泰康人壽上海分公司課件

商業(yè)健康保險是對社會醫(yī)療保險的有益補充陸衛(wèi)國商業(yè)健康保險是對社會醫(yī)療保險的有益補充陸衛(wèi)國1目錄社會醫(yī)療保險制度的簡單回顧上海地區(qū)社會醫(yī)療體系介紹商業(yè)健康保險可以作為社會醫(yī)療保險的補充泰康人壽健康保險發(fā)展簡介目錄社會醫(yī)療保險制度的簡單回顧2社會醫(yī)療保險制度的簡單回顧1951年至1956年，中央人民政府分別建立了以工人為對象的勞保醫(yī)療制度和以干部為對象的公費醫(yī)療制度；1957年起，政府對醫(yī)療政策進行了收縮性調(diào)整，以后陸續(xù)做了局部調(diào)整以適應(yīng)形勢變化，一直持續(xù)到20世紀(jì)80年代，但始終無法從根本上解決醫(yī)藥費用的大幅上升和資源嚴(yán)重浪費的現(xiàn)象，全國各地開始試點改革。1998年12月24日，國務(wù)院頒布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，決定在全國范圍內(nèi)進行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的改革，確定屬地管理、雙方負(fù)擔(dān)、社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的社會保險新原則。農(nóng)村醫(yī)療制度的大致情況。解放后，全國出現(xiàn)了一批互助互濟的合作醫(yī)療站。70年代后期，由于廣大農(nóng)村實行聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制，原有的人民公社體制下的合作醫(yī)療走向低谷，自2003年起，全國進行新型合作醫(yī)療制度的試點。社會醫(yī)療保險制度的簡單回顧1951年至1956年，中央人民政3上海地區(qū)健全的社保醫(yī)療體系適用人群、交費標(biāo)準(zhǔn)、保險責(zé)任均不同城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（2000年12月1日起）小城鎮(zhèn)社會保險（2003年10月20日起）外來從業(yè)人員綜合保險（2002年9月1日起）適用人群、交費標(biāo)準(zhǔn)、保險責(zé)任均不同城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保4參加對象本市范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、國家和本市規(guī)定的中央及外省市在滬單位及其職工均應(yīng)參加職工基本醫(yī)療保險。

上述職工包括：

在職職工、退休人員和按有關(guān)規(guī)定按月領(lǐng)取生活費的退職人員；用人單位中的職工不包括：

1、征地養(yǎng)老人員；

2、精簡回鄉(xiāng)人員；

3、外籍人員；

4、港、澳、臺人員。關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參加對象關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險5小城鎮(zhèn)社會保險參加對象在本市郊區(qū)范圍內(nèi)的用人單位都應(yīng)當(dāng)參加“鎮(zhèn)?！?。郊區(qū)單位就業(yè)的從業(yè)人員不管是農(nóng)民還是城鎮(zhèn)居民，只要具有本市戶籍的，都應(yīng)當(dāng)參加“鎮(zhèn)?！?。原己參加本市農(nóng)村社會養(yǎng)老保險的人員應(yīng)當(dāng)適時參加“鎮(zhèn)保”。本市行政區(qū)域內(nèi)具有本市戶籍的個體工商戶及其幫工、自由職業(yè)者、非正規(guī)勞動組織從業(yè)人員都可以參加鎮(zhèn)保。原來在參加"城保"的單位中工作，并且已經(jīng)參加了"城保"的人員，如果工作沒有變動，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)參加"城保"；原來參加"城保"的人員，如果發(fā)生合同到期或者被新的單位招用，經(jīng)協(xié)商一致可以繼續(xù)參加"城保"，也可以參加"鎮(zhèn)保"。小城鎮(zhèn)社會保險參加對象6

參加對象經(jīng)批準(zhǔn)使用外來從業(yè)人員的國家機關(guān)、社會團體、企業(yè)（包括外地施工企業(yè)）、事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位、個體經(jīng)濟組織（以下統(tǒng)稱用人單位）及其使用的外來從業(yè)人員和無單位的外來從業(yè)人員，可以享受綜合保險的待遇。不能享受綜合保險待遇的外來從業(yè)人員1、從事家政服務(wù)的人員；2、從事農(nóng)業(yè)勞動的人員；3、按照《引進人才實行〈上海市居住證〉制度暫行規(guī)定》引進的人員。

外來從業(yè)人員綜合保險參加對象外來從業(yè)人員綜合保險7社會保險的繳費標(biāo)準(zhǔn)

上海市2007年職工月平均工資已確定為2892元。按照規(guī)定，繳費基數(shù)=本人實際月均工資當(dāng)本人月均工資＜當(dāng)?shù)芈毠ぴ戮べY60%時，按60%計；當(dāng)本人月均工資＞當(dāng)?shù)芈毠ぴ戮べY300%時，按300

%計因此4月1日起，2008年社保繳費上下限為1735元和8676元。

社會保險的繳費標(biāo)準(zhǔn)上海市2007年職工月平均8

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險介紹城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險介紹9來源

單位個人地方附加醫(yī)療基本醫(yī)療歸集

統(tǒng)籌基金個人帳戶2%（月）+97.4元（年）（34歲以下）12%2%2%（月）+194.7元（年）（35—44歲）2％（月）＋292.2元（年）（45—退休）城保醫(yī)療……交費海新的社會醫(yī)療保險制度于2000年12月1日開始實行，來源單位個人地方附加醫(yī)療基本醫(yī)療歸集10統(tǒng)籌基金2%S扣掉A后財政支持等單位繳費個人帳戶A、比例計入利息等個人賬戶和統(tǒng)籌基金的建立醫(yī)療保險帳戶統(tǒng)籌基金2%S扣掉A后財政支持等單位繳費個人帳戶A、比例計入11城保醫(yī)療……保險責(zé)任保障范圍一、住院、急診觀察室留院觀察二、門診大病、家庭病床三、門、急診城保醫(yī)療……保險責(zé)任保障范圍一、住院、急診觀察室留院觀察二、121、起付線（10％）——1542元（每年調(diào)整）參照2000年職工年平均工資15420元2、封頂線（4倍）——61680元參照2000年職工年平均工資15420元城保醫(yī)療-兩根關(guān)鍵的線城保醫(yī)療-兩根關(guān)鍵的線13比例計入部分：

