嬰幼兒食物過敏及牛奶蛋白過敏的診治

關(guān)于嬰幼兒食物過敏及牛奶蛋白過敏的診治第一頁，共七十頁，2022年，8月28日

過敏的流行病學(xué)趨勢及嬰兒期常見過敏原過敏的發(fā)病機理過敏預(yù)防過敏預(yù)防總體建議

CMPA的診斷和治療內(nèi)容

第二頁，共七十頁，2022年，8月28日過敏–全球性的健康問題

過敏：位于全球疾病的第六位，WHO哮喘：3億特應(yīng)性皮炎：～30%（2歲以下的兒童）

美國每年特應(yīng)性皮炎醫(yī)藥費用：3億6千4百萬美元食物過敏發(fā)生率:4-6%兒童中國和發(fā)達國家一樣也呈快速上升趨勢第三頁，共七十頁，2022年，8月28日30%20%30%10%30%15%Lancet1998;351:12255%兒童哮喘與過敏

-國際流行病學(xué)研究第四頁，共七十頁，2022年，8月28日兒童過敏人數(shù)急劇增加-1

近幾十年西方工業(yè)國家兒童特應(yīng)性皮炎的流行狀況Elchenfield2003第五頁，共七十頁，2022年，8月28日上海市0歲~14歲兒童支氣管哮喘患病率10年內(nèi)上升了153%上海醫(yī)學(xué)會兒科呼吸組.上海市0歲～14歲兒童支氣管哮喘患病情況調(diào)查.臨床兒科雜志,2002,20(3):146-149兒童過敏人數(shù)急劇增加-2第六頁，共七十頁，2022年，8月28日過敏性鼻結(jié)膜炎特應(yīng)性疾病的自然歷程（根據(jù)Grab和Wahn1991年的研究結(jié)果）早期阻斷過敏歷程非常重要！過敏歷程食物過敏的胃腸道癥狀特應(yīng)性皮炎支氣管哮喘食物過敏的胃腸道癥狀和特應(yīng)性皮炎是過敏歷程的早期癥狀第七頁，共七十頁，2022年，8月28日易導(dǎo)致過敏的過敏原5種最常見的過敏原(90%)其他

牛奶大豆小麥花生/堅果雞蛋

牛乳是嬰兒最常接觸和致敏的抗原大多數(shù)普通配方由牛乳改進而來第八頁，共七十頁，2022年，8月28日食物過敏交叉反應(yīng)

同類食物交叉反應(yīng)

對牛奶過敏,對羊奶、馬奶也可能過敏對雞蛋過敏，對鴨蛋、鵝蛋也可能過敏

不同類食物交叉過敏對牛奶過敏，40%會對豆蛋白過敏（歐洲）因此，當嬰兒發(fā)生食物過敏時，食物替代是不安全的第九頁，共七十頁，2022年，8月28日IgE誘導(dǎo)過敏的簡化機理，致敏階段與發(fā)敏階段（APC=抗原提呈細胞，Th2=T輔助細胞-2淋巴B=B淋巴細胞；TCR=T細胞抗原受體；IL-4=白細胞介素-4；IgE=免疫球蛋白E）過敏的機制:致敏階段和發(fā)敏階段無臨床癥狀第十頁，共七十頁，2022年，8月28日過敏發(fā)生的進展出生時遺傳因素環(huán)境因素家族性遺傳+衛(wèi)生條件+++抗生素使用++免疫接種抽煙,污染無家族性遺傳-衛(wèi)生條件-傳染性疾病生活在農(nóng)村雙歧桿菌Th2過敏Th1耐受Th調(diào)節(jié)第十一頁，共七十頁，2022年，8月28日成熟腸道屏障不成熟腸道屏障大分子抗原腸道屏障功能不成熟第十二頁，共七十頁，2022年，8月28日嬰兒免疫應(yīng)答不平衡出生后增強Th1的優(yōu)勢和/或削弱Th2優(yōu)勢，有利于減低過敏的發(fā)生Allergy過敏Th1Th2免疫系統(tǒng)早期訓(xùn)練益生菌適當比例DHA/ARA異體食物蛋白Protection保護第十三頁，共七十頁，2022年，8月28日過敏風(fēng)險與遺傳因素嬰兒發(fā)生過敏性疾病的風(fēng)險與遺傳史的關(guān)系（Croner1992）第十四頁，共七十頁，2022年，8月28日

