呼吸系統(tǒng)疾病的診治思維課件

呼吸系統(tǒng)疾病的診治思維

呼吸系統(tǒng)疾病的診治思維1臨床醫(yī)師應(yīng)有科學(xué)的思維

?正確的思維方法對(duì)于臨床醫(yī)師至關(guān)重要，簡(jiǎn)單的病癥是如此,疑難的病癥更是這樣。

?臨床思維兩大要素：一是臨床實(shí)踐，通過(guò)問(wèn)診、體檢和進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查,細(xì)致而周密地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題并不斷提出深層次問(wèn)題；二是科學(xué)思維，即將疾病的一般規(guī)律用于判斷特定個(gè)體所患疾病的思維過(guò)程，在此基礎(chǔ)上建立疾病的診斷。

?臨床醫(yī)師知識(shí)閱歷越豐富，這一思維過(guò)程就越簡(jiǎn)化、越切中要害、越接近實(shí)際，就越能揭示疾病的本質(zhì)，做出正確的診斷。

臨床醫(yī)師應(yīng)有科學(xué)的思維?正確的思維方法對(duì)于臨床醫(yī)師至關(guān)重要2病史采集

?病史采集要仔細(xì)全面、由表及里、綜合分析。

?吸系統(tǒng)疾病既可表現(xiàn)在肺臟，也可首先表現(xiàn)在肺外其它器官，或者是全身疾病在肺部的表現(xiàn)。

?環(huán)境、職業(yè)接觸史（包括有害氣體、毒物以及寵物飼養(yǎng)）、個(gè)人不良嗜好（吸煙、吸毒等）用藥史、過(guò)敏史、家族史等對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病的診斷有重要意義。

病史采集?病史采集要仔細(xì)全面、由表及里、綜合分析。?吸3熟悉呼吸系統(tǒng)疾病癥狀診斷流程是基礎(chǔ)

?????咳嗽

咯痰

咯血

呼吸困難

胸痛

熟悉呼吸系統(tǒng)疾病癥狀診斷流程是基礎(chǔ)?????咳嗽咯痰咯4咳嗽的病因

氣道疾病

肺實(shí)質(zhì)和胸膜疾病

其它疾病或藥物

?吸煙、吸入有害

肺炎

急/慢性咽炎

氣體或粉塵

?病毒性呼吸道感染

肺膿腫

食管返流

?急/慢性氣管/支氣管炎

肺水腫

精神性咳嗽

?支氣管哮喘

肺栓塞或肺梗塞

球麻痹

?支氣管擴(kuò)張ILD腦炎

?支氣管結(jié)核

囊性肺纖維化

腦膜炎

?支氣管異物

胸膜疾病

β受體阻滯劑

?氣道腫瘤

膈肌疾病ACEI

咳嗽的病因氣道疾病肺實(shí)質(zhì)和胸膜疾病5咳嗽的病因診斷注意事項(xiàng)（一）

詢問(wèn)病史時(shí)，應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：

?1咳嗽性質(zhì)

干咳或刺激性咳嗽見(jiàn)于慢性喉炎、喉癌、急性氣管炎、哮喘，氣道高反應(yīng)、支氣管異物、腫瘤等。干咳伴高聲調(diào)（或金屬音）多為支氣管肺癌?？人园槎嗵狄?jiàn)于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、空洞性肺結(jié)核、肺水腫、慢性支氣管炎等。

?2咳嗽音色

短促的輕咳、咳而不爽者多見(jiàn)于干性胸膜炎、大葉性肺炎、手術(shù)后。犬樣咳嗽多見(jiàn)于喉頭疾患、氣管異物或氣管受壓。嘶啞性咳嗽見(jiàn)于聲帶炎癥或縱隔腫瘤壓迫喉返神經(jīng)引起的聲帶麻痹。

?3咳嗽節(jié)律

單聲微咳見(jiàn)于喉炎、氣管炎、吸煙者。陣發(fā)性咳嗽多見(jiàn)于氣道異物、急性氣管炎、百日咳、支氣管哮喘、支氣管內(nèi)膜結(jié)核及支氣管腫瘤。連續(xù)性咳嗽一般見(jiàn)于支氣管、肺部炎癥。

咳嗽的病因診斷注意事項(xiàng)（一）詢問(wèn)病史時(shí)，應(yīng)注意以下幾個(gè)方面6咳嗽的病因診斷注意事項(xiàng)（二）

?4咳嗽時(shí)間

晨間咳嗽多見(jiàn)于上呼吸道慢性炎癥、慢性支氣管炎及支氣管擴(kuò)張患者，夜間咳嗽多見(jiàn)肺結(jié)核、心力衰竭、支氣管哮喘和胃食道反流患者。慢性支氣管炎咳嗽往往冬季加重，變異性哮喘咳嗽春秋或夏季明顯。

