術(shù)后惡心嘔吐課件

術(shù)后惡心嘔吐葉功術(shù)后惡心嘔吐葉功要點1.術(shù)后惡心嘔吐(PONV)有可能通過中樞和/或周圍受體介導(dǎo)的多種途徑誘發(fā)，但確切的機(jī)制尚不清楚。2.許多與患者、麻醉和手術(shù)相關(guān)的危險因素同PONV的高發(fā)有關(guān)，但這種相關(guān)有可能并不是因果關(guān)系。例如，婦科手術(shù)后PONV的發(fā)生率較高，這是由于女性對惡心、嘔吐較敏感，并非手術(shù)本身的原因所致。要點1.術(shù)后惡心嘔吐(PONV)有可能通過中樞和/或周圍受3.應(yīng)用獨立預(yù)測因素(經(jīng)統(tǒng)計學(xué)校正的混雜變量)預(yù)測PONV風(fēng)險的簡化風(fēng)險評分方法是最佳預(yù)測方法，它代替了以往評價多種相關(guān)危險因素的方法。4.在實施吸入全身麻醉的成年住院患者中，Apfel簡化風(fēng)險評分方法包括女性、非吸煙、有PONV史或暈動病史、術(shù)后靜脈使用阿片類藥物這4個獨立的預(yù)測因素。如具備以上0、1,2,3或4項情況，發(fā)生PONV的風(fēng)險分別為

10%,20%、40%、60%和80%。3.應(yīng)用獨立預(yù)測因素(經(jīng)統(tǒng)計學(xué)校正的混雜變量)預(yù)測PON5.兒童也有一個類似地用于預(yù)測發(fā)生術(shù)后嘔吐(POV)的簡化風(fēng)險評分方法，包括手術(shù)時間≥30min、年齡≥3歲、斜視手術(shù)、POV史或親屬有POV/PONV史這4個主要的危險因素。6.使用吸入麻醉藥和阿片類藥物是導(dǎo)致PONV的主要因素，因此不用或少用這些藥物的麻醉方法(比如采用區(qū)域麻醉或者全憑靜脈麻醉)是降低PONV風(fēng)險的有效措施。5.兒童也有一個類似地用于預(yù)測發(fā)生術(shù)后嘔吐(POV)的簡化風(fēng)7.PONV的預(yù)防措施應(yīng)根據(jù)患者的基礎(chǔ)風(fēng)險狀制定，基礎(chǔ)風(fēng)險狀態(tài)可用簡化風(fēng)險評分方法判定。若PONV評分患者處于高風(fēng)險狀態(tài)，就應(yīng)給予干預(yù)措施使患者的風(fēng)險降至最低(絕對的風(fēng)險降低水平=基礎(chǔ)風(fēng)險水平x相對風(fēng)險降低率)。8.能有效減少PONV的止吐藥物有賽克力嚓、苯海拉明、氟哌利多、地塞米松、甲氧氯普胺、昂丹司瓊、多拉司瓊、托烷司瓊和格拉司瓊。與安慰劑相比，使用這些止吐藥后發(fā)生惡心和嘔吐的相對危險度約為0.6一0.8。7.PONV的預(yù)防措施應(yīng)根據(jù)患者的基礎(chǔ)風(fēng)險狀制定，基礎(chǔ)風(fēng)險9.神經(jīng)激膚拮抗藥在抑制術(shù)后惡心方面與其他止吐藥相當(dāng)，而在抑制術(shù)后嘔吐方面則效果更佳。10.雖然昂丹司瓊預(yù)防PONV的最小有效劑量為4mg,但其補(bǔ)救治療的最小有效劑量僅為lmg。根據(jù)此項觀察，普遍認(rèn)為PONV的補(bǔ)救治療所需藥量為其預(yù)防劑量的1/4。9.神經(jīng)激膚拮抗藥在抑制術(shù)后惡心方面與其他止吐藥相當(dāng)，而在抑11.術(shù)中已經(jīng)預(yù)防性地使用了昂丹司瓊，但在麻醉后恢復(fù)室(PACU)仍然發(fā)生PONV的患者，再次使用昂丹司瓊或格拉司瓊作為補(bǔ)救治療措施則無效。因此可以推斷，針對已被阻斷受體的補(bǔ)救治療措施是無效的，而應(yīng)該使用作用機(jī)制不同的止吐藥來替代。11.術(shù)中已經(jīng)預(yù)防性地使用了昂丹司瓊，但在麻醉后恢復(fù)室(PA據(jù)報道，PONV的發(fā)生率為20%一30%，現(xiàn)已成為術(shù)后第二大常見并發(fā)癥(疼痛最為常見)。自1992年，Watcha和White作了劃時代的綜述之后，PONV已經(jīng)成為臨床常用的專業(yè)術(shù)語。本章中PONV這一名詞用于描述惡心和/或嘔吐和/或干嘔這些術(shù)后綜合的臨床癥狀。但是，帶上“術(shù)后”這兩個字并不代表手術(shù)是導(dǎo)致PONV的最重要的直接因素，這已被人們廣泛認(rèn)可。據(jù)報道，PONV的發(fā)生率為20%一30%，現(xiàn)已成為術(shù)后第二大幾項前瞻性的研究表明，不同類型的手術(shù)后觀察到的PONV發(fā)生率的不同在很大程度上反映了患者自身因素及麻醉相關(guān)的危險因素與PONV高度相關(guān)，而并非手術(shù)因素。PONV是一種很不愉快的感受，患者常認(rèn)為它比術(shù)后疼痛更難受。據(jù)一項精心設(shè)計的研究顯示，美國和歐洲的患者分別愿意自己掏腰包支付56美元或65歐元來治療PONV。在PONV高?；颊咧?，預(yù)防性使用抗PONV的藥物能有效地改善患者的預(yù)后和提高患者的滿意度。