母乳喂養(yǎng)低敏嬰兒配方奶粉母親(及嬰兒)的營養(yǎng)補充劑推遲嬰兒引入固體食物的時間：六個月后添

加輔食一級預(yù)防的營養(yǎng)措施第十五頁，共七十頁，2022年，8月28日母乳喂養(yǎng)—最佳過敏預(yù)防措施

含有分泌型IgA

與食物抗原結(jié)合，附著在腸粘膜表面，阻止大分子抗原透過腸粘膜

母乳是低敏的

同種蛋白質(zhì)，不被嬰兒的免疫系統(tǒng)視為異種蛋白質(zhì)

母乳能幫助誘導(dǎo)口服免疫耐受

母親飲食中的外來物質(zhì)保留適度的免疫原性，給嬰兒的免疫系統(tǒng)溫和的刺激雙歧桿菌為主的腸道菌群亦有助于口服免疫耐受的建立第十六頁，共七十頁，2022年，8月28日母乳喂養(yǎng)可以預(yù)防過敏SaarinenU,Breastfeedingasprophylaxisafgainstatopicdisease:prospectivefollowupstudyutile17yearsold.Lacet.1995;346;1065-69母乳喂養(yǎng)明顯降低特應(yīng)性皮炎和呼吸道過敏發(fā)病率母乳喂養(yǎng)>6個月配方奶粉喂養(yǎng)年第十七頁，共七十頁，2022年，8月28日母乳與過敏預(yù)防母乳喂養(yǎng)需至少4個月以上才會對預(yù)防過敏產(chǎn)生作用第十八頁，共七十頁，2022年，8月28日“不能純母乳喂養(yǎng)，怎么辦？”

1749嬰兒/母乳210完全母乳喂養(yǎng)1539母乳喂養(yǎng)+奶瓶O39

(2,5%)22轉(zhuǎn)奶期發(fā)生過敏17母乳喂養(yǎng)期間即發(fā)生過敏9

完全母乳喂養(yǎng)8

母乳喂養(yǎng)+奶瓶產(chǎn)房過

敏Host,1988應(yīng)選擇低敏水解配方，越早越好！第十九頁，共七十頁，2022年，8月28日母乳喂養(yǎng)低敏嬰兒配方奶粉母體(及嬰兒)的營養(yǎng)補充劑推遲嬰兒引入固體食物的時間：六個月后添

加輔食一級預(yù)防的營養(yǎng)措施第二十頁，共七十頁，2022年，8月28日分子量大HighMolecularWeight致敏潛力PotentialforHypersensitivity分子量小LowMolecularWeight蛋白質(zhì)分子大小和致敏性免疫系統(tǒng)ImmuneSystem第二十一頁，共七十頁，2022年，8月28日如何降低蛋白質(zhì)的致敏性?加熱處理---打斷構(gòu)象性抗原決定基

Heattreatment酶解處理---打斷順序性抗原決定基

Enzymatichydrolysis第二十二頁，共七十頁，2022年，8月28日根據(jù)酶水解、超高溫、超濾的程度，可分為：

適度水解配方(pHF)：保留部分抗原性（致敏性）完全水解配方(eHF)：幾乎沒有抗原性（致敏性）根據(jù)蛋白質(zhì)來源，可分為：

乳清蛋白或酪蛋白水解產(chǎn)物低敏蛋白水解產(chǎn)物第二十三頁，共七十頁，2022年，8月28日適度水解/完全水解的不同作用完全水解eHF適度水解pHF抗原減少誘導(dǎo)口服免疫耐受性預(yù)防致敏幾乎無抗原無主動免疫反應(yīng)治療過敏第二十四頁，共七十頁，2022年，8月28日各試驗組1周歲時致敏反應(yīng)的發(fā)生率(n=904)百分比Acceptedforpublication,JACI適度水解乳清蛋白配方可誘導(dǎo)口服免疫耐受第二十五頁，共七十頁，2022年，8月28日p=0.048p=0.004p<0.05p<0.02p=NSp<0.05p>0.05p>0.05適度水解乳清蛋白配方vs牛奶配方的預(yù)防過敏研究特應(yīng)性皮炎的累積發(fā)病率第二十六頁，共七十頁，2022年，8月28日

