冠狀動(dòng)脈解剖與造影課件

冠狀動(dòng)脈解剖與造影課件1

目

錄 冠狀動(dòng)脈解剖冠脈造影的適應(yīng)癥與禁忌癥冠脈造影手術(shù)流程冠脈造影結(jié)果判定目錄 冠狀動(dòng)脈解剖2一、冠狀動(dòng)脈解剖一、冠狀動(dòng)脈解剖3冠狀動(dòng)脈來(lái)自于哪里？主動(dòng)脈竇分為3個(gè)區(qū)域，即左冠竇、右冠竇和無(wú)冠竇；顧名思義左冠開(kāi)口于左冠竇、右冠開(kāi)口于右冠竇，另外一個(gè)沒(méi)有冠脈發(fā)出的就是---無(wú)冠竇。

冠狀動(dòng)脈解剖

冠狀動(dòng)脈來(lái)自于哪里？冠狀動(dòng)脈解剖 4右冠（紅色）；左冠的開(kāi)始為左主干（LM，黃色），左主干分出前降支（LAD，綠色）和回旋支（LCX，棕色）；

冠狀動(dòng)脈解剖

右冠（紅色）；左冠的開(kāi)始為左主干（LM，黃色），左主干分出前5

右冠的分支

后降支（PDA，紫色）：與前降支相對(duì)應(yīng)，走行于后室間溝，營(yíng)養(yǎng)室間隔后1/3；左室后側(cè)支（PLA）：右冠遠(yuǎn)端的直接延續(xù)，走行于房室溝；銳緣支（粉色）：走行于右心緣；動(dòng)脈圓錐支（淡藍(lán)色）：走行于右室前壁上部即動(dòng)脈圓錐部；右室前支（藍(lán)色）：走行于右室前壁中部。右冠供血范圍：右房、右室、左室下壁、后壁、室間隔后1/3及二尖瓣后乳頭肌供血右冠的分支 后降支（PDA，紫色）：與前降支相對(duì)應(yīng)，走行6對(duì)角支（D，藍(lán)白相間色）：在前降支和回旋支夾角中發(fā)出間隔支：前降支和后降支遙相呼應(yīng)組成一個(gè)環(huán)，包饒住了室間隔，他們個(gè)發(fā)出間隔支（灰色）深入室間隔內(nèi)部供血其他分支：如右室前支、圓錐支

前降支的分支

前降支供血范圍：主要供應(yīng)左心室前壁、側(cè)壁、右心室心尖部及室間隔前2/3，部分大前降支還供應(yīng)左室下壁對(duì)角支（D，藍(lán)白相間色）：在前降支和回旋支夾角中發(fā)出前降支7

回旋支的分支

鈍緣支（OM，粉紅色）：走行于左心緣回旋支供血范圍：主要供應(yīng)左室后壁、下壁、側(cè)壁及左房，部位優(yōu)勢(shì)回旋支向房室結(jié)、竇房結(jié)供血回旋支的分支 鈍緣支（OM，粉紅色）8

竇房結(jié)支與房室結(jié)支

竇房結(jié)支（綠白相間）：供血竇房結(jié)，約65%

由右冠發(fā)出，34%回旋支發(fā)出，1%為雙支供血；房室結(jié)支（綠白相間）

：供血房室結(jié)，約80-90%由右冠發(fā)出；竇房結(jié)支與房室結(jié)支 竇房結(jié)支（綠白相間9右優(yōu)勢(shì)型：67%，右冠發(fā)出后降支，供血范圍越過(guò)后室間溝；均衡性：28%，回旋支、右冠在后室間溝處匯合；左優(yōu)勢(shì)型：5%，回旋支發(fā)出后降支，供血范圍越過(guò)后室間溝；

冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)分型

右優(yōu)勢(shì)型：67%，右冠發(fā)出后降支，供血范圍越過(guò)后室間溝；10二、冠脈造影的適應(yīng)癥與禁忌癥二、冠脈造影的適應(yīng)癥與禁忌癥11

