量督查活動，以此來強化我中心職工醫(yī)療平安意識，改良醫(yī)療平安管理，提高醫(yī)療效勞質量。在此次自查活動中，對藥品、耗材采購流程進行進一步標準，保證

許可證、合格證、準入證齊全。重視醫(yī)療環(huán)節(jié)質量，定期對門診處方、病歷質量定期抽查，重點檢查書寫標準化、處方的合理用藥等，并進行及時反響。通過督查，總結經驗，找出存在問題，使醫(yī)療質量得到持續(xù)的改良提高。，

3、完善制度，強化醫(yī)德醫(yī)風建設。深入開展行風和反腐倡廉建設，完善醫(yī)療效勞行為管理制度和標準，全面推進醫(yī)德考評制度，提高效勞意識，優(yōu)化效勞流程，改善效勞態(tài)度，增強執(zhí)業(yè)技能，做好轄區(qū)居民健康的守門人。對此，我中心建立了醫(yī)德醫(yī)風監(jiān)督約束和鼓勵機制：一是建立監(jiān)督制度，接受人民群眾監(jiān)督，對違紀的人和事，按情節(jié)輕重做出處理；二是建立自查自糾制度，及時改良工作。三是建立醫(yī)德醫(yī)風考評制度，獎優(yōu)罰劣。

4、標準公示制度，擴大監(jiān)督范圍，接受群眾和社會的廣泛監(jiān)督。我中心制定了群眾滿意度調查相關制度，不定期地對效勞對象進行調查，通過問卷調查等方式，保證調查結果的真實性。歷次的調查結果顯示，患者對我中心的效勞滿意度都到達98%以上。

經過此次依法執(zhí)業(yè)情況自查，我中心能嚴格遵守國家的法律法規(guī)，依法行醫(yī)，標準執(zhí)業(yè)，執(zhí)業(yè)活動符合執(zhí)業(yè)校驗標準，進一步完善了醫(yī)療效勞水平和管理標準、提高了效勞意識、優(yōu)化了效勞流程、改善了效勞態(tài)度、增強了效勞技能。為確保醫(yī)療質量平安提供了堅實的根底。但是，由于各種主客觀條件的限制，我們的工作肯定還有許多缺乏之處，在此懇請上級給予更多指導和支持，讓我們在今后工作中，不斷完善，更好的為轄區(qū)群眾效勞。

醫(yī)院自查報告3

我是某某，現(xiàn)年某某歲，自從年護士節(jié)來到鎮(zhèn)衛(wèi)生院報到，從鎮(zhèn)衛(wèi)生院到后來與區(qū)醫(yī)院合并成為現(xiàn)在的六大中心衛(wèi)生院之一——中心衛(wèi)生院，作為一名臨床護士，其間經歷了整整8年，而我，也從當初的護士成為年的內兒科護士長再到現(xiàn)在的兒科護士長，其中，有自己的努力與成績，同樣也認識到自己諸多的缺乏：如管理水平欠缺，目標不明確，缺乏主人翁精神，未起到很好的帶頭作用等等，導致科內護士普遍工作懶散，態(tài)度不嚴謹，積極性不高，效勞態(tài)度沒有改善，護理質量未提升，患者滿意度較一般如周院長所言，一個科室就好比一個家庭，科主任就是這個家庭中的當家人，那護士長就是家里的管家，而作為一個科室的護士長，我知道自己沒有盡到一個管家的職責，所以，從今天開始，從現(xiàn)在開始，我將以一個兒科護士長的身份嚴格要求自己，帶著全科護理人員不斷進步！

我的具體目標和主要的措施及方法是：

1、以病人為中心，提高病人滿意度

年全國護理工作會議月日—日在召開，這是建國以來第三次召開的全國性護理會議，衛(wèi)生部副部長主持會議并對今年的護理工作進行了總體部署。

年全國護理工作的總體要求是：效勞改革大局，務實根底護理，改善護理效勞，樹立行業(yè)新風，促進醫(yī)患和諧，提高患者滿意程度。

由此可見，改善護理效勞是護理工作的重中之重，而讓病人滿意是醫(yī)院工作的核心，病人滿意度提高，實質上是建立病人與醫(yī)院的誠信關系，只有病人滿意才能使?jié)M意的病人成為醫(yī)院的忠實顧客。醫(yī)院擁有忠實顧客越多，并通過他們的口碑傳播，可以提升醫(yī)院形象，擴大醫(yī)院的知名度，影響其他病人，隨之而來的是患者的復診率和就診率的提高，醫(yī)院的市場份額才能穩(wěn)定，怎樣提高病人的滿意度？關鍵在于能否提供高超的醫(yī)療技術和優(yōu)質的效勞。

首先，要給病人人文關心，一切從病人的需要去思考問題，建立關心人，尊重人的理念。

其次，以熱情，親切，溫暖的話語，理解同情病人的痛苦，是病人感到親切自然，用住院須知的形式，介紹醫(yī)院的環(huán)境，各項規(guī)章制度及病人應有的權利和義務，加強與病人的溝通，通俗易懂地解釋疾病的發(fā)生開展，詳細介紹各種檢查的目的，醫(yī)囑用藥的考前須知，及時評估護理效果，讓病人參與到治療護理中來，消除緊張焦慮情緒，產生一種平安感，滿意感。

再次，從病人的一日清單入手，將收費工程和標準作詳細的說明，使病人能夠明明白白消費。

只要堅持以病人為中心，以病人的滿意為核心，以病人的需求為目標，提供優(yōu)質的個性效勞，醫(yī)院的經濟效益和社會效益才能獲得雙豐收。

2、加強護理管理，提高護理質量

提高護理質量的關鍵是人力資源的管理和護理質量的控制。

〔1〕落實各項規(guī)章制度，明確各班職責，善于用制度和標準管人，做到常催促，勤落實。這里強調一點：雖然監(jiān)管是必要的，但主要還是要靠大家自覺自律，培養(yǎng)良好的慎獨能力與職業(yè)修養(yǎng)。

〔2〕建立量化的護理質量考核標準和護士評價標準，用數(shù)據(jù)說話，通過考評可以了解護理中存在的薄弱環(huán)節(jié)掌握各級護理人員狀況，有的放矢的進行相關知識和技能培訓，做到“人盡其才，才盡其用〞，最大限度的發(fā)揮護理人員的作用，全面提升護理人員的整體素質。

任何一位護理人員，要想在工作中立足并不斷提高，就必須做到：重專業(yè)，輕根底；重護理，輕治療。這12個字很容易誤導，作為一名護理人員，怎么權衡其中的“輕，重〞？要用20個字來理解：把根底做實，把專業(yè)做精；把治療做好，把護理做牢。

〔3〕“以人為本〞，關心，保護，尊重，理解護士，以誠相待，激發(fā)護士的工作熱情，讓護士身心愉快的投入工作，只有這樣，我們才能給病人以燦爛的笑容。

醫(yī)院自查報告4

(一)、組織管理

1、依法執(zhí)業(yè)醫(yī)院嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)及規(guī)章，嚴格按照《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》中規(guī)定的科目從事診療活動，無超范圍行醫(yī)的行為，無非衛(wèi)生技術人員從事診療活動，執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士均已按規(guī)定注冊，無超范圍執(zhí)業(yè)。醫(yī)院無對外出租、承包科室，無虛假、違法醫(yī)療廣告。