母乳喂養(yǎng)低敏嬰兒配方奶粉母體(及嬰兒)的營養(yǎng)補充劑推遲嬰兒引入固體食物的時間：六個月后添

加輔食一級預(yù)防的營養(yǎng)措施第二十七頁，共七十頁，2022年，8月28日益生菌的特點非致病性不會被機械消化過程所破壞不會被胃酸和膽汁消化可以粘附于腸道上皮或在腸道內(nèi)形成細菌集落對宿主有一定益處TeitelbaumJEandWalkerWA.AnnRevNutr2002;22:107-138.第二十八頁，共七十頁，2022年，8月28日厭氧菌，無活力，革蘭氏陽性彎曲桿菌產(chǎn)酸：醋酸和乳酸pH=5.5時生長受抑不被腸道消化，在糞便中存在母乳喂養(yǎng)的嬰兒的微生物群中大部分是雙歧桿菌雙歧桿菌雙歧桿菌Nomenclature-B.lactisalso:B.animalissub-specieslactis,B.bifidum,strainBb12第二十九頁，共七十頁，2022年，8月28日益生菌預(yù)防特應(yīng)性皮炎Kalliom?kiM.,etal.Lancet2001;357:1076-1079.Kalliom?kiM.,etal.

Lancet2003;361:1869-1871.RR=0.51CI(0.32-0.84)RR=0.57CI(0.33-0.97)*P<0.05**第三十頁，共七十頁，2022年，8月28日益生菌治療特應(yīng)性皮炎*P=0.01comparedtoEHF;SCORADrangeinparenthesisIsolauriE.,etal.ClinExpAllergy2000;30:1604-1610.*(4.5-18.2)(0.1-8.7)(0.0-3.8)*第三十一頁，共七十頁，2022年，8月28日雙歧桿菌的安全性含雙歧桿菌B.lactis

的嬰兒配方:

15年，30個國家15項臨床試驗，研究對象1800多名嬰兒，半數(shù)接受了雙歧桿菌B.lactis從出生開始給嬰兒喂養(yǎng)含雙歧桿菌B.lactis的配方奶被認為是安全的(GenerallyRegardedasSafe，GRAS)美國FDA，歐洲EFSSA，法國AFSSA已經(jīng)批準其使用于初生嬰兒配方其用量和質(zhì)量控制不同于其他添加物第三十二頁，共七十頁，2022年，8月28日

母乳喂養(yǎng)低敏嬰兒配方奶粉母體(及嬰兒)的營養(yǎng)補充劑

推遲嬰兒引入固體食物的時間：六個月后添

加輔食一級預(yù)防的營養(yǎng)措施第三十三頁，共七十頁，2022年，8月28日

4個月前不添加固體食物4-6個月無研究6個月后存在爭議APP建議（過敏高風(fēng)險嬰兒）延遲添加固體食物至6個月后

延遲高致敏食物的引入至一歲以后固體食物引入與過敏預(yù)防有證據(jù)證明早期引入固體食物可能增加濕疹的風(fēng)險第三十四頁，共七十頁，2022年，8月28日