冠脈造影的適應(yīng)癥

需確診/排除冠心病高危冠心病患者：如典型心絞痛患者、合并諸多危險(xiǎn)因素的胸痛患者、冠脈CTA陽(yáng)性患者等；心功能不全患者：考慮缺血性心肌病或其他心肌疾病；部分非心臟外科手術(shù)術(shù)前心臟評(píng)估心臟瓣膜手術(shù)：男性≥40歲或絕經(jīng)后女性特殊職業(yè)人群：如飛行員急性心肌梗死患者介入治療血運(yùn)重建后隨訪PCI術(shù)后常規(guī)隨訪：多枚支架植入、左主干支架植入血運(yùn)重建術(shù)后復(fù)發(fā)：PCI術(shù)或CABG術(shù)后冠脈造影的適應(yīng)癥 需確診/排除冠心病12

冠脈造影的禁忌癥

絕對(duì)禁忌癥明確的造影劑過(guò)敏或?qū)υ煊斑^(guò)程中所用器械過(guò)敏；大出血或顱內(nèi)出血患者合并有主動(dòng)脈瓣贅生物的感染性心內(nèi)膜炎患者相對(duì)禁忌癥發(fā)熱或感染未控制的患者貧血（HGB≤80g/L）患者嚴(yán)重腎功能不全且未定期行血透患者缺血性腦卒中急性期患者嚴(yán)重凝血功能不全患者非急性心肌梗死所致急性左心衰或急性肺水腫患者冠脈CTA陰性患者冠脈造影的禁忌癥 絕對(duì)禁忌癥13三、冠脈造影手術(shù)流程三、冠脈造影手術(shù)流程14

冠脈造影手術(shù)流程

穿刺：橈動(dòng)脈or股動(dòng)脈送入造影導(dǎo)管至主動(dòng)脈竇造影導(dǎo)管超選左、右冠狀動(dòng)脈推注造影劑，完成冠脈造影撤出手術(shù)器械，加壓包扎穿刺點(diǎn)冠脈造影手術(shù)流程 穿刺：橈動(dòng)脈or股動(dòng)脈15

冠脈造影手術(shù)流程

冠脈造影手術(shù)流程 16

冠脈造影手術(shù)流程

冠脈造影手術(shù)流程 17左冠體位左冠造影一般6個(gè)體位：左前斜45°+頭30°（左肩）、左前斜60°+足30°（蜘蛛位）、正位+足30°（正足位）、右前斜30°+足30°（肝位）、右前斜30°+頭30°（右肩）和正位+頭30°（正頭位），然后再根據(jù)不同情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。左肩位→蜘蛛位→正足位→肝位→右肩位→正頭位。右冠體位左前斜45°正頭位30°右前斜30°

（少用）

冠脈造影常用體位

左冠體位冠脈造影常用體位 18

冠脈造影常用體位

左前斜：LAO，右前斜：RAO；頭位：CRA，足位：CAU冠脈造影常用體位 左前斜：LAO，右前斜：RAO；頭位：19

左肩位：左前斜45°+頭30°

左肩位：左前斜45°+頭30° 20

左肩位：左前斜45°+頭30°

左肩位：左前斜45°+頭30° 21LAD對(duì)角支觀察前降支中遠(yuǎn)段觀察前降支與對(duì)角支分支分叉口及對(duì)角支全程亦可觀察左主干開(kāi)口

左肩位：左前斜45°+頭30°

LAD對(duì)角支觀察前降支左肩位：左前斜45°+頭30° 22左冠：左前斜60°+足30°左冠：左前斜60°+足30°23左冠：左前斜60°+足30°左冠：左前斜60°+足30°24LMLCXLADOM左冠：左前斜60°+足30°觀察左主干末段及前三叉觀察前降支、回旋支近段對(duì)角支LMLCXLADOM左冠：左前斜60°+足30°觀察左主干25