此部分計算基數(shù)為本市上年度社平工資，具體比例見下表：X＜35歲35≤X＜45歲45歲≤X0.5%1%1.5%城保醫(yī)療保險帳戶比例計入部分：X＜35歲35≤X＜45歲45歲≤X0.5%1141、個人醫(yī)療帳戶當(dāng)年計入資金的支付范圍是：門診急診醫(yī)療費急救車中的急救費在定點零售藥店按醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定購買的藥品費用。

2、個人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金的支付范圍是：除①中列的項目外，還可支付住院、急診觀察室統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費和起付標(biāo)準(zhǔn)以上規(guī)定個人自付的醫(yī)療費；門診大病家庭病床醫(yī)療中規(guī)定個人支付的費用。個人帳戶和統(tǒng)籌基金的支付范圍城保醫(yī)療保險的支付

1、個人醫(yī)療帳戶當(dāng)年計入資金的支付范圍是：個人帳戶和統(tǒng)籌基金15

個人醫(yī)療帳戶資金不予支付項目

職工在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)配藥或者在非定點零售藥店配藥所發(fā)生的醫(yī)療費用職工就醫(yī)或者配藥時所發(fā)生的不符合基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、用藥范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用職工因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫(yī)療事故或者交通事故等所發(fā)生的醫(yī)療費用國家和本市規(guī)定的其他情形城保醫(yī)療保險的支付個人醫(yī)療帳戶資金不予支付項目城保醫(yī)療保險的支付16城?！≡?、急診留院觀察154261680自負(fù)100％自負(fù)15％自負(fù)20％封頂線起付線0比例40001000060000368.71268.78768.7154215421542自負(fù)合計：1910.72810.710310.7城保……住院、急診留院觀察154261680自負(fù)100％自負(fù)17城保醫(yī)療保險的支付

住院醫(yī)療費用支付（包括急診觀察室）

人員類別起付標(biāo)準(zhǔn)（自負(fù)）（上年平均工資）標(biāo)準(zhǔn)以上自負(fù)最高限額上年平均工資限額以上自負(fù)老人2000年12月31日前退休5%8%4倍20%中人2000年12月31日前參加工作，2001年1月1日后退休在職10%15%4倍20%退休8%8%新人2001年1月1日后新參加工作

在職10%15%4倍20%退休10%8%城保醫(yī)療保險的支付住院醫(yī)療費用支付（包括急診觀察室）18一次住院費用參考表一次住院費用參考表19城?！T診大病61680自負(fù)15％自負(fù)20％0透析、化療、放療20％20％封頂線0家庭病床比例城?！T診大病61680自負(fù)15％自負(fù)20％0透析、20％20城保醫(yī)療保險的支付門診大病醫(yī)療支付范圍：尿毒癥血透，腎移植抗異治療；惡性腫瘤化學(xué)治療（含內(nèi)分泌特異抗腫瘤治療）放射治療，同位素治療，介入治療，中醫(yī)藥治療，精神病部份病種人員類別門診大病家庭病床限額以下自負(fù)最高限額限額以個人自負(fù)上年平均工資上自負(fù)老人2000年12月31日前退休8%4倍20%20%中人2000年12月31日前參加工作，2001年1月1日后退休在職15%4倍20%20%退休8%新人2001年1月1日后新參加工作在職15%4倍20%20%注：持卡病人須持醫(yī)院開具的有關(guān)醫(yī)療證明和醫(yī)?？ǖ结t(yī)院所在區(qū)縣醫(yī)保辦進行大病登記企業(yè)在職職工須持醫(yī)院開具的有關(guān)證明到單位開具門診大病《專用憑證》城保醫(yī)療保險的支付門診大病醫(yī)療支付范圍：尿毒癥血透，腎移植抗21城?！T、急診醫(yī)療自負(fù)100％(30％)—48～退休(40％)—38～47(50%)—26～38(100%)—20～251542

（以上年齡均為估計數(shù)字)X自負(fù)100％X為醫(yī)?？ㄖ械漠?dāng)年和歷年賬戶的金額總和城?！T、急診醫(yī)療自負(fù)100％(30％)—48～退休22城保醫(yī)療保險的支付人

員

類

別個人帳戶段自負(fù)段（上年月工資）共付段（個人自負(fù)）老人2000年12月31日前退休由個人帳戶資金支付2%10%、15%、20%中人2000年12月31日前參加工作2001年1月1日后退休1995年12月31日前出生在職10%30%退休5%15%、20%、25%1956年1月1日至1965年12月31日出生在職10%40%退休5%30%、35%、40%1966年1月1日后出生在職10%50%退休5%45%、50%、55%新人2001年1月1日后新參加工作在職全部自負(fù)退休5%45%、50%、55%說明：1、2004年度上海市職工年平均工資為24396元2、職工退休后供付段個人自付部分由低到高分別代表在一級、二級、三級醫(yī)院就診2005年上海市職工醫(yī)療保險門急診費用支付簡表

城保醫(yī)療保險的支付人員類別個人帳戶段23個人帳戶當(dāng)年歷年一般門急診住院大病門診可以逐年累計城保醫(yī)療保險的支付個人帳戶當(dāng)年歷年一般門急診住院可以逐年累計城24門急診減負(fù)一、減負(fù)對象

參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保人員中，門急診自負(fù)高額醫(yī)療費有困難的人員。

二、減負(fù)范圍和標(biāo)準(zhǔn)