醫(yī)院建立健全了規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責及醫(yī)療核心制度，大多數(shù)人員熟知其工作職責與相關規(guī)章制度，十三項醫(yī)療核心制度建立健全，醫(yī)院已將醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章匯編成冊，下發(fā)到各科室，并定期或不定期組織學習，全員培訓至少一次/年。

醫(yī)務人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理標準和常規(guī)。醫(yī)院開展了科室學習法律、法規(guī)和執(zhí)行情況檢查工作，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

2、醫(yī)院行政管理機構和管理機制醫(yī)院實行院長負責制和院科兩級管理，院長及副院長分工職責明確，各職能部門職責清楚，有完善的管理制度和程序。組織機構圖能反響院領導、職能部門及臨床科室的管理層次，建立了各職能部門的統(tǒng)一協(xié)調機制，有協(xié)調記錄，管理組織機構設置合理、運行高效，能滿足醫(yī)院各項工作需要。

醫(yī)院建立和完善了院務公開制度，完善了職工代表大會制度，重大事項均經職代會討論通過，并按照衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳關于建立院務公開制度的要求推行院務公開、科務公開制度。職工對管理組織機構和院領導贊譽度調查均≥85%。

3、人力資源醫(yī)院醫(yī)師、護士等衛(wèi)生技術人員數(shù)量到達規(guī)定要求，三級醫(yī)師查房和一、二線兩級人員值班能滿足臨床需要。病房床位數(shù)與病房護士比1：0.53(骨科床位與護士比為1:0.6)，ICU病房床數(shù)與床位比0.04:1，專業(yè)化培訓護士比例到達規(guī)定要求。

衛(wèi)生技術人員隊伍學歷、職稱、年齡結構比例合理。床位數(shù)與衛(wèi)技人員比1：1.06，藥、檢、放等專業(yè)技術人員具有相應的學歷和職稱，在職專業(yè)技術人員占職工人數(shù)比例、中高級技術人才占衛(wèi)生技術人才人數(shù)的比例根本符合規(guī)定要求。

各主要專業(yè)科室均有副高級以上職稱學科帶頭人;醫(yī)院加了人才管理，強化了中青年骨干培養(yǎng)，確保了專家進得來、留得住、用得活。近年來無專家及中青年骨干出走的現(xiàn)象。

醫(yī)務人員繼續(xù)教育制度落實完善，繼續(xù)教育管理達上級要求，實施新員工上崗前培訓，保證醫(yī)務人員繼續(xù)教育工作順利開展完成。

4、科學規(guī)劃醫(yī)院開展建設及改擴建均經過論證，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃并經權限衛(wèi)生行政部門批準。根據(jù)醫(yī)院的等級、功能和任務，制定了醫(yī)院3—5年開展規(guī)劃、年度方案，并有效組織實施，年度工作總結能準確反映方案的完成情況。

(二)、信息管理

醫(yī)院建立和完善了醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)了院內信息管理。醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠及時、準確、系統(tǒng)地搜集、整理、分析和反響有關醫(yī)療質量、平安、效勞、費用等能滿足醫(yī)院管理、臨床工作和各級衛(wèi)生行政管理部門對醫(yī)院法定統(tǒng)計信息的需要。

醫(yī)院信息系統(tǒng)運行根本穩(wěn)定平安，不能完全保證與局域網(wǎng)連接的工作站到達“防止直接與互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)結〞的要求。建立了防病毒措施，安裝了防病毒和防火墻軟件，硬件，定期升級防毒軟件，有異地備份。建立遠程醫(yī)療與上級醫(yī)院的技術咨詢途徑。

(三)、財務管理

1)、醫(yī)院財務堅持“統(tǒng)一領導、集中管理〞的原那么，一切財務收支活動均納入財務部門統(tǒng)一管理。按照《會計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務制定》及國家有關規(guī)定，設立會計科目、建立賬簿、進行會計核算、編制會計報表。

醫(yī)院的內部部門、科室均未設立賬外賬、“小金庫〞。上級主管單位審計部門定期和不定期對“小金庫〞進行檢查，在崗財務人員有任職資格，有財會人員崗位責任制。按照財務規(guī)定開設和使用銀行卡號。建立了醫(yī)院財務會計管理信息系統(tǒng)。

2)、重大工程集體討論后按規(guī)定程序報批。實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制，責任到人。建立健全了有效的財務會計內控制度。

3)、實行醫(yī)院內部本錢核算，加強藥品、材料、設備等物資管理，逐步標準醫(yī)院內部本錢核算制度，努力降低醫(yī)療效勞成本和藥品、材料消耗。有藥品、設備、試劑、耗材等采購管理制度。建立了以院級領導牽頭的本錢核算領導小組，為單獨設置成本會計，藥品、衛(wèi)生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循權責發(fā)生制原那么，根本能按當月實際發(fā)生額計算。能夠清晰劃定核算主體、本錢中心及其經濟活動所對應的業(yè)務收入和本錢費用。

(四)、保障管理

(一)設備管理實行設備科學管理，大型設備購置經過嚴格的可行性論證。

屬于《大型醫(yī)用設備配置與使用管理措施》規(guī)定的甲、乙類品目的大型醫(yī)用設備，按照規(guī)定申請配置許可。醫(yī)院制定了《醫(yī)療設備管理措施》，嚴格按規(guī)定進行設備(包括耗材)的采購、出入庫、保養(yǎng)、維修、更新及報廢。搶救設備(急診科、ICU、手術室、)完好率為100%，定期與不定期向臨床科室征求設備管理意見，并及時改良。

(二)后勤管理后勤保障滿足臨床工作需要，能主動、及時為全院提供水、電、氣、被服的供給和相關設施及時維修。認真執(zhí)行國家環(huán)保法規(guī)，設立污水凈化系統(tǒng)，生活用水符合國家標準，無二次用水。

能提供營養(yǎng)膳食指導。根本建設工程按照國家規(guī)定立項報批，招投標和組織實施。全院工作用房無危房。

(三)藥品管理醫(yī)院藥房、患者取藥等候區(qū)布局根本合理，管理標準，設置了咨詢臺，提供了醫(yī)療咨詢效勞，醫(yī)院編印了《根本用藥目錄》，制定了《突發(fā)事件藥事應急管理預案》，藥品管理信息系統(tǒng)能實時動態(tài)地反映藥物使用情況、質量平安情況。

能為患者提供平安、及時、人性化的效勞。

醫(yī)院制訂并執(zhí)行了藥品采購管理、新藥引入遴選原那么和審批程序、臨時購藥審批管理等相關制度，醫(yī)院用藥全部通過省級的招標平臺采購，建立了藥品供給單位資質檔案，認真執(zhí)行入庫環(huán)節(jié)的驗收和登記，對規(guī)定查驗批號、檢驗報告的血液制品等有相關資料備案，未發(fā)現(xiàn)使用無批號、過期、變質、失效藥品。