幾項前瞻性的研究表明，不同類型的手術(shù)后觀察到的PONV發(fā)生率雖然PONV通常是自限性的，但是POV偶爾可導(dǎo)致嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，如誤吸、切口裂開、食管破裂、皮下氣腫和氣胸等(由PONY所致的實際發(fā)生率還沒有具體統(tǒng)計)。PONV可延長患者在PACU中的留治時間。這也是導(dǎo)致門診或院外麻醉患者意外住院的主要原因。雖然PONV通常是自限性的，但是POV偶爾可導(dǎo)致嚴(yán)重的術(shù)后并PONV的獨立預(yù)測因素與患者相關(guān)的獨立因素女性許多采用logistic回歸分析的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)女性(成年)是導(dǎo)致手術(shù)后惡心、嘔吐、需止吐藥補(bǔ)救治療以及與麻醉技術(shù)無關(guān)嘔吐發(fā)生的最重要的獨立預(yù)測因素。而且女性暈動病和妊娠劇吐的闌值比較低。至于女性為什么對惡心和嘔吐更加易感，而且這種易感性一直持續(xù)到更年期以后的大部分時間，原因仍不清楚。PONV的獨立預(yù)測因素與患者相關(guān)的獨立因素不吸煙人第一次吸煙的時候經(jīng)常會出現(xiàn)惡心和腹瀉，這有可能是尼古丁的急性效應(yīng)，因為惡心是尼古丁的主要副作用。也許會有人認(rèn)為吸煙會比不吸煙的人PONV發(fā)生率高，但是Cohen和其同事研究發(fā)現(xiàn)，不吸煙的人PONV發(fā)生率是吸煙者的1.8倍，這一點已被后來的幾個研究但并非所有大樣本的研究結(jié)果所證實。吸煙為什么能夠減少PONV的發(fā)生率目前并不完全清楚，但推測是長期吸煙的人對惡心脫敏所致。不吸煙PONV、暈動病和偏頭痛史

有PONV史、眩暈病史和偏頭痛史的患者對惡心、嘔吐刺激的敏感性并不完全相同。雖然人們想當(dāng)然地認(rèn)為有PONV史是患者發(fā)生PONV的最強(qiáng)的預(yù)測因素，但也可能情況并非如此。事實上，多數(shù)研究證實，與PONV史相比，女性患者是發(fā)生PONV的更強(qiáng)的預(yù)測因素。PONV、暈動病和偏頭痛史有PONV史、眩暈病史和偏頭痛史年齡在成人，雖然PONV的發(fā)生率隨年齡的增加而下降，但年齡并非是導(dǎo)致PONV的危險因素。但在兒童，Eberhart和其合作者研究發(fā)現(xiàn)年齡≥3歲與發(fā)生PONV的風(fēng)險增長相關(guān)。年齡焦慮焦慮有可能影響PONY的發(fā)生，但這并沒有在一項小樣本的兒童研究中得到證實。然而，在針對Kalkman研究團(tuán)隊所進(jìn)行的大樣本多中心研究的二次分析中，使用兩種標(biāo)準(zhǔn)化的心理測試工具來評價焦慮，發(fā)現(xiàn)稍有統(tǒng)計學(xué)意義。雖然焦慮可增加PONV，但術(shù)前焦慮的評估似乎并不能顯著提高對PONV的預(yù)測水平。焦慮麻醉相關(guān)的獨立因素使用阿片類藥在成人，現(xiàn)在還沒有關(guān)于阿片類藥的種類和劑量會影響PONV發(fā)生的大樣本前瞻性隊列研究。在兒童扁桃體切除術(shù)中，大劑量使用嗎啡可導(dǎo)致POV發(fā)生頻繁。關(guān)于術(shù)中使用阿片類藥的種類是否對PONV有影響現(xiàn)在還沒有定論。最近有研究發(fā)現(xiàn)阿芬太尼引起的PONV比芬太尼或舒芬太尼少。麻醉相關(guān)的獨立因素使用阿片類藥有人推測超短效的瑞芬太尼可能因半衰期短和術(shù)后蓄積致PONV少而導(dǎo)發(fā)生率低。然而，芬太尼和瑞芬太尼相比，其PONV發(fā)生率并沒有顯著差異，這可能是由于研究中大多選擇了大手術(shù)，術(shù)后需用大量阿片類藥來鎮(zhèn)痛，從而掩蓋了瑞芬太尼的潛在益處之故。總之，現(xiàn)有的證據(jù)表明，不管是術(shù)中還是術(shù)后使用阿片類藥物，其使用的劑量而非種類是影響PONV預(yù)測的主要因素(或原因)之一。有人推測超短效的瑞芬太尼可能因半衰期短和術(shù)后蓄積致PONV少大多數(shù)采用多變量分析的研究證實，術(shù)后使用阿片類藥會使PONY的風(fēng)險增加一倍，而且使用阿片類藥的劑量比種類(比如嗎啡與呱替啶)影響更為明顯。因此，減少阿片類藥物的使用可減少PONV的發(fā)生率。事實上，當(dāng)合用環(huán)氧合酶-2選擇性的非甾體類抗炎藥(NSAIDs)時，阿片類藥物的用量可減少20%一40%，此時PONV的發(fā)生率趨于降低。另外，區(qū)域麻醉能明顯減少PONV的發(fā)生率。