參保人員在一個醫(yī)保年度內(nèi)，在職職工個人門急診自負(fù)醫(yī)療費超過2500元、退休人員超過1500元的，超過部分減負(fù)50%。

本通知所指的門急診自負(fù)醫(yī)療費是指符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的由參保人員個人現(xiàn)金自負(fù)的門急診醫(yī)療費，包括：

㈠一般門急診醫(yī)療費中自負(fù)段醫(yī)療費和進入共付段后個人現(xiàn)金自負(fù)部分的醫(yī)療費，以及醫(yī)保分類支付的診療項目和乙類藥品中個人先按一定比例現(xiàn)金自付的費用；

㈡門診大病醫(yī)療費中參保人員按比例實際現(xiàn)金自付的醫(yī)療費(不包括門診大病中尿毒癥透析病人自負(fù)醫(yī)療費實行減負(fù)的醫(yī)療費用)，以及醫(yī)保分類支付的診療項目和乙類藥品中個人先按一定比例現(xiàn)金自付的費用。門急診減負(fù)25

小城鎮(zhèn)保險介紹小城鎮(zhèn)保險介紹26交費

基本補充17％0.5％養(yǎng)老醫(yī)療25％X=1%－23.5％X1……補充養(yǎng)老X2……補充醫(yī)療（3％）X3X4失業(yè)生育責(zé)任

5％2003.10.20上海開始實施小城鎮(zhèn)社會保險制度小城鎮(zhèn)社會保險工傷2％0.5％交費基本補充17％0.5％養(yǎng)老醫(yī)療25％XX27“鎮(zhèn)?！钡幕咎攸c：24%+X“低平臺”--基本保險部分，“25%”繳費基數(shù)低，為上年度全市職工月平均工資的“60%”繳費比例低，為25%“有彈性”--補充保險部分，"X“用人單位、從業(yè)人員可以根據(jù)自身經(jīng)濟能力自主確定繳費水平，其繳納的社會保險費全額計入個人帳戶“廣覆蓋”--郊區(qū)各類人員都參加"鎮(zhèn)保"，其是離土農(nóng)民“鎮(zhèn)?！钡幕咎攸c：24%+28參加“鎮(zhèn)保”的保險費問題基本保險費--用人單位繳納，基數(shù)按上年度全市職工月平均工資的60%（2005年度為1220元）乘以本單位應(yīng)繳費的人數(shù)確定。比例為24%，包括養(yǎng)老保險17%；醫(yī)療保險5%；失業(yè)保險2%補充保險費--用人單位、個人都可繳納，比例根據(jù)自身的情況而定；在規(guī)定的比例內(nèi)，可以在稅前列支，或者不計入個人所得稅計稅基數(shù)。

參加“鎮(zhèn)?！钡谋ｋU費問題基本保險費--用人單位繳納，基數(shù)按上29“鎮(zhèn)?！毕硎艽鲳B(yǎng)老保險條件男年滿60，女年滿55周歲，繳費滿15年，按月繳費滿5年到齡無法退休，可“先延續(xù)，后補繳”投保年限15年每增加1年35年以上水平上年社平工資20％養(yǎng)老金標(biāo)準(zhǔn)增加0.5％30％“鎮(zhèn)?！毕硎艽?0醫(yī)療保險條件住院（含急診觀察室留院觀察）門診大?。ㄖ匕Y尿毒癥透析、惡性腫瘤門診化療、精神分裂癥等治療）起付線第一次1464元第二次732元不設(shè)封頂線58555元同住院起付線以上封頂線以下基金支付70％退休人員基金支付80％同住院“鎮(zhèn)?！毕硎艽鲎⒁猓盒〕擎?zhèn)保險中醫(yī)療部分所參照的基數(shù)為真實的上一年度平均工資，城保中醫(yī)療部分所參照的基數(shù)有所不同門診大病（重癥尿毒癥透析、惡性腫瘤門診化療、精神分裂癥等治療31“鎮(zhèn)?！弊≡嘿M支付146458555自負(fù)100％自負(fù)30％自負(fù)100％0比例封頂線起付線=上年度平均工資*60%*10%=24398*60%*10%=1464封頂線=上年度平均工資*60%*4倍=24398*60%=58555第二次及其以上的起付線=1464*50%=732“鎮(zhèn)?！弊≡嘿M支付146458555自負(fù)100％自負(fù)30％自32住院費146458555100％30％100％0自負(fù)合計4000223460000100004025185911445770256117127146414641464住院費146458555100％30％100％0自負(fù)合計4033“鎮(zhèn)保”門診大病支付58555自負(fù)30％（退休：20％）自負(fù)100％0重癥尿毒癥透析、惡性腫瘤門診化療、精神分裂癥等封頂線自負(fù)比例“鎮(zhèn)?！遍T診大病支付58555自負(fù)30％自負(fù)100％0重癥尿34失業(yè)保險失業(yè)保險金條件失保繳費滿1年，城鎮(zhèn)戶口，已辦理失業(yè)、求職登記手續(xù)領(lǐng)取期限繳費滿1年，領(lǐng)取期限增加1個月，最長不超過24個月標(biāo)準(zhǔn)按繳費年限和年齡確定，從290-432元失業(yè)補助金條件參保但不符合領(lǐng)金條件，但有特殊困難，或是農(nóng)村戶口領(lǐng)取期限1-6個月標(biāo)準(zhǔn)最低生活保險標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)為290元醫(yī)療補助金條件領(lǐng)取失業(yè)保險金或失業(yè)補助金期間患大病或者住院標(biāo)準(zhǔn)所發(fā)生醫(yī)療費用的由基金支付70％“鎮(zhèn)?！毕硎艽鰲l件失保繳費滿1年，城鎮(zhèn)戶口，已辦理失業(yè)、求職登記手續(xù)領(lǐng)取期35鎮(zhèn)保-補充保險部分繳費繳費主體單位從業(yè)人員個人基數(shù)上年度職工工資總額本人上年度工資收入可稅前列支比例12.5％11％用途補充養(yǎng)老金補充醫(yī)療保險金（至少3%）被征地人員生活補助費特殊情況下其他用途鎮(zhèn)保-補充保險部分補充養(yǎng)老金補充醫(yī)療保險金（至少3%）被征地36外來從業(yè)人員綜合保險介紹外來從業(yè)人員綜合保險介紹37