藥品存放符合標準，有藥品貯存、養(yǎng)護管理制度，嚴格按照規(guī)定條件貯存藥品。制定并執(zhí)行定期檢查中西藥庫、門診與病房藥房、病房治療室小藥柜、病房搶救車、麻醉科、手術室等存放和使用藥品的制度。

(四)教學與科研管理建立健全醫(yī)院教學管理組織機構及管理制度，承當了遼東學院學生的臨床教學實習任務，制訂了實習生管理制度，對實習生統(tǒng)一管理。

醫(yī)院自查報告5

根據(jù)我院轉變工作作風、提高執(zhí)行力、轉變科室工作作風的活動安排，切實加強保衛(wèi)科管理，改善工作態(tài)度，標準保衛(wèi)人員工作行為，不斷提高保衛(wèi)人員素質和工作水平，保衛(wèi)科全面開展大整頓大治理大行動各項工作。

科長把工作做了具體安排，確保我院就診秩序、科室管理各方面工作責任到人，落到實處，要求各職工積極行動，團結協(xié)作，完成好保衛(wèi)科相關工作任務?？剖胰w人員學習了院方“轉變工作作風提高執(zhí)行力〞相關文件。1、保衛(wèi)科各項工作明確分工，責任到人;

2、嚴格科室考勤制度，樹立良好形象，值班時認真做好值班、巡邏記錄;

3、各重點巡邏點、病房，進行患者平安須知宣教，提醒患者注意財物平安;

4、對全院的易燃易爆、不平安因素進行排查、去除并做好記錄;

5、對全院監(jiān)控探頭分布、數(shù)量進行統(tǒng)計，滅火器的數(shù)量、位置進行統(tǒng)計;

8、病房區(qū)用電的檢查，同時向患者講解平安用電須知;

9、認真做好江北與老城之間的血樣、衣物、物質傳送工作;

11、科室加強整頓保安精神面貌、警容。

保衛(wèi)科全科人員以嶄新的面貌，積極投身到我院的各項工作中，為給我院醫(yī)護人員和前來就診的患者營造一個良好的工作及就醫(yī)環(huán)境奉獻力量。

醫(yī)院自查報告6

按照市衛(wèi)生局某某月某某日會議指示精神，深入貫徹落實《醫(yī)院感染管理方法》認真查找我院內感染管理的問題，進一步加強醫(yī)院感染管理，有效預防和控制傳染病病原體，醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染，保障人民群眾的健康和生命平安。院領導高度重視，院長親自組織，抓好落實，7月31日前全面標準科學的開展了院內感染管理的自查自糾工作。

一、加強組織領導、保證院內感染管理工作的順利開展。

我醫(yī)院有醫(yī)院感染委員會，科室設有院內感染管理小組，科室有控感醫(yī)生和控感護士。在以主管院長為首的院感組負責全院的控制工作，并對下級科室進行指導。平時每周至少2次的督導和每周一次的標準檢查，對全院存在的問題并向醫(yī)院領導小組匯報。各臨床科室有專人負責本科室的監(jiān)控工作，按時向院感組匯報有關情況。由于工作層層落實，保證了我院院內感染管理工作的順利開展。

二、認真開展自查自糾

通過幾天的自查我院還存在一下問題：

⑴職工院內感染知識與控制意識淡薄。

⑵局部科室消毒清洗硬件配備不全。

⑶局部醫(yī)務人員對院內感染控制制度掌握不全面。

⑷有的科室的感染控制細節(jié)做得不夠。

⑸有的科室的感染登記不全。有的病房的多重耐藥菌登記不夠及時。

針對我院存在的問題院內感染管理小組逐一進行分析，想方法，找措施，解決存在的實際問題，提出一下整改措施：

⑴建立組織明確職責，責任到人。

⑵健全完善制度約束人。

⑶有關科室已經向醫(yī)院寫出申請購進設備，科室安裝洗手液防置架子等。以更好的增加醫(yī)務人員洗手的依從性。

⑷制定院內感染培訓方案，提高醫(yī)務人員思想意識。方案近日培訓新版的《消毒技術標準》。

⑸開展室內室外衛(wèi)生大清掃。有保潔公司參加，共同改善住院環(huán)境。。

⑹做好院內感染相關活動的登記工作等。

⑹控感科加強督查力度。

三、進一步完善管理制度并貫徹落實

醫(yī)院感染管理制度是搞好醫(yī)院感染的根底和重要保證。制定一整套科學實用的管理制度，健全完善了院內感染管理、各科室消毒隔離、院內感染報告、后勤污水污物處理等制度。來標準醫(yī)院有關人員的行為。加強制度的建設和學習，并認真貫徹執(zhí)行，對于提高防范意識、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率極為重要。充分發(fā)揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。

四、繼續(xù)抓好臨床各科室消毒隔離、感染監(jiān)控工作。

1、根據(jù)《傳染病防治法》、《消毒管理方法》、《院內感染的規(guī)定》等，醫(yī)院加強了對各臨床科室的消毒隔離、感染監(jiān)控工作。每月檢查一次，對發(fā)現(xiàn)的問題及時處理。發(fā)現(xiàn)傳染病人，要及時登記報告疫情。有毒有害和有傳染性的污水污物必須經過消毒處理。除對查重復使用的物品嚴格按要求消毒外，增加了一次性使用無菌醫(yī)療用品的使用率，大大降低了院內感染的可能性。

2、加強對臨床科室護理人員的手外表、物外表、空氣、消毒劑、紫外線的強度、高壓滅菌包等的監(jiān)測。

3、院領導小組每天到科室了解有無院內感染病例，有無漏報、錯報等。各科對發(fā)現(xiàn)的院內感染病例，及時進行登記并上報控感科，并進行相應處理。

4、醫(yī)院應認真搞好環(huán)境衛(wèi)生、室內衛(wèi)生、個人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生，加強對病人的衛(wèi)生宣傳教育，為病人創(chuàng)造一個整潔、肅靜、舒適、平安的醫(yī)療環(huán)境。

五、管好一次性用品，保證病員的醫(yī)療平安及防止社會污染。

在本次自查中，我院購進的一次性用品無一樣不合格產品。加強了一次性使用無菌醫(yī)療用品的貯存管理，按要求離地離墻存放。院內每季度對庫房及各科室存放的一次性使用無菌醫(yī)療用品檢查一次，護理人員在使用前嚴格查對，以防將過期、失效等的一次性用品給病人使用。由于嚴格把關，無一例病人使用不合格的一次性使用無菌醫(yī)療用品。對使用過的一次性用品，各科一直堅持毀形、分類放置，由醫(yī)療廢物處置中心集中處置。

六、加強院感知識培訓，提高全院職工控制院內感染意識。

結合本院實際，控感科上半年組織了《消毒技術標準》、《醫(yī)療廢物的管理》、《丙型肝炎診斷》的培訓，和相關法律法規(guī)的培訓，對全增強大家預防、控制醫(yī)院感染意識。提高我院預防、控制醫(yī)院感染水平。但由于我院的院內感染控制工作還存在有缺乏的地方，如院內感染發(fā)病病例的診斷、報告、統(tǒng)計等方面做得不夠，有待今后不斷完善和提高。我們相信，只要我們不斷總結經驗、虛心學習，我們將把院內感染控制工作做得更好。