大多數(shù)采用多變量分析的研究證實，術(shù)后使用阿片類藥會使PONY吸入麻醉藥和丙泊酚丙泊酚被普遍認(rèn)為具有止吐作用。在PACU中，Gan及其合作者把丙泊酚加人到患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)的泵中用做“患者自控止吐”。研究發(fā)現(xiàn)，丙泊酚在非鎮(zhèn)靜的血藥濃度343ng/ml時可在50%的患者中減少惡心的發(fā)生。然而用類似的設(shè)計，Scuderi及其同事卻未能證實丙泊酚有任何止吐效應(yīng)。在另一項研究中，健康志愿者被隨機(jī)分配接受丙泊酚、咪達(dá)唑侖和安慰劑，然后輸往阿樸嗎啡，發(fā)現(xiàn)在非鎮(zhèn)靜劑量下，丙泊酚和咪達(dá)哇侖均沒有止吐作用，但在鎮(zhèn)靜劑量下，這兩種藥均能提高患者嘔吐的閾值。吸入麻醉藥和丙泊酚丙泊酚被普遍認(rèn)為具有止吐作用。在PACU中因此，丙泊酚的抗嘔吐作用是否由其鎮(zhèn)靜作用所致仍不清楚。與單純的區(qū)域麻醉相比，全身麻醉所致PONV的發(fā)生率明顯提高，這就提出了有關(guān)全身麻醉中使用的每種藥物，比如阿片類藥物、吸入麻醉藥和氧化亞氮對PONV影響大小的疑問。雖然先前的Meta分析已證實，與吸人麻醉藥相比，丙泊酚所致的PONV的發(fā)生率更低，但在志愿者的研究中發(fā)現(xiàn)，吸人七氟烷8h惡心、嘔吐的發(fā)生率超過80%，強(qiáng)烈提示吸入麻醉藥具有致吐特性。因此，丙泊酚的抗嘔吐作用是否由其鎮(zhèn)靜作用所致仍不清楚。與單純此外，在一個單中心大樣本的臨床研究中也證實:①吸入麻醉藥和丙泊酚所致嘔吐的區(qū)別主要發(fā)生在術(shù)后2一6h;②更為重要的是，早期的嘔吐發(fā)生率不同與劑量相關(guān)，即這種不同并非由丙泊酚所致，而是與吸入麻醉藥的使用劑量呈正相關(guān)，吸入麻醉藥異氟烷、恩氟烷和七氟烷所致的PONV沒有明顯差異。此外，在一個單中心大樣本的臨床研究中也證實:①吸入麻醉藥和丙氧化亞氮20世紀(jì)80年代的許多研究和20世紀(jì)90年代的Meta分析中都強(qiáng)調(diào)了氧化亞氮有致吐作用，但氧化亞氮的致吐作用可能沒有吸入麻醉藥強(qiáng)。而且，氧化亞氮和吸入麻醉藥的致吐作用是獨立的，即它們合用時致吐作用相加。氧化亞氮20世紀(jì)80年代的許多研究和20世紀(jì)90年代的Met麻醉持續(xù)時間很多研究表明麻醉持續(xù)時間對PONV存在影響。這一時間依賴性劑量反應(yīng)的強(qiáng)度變化范圍以O(shè)R表示，在每小時1.15至2.53之間。據(jù)早期文獻(xiàn)報道，麻醉持續(xù)時間的影響在術(shù)中使用吸入麻醉藥時較大，而使用丙泊酚時較小，且依賴于阿片類藥的用量。無論如何，長時間的、創(chuàng)傷大的手術(shù)PONV發(fā)生率較高的觀點通常都是正確的。麻醉持續(xù)時間很多研究表明麻醉持續(xù)時間對PONV存在影響。這事實上，在一項交叉效度分析得出的簡化風(fēng)險評分?jǐn)?shù)據(jù)中，麻醉持續(xù)時間和術(shù)后靜脈使用阿片類鎮(zhèn)痛藥的量是呈線性相關(guān)的。因為靜脈使用阿片類藥物是稍微更強(qiáng)的預(yù)測因素，所以靜脈使用阿片類藥物仍作為預(yù)測PONV的一個獨立的預(yù)測因素，而不是麻醉持續(xù)時間。事實上，在一項交叉效度分析得出的簡化風(fēng)險評分?jǐn)?shù)據(jù)中，麻醉持續(xù)手術(shù)相關(guān)的獨立預(yù)測因素許多手術(shù)與高PONV發(fā)生率相關(guān)。接受大的腹部手術(shù)或婦科手術(shù)的患者PONV風(fēng)險增加，PONV發(fā)生率至少有50%左右，這一點是肯定的。但是，在許多研究中發(fā)現(xiàn)這一發(fā)生率可能受另一些潛在因素的影響，如術(shù)中使用吸入麻醉藥和/或使用了大劑量的阿片類藥物。事實上，在對志愿者的研究中發(fā)現(xiàn)，即使不進(jìn)行手術(shù)，吸入一段時間的吸入麻醉藥后，幾乎所有的入都會發(fā)生惡心、嘔吐。手術(shù)相關(guān)的獨立預(yù)測因素許多手術(shù)與高PONV發(fā)生率相關(guān)。接受大因此，惡心、嘔吐的風(fēng)險評估應(yīng)該基于這些潛在的獨立預(yù)測因素，而不應(yīng)該基于手術(shù)的種類。此外，也有些研究支持手術(shù)的種類不是導(dǎo)致惡心、嘔吐或PONV的獨立預(yù)測因素。不過，在大多數(shù)的研究中許多種類的手術(shù)并非總是被證明是PONV的獨立預(yù)測因素，而腹腔鏡膽囊切除術(shù)和子宮切除術(shù)可能是個例外。值得注意的是，斜視手術(shù)在成人并非是預(yù)測PONV發(fā)生的獨立預(yù)測因素，但在兒童卻是很明確的與臨床相關(guān)的POV的獨立預(yù)測因素。