外來從業(yè)人員綜合保險待遇分類

1、用人單位使用的外來從業(yè)人員，享受工傷、住院醫(yī)療和老年補貼三項待遇；2、無單位的外來從業(yè)人員，享受意外傷害、住院醫(yī)療和老年補貼三項待遇；3、外地施工企業(yè)的外來從業(yè)人員，享受工傷、住院醫(yī)療兩項待遇。

外來從業(yè)人員綜合保險待遇分類1、用人單位38綜合保險保險責(zé)任

繳費比例備注意外傷害+工傷7.5％醫(yī)療養(yǎng)老（老年補貼）5％城建單位不享受1、用人單位繳納綜合保險的基數(shù)，為其使用外來從業(yè)人員的總?cè)藬?shù)乘以上年度全市職工月平均工資的６０％；無單位的外來從業(yè)人員繳納綜合保險費的基數(shù)，為上年度全市職工月平均工資的６０％。2、用人單位按照繳費基數(shù)１２.５％的比例，繳納綜合保險費。其中，外地施工企業(yè)（城建單位）的繳費比例為７.５％（不繳納5％的老年補貼，不享受其保險責(zé)任）。3、2004年度交費基數(shù)為1108元(1847*60%)4、2004年度綜合保險費為139元(1108*12.5)另加20元管理費,合計159元（2004年度為2004.04.01——2005.03.31）綜合保險內(nèi)容1、用人單位繳納綜合保險的基數(shù)，為其使用外來從業(yè)人員的總?cè)?9工傷及意外傷害保險待遇

用人單位使用的外來從業(yè)人員、無單位的外來從業(yè)人員在參加綜合保險期間發(fā)生工傷事故（或者意外傷害）、患職業(yè)病的，經(jīng)有關(guān)部門作出認(rèn)定和勞動能力鑒定后，參照本市規(guī)定的工傷待遇標(biāo)準(zhǔn)，享受工傷（或者意外傷害）保險待遇。工傷（或者意外傷害）保險金一次性支付。

工傷及意外傷害保險待遇用人單40

外來從業(yè)人員在參加綜合保險期間因患病或者非因工負(fù)傷住院的，住院發(fā)生的醫(yī)療費用在起付標(biāo)準(zhǔn)以下的，部分由外來從業(yè)人員自負(fù)；起付標(biāo)準(zhǔn)，以上的部分，由綜合保險基金承擔(dān)８０％，外來從業(yè)人員承擔(dān)２０％。住院醫(yī)療費用的起付標(biāo)準(zhǔn)為上年度全市職工年平均工資的１０％。

用人單位和無單位的外來從業(yè)人員繳費滿三個月的，享受住院醫(yī)療待遇的最高額，為上年度全市職工年平均工資；連續(xù)繳費滿六個月的，享受住院醫(yī)療待遇的最高額，為上年度全市職工年平均工資的２倍；連續(xù)繳費滿九個月的，享受住院醫(yī)療待遇的最高額，為上年度全市職工年平均工資的３倍；連續(xù)繳費滿一年以上的，享受住院醫(yī)療待遇的最高額，為上年度全市職工年平均工資的４倍。