控感科

20某某-某某-某某

醫(yī)院自查報告7

根據(jù)上級要求，我院于2023年2月下旬組織對本單位依法執(zhí)業(yè)情況進行自查，現(xiàn)將自查結果匯報如下：

一、依法執(zhí)業(yè)情況

1、標準執(zhí)業(yè)，標準行醫(yī)，強化管理。嚴格執(zhí)行有關法律法規(guī)，嚴格執(zhí)行醫(yī)療機構準入制度和醫(yī)務人員準入制度，我院一個中心兩個站的醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證均在有效期內，醫(yī)院按照《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的執(zhí)業(yè)范圍開展診療活動，無擅自擴大診療科目、無聘用無證人員、無違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告等現(xiàn)象。工作人員3人均有備案，臨床、醫(yī)技人員12人均依法取得執(zhí)業(yè)證、資格證并在許可的范圍內開展工作，無非衛(wèi)生技術人員從事診療活動現(xiàn)象，確保醫(yī)療平安；還加強工作人員個人防護措施，配備防護服隔離衣等用品，每年進行一次健康檢查；并且定期對醫(yī)務人員進行醫(yī)療管理法律法規(guī)、規(guī)章和診療護理標準培訓，以及醫(yī)療效勞職業(yè)道德教育。

2、加強處方藥品管理。將藥品分類管理的各項監(jiān)管工作納入年度工作方案、結合日常監(jiān)管和各種專項檢查，使藥品分類管理監(jiān)管工作經常化、制度化、標準化，提高監(jiān)管水平。所有藥械出入庫均有記錄，特別是對“麻醉〞藥品實行責任到人，藥師嚴格按照資格準入制度審核采購藥品，嚴禁無批準文號的藥品進入臨床使用。

3、院內感染管理。一是成立了效勞中心感染管理委員會，由兼職人員負責全中心的院內感染監(jiān)控管理工作，完善了院內感染監(jiān)控管理組織建設。二是制定醫(yī)院感染制度和監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓工作，組織落實醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期在全院范圍內進行醫(yī)院感染監(jiān)測。三是加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、檢驗科等部門、科室的感染監(jiān)控、質評工作。四是嚴格按照消毒、滅菌操作標準，對各種物品進行消毒、滅菌，并認真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測工作，催促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應的痕跡資料。五是加強工作人員的業(yè)務培訓。定期組織工作人員進行業(yè)務學習，以提高我中心的院內感染管理水平。六是完善醫(yī)療廢物交接制度、存儲制度、運轉制度平安防護制度等，按照醫(yī)療廢物處置流程，抓好醫(yī)療廢物處置工作，從源頭上杜絕了醫(yī)源性廢物流入社會。

4、傳染病報告管理。一是由專人負責收集《中華人民共和國傳染病報告卡》，并實現(xiàn)網(wǎng)絡直報。二是為強化傳染病管理工作，我中心制定并完善了以下制度，以確保該項工作順利實施：《法定傳染病疫情報告制度》、《傳染病病例登記和轉診制度》、《傳染病相關知識培訓制度》、《傳染病疫情保密制度》、《傳染病網(wǎng)絡直報制度》、《門診日志登記管理制度》、《傳染病疫情報告自查獎懲制度》等。三是2023年我院法定傳染病漏報率為“0〞。

5.財務人員能認真貫徹執(zhí)行國家的財經政策，落實各項財經工作制度，建立健全在職人員崗位責任制，各項經濟指標均符合綜合目標管理要求，加強財經紀律，無違反財經制度及經濟案件發(fā)生。

6.醫(yī)院的消防設施齊全，性能完好，確保在緊急狀態(tài)下能正常使用；緊急疏散通道通暢，指示標志符合消防平安要求；定期開展消防平安檢查，發(fā)現(xiàn)隱患及時整改，并做好消防平安責任考評，考評成績直接與經濟掛鉤。

二、行風建設情況

1、嚴格標準執(zhí)行醫(yī)療效勞收費工程。我院屬營利性的醫(yī)療效勞機構，在收費方面實行政府指導價，藥品價格和醫(yī)療收費，采取價目表的形式進行公示。經查，我院沒有自立工程收費、分解工程重復收費、無醫(yī)囑檢查收費、不合理打包檢查收費、套用工程標準收費、不提供效勞收費、低檔次效勞高收費、誘導過度消費等相關不良行為。

2、加強醫(yī)療質量管理，落實醫(yī)療平安責任制。近年來，我院按照上級衛(wèi)生主管部門的要求，組織開展“以病人為中心〞的爭先創(chuàng)優(yōu)活動和建設平安醫(yī)院活動，同時，堅持每月開展一次醫(yī)療質量督查活動，以此來強化我中心職工醫(yī)療平安意識，改良醫(yī)療平安管理，提高醫(yī)療效勞質量。在此次自查活動中，對藥品、耗材采購流程進行進一步標準，保證許可證、合格證、準入證齊全。重視醫(yī)療環(huán)節(jié)質量，定期對門診處方、病歷質量定期抽查，重點檢查書寫標準化、處方的合理用藥等，并進行及時反響。通過督查，總結經驗，找出存在問題，使醫(yī)療質量得到持續(xù)的改良提高。，

3、完善制度，強化醫(yī)德醫(yī)風建設。深入開展行風和反腐倡廉建設，完善醫(yī)療效勞行為管理制度和標準，全面推進醫(yī)德考評制度，提高效勞意識，優(yōu)化效勞流程，改善效勞態(tài)度，增強執(zhí)業(yè)技能，做好轄區(qū)居民健康的守門人。對此，我院建立了醫(yī)德醫(yī)風監(jiān)督約束和鼓勵機制：一是建立監(jiān)督制度，接受人民群眾監(jiān)督，對違紀的人和事，按情節(jié)輕重做出處理；二是建立自查自糾制度，及時改良工作。三是建立醫(yī)德醫(yī)風考評制度，獎優(yōu)罰劣。

4、標準公示制度，擴大監(jiān)督范圍，接受群眾和社會的廣泛監(jiān)督。我院制定了群眾滿意度調查相關制度，不定期地對效勞對象進行調查，通過問卷調查等方式，保證調查結果的真實性。歷次的調查結果顯示，患者對我院的效勞滿意度都到達98%以上。

經過此次依法執(zhí)業(yè)情況自查，我中心能嚴格遵守國家的法律法規(guī)，依法行醫(yī)，標準執(zhí)業(yè)，執(zhí)業(yè)活動符合執(zhí)業(yè)校驗標準，進一步完善了醫(yī)療效勞水平和管理標準、提高了效勞意識、優(yōu)化了效勞流程、改善了效勞態(tài)度、增強了效勞技能。為確保醫(yī)療質量平安提供了堅實的根底。但是，由于各種主客觀條