因此，惡心、嘔吐的風(fēng)險評估應(yīng)該基于這些潛在的獨立預(yù)測因素，而雖然某種類型的手術(shù)會導(dǎo)致PONV發(fā)生率的升高，但因果關(guān)系仍未確定。除了兒童的斜視手術(shù)，許多類型手術(shù)后的PONV的發(fā)生率很可能與患者和麻醉的因素相關(guān)。雖然某種類型的手術(shù)會導(dǎo)致PONV發(fā)生率的升高，但因果關(guān)系仍未風(fēng)險評估簡化風(fēng)險評分方法包括4個獨立預(yù)測因素:女性、不吸煙、有PONV史或暈動病史、術(shù)后使用阿片類藥物;如具備以上0,1,2,3,4項情況者，PONV發(fā)生率分別為10%,21%,39%,61%和79%。這一簡化風(fēng)險評分方法也被運用于預(yù)測住院患者術(shù)后24h以后PONV的發(fā)生率。風(fēng)險評估簡化風(fēng)險評分方法包括4個獨立預(yù)測因素:女性、不吸煙、兒童簡化風(fēng)險評分考慮以下4種因素:手術(shù)時間≥

30min,年齡≥

3歲、斜視手術(shù)、本人或直系親屬有PONV史。如具備以上0,1,2,3或4項情況者，PONV發(fā)生率分別為9%,10%,30%,55%和70%。兒童簡化風(fēng)險評分考慮以下4種因素:手術(shù)時間≥30min,止吐藥多巴胺拮抗藥：甲氧氯普胺、氟哌利多、氟哌啶醇、阿立必利、奮乃靜和丙氯拉嗪。組胺拮抗藥：苯海拉明和茶苯海明抗膽堿能藥：阿托品和東莨菪堿。5-HT拮抗藥：昂丹司瓊、多拉司瓊、格拉司瓊和托烷司瓊。地塞米松神經(jīng)激肽拮抗藥：阿瑞吡坦止吐藥多巴胺拮抗藥：甲氧氯普胺、氟哌利多、氟哌啶醇、阿聯(lián)合應(yīng)用和多模式治療患者的基礎(chǔ)風(fēng)險是止吐措施效能的主要決定因素。因此，低風(fēng)險的患者幾乎不需要預(yù)防性用藥，中等風(fēng)險的患者給予單一的止吐藥是合理的，高風(fēng)險的患者很有可能需要聯(lián)合治療。聯(lián)合應(yīng)用和多模式治療患者的基礎(chǔ)風(fēng)險是止吐措施效能的主要決定因其他選擇或輔助方法生姜通常被認(rèn)為有止吐效能。補(bǔ)充大量晶體液能夠減少惡心。這種做法在術(shù)后早期的作用似乎很小，而在術(shù)后晚些時候才起效。刺激P6穴。其他選擇或輔助方法生姜通常被認(rèn)為有止吐效能。補(bǔ)救治療

作為一個經(jīng)驗法則，目前認(rèn)為給予一種止吐藥后，補(bǔ)救治療時選擇另一種類的止吐藥是最有效的。地塞米松用于預(yù)防PONV時被證明與昂丹司瓊同樣有效。地塞米松在臨床上起效很慢，正如觀察到的那樣，其在操作開始時給藥的效果比在結(jié)束時要好。補(bǔ)救治療作為一個經(jīng)驗法則，目前認(rèn)為給予一種止吐藥后，補(bǔ)總之，用于補(bǔ)救治療時藥物似乎有著相同的效能，而且與用于預(yù)防時相比有著更好的效果。另外，與用于預(yù)防時相比，補(bǔ)救治療時所需的劑量更小，并且給予先前沒有使用過的藥物更加可取?？傊?，用于補(bǔ)救治療時藥物似乎有著相同的效能，而且與用于預(yù)防時處理PONV的合理指南認(rèn)識到預(yù)防PONV的重要性對預(yù)防PONV重要性的認(rèn)識受到患者自身PONV的風(fēng)險、與PONV相關(guān)的潛在醫(yī)學(xué)問題以及患者和醫(yī)師對PONV的認(rèn)識和態(tài)度三方面因素的影響。建議使用風(fēng)險評分來評價患者的風(fēng)險，風(fēng)險評分包括Apfel及其合作者或者Koivuranta及其同事用于成人的評分和Eberhart及其合作者用于兒童的評分。雖然這些評分還很不完美，但與PONV史或者手術(shù)類型相比其提供了較好的預(yù)測指標(biāo)。處理PONV的合理指南認(rèn)識到預(yù)防PONV的重要性權(quán)衡患者的需求對預(yù)防措施需求有限的患者一般來說，當(dāng)患者的風(fēng)險較低時(比如10%一20%)，預(yù)防性使用止吐藥有失合理。理由為當(dāng)患者風(fēng)險低時，止吐藥的效應(yīng)就低，因而需要處理很多患者才能使其中一名受益，這使得這些患者接受了不必要的止吐治療，以及出現(xiàn)即使可能很少見的一些伴隨的不良反應(yīng)(比如鎮(zhèn)靜、頭痛、QT間期延長、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速)。然而，正如先前所提到的，如果是患者愿意或者擔(dān)心嘔吐會引起內(nèi)科或者外科的并發(fā)癥，預(yù)防使用便是合理的。權(quán)衡患者的需求對預(yù)防措施有部分需求的患者當(dāng)患者有中度風(fēng)險時，采取一種或兩種止吐措施常常是合理的，但不一定需要使用止吐藥物。