住院醫(yī)療待遇外來從業(yè)人員在參加綜合保險期間因患病或者非因工負(fù)41老年補貼待遇

用人單位和無單位的外來從業(yè)人員連續(xù)繳費滿一年的，外來從業(yè)人員可以獲得一份老年補貼憑證，其額度為本人實際繳費基數(shù)的５％。

外來從業(yè)人員在男年滿６０周歲、女年滿５０周歲時，可以憑老年補貼憑證一次性兌現(xiàn)老年補貼。

老年補貼待遇用人單位和42城保鎮(zhèn)保綜合保險大病醫(yī)療有無門急診醫(yī)療有無無住院比例85%70%80%有無無封頂線以上責(zé)任三類社會醫(yī)療保險責(zé)任比較有城保鎮(zhèn)保綜合保險大病醫(yī)療有無門急診醫(yī)療有無無住院比例85%743城保的門、急診醫(yī)療責(zé)任少得可憐小城鎮(zhèn)保險和綜合保險根本沒有門、急診醫(yī)療責(zé)任綜合保險甚至連大病責(zé)任都沒有?。?！附加特需醫(yī)療金商業(yè)健康保險的施展空間社會醫(yī)保的限制：責(zé)任限制城保的門、急診醫(yī)療責(zé)任少得可憐小城鎮(zhèn)保險和綜合保險根本沒有44以下檢查個人先自負(fù)10％社會醫(yī)保的限制：特殊自負(fù)以下材料個人先自負(fù)20％（國產(chǎn)）或30％（進口）1、核磁共振（MRI）4、高壓氧2、心血管照影（DSA）5、體外碎石3、電子掃描（SPECT)1、心瓣膜2、人工晶體3、冠狀動脈支架乙類藥品10％床位費……商業(yè)健康保險的施展空間目前這類社保不支付的項目，商業(yè)保險也不予支付以下檢查個人先自負(fù)10％社會醫(yī)保的限制：特殊自負(fù)以下材料個人45起付線自負(fù)比例城保鎮(zhèn)保綜合保險154215％1168+584154230％20％這還僅僅是2004.3.31以前的數(shù)字，今后會更高社會統(tǒng)籌補充商業(yè)健康保險的施展空間社會醫(yī)保的限制：保障不足起付線城保鎮(zhèn)保綜合保險154215％1168+584154246泰康人壽：商業(yè)健康險發(fā)展情況隨著社會經(jīng)濟的的發(fā)展和人民生活水平的提高，人們對健康保障的要求越來越高，同時，在國家社會保障體系建設(shè)的過程中，健康保險正在成為保險行業(yè)新的業(yè)務(wù)增長點。2008年，泰康人壽成立健康險事業(yè)部，致力于發(fā)展以健康保障、健康服務(wù)和醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)為一體的專業(yè)平臺，以不斷創(chuàng)新的產(chǎn)品、全新的服務(wù)理念及專業(yè)化運營管理服務(wù)于大眾。 以“泰康吉祥”為代表的健康險產(chǎn)品銳意創(chuàng)新，以市場為導(dǎo)向，以客戶為中心，深受市場和客戶的認(rèn)同和歡迎。目前已經(jīng)形成了涵蓋疾病保障、費用及住院津貼、意外醫(yī)療及失能收入等多險種的健康險產(chǎn)品體系，完善而合理的健康保障計劃為廣大客戶的健康生活撐起了一片藍天。泰康人壽：商業(yè)健康險發(fā)展情況隨著社47泰康人壽：商業(yè)健康險發(fā)展情況以“康乃馨”即時理賠為代表的創(chuàng)新服務(wù)，顛覆了傳統(tǒng)的事后理賠模式，對住院的客戶百分百探視，并逐步實現(xiàn)客戶住院費用的實時賠付，為客戶提供貼心的關(guān)懷，極大地方便了客戶。公司陸續(xù)推出的“腫瘤綠色通道服務(wù)”、“齒科服務(wù)”等一系列創(chuàng)新增值服務(wù)，讓客戶輕松就醫(yī)，解除后顧之憂。泰康人壽積極倡導(dǎo)健康新生活，建立以契約合作醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)為核心的風(fēng)險控管技術(shù)，依托以信息互聯(lián)和數(shù)據(jù)庫管理為核心的信息技術(shù)平臺，形成以產(chǎn)品和服務(wù)為核心的創(chuàng)新機制，進而成為最受市場親睞的健康保障專家。泰康人壽：商業(yè)健康險發(fā)展情況以“康48創(chuàng)新的健康保險產(chǎn)品泰康吉祥住院津貼健康保險計劃健康人生重大疾病保障計劃如意寶綜合保障計劃福利寶套餐綜合保障計劃世紀(jì)泰康（費用型、津貼型）個人住院醫(yī)療保險創(chuàng)新的健康保險產(chǎn)品泰康吉祥住院津貼健康保險計劃49創(chuàng)新的服務(wù)為廣大團體、社會基本醫(yī)療保險提供一攬子專業(yè)化服務(wù)診療活動事前、事中、事后的服務(wù)無現(xiàn)金理賠的服務(wù)24小時365天的服務(wù)替代醫(yī)療服務(wù)與保健有關(guān)的服務(wù)創(chuàng)新的服務(wù)為廣大團體、社會基本醫(yī)療保險提供一攬子專業(yè)化服務(wù)50謝謝聆聽泰康人壽上海分公司51商業(yè)健康保險是對社會醫(yī)療保險的有益補充陸衛(wèi)國商業(yè)健康保險是對社會醫(yī)療保險的有益補充陸衛(wèi)國52目錄社會醫(yī)療保險制度的簡單回顧上海地區(qū)社會醫(yī)療體系介紹商業(yè)健康保險可以作為社會醫(yī)療保險的補充泰康人壽健康保險發(fā)展簡介目錄社會醫(yī)療保險制度的簡單回顧53社會醫(yī)療保險制度的簡單回顧1951年至1956年，中央人民政府分別建立了以工人為對象的勞保醫(yī)療制度和以干部為對象的公費醫(yī)療制度；1957年起，政府對醫(yī)療政策進行了收縮性調(diào)整，以后陸續(xù)做了局部調(diào)整以適應(yīng)形勢變化，一直持續(xù)到20世紀(jì)80年代，但始終無法從根本上解決醫(yī)藥費用的大幅上升和資源嚴(yán)重浪費的現(xiàn)象，全國各地開始試點改革。1998年12月24日，國務(wù)院頒布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，決定在全國范圍內(nèi)進行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的改革，確定屬地管理、雙方負(fù)擔(dān)、社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的社會保險新原則。農(nóng)村醫(yī)療制度的大致情況。解放后，全國出現(xiàn)了一批互助互濟的合作醫(yī)療站。70年代后期，由于廣大農(nóng)村實行聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制，原有的人民公社體制下的合作醫(yī)療走向低谷，自2003年起，全國進行新型合作醫(yī)療制度的試點。社會醫(yī)療保險制度的簡單回顧1951年至1956年，中央人民政54上海地區(qū)健全的社保醫(yī)療體系適用人群、交費標(biāo)準(zhǔn)、保險責(zé)任均不同城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（2000年12月1日起）小城鎮(zhèn)社會保險（2003年10月20日起）外來從業(yè)人員綜合保險（2002年9月1日起）適用人群、交費標(biāo)準(zhǔn)、保險責(zé)任均不同城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保55參加對象本市范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、國家和本市規(guī)定的中央及外省市在滬單位及其職工均應(yīng)參加職工基本醫(yī)療保險。

上述職工包括：

在職職工、退休人員和按有關(guān)規(guī)定按月領(lǐng)取生活費的退職人員；用人單位中的職工不包括：

1、征地養(yǎng)老人員；

2、精簡回鄉(xiāng)人員；

3、外籍人員；

4、港、澳、臺人員。關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參加對象關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險56小城鎮(zhèn)社會保險參加對象在本市郊區(qū)范圍內(nèi)的用人單位都應(yīng)當(dāng)參加“鎮(zhèn)?！?。郊區(qū)單位就業(yè)的從業(yè)人員不管是農(nóng)民還是城鎮(zhèn)居民，只要具有本市戶籍的，都應(yīng)當(dāng)參加“鎮(zhèn)保”。原己參加本市農(nóng)村社會養(yǎng)老保險的人員應(yīng)當(dāng)適時參加“鎮(zhèn)?！?。本市行政區(qū)域內(nèi)具有本市戶籍的個體工商戶及其幫工、自由職業(yè)者、非正規(guī)勞動組織從業(yè)人員都可以參加鎮(zhèn)保。原來在參加"城保"的單位中工作，并且已經(jīng)參加了"城保"的人員，如果工作沒有變動，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)參加"城保"；原來參加"城保"的人員，如果發(fā)生合同到期或者被新的單位招用，經(jīng)協(xié)商一致可以繼續(xù)參加"城保"，也可以參加"鎮(zhèn)保"。小城鎮(zhèn)社會保險參加對象57