件的`限制，我們的工作肯定還有許多缺乏之處，在此懇請上級給予更多指導和支持，讓我們在今后工作中，不斷完善，更好的為轄區(qū)群眾效勞。

醫(yī)院自查報告8

為貫徹落實區(qū)衛(wèi)計委、區(qū)糾風辦《武昌區(qū)衛(wèi)計委關于印發(fā)武昌區(qū)醫(yī)療機構過度醫(yī)療專項整治活動實施方案的通知》武昌衛(wèi)計〔20某某〕11號文件精神，以提高我院醫(yī)務人員效勞素質，提升醫(yī)院整體效勞水平，穩(wěn)固促進衛(wèi)生事業(yè)全面健康開展，加強行業(yè)作風建設。根據(jù)專項整治工作通知中的要求，本院積極安排部署，結合我院情況，制定了切實可行的整改措施，扎實開展自查自糾活動，現(xiàn)將情況匯報如下。

一、根本情況

〔一〕加強領導、建全組織。為加強專項整治工作的順利進行，成立了以院長鄭柏雄為組長，〔分管專項整治工作〕、楊兵為副組長，相關科部主任為成員的專項整治工作領導小組，負責組織、協(xié)調、督導、檢查、整改等各項工作。4月11日組織召開了全院職工發(fā)動大會，使全院職工認識到開展此項工作的重要性，從而保證各項工作落到實處。

〔二〕加強宣傳教育、嚴肅行業(yè)紀律。專項整治工作領導小組明確分工，緊緊圍繞工作重點，嚴格執(zhí)行紀律，定期開展了督導檢查，醫(yī)院公開向社會效勞承諾書，堅決不過度醫(yī)療，不過度檢查和亂收費等情況發(fā)生。設立專項整治投訴電話1部、發(fā)滿意度調查意見表30余份、在門診大廳電子顯示屏滾動播出等多種方式接受社會監(jiān)督，針對發(fā)現(xiàn)的問題，進行嚴格追究相關科室和直接責任人的責任，全面促進了醫(yī)德醫(yī)風建設根本好轉。

二、檢查情況

全院8個科室共計20份歸檔病歷，按照“方案〞治理要求，設計了檢查工程表，統(tǒng)一檢查內容和標準，由醫(yī)務科和護理部牽頭，組織局部科室主任進行逐一檢查。抽查結果顯示：未發(fā)現(xiàn)過度檢查、重復檢查、用高價藥、濫用抗生素、延長療程或住院時間等違規(guī)情況。針對本院的藥品、醫(yī)療設備、醫(yī)用材料、化驗試劑、疫苗等采購，全面進行了清理核查，沒有發(fā)現(xiàn)以各種名義收受回扣、提成、紅包和其他不正當利益；有醫(yī)療行為效勞的科室和醫(yī)務人員個人沒有接受患者及家屬的紅包、吃請或饋贈等現(xiàn)象發(fā)生。存在問題：診斷欠完整、病程記錄簡單，少數(shù)醫(yī)務人員效勞意識淡薄，對待病人態(tài)度生硬，影響了本院整體形象。

三、整改措施

針對自查出來的問題，采取以下整改措施：

〔一〕加強教育引導、強化效勞理念。開展法律法規(guī)、紀律警示、職業(yè)道德教育培訓，增強干部職工自覺抵抗不正之風意識，筑牢思想道德和法紀防線。

〔二〕加強制度建設、建立長效機制。堅持每周例會制度，定期開展業(yè)務培訓，引導醫(yī)務人員合理診斷、合理治療、合理用藥，經常性開展處方點評工作，對于不合格處方，及時提出指導意見及改正措施。

〔三〕加強監(jiān)督檢查、嚴肅工作紀律。針對患者反映的問題，及時進行核實調查情況屬實的，嚴格按照醫(yī)院管理制度和績效考核方案規(guī)定追究相關責任人責任，并與年度考核、評先、評優(yōu)、聘用相聯(lián)系，情節(jié)嚴重的，影響較大的，按照有關規(guī)定從重處理。

〔四〕堅持嚴格國家物價政策，標準收費工程、標準，杜絕在醫(yī)療效勞中自立工程、分解收費工程、重復計費等問題。

醫(yī)院自查報告9

為持續(xù)營造愛嬰愛母社會氣氛，提升產科、兒科效勞質量，按照《某某省衛(wèi)生計生委關于進一步加強愛嬰醫(yī)院管理的通知》要求，我院積極安排部署評估評審工作，針對標準逐條進行自查整改，使愛嬰醫(yī)院的各項工作己到達《愛嬰醫(yī)院標準〔20某某版〕》標準的要求?，F(xiàn)結合我院實際，將自查情況匯報如下：

一、精心組織、積極部署、宣傳到位

〔一〕統(tǒng)一思想、提高認識。為積極創(chuàng)立愛嬰醫(yī)院，我院成立了愛嬰醫(yī)院領導小組和技術指導小組，并細化分解工作任務，并組織全員人員參加愛嬰醫(yī)院創(chuàng)立工作發(fā)動大會和母乳喂養(yǎng)知識培訓。

〔二〕完善工作機制、加強宣傳力度。

1、按照《某某省愛嬰醫(yī)院復核方案》、《愛嬰醫(yī)院標準〔20某某版〕》、《中華人民共和某某嬰保健法》、《中國兒童開展綱要〔20某某—20某某年〕》和《助產機構愛嬰指南〔20某某版〕》的要求，對愛嬰醫(yī)院工作制度進行全面的制定和完善。20某某年4月，制訂了《某某衛(wèi)生院母乳喂養(yǎng)知識手冊》，發(fā)放到全院每位職工，做到人手一份。

2、通過將各項制度及國際“三個十條〞張貼在公共區(qū)域的方法，提高了就診病人及家屬對愛嬰醫(yī)院知識的知曉率，同時也時刻警醒著我院職工，提高效勞質量，加強醫(yī)患溝通。并積極開展以“效勞好、質量好、醫(yī)德好，群眾滿意〞為目標的“三好一滿意〞活動，以提升效勞品質和效勞內涵。

3、制作《母乳喂養(yǎng)好處》、《給新生兒家長的一封信》、《產科健康教育手冊》、《新生兒護理》等宣傳資料，在產科門診、兒科門診、婦產科住院部發(fā)放給每位來我院的孕產婦及家屬手中，使孕產婦及其家屬了解母乳喂養(yǎng)的知識和母乳喂養(yǎng)的重要性。

4、營造愛嬰愛母的社會氣氛。在門診發(fā)放資料、到幫扶醫(yī)院義診、“三下鄉(xiāng)〞活動及“三八婦女節(jié)〞活動，發(fā)放婦女保健、兒童保健、母乳喂養(yǎng)知識等資料。

二、裝備與培訓并重，提高醫(yī)務人員素質

〔一〕組織全院人員認真學習愛嬰醫(yī)院的評審文件及各項制度，研究愛嬰醫(yī)院的評審實施方案，細化工作任務，明確各自職責。

〔二〕對我院醫(yī)務人員進行必要的管理和技術培訓。每年對全體醫(yī)護人員進行愛嬰醫(yī)院管理和母乳喂養(yǎng)知識培訓至少一次。每年對新上崗人員進行不少于18小時的愛嬰知識培訓并考核，合格率達100%。每年對產科、兒科、行政、后勤等職能科室人員進行母乳喂養(yǎng)知識的培訓，時間不少于3小時。