一種途徑可以是麻醉誘導(dǎo)后全部使用靜脈麻醉藥(使用丙泊酚、空氣和芬太尼的全憑靜脈麻醉)或者應(yīng)用地塞米松4mg或者同時使用這兩種方法，同時輔以可以減少阿片類藥物需求的措施(NSAIDs、利多卡因、小劑量氯胺酮)。對預(yù)防措施有部分需求的患者對預(yù)防措施有強(qiáng)烈需求的患者當(dāng)患者有高風(fēng)險或者極高風(fēng)險時，避免使用全身麻醉且圍術(shù)期盡量少用阿片類藥物可能是最有效的措施(比如周圍神經(jīng)阻滯、脊髓麻醉)。然而，如果需要全身麻醉，推薦使用含地塞米松4mg加另外一種止吐藥(比如異丙臻12.5一25mg、茶苯海明31.25一62.5mg或者甲氧氯普胺25一50mg)的全憑靜脈麻醉。對預(yù)防措施有強(qiáng)烈需求的患者選擇哪種藥物來搭配沒有太大關(guān)系，因為大多數(shù)藥物表現(xiàn)有相似的效果{’叫，且間接的證據(jù)表明:作用機(jī)制不同的藥物之間作用是相加的，也就是說它們的作用彼此不受影響。當(dāng)然，如果另外再使用一種止吐藥，吸人麻醉可以代替全憑靜脈麻醉，但這使得以后在PACU里一旦發(fā)生PONV，可供選擇的補(bǔ)救治療藥物將減少一種。這在選用5-HT拮抗藥時尤為突出，如果不使用，則可以作為一個可供選擇的沒有鎮(zhèn)靜不良反應(yīng)的有效補(bǔ)救措施。選擇哪種藥物來搭配沒有太大關(guān)系，因為大多數(shù)藥物表現(xiàn)有相似的效及時補(bǔ)救治療補(bǔ)救治療可選擇那些先前沒有用過的或者根據(jù)止吐藥的半衰期表明其作用已經(jīng)消失的藥物。如果在手術(shù)室里沒有使用過5-HT拮抗藥，那么它們也許是PACU里的首選，因為它們沒有鎮(zhèn)靜的不良反應(yīng)。并且，在多拉司瓊或者氟哌啶醇中加入地塞米松可能會降低補(bǔ)救措施的總的風(fēng)險(如果其先前沒有使用過)。最后，考慮到刺激P6穴位用于預(yù)防PONV的效能已被證實，那么也可以考慮將其作為一種選擇。及時補(bǔ)救治療謝謝！！謝謝！！術(shù)后惡心嘔吐葉功術(shù)后惡心嘔吐葉功要點1.術(shù)后惡心嘔吐(PONV)有可能通過中樞和/或周圍受體介導(dǎo)的多種途徑誘發(fā)，但確切的機(jī)制尚不清楚。2.許多與患者、麻醉和手術(shù)相關(guān)的危險因素同PONV的高發(fā)有關(guān)，但這種相關(guān)有可能并不是因果關(guān)系。例如，婦科手術(shù)后PONV的發(fā)生率較高，這是由于女性對惡心、嘔吐較敏感，并非手術(shù)本身的原因所致。要點1.術(shù)后惡心嘔吐(PONV)有可能通過中樞和/或周圍受3.應(yīng)用獨立預(yù)測因素(經(jīng)統(tǒng)計學(xué)校正的混雜變量)預(yù)測PONV風(fēng)險的簡化風(fēng)險評分方法是最佳預(yù)測方法，它代替了以往評價多種相關(guān)危險因素的方法。4.在實施吸入全身麻醉的成年住院患者中，Apfel簡化風(fēng)險評分方法包括女性、非吸煙、有PONV史或暈動病史、術(shù)后靜脈使用阿片類藥物這4個獨立的預(yù)測因素。如具備以上0、1,2,3或4項情況，發(fā)生PONV的風(fēng)險分別為

10%,20%、40%、60%和80%。3.應(yīng)用獨立預(yù)測因素(經(jīng)統(tǒng)計學(xué)校正的混雜變量)預(yù)測PON5.兒童也有一個類似地用于預(yù)測發(fā)生術(shù)后嘔吐(POV)的簡化風(fēng)險評分方法，包括手術(shù)時間≥30min、年齡≥3歲、斜視手術(shù)、POV史或親屬有POV/PONV史這4個主要的危險因素。6.使用吸入麻醉藥和阿片類藥物是導(dǎo)致PONV的主要因素，因此不用或少用這些藥物的麻醉方法(比如采用區(qū)域麻醉或者全憑靜脈麻醉)是降低PONV風(fēng)險的有效措施。5.兒童也有一個類似地用于預(yù)測發(fā)生術(shù)后嘔吐(POV)的簡化風(fēng)7.PONV的預(yù)防措施應(yīng)根據(jù)患者的基礎(chǔ)風(fēng)險狀制定，基礎(chǔ)風(fēng)險狀態(tài)可用簡化風(fēng)險評分方法判定。若PONV評分患者處于高風(fēng)險狀態(tài)，就應(yīng)給予干預(yù)措施使患者的風(fēng)險降至最低(絕對的風(fēng)險降低水平=基礎(chǔ)風(fēng)險水平x相對風(fēng)險降低率)。8.能有效減少PONV的止吐藥物有賽克力嚓、苯海拉明、氟哌利多、地塞米松、甲氧氯普胺、昂丹司瓊、多拉司瓊、托烷司瓊和格拉司瓊。與安慰劑相比，使用這些止吐藥后發(fā)生惡心和嘔吐的相對危險度約為0.6一0.8。7.PONV的預(yù)防措施應(yīng)根據(jù)患者的基礎(chǔ)風(fēng)險狀制定，基礎(chǔ)風(fēng)險9.