參加對象經(jīng)批準(zhǔn)使用外來從業(yè)人員的國家機關(guān)、社會團體、企業(yè)（包括外地施工企業(yè)）、事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位、個體經(jīng)濟組織（以下統(tǒng)稱用人單位）及其使用的外來從業(yè)人員和無單位的外來從業(yè)人員，可以享受綜合保險的待遇。不能享受綜合保險待遇的外來從業(yè)人員1、從事家政服務(wù)的人員；2、從事農(nóng)業(yè)勞動的人員；3、按照《引進人才實行〈上海市居住證〉制度暫行規(guī)定》引進的人員。

外來從業(yè)人員綜合保險參加對象外來從業(yè)人員綜合保險58社會保險的繳費標(biāo)準(zhǔn)

上海市2007年職工月平均工資已確定為2892元。按照規(guī)定，繳費基數(shù)=本人實際月均工資當(dāng)本人月均工資＜當(dāng)?shù)芈毠ぴ戮べY60%時，按60%計；當(dāng)本人月均工資＞當(dāng)?shù)芈毠ぴ戮べY300%時，按300

%計因此4月1日起，2008年社保繳費上下限為1735元和8676元。

社會保險的繳費標(biāo)準(zhǔn)上海市2007年職工月平均59

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險介紹城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險介紹60來源

單位個人地方附加醫(yī)療基本醫(yī)療歸集

統(tǒng)籌基金個人帳戶2%（月）+97.4元（年）（34歲以下）12%2%2%（月）+194.7元（年）（35—44歲）2％（月）＋292.2元（年）（45—退休）城保醫(yī)療……交費海新的社會醫(yī)療保險制度于2000年12月1日開始實行，來源單位個人地方附加醫(yī)療基本醫(yī)療歸集61統(tǒng)籌基金2%S扣掉A后財政支持等單位繳費個人帳戶A、比例計入利息等個人賬戶和統(tǒng)籌基金的建立醫(yī)療保險帳戶統(tǒng)籌基金2%S扣掉A后財政支持等單位繳費個人帳戶A、比例計入62城保醫(yī)療……保險責(zé)任保障范圍一、住院、急診觀察室留院觀察二、門診大病、家庭病床三、門、急診城保醫(yī)療……保險責(zé)任保障范圍一、住院、急診觀察室留院觀察二、631、起付線（10％）——1542元（每年調(diào)整）參照2000年職工年平均工資15420元2、封頂線（4倍）——61680元參照2000年職工年平均工資15420元城保醫(yī)療-兩根關(guān)鍵的線城保醫(yī)療-兩根關(guān)鍵的線64比例計入部分：

此部分計算基數(shù)為本市上年度社平工資，具體比例見下表：X＜35歲35≤X＜45歲45歲≤X0.5%1%1.5%城保醫(yī)療保險帳戶比例計入部分：X＜35歲35≤X＜45歲45歲≤X0.5%1651、個人醫(yī)療帳戶當(dāng)年計入資金的支付范圍是：門診急診醫(yī)療費急救車中的急救費在定點零售藥店按醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定購買的藥品費用。

2、個人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金的支付范圍是：除①中列的項目外，還可支付住院、急診觀察室統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費和起付標(biāo)準(zhǔn)以上規(guī)定個人自付的醫(yī)療費；門診大病家庭病床醫(yī)療中規(guī)定個人支付的費用。個人帳戶和統(tǒng)籌基金的支付范圍城保醫(yī)療保險的支付

1、個人醫(yī)療帳戶當(dāng)年計入資金的支付范圍是：個人帳戶和統(tǒng)籌基金66

個人醫(yī)療帳戶資金不予支付項目

職工在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)配藥或者在非定點零售藥店配藥所發(fā)生的醫(yī)療費用職工就醫(yī)或者配藥時所發(fā)生的不符合基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、用藥范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用職工因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫(yī)療事故或者交通事故等所發(fā)生的醫(yī)療費用國家和本市規(guī)定的其他情形城保醫(yī)療保險的支付個人醫(yī)療帳戶資金不予支付項目城保醫(yī)療保險的支付67城保……住院、急診留院觀察154261680自負(fù)100％自負(fù)15％自負(fù)20％封頂線起付線0比例40001000060000368.71268.78768.7154215421542自負(fù)合計：1910.72810.710310.7城保……住院、急診留院觀察154261680自負(fù)100％自負(fù)68城保醫(yī)療保險的支付

住院醫(yī)療費用支付（包括急診觀察室）

人員類別起付標(biāo)準(zhǔn)（自負(fù)）（上年平均工資）標(biāo)準(zhǔn)以上自負(fù)最高限額上年平均工資限額以上自負(fù)老人2000年12月31日前退休5%8%4倍20%中人2000年12月31日前參加工作，2001年1月1日后退休在職10%15%4倍20%退休8%8%新人2001年1月1日后新參加工作