正足位：正位+足30°

正足位：正位+足30° 26

正足位：正位+足30°

正足位：正位+足30° 27LCXOM主要觀察回旋支全程與鈍緣支亦可觀察左主干末段、前三叉及前降支近段LMLAD

正足位：正位+足30°

LCXOM主要觀察回旋支全程與鈍緣支LMLAD正足位：28

肝位：右前斜30°+足30°

肝位：右前斜30°+足30° 29

肝位：右前斜30°+足30°

肝位：右前斜30°+足30° 30OM主要觀察回旋支及鈍緣支全程亦可觀察左主干末段及前降支開(kāi)口與近段LMLCXLAD

肝位：右前斜30°+足30°

OM主要觀察回旋支及鈍緣支全程LMLAD肝位：右前斜331

右肩位：右前斜30°+頭30°

右肩位：右前斜30°+頭30° 32

右肩位：右前斜30°+頭30°

右肩位：右前斜30°+頭30° 33觀察前降支全程，尤其是中遠(yuǎn)段；觀察前降支與間隔支分叉前降支與對(duì)角支開(kāi)口有重疊

右肩位：右前斜30°+頭30°

LCXLMLAD對(duì)角支間隔支觀察前降支全程，尤其是中遠(yuǎn)段；右肩位：右前斜30°+頭3034

正頭位：正位+頭30°

正頭位：正位+頭30° 35

正頭位：正位+頭30°

正頭位：正位+頭30° 36間隔支對(duì)角支觀察前降支中段有時(shí)可觀察前降支與對(duì)角支開(kāi)口亦可觀察左主干開(kāi)口

正頭位：正位+頭30°

LADLM間隔支對(duì)角支觀察前降支中段正頭位：正位+頭30° LAD37

左前斜：一般指左前斜45°

左前斜：一般指左前斜45° 38

左前斜

左前斜 39圓錐支PLAPDA右室支銳緣支房室結(jié)支左前斜右冠呈“

C

”型觀察右冠全程難以清晰展示后三叉圓錐支PLAPDA右室支銳緣支房室結(jié)支左前斜右冠呈“C”40

正頭位：正位+頭30°

正頭位：正位+頭30° 41

正頭位：正位+頭30°

正頭位：正位+頭30° 42PDA右冠：正位加頭右冠呈“L”型觀

察

后

三

叉

，左

室

后

側(cè)

支及后降支圓錐支PLAPDA右冠：正位加頭右冠呈“L”圓錐支43四、冠脈造影結(jié)果判定四、冠脈造影結(jié)果判定44

冠脈血流分級(jí)

TIMI分級(jí)TIMI

3級(jí)：造影劑迅速充盈和清除

（

≤3個(gè)心動(dòng)周期）TIMI

2級(jí)：造影劑能緩慢充盈遠(yuǎn)端血管床（>3個(gè)心動(dòng)周期），對(duì)應(yīng)血管直徑95%狹窄；TIMI

1級(jí)：病變遠(yuǎn)端血管有前向血流,

但不能充盈遠(yuǎn)端血管床，對(duì)應(yīng)血管直徑99%狹窄；TIMI

0級(jí)：遠(yuǎn)端血管無(wú)血流，對(duì)應(yīng)血管直徑100%閉塞。冠脈血流分級(jí) TIMI分級(jí)45

冠狀動(dòng)脈狹窄判定

左側(cè)為直徑狹窄，右側(cè)為面積狹窄冠狀動(dòng)脈狹窄的評(píng)估可通過(guò)肉眼觀察、量化冠狀動(dòng)脈造影等方式進(jìn)行。狹窄程度一般用狹窄直徑減少的百分比來(lái)表示。即以相鄰狹窄段近端或遠(yuǎn)端的“正?！毖苤睆阶鳛?00％，直徑減少1/2稱為50％狹窄。冠狀動(dòng)脈狹窄判定 左側(cè)為直徑狹窄，右側(cè)為面積狹窄冠狀動(dòng)脈狹46

冠狀動(dòng)脈狹窄判定

不規(guī)則性病變：輕度的管腔不光滑，管腔狹窄<50%狹窄性病變：病變血管管腔狹窄但未閉塞局限性病變：病變長(zhǎng)度<

10mm管狀病變： 病變長(zhǎng)度10~20mm彌漫性病變：病變長(zhǎng)度>20mm偏心性病變：病變斑塊偏向管腔一側(cè)同心性病變：斑塊以管腔中心均勻分布閉塞性病變：次全閉塞：狹窄95%以上，但未完全閉塞，又稱功能性閉塞完全閉塞：100%完全閉塞冠狀動(dòng)脈狹窄判定 不規(guī)則性病變：輕度的管腔不光滑，管腔狹窄47