神經(jīng)激膚拮抗藥在抑制術(shù)后惡心方面與其他止吐藥相當(dāng)，而在抑制術(shù)后嘔吐方面則效果更佳。10.雖然昂丹司瓊預(yù)防PONV的最小有效劑量為4mg,但其補(bǔ)救治療的最小有效劑量僅為lmg。根據(jù)此項觀察，普遍認(rèn)為PONV的補(bǔ)救治療所需藥量為其預(yù)防劑量的1/4。9.神經(jīng)激膚拮抗藥在抑制術(shù)后惡心方面與其他止吐藥相當(dāng)，而在抑11.術(shù)中已經(jīng)預(yù)防性地使用了昂丹司瓊，但在麻醉后恢復(fù)室(PACU)仍然發(fā)生PONV的患者，再次使用昂丹司瓊或格拉司瓊作為補(bǔ)救治療措施則無效。因此可以推斷，針對已被阻斷受體的補(bǔ)救治療措施是無效的，而應(yīng)該使用作用機(jī)制不同的止吐藥來替代。11.術(shù)中已經(jīng)預(yù)防性地使用了昂丹司瓊，但在麻醉后恢復(fù)室(PA據(jù)報道，PONV的發(fā)生率為20%一30%，現(xiàn)已成為術(shù)后第二大常見并發(fā)癥(疼痛最為常見)。自1992年，Watcha和White作了劃時代的綜述之后，PONV已經(jīng)成為臨床常用的專業(yè)術(shù)語。本章中PONV這一名詞用于描述惡心和/或嘔吐和/或干嘔這些術(shù)后綜合的臨床癥狀。但是，帶上“術(shù)后”這兩個字并不代表手術(shù)是導(dǎo)致PONV的最重要的直接因素，這已被人們廣泛認(rèn)可。據(jù)報道，PONV的發(fā)生率為20%一30%，現(xiàn)已成為術(shù)后第二大幾項前瞻性的研究表明，不同類型的手術(shù)后觀察到的PONV發(fā)生率的不同在很大程度上反映了患者自身因素及麻醉相關(guān)的危險因素與PONV高度相關(guān)，而并非手術(shù)因素。PONV是一種很不愉快的感受，患者常認(rèn)為它比術(shù)后疼痛更難受。據(jù)一項精心設(shè)計的研究顯示，美國和歐洲的患者分別愿意自己掏腰包支付56美元或65歐元來治療PONV。在PONV高?；颊咧校A(yù)防性使用抗PONV的藥物能有效地改善患者的預(yù)后和提高患者的滿意度。

幾項前瞻性的研究表明，不同類型的手術(shù)后觀察到的PONV發(fā)生率雖然PONV通常是自限性的，但是POV偶爾可導(dǎo)致嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，如誤吸、切口裂開、食管破裂、皮下氣腫和氣胸等(由PONY所致的實際發(fā)生率還沒有具體統(tǒng)計)。PONV可延長患者在PACU中的留治時間。這也是導(dǎo)致門診或院外麻醉患者意外住院的主要原因。雖然PONV通常是自限性的，但是POV偶爾可導(dǎo)致嚴(yán)重的術(shù)后并PONV的獨立預(yù)測因素與患者相關(guān)的獨立因素女性許多采用logistic回歸分析的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)女性(成年)是導(dǎo)致手術(shù)后惡心、嘔吐、需止吐藥補(bǔ)救治療以及與麻醉技術(shù)無關(guān)嘔吐發(fā)生的最重要的獨立預(yù)測因素。而且女性暈動病和妊娠劇吐的闌值比較低。至于女性為什么對惡心和嘔吐更加易感，而且這種易感性一直持續(xù)到更年期以后的大部分時間，原因仍不清楚。PONV的獨立預(yù)測因素與患者相關(guān)的獨立因素不吸煙人第一次吸煙的時候經(jīng)常會出現(xiàn)惡心和腹瀉，這有可能是尼古丁的急性效應(yīng)，因為惡心是尼古丁的主要副作用。也許會有人認(rèn)為吸煙會比不吸煙的人PONV發(fā)生率高，但是Cohen和其同事研究發(fā)現(xiàn)，不吸煙的人PONV發(fā)生率是吸煙者的1.8倍，這一點已被后來的幾個研究但并非所有大樣本的研究結(jié)果所證實。吸煙為什么能夠減少PONV的發(fā)生率目前并不完全清楚，但推測是長期吸煙的人對惡心脫敏所致。不吸煙PONV、暈動病和偏頭痛史

有PONV史、眩暈病史和偏頭痛史的患者對惡心、嘔吐刺激的敏感性并不完全相同。雖然人們想當(dāng)然地認(rèn)為有PONV史是患者發(fā)生PONV的最強(qiáng)的預(yù)測因素，但也可能情況并非如此。事實上，多數(shù)研究證實，與PONV史相比，女性患者是發(fā)生PONV的更強(qiáng)的預(yù)測因素。PONV、暈動病和偏頭痛史有PONV史、眩暈病史和偏頭痛史年齡在成人，雖然PONV的發(fā)生率隨年齡的增加而下降，但年齡并非是導(dǎo)致PONV的危險因素。但在兒童，Eberhart和其合作者研究發(fā)現(xiàn)年齡≥3歲與發(fā)生PONV的風(fēng)險增長相關(guān)。