在職10%15%4倍20%退休10%8%城保醫(yī)療保險的支付住院醫(yī)療費用支付（包括急診觀察室）69一次住院費用參考表一次住院費用參考表70城?！T診大病61680自負(fù)15％自負(fù)20％0透析、化療、放療20％20％封頂線0家庭病床比例城保……門診大病61680自負(fù)15％自負(fù)20％0透析、20％71城保醫(yī)療保險的支付門診大病醫(yī)療支付范圍：尿毒癥血透，腎移植抗異治療；惡性腫瘤化學(xué)治療（含內(nèi)分泌特異抗腫瘤治療）放射治療，同位素治療，介入治療，中醫(yī)藥治療，精神病部份病種人員類別門診大病家庭病床限額以下自負(fù)最高限額限額以個人自負(fù)上年平均工資上自負(fù)老人2000年12月31日前退休8%4倍20%20%中人2000年12月31日前參加工作，2001年1月1日后退休在職15%4倍20%20%退休8%新人2001年1月1日后新參加工作在職15%4倍20%20%注：持卡病人須持醫(yī)院開具的有關(guān)醫(yī)療證明和醫(yī)保卡到醫(yī)院所在區(qū)縣醫(yī)保辦進行大病登記企業(yè)在職職工須持醫(yī)院開具的有關(guān)證明到單位開具門診大病《專用憑證》城保醫(yī)療保險的支付門診大病醫(yī)療支付范圍：尿毒癥血透，腎移植抗72城?！T、急診醫(yī)療自負(fù)100％(30％)—48～退休(40％)—38～47(50%)—26～38(100%)—20～251542

（以上年齡均為估計數(shù)字)X自負(fù)100％X為醫(yī)?？ㄖ械漠?dāng)年和歷年賬戶的金額總和城保……門、急診醫(yī)療自負(fù)100％(30％)—48～退休73城保醫(yī)療保險的支付人

員

類

別個人帳戶段自負(fù)段（上年月工資）共付段（個人自負(fù)）老人2000年12月31日前退休由個人帳戶資金支付2%10%、15%、20%中人2000年12月31日前參加工作2001年1月1日后退休1995年12月31日前出生在職10%30%退休5%15%、20%、25%1956年1月1日至1965年12月31日出生在職10%40%退休5%30%、35%、40%1966年1月1日后出生在職10%50%退休5%45%、50%、55%新人2001年1月1日后新參加工作在職全部自負(fù)退休5%45%、50%、55%說明：1、2004年度上海市職工年平均工資為24396元2、職工退休后供付段個人自付部分由低到高分別代表在一級、二級、三級醫(yī)院就診2005年上海市職工醫(yī)療保險門急診費用支付簡表

城保醫(yī)療保險的支付人員類別個人帳戶段74個人帳戶當(dāng)年歷年一般門急診住院大病門診可以逐年累計城保醫(yī)療保險的支付個人帳戶當(dāng)年歷年一般門急診住院可以逐年累計城75門急診減負(fù)一、減負(fù)對象

參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保人員中，門急診自負(fù)高額醫(yī)療費有困難的人員。

二、減負(fù)范圍和標(biāo)準(zhǔn)

參保人員在一個醫(yī)保年度內(nèi)，在職職工個人門急診自負(fù)醫(yī)療費超過2500元、退休人員超過1500元的，超過部分減負(fù)50%。

本通知所指的門急診自負(fù)醫(yī)療費是指符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的由參保人員個人現(xiàn)金自負(fù)的門急診醫(yī)療費，包括：

㈠一般門急診醫(yī)療費中自負(fù)段醫(yī)療費和進入共付段后個人現(xiàn)金自負(fù)部分的醫(yī)療費，以及醫(yī)保分類支付的診療項目和乙類藥品中個人先按一定比例現(xiàn)金自付的費用；

㈡門診大病醫(yī)療費中參保人員按比例實際現(xiàn)金自付的醫(yī)療費(不包括門診大病中尿毒癥透析病人自負(fù)醫(yī)療費實行減負(fù)的醫(yī)療費用)，以及醫(yī)保分類支付的診療項目和乙類藥品中個人先按一定比例現(xiàn)金自付的費用。門急診減負(fù)76

小城鎮(zhèn)保險介紹小城鎮(zhèn)保險介紹77交費

基本補充17％0.5％養(yǎng)老醫(yī)療25％X=1%－23.5％X1……補充養(yǎng)老X2……補充醫(yī)療（3％）X3X4失業(yè)生育責(zé)任

5％2003.10.20上海開始實施小城鎮(zhèn)社會保險制度小城鎮(zhèn)社會保險工傷2％0.5％交費基本補充17％0.5％養(yǎng)老醫(yī)療25％XX78“鎮(zhèn)?！钡幕咎攸c：24%+X“低平臺”--基本保險部分，“25%”繳費基數(shù)低，為上年度全市職工月平均工資的“60%”繳費比例低，為25%“有彈性”--補充保險部分，"X“用人單位、從業(yè)人員可以根據(jù)自身經(jīng)濟能力自主確定繳費水平，其繳納的社會保險費全額計入個人帳戶“廣覆蓋”--郊區(qū)各類人員都參加"鎮(zhèn)保"，其是離土農(nóng)民“鎮(zhèn)保”的基本特點：24%+79參加“鎮(zhèn)?！钡谋ｋU費問題基本保險費--用人單位繳納，基數(shù)按上年度全市職工月平均工資的60%（2005年度為1220元）乘以本單位應(yīng)繳費的人數(shù)確定。比例為24%，包括養(yǎng)老保險17%；醫(yī)療保險5%；失業(yè)保險2%補充保險費--用人單位、個人都可繳納，比例根據(jù)自身的情況而定；在規(guī)定的比例內(nèi)，可以在稅前列支，或者不計入個人所得稅計稅基數(shù)。