?5發(fā)作性特征及誘發(fā)因素

支氣管哮喘發(fā)作出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，伴呼氣性哮鳴，粘凍痰咯出后哮喘即緩解。變異性哮喘咳嗽多于接觸過(guò)敏原或油煙冷空氣等刺激和劇烈運(yùn)動(dòng)所誘發(fā)。

?6體位影響

支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、空洞型肺結(jié)核多在體位改變痰液排出時(shí)咳嗽并加劇。食道反流，心功能不全引起的咳嗽臥位時(shí)加重。

咳嗽的病因診斷注意事項(xiàng)（二）?4咳嗽時(shí)間晨間咳嗽多見(jiàn)7咳嗽的病因診斷注意事項(xiàng)（三）

?7伴隨癥狀及全身狀態(tài)

高熱：肺炎、肺膿腫、膿胸等感染性疾?。?/p>

低熱、盜汗、乏力：肺結(jié)核；

胸痛：胸膜疾病和肺部病變?nèi)绶窝住⒎伟┘翱斩?/p>

型肺結(jié)核；

咯血：應(yīng)除外肺癌、肺結(jié)核和支氣管擴(kuò)張以及肺

栓塞和肺血管炎；

胸悶、喘憋或活動(dòng)后氣短：支氣管哮喘或肺間質(zhì)

纖維化；

咽癢、鼻塞、流涕：過(guò)敏性；

腹脹、反酸：胃食道反流。

咳嗽的病因診斷注意事項(xiàng)（三）?7伴隨癥狀及全身狀態(tài)8咳嗽的病因診斷注意事項(xiàng)（四）

?8年齡、性別

小兒?jiǎn)芸瓤捎僧愇镂?、支氣管淋巴結(jié)腫大引起；

男性40歲以上吸煙者應(yīng)考慮支氣管肺癌、慢性支氣管炎、肺氣腫；

青年女性長(zhǎng)期咳嗽者應(yīng)注意支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管腺瘤等。

咳嗽的病因診斷注意事項(xiàng)（四）?8年齡、性別小兒9咳嗽的病因診斷注意事項(xiàng)（五）

?慢性咳嗽：指干咳持續(xù)三周以上，診斷未明者。95％慢性持續(xù)性干咳由下列三種疾患引起：①后鼻部分泌物滴流。②咳嗽變異性支氣管哮喘；③胃食管反流。

?

早期診斷腫瘤所致的咳嗽十分重要。非刺激性或刺激性咳嗽幾周至幾月，應(yīng)警惕肺癌，如同時(shí)有大量水樣黏液痰還要考慮肺泡癌的可能，氣道良性腫瘤常呈非刺激性咳嗽，偶有咯血。

咳嗽的病因診斷注意事項(xiàng)（五）?慢性咳嗽：指干咳持續(xù)三周以上10咳嗽的病因診斷注意事項(xiàng)（六）

?感染后氣道高反應(yīng)性

是咳嗽常見(jiàn)原因。病人一般情況好，無(wú)過(guò)敏史，胸部X線檢查無(wú)異常，抗感染治療無(wú)效，常在干咳持續(xù)數(shù)周至數(shù)月后自然消失。

?對(duì)部分查不出原因反復(fù)發(fā)作的慢性咳嗽患者，夜間不咳，較敏感，針對(duì)性治療均無(wú)效時(shí)，應(yīng)除外心因性咳嗽。患者一般情況良好，客觀上無(wú)病理狀態(tài)。多于靜息狀態(tài)咳嗽，但夜間不咳，常伴有緊張，失眠。

咳嗽的病因診斷注意事項(xiàng)（六）?感染后氣道高反應(yīng)性是咳嗽常11咳嗽

詢問(wèn)病史、查體

急性咳嗽（3周以內(nèi)）

慢性咳嗽（3周以上）

ACEI應(yīng)用

停ACEI咳嗽停止

胸部X線正常

胸部影像檢查

繼續(xù)咳嗽

胸部X線異常

肺功能

肺內(nèi)彌漫性病變

肺內(nèi)腫物

看耳鼻喉科

過(guò)敏原試驗(yàn)