〔三〕積極選派骨干參加各種培訓。為提高產科、兒科醫(yī)務人員的臨床技能，我院屢次派出人員外出學習、進修。努力提高產科、兒科的診療水平，為孕產婦和新生兒提供了科學合理的醫(yī)療及保健，同時也加強對我院產科、兒科醫(yī)務人員臨床技能的考核。

〔四〕促進醫(yī)聯(lián)體的建設，由上級醫(yī)院下派專家親臨醫(yī)院指導產、兒科醫(yī)療工作。

三、加強母乳喂養(yǎng)質量控制，提高效勞水平

1、將有關母乳喂養(yǎng)的好處及方法告訴所有的孕產婦。我院在產科門診、孕婦學校、產科病房通過觀看電教片、知識宣講、發(fā)放資料、現(xiàn)場指導等多渠道、多方式向孕產婦宣講母乳喂養(yǎng)的知識和技能。

2、幫助孕產婦在產后1小時內開始母乳喂養(yǎng)。嚴格按照醫(yī)院制定的母乳喂養(yǎng)10條規(guī)定幫助產婦在產后1小時內開始母乳喂養(yǎng)，進行皮膚接觸、早吸吮和目光交流并及時保暖，讓嬰兒時刻和母親在一起。加強了孕產婦的知識宣教工作，促進自然分娩，降低非醫(yī)學剖宮產，制定了《某某衛(wèi)生院降低剖宮產率的制度和措施》。

3、指導產婦如何哺乳，以及保持良好的泌乳。加強對產科、兒科醫(yī)務人員的哺乳知識及能力的培訓，使其更加熟練掌握哺乳的知識及技巧，以便更好的指導產婦哺乳嬰兒。

4、除母乳外，禁止給新生兒吃任何食物或飲料，除非有醫(yī)學指征。加強對產婦的宣教，嚴格要求每一位產婦開展母乳喂養(yǎng)；在遇有醫(yī)學指征的孕婦和嬰兒確需開展混合喂養(yǎng)者，嚴格按照操作程序使用奶杯、奶勺并嚴格母乳代用品配置制度和使用管理制度。

5、實行24小時母嬰同室。堅持母乳喂養(yǎng)制度、實行24小時母嬰同室制度，幫助正常分娩和剖宮產分娩的產婦做好母嬰早接觸、早吸吮。指導產婦正確的喂哺體位、含接姿勢和擠奶手法。

6、鼓勵按需哺乳。加強了婦產科、兒科醫(yī)務人員對產婦進行按需哺乳的意識教育，強調按需哺乳的重要性。熟知新生兒饑餓或產婦奶脹識別，奶脹即可喂養(yǎng)。

7、不給母乳喂養(yǎng)的新生兒吸人工奶嘴或使用奶嘴作撫慰物。婦產科、兒科的醫(yī)務人員熟知奶瓶、奶嘴和撫慰物的危害，鼓勵產婦建立信心實施母乳喂養(yǎng)。同時在產科門診和母嬰?yún)^(qū)告知入院時不要攜帶奶粉、奶瓶、奶嘴，并在全院張貼廢除三奶的標識。

8、促進母乳喂養(yǎng)支持組織的建立，對出院的產婦進行產后訪視，將我院母乳喂養(yǎng)咨詢電話〔〕告知出院的產婦，并對她們提出的問題進行咨詢效勞，以解決母乳喂養(yǎng)所遇到的困難。

四、主要存在問題和整改措施

1、由于二胎政策的開放，疤痕子宮剖宮產產婦比例加大，剖宮產后傷口疼痛及進食晚等原因，都將給母乳喂養(yǎng)的“三早〞〔早接觸、早開奶、早吸吮〕帶來困難，為了安撫啼哭的嬰兒，少數(shù)家長就會采取避開醫(yī)務人員用代乳品喂哺嬰兒。

2、由于開奶時母乳較少，家屬對寶寶開始喂養(yǎng)的需求量不清楚，便會偷偷添加代乳品。

3、宣傳力度不夠，老百姓想了解母乳喂養(yǎng)的欲望不強，個別醫(yī)務人員責任心不強，對孕產婦的宣傳不耐心、不仔細，個別孕產婦掌握技巧不熟練。

醫(yī)院自查報告10

自接到開展全國醫(yī)藥衛(wèi)生效勞價格大檢查的通知后，我院領導高度重視，要求各臨床及醫(yī)技科室對本科室的醫(yī)療效勞收費工程逐項進行自查自糾，并進行深入的剖析，特別對于6月份自查發(fā)現(xiàn)的問題進行了專項檢查，相關問題已經得到了落實與解決。目前我院嚴格按照《自貢市醫(yī)療效勞價格》〔試行〕收費標準執(zhí)行，沒有發(fā)現(xiàn)多收費、重復收費、分解收費、自立工程收費、自定標準收費、掛靠收費等違規(guī)收費行為。

但為做到防微杜漸，我院采取了以下措施：

〔一〕嚴格執(zhí)行有關文件要求，組織各臨床、醫(yī)技科室醫(yī)務人員認真學習和掌握《自貢市醫(yī)療效勞價格》〔試行〕，所有收費標準一律按二乙以下下調20%的標準執(zhí)行；堅持一切財務收支活動納入財務部門統(tǒng)一管理，醫(yī)療效勞價格采用計算機統(tǒng)一劃價，各醫(yī)技、臨床科室不得劃價，杜絕人為亂劃價、亂收費現(xiàn)象。

〔二〕成立了物價監(jiān)督領導小組。為更好地標準各項收費，醫(yī)院專職物價員定期對臨床科室、重點環(huán)節(jié)的物價計量進行監(jiān)督、檢察；同時，為使小組成員了解和掌握有關物價、計量的法律、法規(guī)和規(guī)定，醫(yī)院還對小組成員進行了專門的培訓。

〔三〕為增加收費透明度，醫(yī)院在門診大廳制作了醫(yī)療效勞價格公示欄，添置了價格流動顯示屏，接受患者監(jiān)督；醫(yī)用材料價格一律

按規(guī)定程序上報物價部門批準后，按規(guī)定的加價率加價執(zhí)行；認真建立健全醫(yī)療費用“一日清單〞制度，讓病人“看明白病，花明白錢〞。

〔四〕標準藥品購銷和使用工作

1．我院藥品采購完全在有相應資質的醫(yī)藥公司采購，并由投資人親自參與采購，控制了藥品購銷過程的不正當行為，真正做到所采購的藥品貨真價實，完全杜絕了藥價虛高問題。

2．在藥品購銷過程中，嚴格按照四川省衛(wèi)生廳掛網(wǎng)價格標準執(zhí)行，并根據(jù)國家相關藥品降價文件及時調整藥品價格。

3．執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原那么》，結合我院抗菌藥物應用指南和管理方法，堅持落實臨床用藥“雙十〞制度和抗菌藥物出入及消耗登記制度，每月將銷售量居前１０位的抗菌藥物進行統(tǒng)計上報，對全院醫(yī)生開藥量進行排名；建立健全臨床評價病歷制度和臨床查房制度等，每月底藥房組織臨床對門診、住院處方進行檢查，堅決禁止大處方和濫用抗菌藥物的現(xiàn)象，做到以制度管事、用制度管人，杜絕濫用抗生素增加病人的經濟負擔。

