患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度

患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度患者病情評(píng)估管理制度為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從進(jìn)院開(kāi)始就能夠得到客觀科學(xué)的評(píng)估，醫(yī)生能夠做出詳細(xì)科學(xué)的治療計(jì)劃，當(dāng)病情變化的時(shí)候能夠及時(shí)調(diào)整修改治療方法，使患者得到科學(xué)有效的治療，根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，我院醫(yī)務(wù)科制定患者病情評(píng)估管理制度：1、明確規(guī)定對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估工作由注冊(cè)的職業(yè)醫(yī)師和護(hù)士，或者經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其他崗位的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施。2、醫(yī)院制定患者評(píng)估的項(xiàng)目、重點(diǎn)范圍、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式、評(píng)估操作規(guī)范與程序。3、患者評(píng)估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。4、醫(yī)院職能部門定期實(shí)施檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)管患者評(píng)估工作，對(duì)考核結(jié)果定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，保證醫(yī)療質(zhì)量。5、醫(yī)師對(duì)接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評(píng)估。重點(diǎn)加強(qiáng)手術(shù)前、麻醉前、急危重患者的病情評(píng)估、危重病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、住院病人再評(píng)估、手術(shù)后評(píng)估、出院前評(píng)估。6、醫(yī)師對(duì)門診病人進(jìn)行評(píng)估時(shí)要嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據(jù)，嚴(yán)禁將需住院治療的病人進(jìn)行門診觀察治療。假如門診醫(yī)生決定需要住院的患者拒絕入院治療，醫(yī)生必須做好必要的知情告知，詳細(xì)告知患者可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，并簽署患者的名字或其授權(quán)人的名字。7、病人入院后，主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人全面情況進(jìn)行評(píng)估，包括病情輕重、急緩、營(yíng)養(yǎng)狀況等做出正確的評(píng)估，做出正確的診斷，參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)，制定出經(jīng)濟(jì)、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。8、對(duì)病人在入院后發(fā)生的特殊情況的，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)生請(qǐng)示，再請(qǐng)科主任共同再次評(píng)估。必要時(shí)可申請(qǐng)會(huì)診，再集體評(píng)估。9、病人在入院經(jīng)評(píng)估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。10、麻醉科手術(shù)室實(shí)行患者病情評(píng)估制度，對(duì)手術(shù)科室的病人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)判斷，要求手術(shù)科室在術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論中予以評(píng)估，及時(shí)調(diào)整診療方案。11、手術(shù)前實(shí)行患者病情評(píng)估，術(shù)前主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表內(nèi)容逐項(xiàng)評(píng)估。12、對(duì)于急危重癥患者實(shí)行患者病情評(píng)估，根據(jù)患者病情變化采取定期評(píng)估、隨機(jī)評(píng)估兩種形式。