狹窄性病變

局限性狹窄管狀狹窄彌漫性狹窄狹窄性病變 局限性狹窄管狀狹窄彌漫性狹窄48

閉塞性病變

次全閉塞完全閉塞閉塞性病變 次全閉塞完全閉塞49分叉病變開(kāi)口病變鈣化病變扭曲、成角病變夾層病變潰瘍病變瘤樣擴(kuò)張血栓病變其他特殊病變慢血流心肌橋冠脈痙攣

特殊類型的冠脈病變

分叉病變特殊類型的冠脈病變 50

特殊類型的冠脈病變

分叉病變開(kāi)口病變特殊類型的冠脈病變 分叉病變開(kāi)口病變51

特殊類型的冠脈病變

鈣化病變扭曲、成角病變特殊類型的冠脈病變 鈣化病變扭曲、成角病變52

特殊類型的冠脈病變

夾層潰瘍特殊類型的冠脈病變 夾層潰瘍53

特殊類型的冠脈病變

瘤樣擴(kuò)張血栓病變特殊類型的冠脈病變 瘤樣擴(kuò)張血栓病變54

特殊類型的冠脈病變

慢血流心肌橋特殊類型的冠脈病變 慢血流心肌橋55

特殊類型的冠脈病變

冠脈痙攣（給藥前）冠脈痙攣（給藥后）特殊類型的冠脈病變 冠脈痙攣（給藥前）冠脈痙攣（給藥后）56

冠脈優(yōu)勢(shì)分型

右冠優(yōu)勢(shì)型左冠優(yōu)勢(shì)型冠脈優(yōu)勢(shì)分型 右冠優(yōu)勢(shì)型左冠優(yōu)勢(shì)型57延時(shí)文字THANKS!延時(shí)文字THANKS!58冠狀動(dòng)脈解剖與造影課件59

目

錄 冠狀動(dòng)脈解剖冠脈造影的適應(yīng)癥與禁忌癥冠脈造影手術(shù)流程冠脈造影結(jié)果判定目錄 冠狀動(dòng)脈解剖60一、冠狀動(dòng)脈解剖一、冠狀動(dòng)脈解剖61冠狀動(dòng)脈來(lái)自于哪里？主動(dòng)脈竇分為3個(gè)區(qū)域，即左冠竇、右冠竇和無(wú)冠竇；顧名思義左冠開(kāi)口于左冠竇、右冠開(kāi)口于右冠竇，另外一個(gè)沒(méi)有冠脈發(fā)出的就是---無(wú)冠竇。

冠狀動(dòng)脈解剖

冠狀動(dòng)脈來(lái)自于哪里？冠狀動(dòng)脈解剖 62右冠（紅色）；左冠的開(kāi)始為左主干（LM，黃色），左主干分出前降支（LAD，綠色）和回旋支（LCX，棕色）；

冠狀動(dòng)脈解剖

右冠（紅色）；左冠的開(kāi)始為左主干（LM，黃色），左主干分出前63

右冠的分支

后降支（PDA，紫色）：與前降支相對(duì)應(yīng)，走行于后室間溝，營(yíng)養(yǎng)室間隔后1/3；左室后側(cè)支（PLA）：右冠遠(yuǎn)端的直接延續(xù)，走行于房室溝；銳緣支（粉色）：走行于右心緣；動(dòng)脈圓錐支（淡藍(lán)色）：走行于右室前壁上部即動(dòng)脈圓錐部；右室前支（藍(lán)色）：走行于右室前壁中部。右冠供血范圍：右房、右室、左室下壁、后壁、室間隔后1/3及二尖瓣后乳頭肌供血右冠的分支 后降支（PDA，紫色）：與前降支相對(duì)應(yīng)，走行64對(duì)角支（D，藍(lán)白相間色）：在前降支和回旋支夾角中發(fā)出間隔支：前降支和后降支遙相呼應(yīng)組成一個(gè)環(huán)，包饒住了室間隔，他們個(gè)發(fā)出間隔支（灰色）深入室間隔內(nèi)部供血其他分支：如右室前支、圓錐支

前降支的分支

前降支供血范圍：主要供應(yīng)左心室前壁、側(cè)壁、右心室心尖部及室間隔前2/3，部分大前降支還供應(yīng)左室下壁對(duì)角支（D，藍(lán)白相間色）：在前降支和回旋支夾角中發(fā)出前降支65