（＋）

鼻后滴流，治療

避免接觸過(guò)敏原

無(wú)可逆氣流受限

可逆氣流受限

不可逆氣流受限

ECG、UCG、HRCT支氣管擴(kuò)張、慢性心功能不全、肺間質(zhì)病

纖支鏡、痰細(xì)胞學(xué)、結(jié)核菌、痰培養(yǎng)、免疫指標(biāo)

咳嗽不緩解

激發(fā)試驗(yàn)

按變異型哮喘治療

按慢支治療

除外肺部腫瘤、肺結(jié)核、肺部特殊感染

感染后氣道高反應(yīng)

（－）

抗反流治療

24小時(shí)食道pH監(jiān)測(cè)

咳嗽不緩解

根據(jù)原發(fā)病進(jìn)行治療

HRCT、纖支鏡

除外支氣管擴(kuò)張及少見(jiàn)病

習(xí)慣性或心因性咳嗽

圖3－1－3咳嗽診斷流程

咳嗽詢問(wèn)病史、查體急性咳嗽（3周以內(nèi)）慢性咳嗽（3周以12咯痰

?????????痰量及其性狀對(duì)診斷病因很有幫助。

痰量由多變少伴發(fā)熱，可能是支氣管引流不暢所致；

膿性痰：支氣管肺部感染；

鐵銹色痰：肺炎鏈球菌肺炎；

磚紅色膠凍樣痰：肺炎克雷白桿菌肺炎；

惡臭膿性痰：厭氧菌感染；

褚色痰：肺血吸蟲(chóng)?。?/p>

粉紅色泡沫痰：肺水腫；

哮喘患者咯棕色痰栓或小支氣管管型痰應(yīng)考慮變應(yīng)性支氣管肺曲菌病。

咯痰?????????痰量及其性狀對(duì)診斷病因很有幫助。痰13咯血的原因

?肺源性

肺部結(jié)核、細(xì)菌、真菌、原蟲(chóng)感染；塵肺；肺囊腫；惡性腫瘤肺轉(zhuǎn)移。

?支氣管疾病

慢性支氣管炎，結(jié)核及非結(jié)核性支氣管擴(kuò)張，支氣管內(nèi)膜結(jié)核，支氣管腫瘤、結(jié)石、異物、外傷性斷裂。

?心、肺血管疾病

肺淤血，肺動(dòng)靜脈瘺，單側(cè)肺動(dòng)脈發(fā)育不全，肺出血-腎炎綜合癥，肺動(dòng)脈高壓，肺血栓栓塞癥。

?全身性疾病

急性傳染病，血液病，結(jié)締組織病，系統(tǒng)性血管炎（wegener肉芽腫，顯微鏡下血管炎）。

?其它原因

替代性月經(jīng)，隱性咯血。

咯血的原因?肺源性肺部結(jié)核、細(xì)菌、真菌、原蟲(chóng)感染14診斷咯血時(shí)注意（一）

?肺源性、心源性最多見(jiàn)。

兒童少年小量咯血伴慢性咳嗽和不明原因的缺鐵性貧血，須注意特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥。

年輕者常見(jiàn)的是支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核；

老年人則以肺癌較常見(jiàn)。

咯血伴嗆咳常見(jiàn)于支氣管癌、肺炎支原體肺炎；

咯血伴胸痛多見(jiàn)于大葉性肺炎、肺梗死

；

咯膿血痰見(jiàn)于肺膿腫或壞死性肺炎；

大量咯血常由于空洞型肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、動(dòng)脈瘤破裂所致。

診斷咯血時(shí)注意（一）?肺源性、心源性最多見(jiàn)。兒童15呼吸系統(tǒng)疾病的診治思維

呼吸系統(tǒng)疾病的診治思維16臨床醫(yī)師應(yīng)有科學(xué)的思維

?正確的思維方法對(duì)于臨床醫(yī)師至關(guān)重要，簡(jiǎn)單的病癥是如此,疑難的病癥更是這樣。

?臨床思維兩大要素：一是臨床實(shí)踐，通過(guò)問(wèn)診、體檢和進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查,細(xì)致而周密地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題并不斷提出深層次問(wèn)題；二是科學(xué)思維，即將疾病的一般規(guī)律用于判斷特定個(gè)體所患疾病的思維過(guò)程，在此基礎(chǔ)上建立疾病的診斷。

?臨床醫(yī)師知識(shí)閱歷越豐富，這一思維過(guò)程就越簡(jiǎn)化、越切中要害、越接近實(shí)際，就越能揭示疾病的本質(zhì)，做出正確的診斷。