及時(shí)調(diào)整治療方案。13、臨床醫(yī)生除了對(duì)患者的病情進(jìn)行正確科學(xué)的評(píng)估，還應(yīng)該對(duì)患者的心理狀況作出正確客觀的評(píng)估，全面衡量患者的心理狀況，對(duì)有可能需要作心理輔導(dǎo)的患者進(jìn)行必要的登記并作記錄，隨時(shí)請(qǐng)心理學(xué)科醫(yī)生給予必要的心理支援。14、所有的評(píng)估結(jié)果應(yīng)告知患者或其病情委托人，病人不能知曉或無(wú)法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。15、患者評(píng)估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。麻醉前病情評(píng)估制度根衛(wèi)生部的患者評(píng)估管理制度結(jié)合我院實(shí)際情況特制定麻醉前病情評(píng)估制度:一、對(duì)擇期手術(shù)病人，麻醉醫(yī)師在麻醉前必須訪視病人，評(píng)估病情。訪視一般在術(shù)前一日進(jìn)行。對(duì)一些病情復(fù)雜或新開(kāi)展的手術(shù)則宜在術(shù)前數(shù)日進(jìn)行會(huì)診，以便完善麻醉前必要的準(zhǔn)備。對(duì)急癥手術(shù)也盡可能在麻醉前進(jìn)行訪視病人。手術(shù)當(dāng)天患方在麻醉科簽署各種麻醉相關(guān)的簽字單。二、麻醉醫(yī)師訪視病人時(shí)應(yīng)注意儀表端正、衣著整潔、態(tài)度和藹、言行得體。三、應(yīng)明確麻醉前訪視的目的性。1、根據(jù)病人病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、特殊檢查、病人精神狀態(tài)、擬施手術(shù)等各種資料和情況進(jìn)行分析和判斷以完善術(shù)前準(zhǔn)備并制定合適的麻醉方案包括術(shù)后鎮(zhèn)痛方案。2、指導(dǎo)病人配合麻醉回答有關(guān)問(wèn)題解除病人的焦慮和恐懼取得病人的同意和信任。3、根據(jù)病人的具體情況就麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)以及如何配合與手術(shù)醫(yī)師取得共識(shí)。四、訪視時(shí)進(jìn)行下列工作：1、仔細(xì)全面閱讀病歷獲得對(duì)病情、診斷和手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)的整體了解。2、了解手術(shù)方案和對(duì)麻醉的特殊要求必要時(shí)應(yīng)與手術(shù)醫(yī)師溝通。3、對(duì)麻醉前準(zhǔn)備不足者應(yīng)作必要的調(diào)整與補(bǔ)充對(duì)準(zhǔn)備不當(dāng)者應(yīng)予糾正。4、探視病人時(shí)應(yīng)注意：（1）自我介紹：說(shuō)明來(lái)意，鼓勵(lì)病人提問(wèn)、提出要求、并熱情予以解釋。（2）追詢某些認(rèn)為重要而病歷上無(wú)記載的病史，特別注意手術(shù)麻醉史、用藥史及過(guò)敏史。注意對(duì)合并癥的用藥情況。（3）重復(fù)一些重要的體格檢查：如心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、脊柱及肢體活動(dòng)等。（4）注意觀察病人的全身情況和精神狀態(tài)、判斷病情的輕重。（5）考慮需否作進(jìn)一步的檢診。（6）根據(jù)所獲資料進(jìn)行麻醉前評(píng)估、分析制定切合實(shí)際的麻醉方案。在評(píng)估中除注意其ASA分級(jí)、重要臟器功能、有無(wú)合并癥及其嚴(yán)重程度和藥物治療情況、水電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)等外應(yīng)評(píng)估有無(wú)困難氣道和椎管內(nèi)麻醉及神經(jīng)阻滯的可行性。（7）認(rèn)真和完整地填寫(xiě)麻醉前訪視相關(guān)內(nèi)容見(jiàn)術(shù)前訪視記錄單。5、麻醉前談話時(shí)應(yīng)注意：（1）除與病人談話外必要時(shí)與病人家屬或其委托人談話。（2）告知麻醉方法和注意事項(xiàng)說(shuō)明有可能根據(jù)情況的變化改變麻醉方法。并交待麻醉前注意事項(xiàng)。（3）說(shuō)明麻醉可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及危險(xiǎn)性對(duì)ASA分級(jí)在山?jīng)rIV級(jí)以上者更應(yīng)提醒家屬重視。（4）病人或病人家屬或委托人必須在麻醉知情同意