4.嚴格管理特殊材料的上報和審批。對收費工程除外內容和說明中明確規(guī)定的可另外加收的材料費，按規(guī)定程序上報審核后，于規(guī)定的加價率范圍內執(zhí)行，在未經批準前一律不準自行收費。

6.逐步調整用藥結構，提高國產、有效、低價藥品的用藥比重，降低進口、高價藥品的用藥比重，以控制過高的藥品費用，減輕了患者的經濟負擔。

〔五〕實行單病種最高限價，有效控制各類醫(yī)藥費用。醫(yī)院專門

成立了以院長任組長的單病種限價管理領導小組，制定并印發(fā)了《單病種限價管理方法》，組織相關科室根據(jù)本科室專業(yè)特點，確定了慢性扁桃體炎、骨性關節(jié)炎、膽囊結石伴膽囊炎等11種具有代表性的、以現(xiàn)代醫(yī)療技術能夠到達診斷明確、技術成熟、療效確切、極少發(fā)生并發(fā)癥〔病〕的常見病、多發(fā)病實行最高限價管理，縮短了患者術前住院時間和平均住院時間，有效地降低了醫(yī)療本錢，緩解了群眾“看病難、看病貴〞問題。

〔六〕加強行政管理和監(jiān)督。建立健全投訴接待制度，設立舉報箱、意見簿和舉報電話，并把處理結果及時通知當事人；財務科、監(jiān)察室不定期到各科室巡查，并和護理部一起每季度組織各病房護士長進行交叉檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時解決；同時醫(yī)院下發(fā)了《醫(yī)療效勞亂收費責任追究制度》〔試行〕，對于亂收費的現(xiàn)象，醫(yī)院將根據(jù)此制度追究相關責任科室及人員的責任。

醫(yī)療收費工作關系到廣闊群眾的切身利益，我們將進一步加強管理，建立長效工作機制，嚴格按照《自貢市醫(yī)療效勞價格》〔試行〕規(guī)定的收費級別計費，有效標準我院的醫(yī)療效勞收費和藥品價格行為，增強價格收費自律意識，杜絕醫(yī)療亂收費現(xiàn)象，切實減輕廣闊患者就醫(yī)負擔，使醫(yī)療收費工作健康、有序、標準運行。

醫(yī)院自查報告11

20某某年7月20日我院愛嬰領導小組在廖波副院長的帶著下，對我院的愛嬰工作進行了自查，現(xiàn)將自查情況總結匯報如下：

一、領導重視，組織健全，依法執(zhí)業(yè)我院于1998年創(chuàng)立愛嬰醫(yī)院，截止今日已滿15余年，十多年來，由于各級領導的重視，取得了階段性成果，我院領導對產科兒科建設與開展相當重視，病房的環(huán)境設施較前有了很大的改觀，產科病房溫馨舒適，對專業(yè)技術人員進行了嚴格培訓，科室管理標準，制度健全，依法效勞意識強，知情同意落實好，能夠切實執(zhí)行上級文件要求。

二、開展母嬰保健技術效勞的條件、設施完善，保障了醫(yī)院工作的順利開展我院婦產科現(xiàn)有5名醫(yī)師，其中主治醫(yī)師2名，醫(yī)師3名，5名均已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書，婦產科開展母嬰保健專項技術效勞的設備齊全，急救藥品能夠及時更換，確保急救藥品都在有效期內隨時使用，各項產科技術操作熟練，確保了母嬰平安，進一步降低了孕產婦、嬰兒圍產兒死亡率。

三、按照《愛嬰醫(yī)院管理監(jiān)督指南》把母乳喂養(yǎng)的宣傳工作落到實處，把愛嬰工作作為一項經常工作來抓我院設有門診宣教室一間，集中宣教場所為醫(yī)院大會議室，宣教設施齊全，使愛嬰工作進一步得到了表達。婦產科門診、病房、宣教室墻上張貼有《世界衛(wèi)生組織促進母乳喂養(yǎng)成功的十條標準》、《國際母乳代用品銷售守那么》、《普及衛(wèi)生院母乳喂養(yǎng)規(guī)定》等，成立了母乳喂養(yǎng)領導小組，制定了母乳喂養(yǎng)工作方案，并把母乳喂養(yǎng)的有關規(guī)定發(fā)放培訓到了每一們醫(yī)務人員，對新上崗人員進行了18個學時的母乳喂養(yǎng)知識培訓，對在崗人員每年復訓3學時，并進行一次母乳喂養(yǎng)知識考試和《母嬰保健法》知識考試，對孕婦進行了有關母乳喂養(yǎng)的好處和知識技能的宣教并做了示范，同時也把母乳喂養(yǎng)宣教提綱發(fā)放到了第一位孕婦手中。

對產后的母嬰做到了早接觸，早開奶，早吸吮，保證24小時母嬰同室，并教會母親如何喂奶，如何擠奶，做到了早開奶，按需哺乳，使母親擁有充足的乳汁，不給新生兒吃母乳以外的食品及飲料，做到了純母乳喂養(yǎng)，杜絕了院內出現(xiàn)奶瓶奶粉的現(xiàn)象，對剖宮產的新生兒在臍帶處理完畢后，也由其母親回到病房后補做了母嬰皮膚接觸和早吸吮，并對剖宮產的母親加強了術后的護理和指導，把出院的母嬰轉給了經過母乳喂養(yǎng)培訓的村級婦幼人員，并向她們提供我院的母乳喂養(yǎng)咨詢熱線：，使95%以上的新生兒成功做到了純母乳喂養(yǎng)。

四、檢查中發(fā)現(xiàn)的幾點問題和自查評估結果在本次自查中發(fā)現(xiàn)病歷書寫質量還要進一步標準，業(yè)務知識技術培訓還要進一步完善，宣教室要屢次，長時間的常規(guī)開放，確保孕產婦熟悉母乳喂養(yǎng)，孕產期的保健知識。

通過本次按照愛嬰醫(yī)院復核標準(20某某年版)自查，我院愛嬰醫(yī)院自查評估，得90分。嚴格了各項技術操作，積極推廣和促進母乳喂養(yǎng)的適宜技術，保護、促進和支持自然分娩，降低了剖宮產率，保證了母嬰平安和健康。

醫(yī)院自查報告12

20某某年4月醫(yī)院感染自查報告根據(jù)上級下發(fā)的《北京市衛(wèi)計委關于開展區(qū)醫(yī)療中心及基層醫(yī)療機構醫(yī)院感染專項督導的通知》，我社區(qū)衛(wèi)生效勞中心組織人員對各科室進行了認真自查?，F(xiàn)總結報告如下：

一、自查結果

1.我院已經成立了醫(yī)院感染管理小組，全面負責醫(yī)院感染監(jiān)控管理工作，制定了醫(yī)院感染三級管理體系，明確了各小組成員的崗位職責，制定了醫(yī)院感染管理制度、監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓工作，組織落實醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期或不定期在全院范圍內進行醫(yī)院感染監(jiān)測。每月進行一次院感質控并有登記。