純母乳喂養(yǎng)至少6個月

如不能母乳喂養(yǎng)或母乳不足，建議至少從出生至6個月使用適度水解配方6個月后引入固體食物

過敏預(yù)防總體建議第三十五頁，共七十頁，2022年，8月28日牛奶蛋白過敏（CMPA）

的診斷與治療陳同辛上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院上海市兒科醫(yī)學(xué)研究所第三十六頁，共七十頁，2022年，8月28日在嬰兒和低齡兒童CMPA/I是最常見的食物不良反應(yīng)5%-15%兒童存在著疑似CMPA/I的癥狀發(fā)病率實際為2%-3%（激發(fā)試驗結(jié)果）牛奶蛋白過敏或不耐受（CMPA/I）發(fā)生率第三十七頁，共七十頁，2022年，8月28日兒童牛奶蛋白過敏和不耐受（CMPA/I）與特應(yīng)性疾病的臨床過程1749嬰兒（1年中出生）117（6.7%）CMPA/I疑似癥狀39（2.2%）（1.5-2.9%）確診CMPA/I78未確診CMPA/I9（0.5%）（0.2-0.9%）CMPA/I母乳可抗CMPFig.1.Prospectivestudyof1-yearbirthcohortfrom1985inOdense,Denmark.CMP,cow’smilkprotein;CMPA/I,cow’smilkproteinallergy/intolerance.Some117/1749(6.7%)hadsymptomssuggestiveofcow’smilkproteinallergy/intolerance(CMPA/I)duringthefirstyearoflife.BasedoncontrolledmilkeliminationsandchallengeprocedurethediagnosisofCMPA/Iwasconfirmedin39/117,resultingina1-yearincidenceofCMPA/Iof2.2%with95%confidenceintervalof1.5–2.9%.Nineof39infantswithCMPA/Iwereconfirmedtoreactagainstcow’smilkproteininhumanmilk,correspondingto0.5%ofthebirthcohort(95%confidenceintervalof0.2–0.9%)HostA,etal.Clinicalcourseofcow’smilkproteinallergy/intoleranceandatopicdiseasesinchildhood.PediatrAllergyImmunol,2002,13(Suppl.15):23–28第三十八頁，共七十頁，2022年，8月28日CMPA/I的預(yù)后（1）HostA,etal.Clinicalcourseofcow’smilkproteinallergy/intoleranceandatopicdiseasesinchildhood.PediatrAllergyImmunol,2002,13(Suppl.15):23–28第三十九頁，共七十頁，2022年，8月28日CMPA/I的預(yù)后（2）HostA,etal.Clinicalcourseofcow’smilkproteinallergy/intoleranceandatopicdiseasesinchildhood.PediatrAllergyImmunol,2002,13(Suppl.15):23–28第四十頁，共七十頁，2022年，8月28日CMPA/I的預(yù)后（3）HostA,etal.Clinicalcourseofcow’smilkproteinallergy/intoleranceandatopicdiseasesinchildhood.PediatrAllergyImmunol,2002,13(Suppl.15):23–28第四十一頁，共七十頁，2022年，8月28日Fig1疑似食物過敏患兒的臨床評估病史發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)、喂養(yǎng)史、輔食添加時間、食物或其他因素所致的相關(guān)癥狀、家族或個體特應(yīng)性疾病史體格檢查檢查食物過敏的體征、與相關(guān)疾病鑒別篩查試驗血清總IgE、嗜酸細胞、血清特異性IgE、SPT、斑貼試驗、膳食回避試驗診斷確定對照的口服激發(fā)試驗*必要行胃腸病學(xué)試驗（內(nèi)窺鏡、組織學(xué)、炎性標記、胃腸動力）CananiRB,etal.Thediagnosisoffoodallergyinchildren.CurrOpinPediatr,20:584-589第四十二頁，共七十頁，2022年，8月28日牛乳蛋白過敏的表現(xiàn)(CMPA)大多數(shù)牛乳蛋白過敏嬰兒在1月齡之內(nèi)出現(xiàn)癥狀大多數(shù)嬰兒有二種或更多的癥狀癥狀:嘔吐,胃腸道癥狀:食用后最快1-2小時腹瀉:食用后2-6小時Hostetal.,Allergy1990第四十三頁，共七十頁，2022年，8月28日食物過敏:癥狀急性過敏綜合征

!喘息哮喘咳嗽鼻炎濕疹搔癢皮疹蕁麻疹水腫干燥腹瀉直腸出血嘔吐拒食生長發(fā)育遲緩反流便秘腹痛口腔過敏綜合征咽/唇

/舌水腫/搔癢第四十四頁，共七十頁，2022年，8月28日特應(yīng)性皮炎（AD）與CMPA/I單純AD（平均年齡17.6m）:CMPA/I發(fā)生率37%（20/54例）1歲內(nèi)CMPA/I兒童:AD發(fā)生率40%-50%NovembreE.Allergy2001;56(Suppl67):105-8第四十五頁，共七十頁，2022年，8月28日吞咽困難，嘔血，黑便反芻，惡心/噯氣弓腰，心動過緩呃逆，SANDIFER’S綜合征