回旋支的分支

鈍緣支（OM，粉紅色）：走行于左心緣回旋支供血范圍：主要供應(yīng)左室后壁、下壁、側(cè)壁及左房，部位優(yōu)勢(shì)回旋支向房室結(jié)、竇房結(jié)供血回旋支的分支 鈍緣支（OM，粉紅色）66

竇房結(jié)支與房室結(jié)支

竇房結(jié)支（綠白相間）：供血竇房結(jié)，約65%

由右冠發(fā)出，34%回旋支發(fā)出，1%為雙支供血；房室結(jié)支（綠白相間）

：供血房室結(jié)，約80-90%由右冠發(fā)出；竇房結(jié)支與房室結(jié)支 竇房結(jié)支（綠白相間67右優(yōu)勢(shì)型：67%，右冠發(fā)出后降支，供血范圍越過(guò)后室間溝；均衡性：28%，回旋支、右冠在后室間溝處匯合；左優(yōu)勢(shì)型：5%，回旋支發(fā)出后降支，供血范圍越過(guò)后室間溝；

冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)分型

右優(yōu)勢(shì)型：67%，右冠發(fā)出后降支，供血范圍越過(guò)后室間溝；68二、冠脈造影的適應(yīng)癥與禁忌癥二、冠脈造影的適應(yīng)癥與禁忌癥69

冠脈造影的適應(yīng)癥

需確診/排除冠心病高危冠心病患者：如典型心絞痛患者、合并諸多危險(xiǎn)因素的胸痛患者、冠脈CTA陽(yáng)性患者等；心功能不全患者：考慮缺血性心肌病或其他心肌疾病；部分非心臟外科手術(shù)術(shù)前心臟評(píng)估心臟瓣膜手術(shù)：男性≥40歲或絕經(jīng)后女性特殊職業(yè)人群：如飛行員急性心肌梗死患者介入治療血運(yùn)重建后隨訪PCI術(shù)后常規(guī)隨訪：多枚支架植入、左主干支架植入血運(yùn)重建術(shù)后復(fù)發(fā)：PCI術(shù)或CABG術(shù)后冠脈造影的適應(yīng)癥 需確診/排除冠心病70

冠脈造影的禁忌癥

絕對(duì)禁忌癥明確的造影劑過(guò)敏或?qū)υ煊斑^(guò)程中所用器械過(guò)敏；大出血或顱內(nèi)出血患者合并有主動(dòng)脈瓣贅生物的感染性心內(nèi)膜炎患者相對(duì)禁忌癥發(fā)熱或感染未控制的患者貧血（HGB≤80g/L）患者嚴(yán)重腎功能不全且未定期行血透患者缺血性腦卒中急性期患者嚴(yán)重凝血功能不全患者非急性心肌梗死所致急性左心衰或急性肺水腫患者冠脈CTA陰性患者冠脈造影的禁忌癥 絕對(duì)禁忌癥71三、冠脈造影手術(shù)流程三、冠脈造影手術(shù)流程72

冠脈造影手術(shù)流程

穿刺：橈動(dòng)脈or股動(dòng)脈送入造影導(dǎo)管至主動(dòng)脈竇造影導(dǎo)管超選左、右冠狀動(dòng)脈推注造影劑，完成冠脈造影撤出手術(shù)器械，加壓包扎穿刺點(diǎn)冠脈造影手術(shù)流程 穿刺：橈動(dòng)脈or股動(dòng)脈73

冠脈造影手術(shù)流程

冠脈造影手術(shù)流程 74

冠脈造影手術(shù)流程

冠脈造影手術(shù)流程 75左冠體位左冠造影一般6個(gè)體位：左前斜45°+頭30°（左肩）、左前斜60°+足30°（蜘蛛位）、正位+足30°（正足位）、右前斜30°+足30°（肝位）、右前斜30°+頭30°（右肩）和正位+頭30°（正頭位），然后再根據(jù)不同情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。左肩位→蜘蛛位→正足位→肝位→右肩位→正頭位。右冠體位左前斜45°正頭位30°右前斜30°