2.加強對重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、檢驗科、口腔科、婦科等科室的感染質控工作。

3.嚴格按照消毒、滅菌操作標準，對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測工作，催促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作。

4.按照醫(yī)療廢物處置標準，與北京二清集團簽訂醫(yī)療廢物轉運協(xié)議，按照標準流程收集、暫存、轉運醫(yī)療廢物，并做好交接記錄，確保我院醫(yī)療廢物處理流程標準到位。

5.治療室、換藥室、注射室日常做好清潔衛(wèi)生及空氣、物表消毒工作，并做好登記。工作中嚴格執(zhí)行規(guī)章制度和操作流程，每月做好空氣培養(yǎng)工作。

6.口腔科嚴格遵守口腔科消毒標準及口腔科診療器械消毒隔離制度，做到一人一機，進入口腔內的所有診療器械必需到達一人一用一滅菌的要求，工作人員做好個人防護。

7.醫(yī)院感染管理小組對一次性醫(yī)療用品的采購、管理和使用后處理履行監(jiān)督檢查職責。凡購入我院使用的一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品“三證〞齊全，有消毒滅菌標志，生產日期，失效期，產品包裝符合要求。藥庫建立登記賬冊，物品存放于陰涼枯燥，通風良好的物架處。一次性醫(yī)療用品使用后采取毀形消毒措施。

二、我院醫(yī)院感染管理工作存在的主要問題

1.手衛(wèi)生依從性不高

2.干手設備不完善

3.缺少醫(yī)用織物管理制度

4.缺少醫(yī)院感染管理委員會會議記錄

三、醫(yī)院感染管理下步工作方案及整改措施：

1.進一步抓好宣傳教育、培訓工作，加強醫(yī)院感染的根底知識及手衛(wèi)生知識提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性。

2.配備一次性干手巾

3.制定醫(yī)用織物洗滌制度及管理制度

4.定期召開醫(yī)院感染委員會議，并及時進行記錄。

醫(yī)院自查報告13

為落實貫徹衛(wèi)生部“病院辦理年活動方案〞，履行院部聯(lián)合安排，醫(yī)技科經過議定進修，聯(lián)合本科室基體環(huán)境，遵循展開“病院辦理年活動方案〞活動要求，明了強化醫(yī)療機構內涵構筑和內部辦理，進步醫(yī)療辦事質量的緊張性，包管人民群眾身體健康和生命安定，增進醫(yī)療衛(wèi)肇奇跡健康成長，經過議定進修比擬，履行自查自糾，辦理存在題目。

病院成長中實在存在著醫(yī)療安定隱患的題目。這些題目背地的緊張因為是科室各項軌制異國完全獲得落實，安定意識薄弱，辦理監(jiān)禁工作松弛，忽略內涵構筑，在當前醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)體例改革的背景下，切當加強行業(yè)辦理、穩(wěn)固醫(yī)療秩序、包管醫(yī)療安定特別緊張?！耙圆」ゅX中間，進步醫(yī)療質量〞為主題，展開對醫(yī)療診斷技巧方面進行查找料理、采納有針對性的方法去除慶幸病人各種隱患。建立長效辦理機制。完全落實核心軌制，典范各種查抄操縱程序。當真細致結束查抄謄寫報告，為臨床供給病人查抄有效診判定見。

建立有秩序工作流程，B超，彩超在病人多的環(huán)境下，查抄流程龐雜，有的病人等待時候太久，家屬故定見，產生爭論，在這方面必須建立查抄掛號窗口，按排號次序進行查抄，[急診除外]。以防范搶先恐后引發(fā)矛盾。B超查抄病人數(shù)明顯增加，如今兩臺不適應局勢成長的必要，必須增加臺數(shù)，配套電腦打印報告，典范查抄單的報告式樣，查抄報告結果要查抄醫(yī)師簽名檢察后發(fā)出。B超醫(yī)技工作人員欠缺，應當抓緊辦理。辦理值班法那么，崗亭落實到人，履行24小時在崗值班制。

內窺鏡室，上班時候大都人遲到，麻醉醫(yī)師異國按時到位，病人但凡在等待時候太長。查抄按先來先查的原那么進行，胃鏡室護士對胃鏡查抄的配置要進行嚴厲消毒，對配制消毒液注意濃度，有效時候，防范院內傳染產生，醫(yī)療診斷質量方面，做到查抄要細致，工作要認認，立場要合心，一切按操縱典范進行，防范呈現(xiàn)過錯。腸鏡上午及下午進行查抄，做好查抄前干凈洗腸等工作。掃數(shù)一切都要為病人著想，辦理看病難看病貴的題目，做到誠意為病人辦事崇高思維。

新配置16排螺旋CT已經展開半年多了，自展開以來，根本美滿互助臨床查抄的必要，但仍未闡揚16排螺旋CT全效查抄效用，漸漸把查抄范疇向廣深方面成長，開辟新工程。固然如今獲得大量績效，但仍然存在著很多題目。

軌制落實不到位，操縱程序不敷典范，特別在腹部查抄方面，異國按典范性對病人查抄前做好查抄要求，感化圖象質量，造成診斷質量隱約。

診斷質量把握把關不嚴厲，呈現(xiàn)誤診錯診現(xiàn)象存在，在方面要加大力大舉度把好質量關，履行三級閱片考核軌制，在質控多下工夫。

法那么取片刻間及報告結果時候，急診半小時內取片，一小時內取結果，非急診查抄，頭顱上午查抄，下午4點取結果，胸部，腹部查抄次日10點取結果，腹部查抄病人都要平掃加加強，一次性交費，裁減病人來回交費麻煩。

加快對新工程展開交易知識進修，以血管成像各部位查抄作為今后工作緊張攻關課題，圖象三維重建處理，更緊張是加快CT診斷技巧成長，經過議定短時間培訓，參加網(wǎng)上交換進修評論辯論，漸漸進步專業(yè)技巧診斷程度。

疑問病例評論辯論不典范。異國建立美滿軌制，醫(yī)師公告定見異國記錄及相稱資料存檔，病例跟蹤反響，貧乏當真總結。在這方面，必須脫手美滿建立長效機制，訂定有效方法方案集結閱片，病例評論辯論分析，報告審觀察對，病例跟蹤記錄檔案，連續(xù)總結，竭力進修新技巧，開立異工程，富裕闡揚16排螺旋CT效用效用，把好質量關，加快血管成像，仿內窺鏡，三維重建等技巧知識進修，進步CT影象專業(yè)診斷技巧程度。

工作規(guī)律自發(fā)性太差，上班遲到，對院部規(guī)章法那么落實不到位，值班不在崗，偶然導致病人家屬故定見。如今B超，彩超，CT已經履行24小時在崗值班軌制.辦理了急診病人隨到隨查。

經過議定進修貫徹落實病院辦理年活動方案，進一步認理解到，醫(yī)務人員掃數(shù)一切都要為病人著想理念，辦理看病難看病貴的題目，做到誠意實意為病人辦事的崇高思維。為廣闊病者供給優(yōu)良辦事，為加快病院整體籌劃成長美好前景，互助竭力。

醫(yī)院自查報告14

第一條各類收入票據(jù)