吸入，喉炎/喘鳴感染，聲嘶腹瀉，血便，鼻炎鼻粘膜充血，過敏癥便秘，濕疹/皮炎血管性水腫，嘴唇水腫蕁麻疹/搔癢易激惹腸絞痛拒食生長發(fā)育障礙嘔吐反流缺鐵性貧血呼吸暫停/嬰兒猝死綜合征喘息睡眠障礙胃食管返流牛奶蛋白過敏胃食管返流和牛奶蛋白過敏SalvatoreS,VandenplasY.Pediatrics2002;110:972-84第四十六頁，共七十頁，2022年，8月28日16%-42%胃食管返流性疾病患兒會出現(xiàn)牛奶蛋白過敏的癥狀食物蛋白不耐受對反流性食管炎嬰兒的影響19例CMPA/I嬰兒（平均年齡5月）：9例食管炎、9例胃/十二指腸炎性AAF治療3個月，2周內(nèi)癥狀緩解激發(fā)試驗：12/19

不耐受普通嬰兒奶粉第四十七頁，共七十頁，2022年，8月28日牛奶蛋白過敏嬰兒腸痙攣胃食管返流癥食物過敏嬰兒的胃食管返流性疾病、腸痙攣和便秘CMPA/I或食物過敏可能導(dǎo)致嬰兒胃食管返流性疾病、腸痙攣和便秘這些疾病的嬰兒常常對低敏奶粉或母親飲食回避有反應(yīng)需要進一步明確嬰兒腸道食物過敏的機制和臨床指標第四十八頁，共七十頁，2022年，8月28日最常為IgE識別:酪蛋白和β-乳球蛋白所有牛乳蛋白都是潛在的過敏原75%牛乳蛋白過敏的患者對幾種蛋白都致敏lactoferrinimmunoglobulinsserumalbumin?-lactoglobulin-lactalbumin-casein-casein?-casein-casein乳清蛋白酪蛋白牛乳乳清蛋白20%酪蛋白80%Wal,Ann.AllergyAsthmaImmunol.,2002牛乳蛋白過敏原第四十九頁，共七十頁，2022年，8月28日體內(nèi)、外過敏原檢測皮膚點刺試驗（SPT）：新鮮或完整CMP提取液血清特異性IgE水平檢測：RAST斑貼試驗（APT）：非IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)食物激發(fā)試驗：金標準第五十頁，共七十頁，2022年，8月28日皮膚點刺試驗（SPT）風(fēng)團≥3mm，伴有皮膚潮紅風(fēng)團＞陰性對照的風(fēng)團3mm，且＞陽性對照風(fēng)團50%風(fēng)團≥8mm（牛奶蛋白過敏100%特異性）KarilaC.ArchPediatr2002;9(Suppl3):338–343；SporikR.ClinExpAllergy2000;30:1540-6；SichererSH.AmFamPhysician1999;59:415-24.對IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)的檢測何為陽性

?*SPT陽性代表機體已被致敏，臨床尚并不一定過敏*敏感性高：＜3mm，95%可除外IgE介導(dǎo)的過敏*特異性低：陽性反映對于激發(fā)試驗的預(yù)期不確定第五十一頁，共七十頁，2022年，8月28日RAST特異性IgE檢測特異性強，敏感性差高陰性預(yù)測值低陽性預(yù)測值，通常不如皮膚試驗敏感優(yōu)點：SichererSH.AmFamPhysician1999;59:415-24不受藥物和過敏癥狀影響可排除皮膚假陽性結(jié)果用于嚴重皮炎不能做皮試者第五十二頁，共七十頁，2022年，8月28日CananiRB,etal.Thediagnosisoffoodallergyinchildren.CurrOpinPediatr,20:584-589特異性IgE水平與激發(fā)試驗存在相關(guān)性，可預(yù)測激發(fā)試驗的結(jié)果（95%）第五十三頁，共七十頁，2022年，8月28日診斷性食物激發(fā)試驗（膳食回避和激發(fā)試驗是診斷食物過敏的金標準）激發(fā)之前首先應(yīng)回避可能引起過敏的食物或根據(jù)特異性IgE預(yù)期值確定是否性激發(fā)試驗方法（CPMA）：先滴1滴在口唇（15min）然后改為口服，并逐漸增加劑量：0.5→1.0→3.0→10→30→50→100ml/30min結(jié)束后觀察2hr無反應(yīng)后250ml/d，持續(xù)1w以疑似癥狀是否再現(xiàn)為陽性第五十四頁，共七十頁，2022年，8月28日第五十五頁，共七十頁，2022年，8月28日對于牛奶過敏的嬰兒和兒童必需有一種替代配方第五十六頁，共七十頁，2022年，8月28日預(yù)防牛乳過敏的最新方案科學(xué)與消費者益處益處一級預(yù)防:“高風(fēng)險嬰兒”(長期預(yù)防)二級預(yù)防/治療科學(xué)理論適度水解蛋白配方誘導(dǎo)免疫口服耐受完全水解蛋白配方避免激活肥大細胞應(yīng)用適度水解蛋白配方(pHF)完全水解蛋白配方(eHF)第五十七頁，共七十頁，2022年，8月28日蛋白質(zhì)水解片段完整牛奶蛋白pHFeHF氨基酸致敏性第五十八頁，共七十頁，2022年，8月28日作為嬰兒的唯一食物來源不能提供足夠的營養(yǎng)