年齡焦慮焦慮有可能影響PONY的發(fā)生，但這并沒有在一項小樣本的兒童研究中得到證實。然而，在針對Kalkman研究團(tuán)隊所進(jìn)行的大樣本多中心研究的二次分析中，使用兩種標(biāo)準(zhǔn)化的心理測試工具來評價焦慮，發(fā)現(xiàn)稍有統(tǒng)計學(xué)意義。雖然焦慮可增加PONV，但術(shù)前焦慮的評估似乎并不能顯著提高對PONV的預(yù)測水平。焦慮麻醉相關(guān)的獨立因素使用阿片類藥在成人，現(xiàn)在還沒有關(guān)于阿片類藥的種類和劑量會影響PONV發(fā)生的大樣本前瞻性隊列研究。在兒童扁桃體切除術(shù)中，大劑量使用嗎啡可導(dǎo)致POV發(fā)生頻繁。關(guān)于術(shù)中使用阿片類藥的種類是否對PONV有影響現(xiàn)在還沒有定論。最近有研究發(fā)現(xiàn)阿芬太尼引起的PONV比芬太尼或舒芬太尼少。麻醉相關(guān)的獨立因素使用阿片類藥有人推測超短效的瑞芬太尼可能因半衰期短和術(shù)后蓄積致PONV少而導(dǎo)發(fā)生率低。然而，芬太尼和瑞芬太尼相比，其PONV發(fā)生率并沒有顯著差異，這可能是由于研究中大多選擇了大手術(shù)，術(shù)后需用大量阿片類藥來鎮(zhèn)痛，從而掩蓋了瑞芬太尼的潛在益處之故?？傊F(xiàn)有的證據(jù)表明，不管是術(shù)中還是術(shù)后使用阿片類藥物，其使用的劑量而非種類是影響PONV預(yù)測的主要因素(或原因)之一。有人推測超短效的瑞芬太尼可能因半衰期短和術(shù)后蓄積致PONV少大多數(shù)采用多變量分析的研究證實，術(shù)后使用阿片類藥會使PONY的風(fēng)險增加一倍，而且使用阿片類藥的劑量比種類(比如嗎啡與呱替啶)影響更為明顯。因此，減少阿片類藥物的使用可減少PONV的發(fā)生率。事實上，當(dāng)合用環(huán)氧合酶-2選擇性的非甾體類抗炎藥(NSAIDs)時，阿片類藥物的用量可減少20%一40%，此時PONV的發(fā)生率趨于降低。另外，區(qū)域麻醉能明顯減少PONV的發(fā)生率。大多數(shù)采用多變量分析的研究證實，術(shù)后使用阿片類藥會使PONY吸入麻醉藥和丙泊酚丙泊酚被普遍認(rèn)為具有止吐作用。在PACU中，Gan及其合作者把丙泊酚加人到患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)的泵中用做“患者自控止吐”。研究發(fā)現(xiàn)，丙泊酚在非鎮(zhèn)靜的血藥濃度343ng/ml時可在50%的患者中減少惡心的發(fā)生。然而用類似的設(shè)計，Scuderi及其同事卻未能證實丙泊酚有任何止吐效應(yīng)。在另一項研究中，健康志愿者被隨機(jī)分配接受丙泊酚、咪達(dá)唑侖和安慰劑，然后輸往阿樸嗎啡，發(fā)現(xiàn)在非鎮(zhèn)靜劑量下，丙泊酚和咪達(dá)哇侖均沒有止吐作用，但在鎮(zhèn)靜劑量下，這兩種藥均能提高患者嘔吐的閾值。吸入麻醉藥和丙泊酚丙泊酚被普遍認(rèn)為具有止吐作用。在PACU中因此，丙泊酚的抗嘔吐作用是否由其鎮(zhèn)靜作用所致仍不清楚。與單純的區(qū)域麻醉相比，全身麻醉所致PONV的發(fā)生率明顯提高，這就提出了有關(guān)全身麻醉中使用的每種藥物，比如阿片類藥物、吸入麻醉藥和氧化亞氮對PONV影響大小的疑問。雖然先前的Meta分析已證實，與吸人麻醉藥相比，丙泊酚所致的PONV的發(fā)生率更低，但在志愿者的研究中發(fā)現(xiàn)，吸人七氟烷8h惡心、嘔吐的發(fā)生率超過80%，強(qiáng)烈提示吸入麻醉藥具有致吐特性。因此，丙泊酚的抗嘔吐作用是否由其鎮(zhèn)靜作用所致仍不清楚。與單純此外，在一個單中心大樣本的臨床研究中也證實:①吸入麻醉藥和丙泊酚所致嘔吐的區(qū)別主要發(fā)生在術(shù)后2一6h;②更為重要的是，早期的嘔吐發(fā)生率不同與劑量相關(guān)，即這種不同并非由丙泊酚所致，而是與吸入麻醉藥的使用劑量呈正相關(guān)，吸入麻醉藥異氟烷、恩氟烷和七氟烷所致的PONV沒有明顯差異。此外，在一個單中心大樣本的臨床研究中也證實:①吸入麻醉藥和丙氧化亞氮20世紀(jì)80年代的許多研究和20世紀(jì)90年代的Meta分析中都強(qiáng)調(diào)了氧化亞氮有致吐作用，但氧化亞氮的致吐作用可能沒有吸入麻醉藥強(qiáng)。而且，氧化亞氮和吸入麻醉藥的致吐作用是獨立的，即它們合用時致吐作用相加。氧化亞氮20世紀(jì)80年代的許多研究和20世紀(jì)90年代的Met麻醉持續(xù)時間很多研究表明麻醉持續(xù)時間對PONV存在影響。這一時間依賴性劑量反應(yīng)的強(qiáng)度變化范圍以O(shè)R表示，在每小時1.15至2.53之間。據(jù)早期文獻(xiàn)報道，麻醉持續(xù)時間的影響在術(shù)中使用吸入麻醉藥時較大，而使用丙泊酚時較小，且依賴于阿片類藥的用量。