臨床醫(yī)師應(yīng)有科學(xué)的思維?正確的思維方法對(duì)于臨床醫(yī)師至關(guān)重要17病史采集

?病史采集要仔細(xì)全面、由表及里、綜合分析。

?吸系統(tǒng)疾病既可表現(xiàn)在肺臟，也可首先表現(xiàn)在肺外其它器官，或者是全身疾病在肺部的表現(xiàn)。

?環(huán)境、職業(yè)接觸史（包括有害氣體、毒物以及寵物飼養(yǎng)）、個(gè)人不良嗜好（吸煙、吸毒等）用藥史、過(guò)敏史、家族史等對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病的診斷有重要意義。

病史采集?病史采集要仔細(xì)全面、由表及里、綜合分析。?吸18熟悉呼吸系統(tǒng)疾病癥狀診斷流程是基礎(chǔ)

?????咳嗽

咯痰

咯血

呼吸困難

胸痛

熟悉呼吸系統(tǒng)疾病癥狀診斷流程是基礎(chǔ)?????咳嗽咯痰咯19咳嗽的病因

氣道疾病

肺實(shí)質(zhì)和胸膜疾病

其它疾病或藥物

?吸煙、吸入有害

肺炎

急/慢性咽炎

氣體或粉塵

?病毒性呼吸道感染

肺膿腫

食管返流

?急/慢性氣管/支氣管炎

肺水腫

精神性咳嗽

?支氣管哮喘

肺栓塞或肺梗塞

球麻痹

?支氣管擴(kuò)張ILD腦炎

?支氣管結(jié)核

囊性肺纖維化

腦膜炎

?支氣管異物

胸膜疾病

β受體阻滯劑

?氣道腫瘤

膈肌疾病ACEI

咳嗽的病因氣道疾病肺實(shí)質(zhì)和胸膜疾病20咳嗽的病因診斷注意事項(xiàng)（一）

詢問(wèn)病史時(shí)，應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：

?1咳嗽性質(zhì)

干咳或刺激性咳嗽見(jiàn)于慢性喉炎、喉癌、急性氣管炎、哮喘，氣道高反應(yīng)、支氣管異物、腫瘤等。干咳伴高聲調(diào)（或金屬音）多為支氣管肺癌?？人园槎嗵狄?jiàn)于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、空洞性肺結(jié)核、肺水腫、慢性支氣管炎等。

?2咳嗽音色

短促的輕咳、咳而不爽者多見(jiàn)于干性胸膜炎、大葉性肺炎、手術(shù)后。犬樣咳嗽多見(jiàn)于喉頭疾患、氣管異物或氣管受壓。嘶啞性咳嗽見(jiàn)于聲帶炎癥或縱隔腫瘤壓迫喉返神經(jīng)引起的聲帶麻痹。

?3咳嗽節(jié)律

單聲微咳見(jiàn)于喉炎、氣管炎、吸煙者。陣發(fā)性咳嗽多見(jiàn)于氣道異物、急性氣管炎、百日咳、支氣管哮喘、支氣管內(nèi)膜結(jié)核及支氣管腫瘤。連續(xù)性咳嗽一般見(jiàn)于支氣管、肺部炎癥。

咳嗽的病因診斷注意事項(xiàng)（一）詢問(wèn)病史時(shí)，應(yīng)注意以下幾個(gè)方面21咳嗽的病因診斷注意事項(xiàng)（二）

?4咳嗽時(shí)間

晨間咳嗽多見(jiàn)于上呼吸道慢性炎癥、慢性支氣管炎及支氣管擴(kuò)張患者，夜間咳嗽多見(jiàn)肺結(jié)核、心力衰竭、支氣管哮喘和胃食道反流患者。慢性支氣管炎咳嗽往往冬季加重，變異性哮喘咳嗽春秋或夏季明顯。

?5發(fā)作性特征及誘發(fā)因素

支氣管哮喘發(fā)作出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，伴呼氣性哮鳴，粘凍痰咯出后哮喘即緩解。變異性哮喘咳嗽多于接觸過(guò)敏原或油煙冷空氣等刺激和劇烈運(yùn)動(dòng)所誘發(fā)。

?6體位影響

支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、空洞型肺結(jié)核多在體位改變痰液排出時(shí)咳嗽并加劇。食道反流，心功能不全引起的咳嗽臥位時(shí)加重。

咳嗽的病因診斷注意事項(xiàng)（二）?4咳嗽時(shí)間晨間咳嗽多見(jiàn)22咳嗽的病因診斷注意事項(xiàng)（三）

?7伴隨癥狀及全身狀態(tài)