參加“鎮(zhèn)?！钡谋ｋU費問題基本保險費--用人單位繳納，基數(shù)按上80“鎮(zhèn)?！毕硎艽鲳B(yǎng)老保險條件男年滿60，女年滿55周歲，繳費滿15年，按月繳費滿5年到齡無法退休，可“先延續(xù)，后補繳”投保年限15年每增加1年35年以上水平上年社平工資20％養(yǎng)老金標(biāo)準(zhǔn)增加0.5％30％“鎮(zhèn)?！毕硎艽?1醫(yī)療保險條件住院（含急診觀察室留院觀察）門診大?。ㄖ匕Y尿毒癥透析、惡性腫瘤門診化療、精神分裂癥等治療）起付線第一次1464元第二次732元不設(shè)封頂線58555元同住院起付線以上封頂線以下基金支付70％退休人員基金支付80％同住院“鎮(zhèn)?！毕硎艽鲎⒁猓盒〕擎?zhèn)保險中醫(yī)療部分所參照的基數(shù)為真實的上一年度平均工資，城保中醫(yī)療部分所參照的基數(shù)有所不同門診大?。ㄖ匕Y尿毒癥透析、惡性腫瘤門診化療、精神分裂癥等治療82“鎮(zhèn)保”住院費支付146458555自負(fù)100％自負(fù)30％自負(fù)100％0比例封頂線起付線=上年度平均工資*60%*10%=24398*60%*10%=1464封頂線=上年度平均工資*60%*4倍=24398*60%=58555第二次及其以上的起付線=1464*50%=732“鎮(zhèn)?！弊≡嘿M支付146458555自負(fù)100％自負(fù)30％自83住院費146458555100％30％100％0自負(fù)合計4000223460000100004025185911445770256117127146414641464住院費146458555100％30％100％0自負(fù)合計4084“鎮(zhèn)?！遍T診大病支付58555自負(fù)30％（退休：20％）自負(fù)100％0重癥尿毒癥透析、惡性腫瘤門診化療、精神分裂癥等封頂線自負(fù)比例“鎮(zhèn)?！遍T診大病支付58555自負(fù)30％自負(fù)100％0重癥尿85失業(yè)保險失業(yè)保險金條件失保繳費滿1年，城鎮(zhèn)戶口，已辦理失業(yè)、求職登記手續(xù)領(lǐng)取期限繳費滿1年，領(lǐng)取期限增加1個月，最長不超過24個月標(biāo)準(zhǔn)按繳費年限和年齡確定，從290-432元失業(yè)補助金條件參保但不符合領(lǐng)金條件，但有特殊困難，或是農(nóng)村戶口領(lǐng)取期限1-6個月標(biāo)準(zhǔn)最低生活保險標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)為290元醫(yī)療補助金條件領(lǐng)取失業(yè)保險金或失業(yè)補助金期間患大病或者住院標(biāo)準(zhǔn)所發(fā)生醫(yī)療費用的由基金支付70％“鎮(zhèn)?！毕硎艽鰲l件失保繳費滿1年，城鎮(zhèn)戶口，已辦理失業(yè)、求職登記手續(xù)領(lǐng)取期86鎮(zhèn)保-補充保險部分繳費繳費主體單位從業(yè)人員個人基數(shù)上年度職工工資總額本人上年度工資收入可稅前列支比例12.5％11％用途補充養(yǎng)老金補充醫(yī)療保險金（至少3%）被征地人員生活補助費特殊情況下其他用途鎮(zhèn)保-補充保險部分補充養(yǎng)老金補充醫(yī)療保險金（至少3%）被征地87外來從業(yè)人員綜合保險介紹外來從業(yè)人員綜合保險介紹88

外來從業(yè)人員綜合保險待遇分類

1、用人單位使用的外來從業(yè)人員，享受工傷、住院醫(yī)療和老年補貼三項待遇；2、無單位的外來從業(yè)人員，享受意外傷害、住院醫(yī)療和老年補貼三項待遇；3、外地施工企業(yè)的外來從業(yè)人員，享受工傷、住院醫(yī)療兩項待遇。

外來從業(yè)人員綜合保險待遇分類1、用人單位89綜合保險保險責(zé)任

繳費比例備注意外傷害+工傷7.5％醫(yī)療養(yǎng)老（老年補貼）5％城建單位不享受1、用人單位繳納綜合保險的基數(shù)，為其使用外來從業(yè)人員的總?cè)藬?shù)乘以上年度全市職工月平均工資的６０％；無單位的外來從業(yè)人員繳納綜合保險費的基數(shù)，為上年度全市職工月平均工資的６０％。2、用人單位按照繳費基數(shù)１２.５％的比例，繳納綜合保險費。其中，外地施工企業(yè)（城建單位）的繳費比例為７.５％（不繳納5％的老年補貼，不享受其保險責(zé)任）。3、2004年度交費基數(shù)為1108元(1847*60%)4、2004年度綜合保險費為139元(1108*12.5)另加20元管理費,合計159元（2004年度為2004.04.01——2005.03.31）綜合保險內(nèi)容1、用人單位繳納綜合保險的基數(shù)，為其使用外來從業(yè)人員的總?cè)?0工傷及意外傷害保險待遇

用人單位使用的外來從業(yè)人員、無單位的外來從業(yè)人員在參加綜合保險期間發(fā)生工傷事故（或者意外傷害）、患職業(yè)病的，經(jīng)有關(guān)部門作出認(rèn)定和勞動能力鑒定后，參照本市規(guī)定的工傷待遇標(biāo)準(zhǔn)，享受工傷（或者意外傷害）保險待遇。工傷（或者意外傷害）保險金一次性支付。

工傷及意外傷害保險待遇用人單91

外來從業(yè)人員在參加綜合保險期間因患病或者非因工負(fù)傷住院的，住院發(fā)生的醫(yī)療費用在起付標(biāo)準(zhǔn)以下的，部分由外來從業(yè)人員自負(fù)；起付標(biāo)準(zhǔn)，以上的部分，由綜合保險基金承擔(dān)８０％，外來從業(yè)人員承擔(dān)２０％。住院醫(yī)療費用的起付標(biāo)準(zhǔn)為上年度全市職工年平均工資的１０％。

用人單位和無單位的外來從業(yè)人員繳費滿三個