(Vandenplasetal.,ArchDisChild,2008)此外,由于存在交叉過敏的危險->不建議用于已被證實或懷疑為牛奶過敏的嬰兒食物過敏的治療大豆蛋白配方:沒被改良的哺乳動物和豆與米類奶制品可能的致敏原牛奶過敏的嬰兒對大豆蛋白有過敏反應(yīng)(Klemolaetal,JPediatr,2002)通常不建議使用于嬰兒和兒童第五十九頁，共七十頁，2022年，8月28日單純母乳喂養(yǎng)嬰幼兒牛奶蛋白過敏（CMPA）的診斷和治療方案適用于兒科全科醫(yī)師和初級保健機構(gòu)醫(yī)師VandenplasY,KoletzkoS,IsolauriE,edal.Guidelinesforthediagnosisandmanagementofcow'smilkproteinallergyininfants.ArchDisChild,2007,92(10):902-908第六十頁，共七十頁，2022年，8月28日疑似CMPA臨床評估：臨床表現(xiàn)、家族史（危險因素）疑似輕、中度CMPA

疑似重度CMPA表現(xiàn)為下述一個或多個癥狀：胃腸道：頻繁反流、嘔吐、腹瀉、便秘(伴有或不伴有肛周皮疹)、血便、缺鐵性貧血皮膚：特應(yīng)性皮炎全身：持續(xù)性不適或腹痛（哭泣或易激惹≧3h/d）至少持續(xù)3d/w，連續(xù)持續(xù)＞3w其他：少見第六十一頁，共七十頁，2022年，8月28日疑似CMPA臨床評估：臨床表現(xiàn)、家族史（危險因素）疑似輕、中度CMPA

疑似重度CMPA繼續(xù)母乳喂養(yǎng)：但母親膳食回避：不攝入CMP2w（伴有特應(yīng)性皮炎或過敏性結(jié)腸炎者應(yīng)達4w），同時補充鈣劑，不食用雞蛋癥狀有改善癥狀無改善母親恢復(fù)正常膳食（可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)）和（或）考慮其他（過敏的）診斷第六十二頁，共七十頁，2022年，8月28日疑似輕、中度CMPA

疑似重度CMPA繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，但母親膳食回避癥狀有改善癥狀無改善重新攝入CMP癥狀再現(xiàn)：母親繼續(xù)膳食回避補充鈣劑癥狀未再現(xiàn)：重新攝入雞蛋并隨訪觀察轉(zhuǎn)奶后應(yīng)食用eHF，并且固體食物中不含CMP，持續(xù)年齡到9~12m大小，但持續(xù)時間至少需＞6m第六十三頁，共七十頁，2022年，8月28日疑似CMPA臨床評估：臨床表現(xiàn)、家族史（危險因素）疑似輕、中度CMPA

疑似重度CMPA表現(xiàn)為下述一個或多個癥狀：胃腸道：由于腹瀉或反流、嘔吐所致的發(fā)育不良，拒奶、中到大量的便血所致血紅蛋白降低，蛋白丟失性腸病皮膚：重度特應(yīng)性皮炎伴發(fā)育不良由兒科專科醫(yī)師進行診治，同時母親應(yīng)膳食回避（無CMP）并補充鈣劑第六十四頁，共七十頁，2022年，8月28日牛奶配方奶粉喂養(yǎng)嬰幼兒牛奶蛋白過敏（CMPA）的診斷和治療方案適用于兒科全科醫(yī)師和初級保健機構(gòu)醫(yī)師VandenplasY,KoletzkoS,IsolauriE,edal.Guidelinesforthe