高熱：肺炎、肺膿腫、膿胸等感染性疾?。?/p>

低熱、盜汗、乏力：肺結(jié)核；

胸痛：胸膜疾病和肺部病變?nèi)绶窝?、肺癌及空?/p>

型肺結(jié)核；

咯血：應(yīng)除外肺癌、肺結(jié)核和支氣管擴(kuò)張以及肺

栓塞和肺血管炎；

胸悶、喘憋或活動(dòng)后氣短：支氣管哮喘或肺間質(zhì)

纖維化；

咽癢、鼻塞、流涕：過(guò)敏性；

腹脹、反酸：胃食道反流。

咳嗽的病因診斷注意事項(xiàng)（三）?7伴隨癥狀及全身狀態(tài)23咳嗽的病因診斷注意事項(xiàng)（四）

?8年齡、性別

小兒?jiǎn)芸瓤捎僧愇镂搿⒅夤芰馨徒Y(jié)腫大引起；

男性40歲以上吸煙者應(yīng)考慮支氣管肺癌、慢性支氣管炎、肺氣腫；

青年女性長(zhǎng)期咳嗽者應(yīng)注意支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管腺瘤等。

咳嗽的病因診斷注意事項(xiàng)（四）?8年齡、性別小兒24咳嗽的病因診斷注意事項(xiàng)（五）

?慢性咳嗽：指干咳持續(xù)三周以上，診斷未明者。95％慢性持續(xù)性干咳由下列三種疾患引起：①后鼻部分泌物滴流。②咳嗽變異性支氣管哮喘；③胃食管反流。

?

早期診斷腫瘤所致的咳嗽十分重要。非刺激性或刺激性咳嗽幾周至幾月，應(yīng)警惕肺癌，如同時(shí)有大量水樣黏液痰還要考慮肺泡癌的可能，氣道良性腫瘤常呈非刺激性咳嗽，偶有咯血。

咳嗽的病因診斷注意事項(xiàng)（五）?慢性咳嗽：指干咳持續(xù)三周以上25咳嗽的病因診斷注意事項(xiàng)（六）

?感染后氣道高反應(yīng)性

是咳嗽常見(jiàn)原因。病人一般情況好，無(wú)過(guò)敏史，胸部X線檢查無(wú)異常，抗感染治療無(wú)效，常在干咳持續(xù)數(shù)周至數(shù)月后自然消失。

?對(duì)部分查不出原因反復(fù)發(fā)作的慢性咳嗽患者，夜間不咳，較敏感，針對(duì)性治療均無(wú)效時(shí)，應(yīng)除外心因性咳嗽?；颊咭话闱闆r良好，客觀上無(wú)病理狀態(tài)。多于靜息狀態(tài)咳嗽，但夜間不咳，常伴有緊張，失眠。

咳嗽的病因診斷注意事項(xiàng)（六）?感染后氣道高反應(yīng)性是咳嗽常26咳嗽

詢問(wèn)病史、查體

急性咳嗽（3周以內(nèi)）

慢性咳嗽（3周以上）

ACEI應(yīng)用

停ACEI咳嗽停止

胸部X線正常

胸部影像檢查

繼續(xù)咳嗽

胸部X線異常

肺功能

肺內(nèi)彌漫性病變

肺內(nèi)腫物

看耳鼻喉科

過(guò)敏原試驗(yàn)

（＋）

鼻后滴流，治療

避免接觸過(guò)敏原

無(wú)可逆氣流受限

可逆氣流受限

不可逆氣流受限

ECG、UCG、HRCT支氣管擴(kuò)張、慢性心功能不全、肺間質(zhì)病

纖支鏡、痰細(xì)胞學(xué)、結(jié)核菌、痰培養(yǎng)、免疫指標(biāo)

咳嗽不緩解

激發(fā)試驗(yàn)

按變異型哮喘治療

按慢支治療

除外肺部腫瘤、肺結(jié)核、肺部特殊感染

感染后氣道高反應(yīng)

（－）

抗反流治療

24小時(shí)食道pH監(jiān)測(cè)

咳嗽不緩解

根據(jù)原發(fā)病進(jìn)行治療

HRCT、纖支鏡

除外支氣管擴(kuò)張及少見(jiàn)病

習(xí)慣性或心因性咳嗽

圖3－1－3咳嗽診斷流程

咳嗽詢問(wèn)病史、查體急性咳嗽（3周以內(nèi)）慢性咳嗽（3周以27咯痰

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