（少用）

冠脈造影常用體位

左冠體位冠脈造影常用體位 76

冠脈造影常用體位

左前斜：LAO，右前斜：RAO；頭位：CRA，足位：CAU冠脈造影常用體位 左前斜：LAO，右前斜：RAO；頭位：77

左肩位：左前斜45°+頭30°

左肩位：左前斜45°+頭30° 78

左肩位：左前斜45°+頭30°

左肩位：左前斜45°+頭30° 79LAD對(duì)角支觀察前降支中遠(yuǎn)段觀察前降支與對(duì)角支分支分叉口及對(duì)角支全程亦可觀察左主干開(kāi)口

左肩位：左前斜45°+頭30°

LAD對(duì)角支觀察前降支左肩位：左前斜45°+頭30° 80左冠：左前斜60°+足30°左冠：左前斜60°+足30°81左冠：左前斜60°+足30°左冠：左前斜60°+足30°82LMLCXLADOM左冠：左前斜60°+足30°觀察左主干末段及前三叉觀察前降支、回旋支近段對(duì)角支LMLCXLADOM左冠：左前斜60°+足30°觀察左主干83

正足位：正位+足30°

正足位：正位+足30° 84

正足位：正位+足30°

正足位：正位+足30° 85LCXOM主要觀察回旋支全程與鈍緣支亦可觀察左主干末段、前三叉及前降支近段LMLAD

正足位：正位+足30°

LCXOM主要觀察回旋支全程與鈍緣支LMLAD正足位：86

肝位：右前斜30°+足30°

肝位：右前斜30°+足30° 87

肝位：右前斜30°+足30°

肝位：右前斜30°+足30° 88OM主要觀察回旋支及鈍緣支全程亦可觀察左主干末段及前降支開(kāi)口與近段LMLCXLAD

肝位：右前斜30°+足30°

OM主要觀察回旋支及鈍緣支全程LMLAD肝位：右前斜389

右肩位：右前斜30°+頭30°

右肩位：右前斜30°+頭30° 90

右肩位：右前斜30°+頭30°

右肩位：右前斜30°+頭30° 91觀察前降支全程，尤其是中遠(yuǎn)段；觀察前降支與間隔支分叉前降支與對(duì)角支開(kāi)口有重疊

右肩位：右前斜30°+頭30°

LCXLMLAD對(duì)角支間隔支觀察前降支全程，尤其是中遠(yuǎn)段；右肩位：右前斜30°+頭3092

正頭位：正位+頭30°

正頭位：正位+頭30° 93

正頭位：正位+頭30°

正頭位：正位+頭30° 94間隔支對(duì)角支觀察前降支中段有時(shí)可觀察前降支與對(duì)角支開(kāi)口亦可觀察左主干開(kāi)口

正頭位：正位+頭30°

LADLM間隔支對(duì)角支觀察前降支中段正頭位：正位+頭30° LAD95

左前斜：一般指左前斜45°

左前斜：一般指左前斜45° 96

左前斜

左前斜 97圓錐支PLAPDA右室支銳緣支房室結(jié)支左前斜右冠呈“

C

”型觀察右冠全程難以清晰展示后三叉圓錐支PLAPDA右室支銳緣支房室結(jié)支左前斜右冠呈“C”98

正頭位：正位+頭30°

正頭位：正位+頭30° 99

正頭位：正位+頭30°

正頭位：正位+頭30° 100PDA右冠：正位加頭右冠呈“L”型觀

察

后

三

叉

，左

室

后

側(cè)

支及后降支圓錐支PLAPDA右冠：正位加頭右冠呈“L”圓錐支101四、冠脈造影結(jié)果判定四、冠脈造影結(jié)果判定102

冠脈血流分級(jí)

TIMI分級(jí)TIMI

3級(jí)：造影劑迅速充盈和清除

（

≤3個(gè)心動(dòng)周期）TIMI

2級(jí)：造影劑能緩慢充盈遠(yuǎn)端血管床（>3個(gè)心動(dòng)周期），對(duì)應(yīng)血管直徑95%狹窄；TIMI

1級(jí)：病變遠(yuǎn)端血管有前向血流,

但不能充盈遠(yuǎn)端血管床，對(duì)應(yīng)血管直徑99%狹窄；TIMI

0級(jí)：遠(yuǎn)端血管無(wú)血流，對(duì)應(yīng)血管直徑100%閉塞。冠脈血流分級(jí) TIMI分級(jí)103

冠狀動(dòng)脈狹窄判定

左側(cè)