無論如何，長時間的、創(chuàng)傷大的手術(shù)PONV發(fā)生率較高的觀點通常都是正確的。麻醉持續(xù)時間很多研究表明麻醉持續(xù)時間對PONV存在影響。這事實上，在一項交叉效度分析得出的簡化風(fēng)險評分?jǐn)?shù)據(jù)中，麻醉持續(xù)時間和術(shù)后靜脈使用阿片類鎮(zhèn)痛藥的量是呈線性相關(guān)的。因為靜脈使用阿片類藥物是稍微更強(qiáng)的預(yù)測因素，所以靜脈使用阿片類藥物仍作為預(yù)測PONV的一個獨立的預(yù)測因素，而不是麻醉持續(xù)時間。事實上，在一項交叉效度分析得出的簡化風(fēng)險評分?jǐn)?shù)據(jù)中，麻醉持續(xù)手術(shù)相關(guān)的獨立預(yù)測因素許多手術(shù)與高PONV發(fā)生率相關(guān)。接受大的腹部手術(shù)或婦科手術(shù)的患者PONV風(fēng)險增加，PONV發(fā)生率至少有50%左右，這一點是肯定的。但是，在許多研究中發(fā)現(xiàn)這一發(fā)生率可能受另一些潛在因素的影響，如術(shù)中使用吸入麻醉藥和/或使用了大劑量的阿片類藥物。事實上，在對志愿者的研究中發(fā)現(xiàn)，即使不進(jìn)行手術(shù)，吸入一段時間的吸入麻醉藥后，幾乎所有的入都會發(fā)生惡心、嘔吐。手術(shù)相關(guān)的獨立預(yù)測因素許多手術(shù)與高PONV發(fā)生率相關(guān)。接受大因此，惡心、嘔吐的風(fēng)險評估應(yīng)該基于這些潛在的獨立預(yù)測因素，而不應(yīng)該基于手術(shù)的種類。此外，也有些研究支持手術(shù)的種類不是導(dǎo)致惡心、嘔吐或PONV的獨立預(yù)測因素。不過，在大多數(shù)的研究中許多種類的手術(shù)并非總是被證明是PONV的獨立預(yù)測因素，而腹腔鏡膽囊切除術(shù)和子宮切除術(shù)可能是個例外。值得注意的是，斜視手術(shù)在成人并非是預(yù)測PONV發(fā)生的獨立預(yù)測因素，但在兒童卻是很明確的與臨床相關(guān)的POV的獨立預(yù)測因素。因此，惡心、嘔吐的風(fēng)險評估應(yīng)該基于這些潛在的獨立預(yù)測因素，而雖然某種類型的手術(shù)會導(dǎo)致PONV發(fā)生率的升高，但因果關(guān)系仍未確定。除了兒童的斜視手術(shù)，許多類型手術(shù)后的PONV的發(fā)生率很可能與患者和麻醉的因素相關(guān)。雖然某種類型的手術(shù)會導(dǎo)致PONV發(fā)生率的升高，但因果關(guān)系仍未風(fēng)險評估簡化風(fēng)險評分方法包括4個獨立預(yù)測因素:女性、不吸煙、有PONV史或暈動病史、術(shù)后使用阿片類藥物;如具備以上0,1,2,3,4項情況者，PONV發(fā)生率分別為10%,21%,39%,61%和79%。這一簡化風(fēng)險評分方法也被運用于預(yù)測住院患者術(shù)后24h以后PONV的發(fā)生率。風(fēng)險評估簡化風(fēng)險評分方法包括4個獨立預(yù)測因素:女性、不吸煙、兒童簡化風(fēng)險評分考慮以下4種因素:手術(shù)時間≥

30min,年齡≥

3歲、斜視手術(shù)、本人或直系親屬有PONV史。如具備以上0,1,2,3或4項情況者，PONV發(fā)生率分別為9%,10%,30%,55%和70%。兒童簡化風(fēng)險評分考慮以下4種因素:手術(shù)時間≥30min,止吐藥多巴胺拮抗藥：甲氧氯普胺、氟哌利多、氟哌啶醇、阿立必利、奮乃靜和丙氯拉嗪。組胺拮抗藥：苯海拉明和茶苯海明抗膽堿能藥：阿托品和東莨菪堿。5-HT拮抗藥：昂丹司瓊、多拉司瓊、格拉司瓊和托烷司瓊。地塞米松神經(jīng)激肽拮抗藥：阿瑞吡坦止吐藥多巴胺拮抗藥：甲氧氯普胺、氟哌利多、氟哌啶醇、阿聯(lián)合應(yīng)用和多模式治療患者的基礎(chǔ)風(fēng)險是止吐措施效能的主要決定因素。因此，低風(fēng)險的患者幾乎不需要預(yù)防性用藥，中等風(fēng)險的患者給予單一的止吐藥是合理的，高風(fēng)險的患者很有可能需要聯(lián)合治療。聯(lián)合應(yīng)用和多模式治療患者的基礎(chǔ)風(fēng)險是止吐措施效能的主要決定因其他選擇或輔助方法生姜通常被認(rèn)為有止吐效能。補(bǔ)充大量晶體液能夠減少惡心。這種做法在術(shù)后早期的作用似乎很小，而在術(shù)后晚些時候才起效。刺激P6穴。其他選擇或輔助方法生姜通常被認(rèn)為有止吐效能。補(bǔ)救治療

作為一個經(jīng)驗法則，目前認(rèn)為給予一種止吐藥后，補(bǔ)救治療時選擇另一種類的止吐藥是最有效的。地塞米松用于預(yù)防PONV時被證明與昂丹司瓊同樣有效。地塞米松在臨床上起效很慢，正如觀察到的那樣，其在操作開始時給藥的