書(shū)上簽字。（5）詢問(wèn)需否作術(shù)后鎮(zhèn)痛自費(fèi)并回答有關(guān)問(wèn)題如同意作術(shù)后鎮(zhèn)痛病人或家屬或委托人需在同意書(shū)上簽字見(jiàn)麻醉知情同意書(shū)。6、對(duì)危重、疑難病例應(yīng)在科內(nèi)進(jìn)行術(shù)前討論制定麻醉預(yù)案和應(yīng)急預(yù)案。五、關(guān)于手術(shù)病人術(shù)前必須進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查，最低標(biāo)準(zhǔn)一般應(yīng)根據(jù)病史及體格檢查結(jié)果來(lái)選取必須的項(xiàng)目,需節(jié)省時(shí)間和費(fèi)用，減少不必要的浪費(fèi)。結(jié)合我院實(shí)際情況作如下的要求:1、必須的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、心電圖、X線胸片、肝功能、腎功能、血糖、電他應(yīng)特別注意的事項(xiàng)重點(diǎn)。（1）硬膜外麻醉必須是凝血指標(biāo)正常。脊柱外傷、畸形不宜做硬膜外麻醉。（2）未治療的高血壓、心絞痛、心功能不全等病人或解質(zhì)、凝血機(jī)制、輸血前九項(xiàng)。2、其hi

Ill本身有房顫者應(yīng)作超聲心動(dòng)圖的檢查，必要時(shí)須經(jīng)心內(nèi)科的評(píng)估和治療。（3）骨科大于65歲的臥床老年人應(yīng)作深靜脈超聲明確有無(wú)血栓。（4）大于65歲的老年人作胸腹腔的手術(shù)應(yīng)作肺功能或血?dú)鈾z查肺功能或血?dú)猱惓ｍ毥?jīng)呼吸內(nèi)科的評(píng)估和治療。肺大泡或肺膿腫要考慮氣胸或使用雙腔支氣管。（5）小兒有上感時(shí)不宜實(shí)施擇期麻醉或基礎(chǔ)麻醉。（6）多發(fā)性創(chuàng)傷或在兄弟科室做深靜脈穿刺的病人應(yīng)常規(guī)檢查有無(wú)氣胸、血胸、靜脈導(dǎo)管是否通暢、有無(wú)出血與血栓有特殊情況應(yīng)請(qǐng)求會(huì)診、保留原管術(shù)中需深靜脈導(dǎo)管的病人須另選部位穿刺。（7）頸部巨大包塊的病人須有氣道是否被壓的CT片。小頜畸形、頸短粗、喉結(jié)高、頭后仰受限、張口受限、氣道腫瘤或受傷或狹窄等術(shù)前因做好困難氣道的準(zhǔn)備。（8）低蛋白血癥、嚴(yán)重貧血、水電解質(zhì)紊亂術(shù)前應(yīng)適當(dāng)糾正。（9）既往服用抗凝藥的病人要注意凝血指標(biāo)并按有關(guān)要求處理對(duì)既往不規(guī)則服用抗凝藥的病人換瓣、冠脈支架應(yīng)作超聲心動(dòng)圖和凝血指標(biāo)檢查。（10）放置冠脈支架的患者要了解放置時(shí)間與類型。11）安裝心臟起博器的病人要了解起博器功能與類型。（12）長(zhǎng)骨骨折或關(guān)節(jié)置換病人要告之脂肪栓塞風(fēng)險(xiǎn)。（13）合并多臟器馕性變的病人要警惕腦血管畸形或顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。（14）有爭(zhēng)議的手術(shù)。解質(zhì)、凝血機(jī)制、輸血前九項(xiàng)。2、其hiIll手術(shù)患者術(shù)前討論制度1、根據(jù)手術(shù)分級(jí)制度規(guī)定，二級(jí)以上手術(shù)均應(yīng)開(kāi)展手術(shù)術(shù)前討論并書(shū)寫(xiě)術(shù)前討論記錄。2、每周2、5為全科術(shù)前討論時(shí)間。術(shù)前討論由科主任或主（副主）任醫(yī)師主持，對(duì)將要進(jìn)行的二級(jí)以上手術(shù)、有嚴(yán)重并發(fā)癥的手術(shù)、疑難手術(shù)進(jìn)行討論。3、除提交全科討論的手術(shù)外，其他手術(shù)應(yīng)在各病區(qū)或小組進(jìn)行，由小組主治醫(yī)師主持。4、術(shù)前討論前填寫(xiě)術(shù)前討論單，由術(shù)者簽字。5、術(shù)前討論時(shí)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做到對(duì)術(shù)前討論患者準(zhǔn)備必要、充足的材料，包括化驗(yàn)、造影、影像資料等。有重點(diǎn)的介紹病情，并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案。必要時(shí)檢索有關(guān)資料。6、術(shù)前討論的內(nèi)容包括：診斷、患者術(shù)前評(píng)估、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、手術(shù)適應(yīng)癥、擬實(shí)行的手術(shù)方式、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、意外以及防范處理預(yù)案、術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方式及明確是否需要分次完成手術(shù)等。7、各級(jí)醫(yī)師充分發(fā)言，提出自己的意見(jiàn)和見(jiàn)解。8、科主任最后指導(dǎo)、