學(xué)點(diǎn)交流學(xué)課件

學(xué)點(diǎn)交流學(xué)治癌要知心2010-11一、交流學(xué)是必修課

世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)《福岡宣言》指出：所有醫(yī)生必須學(xué)會(huì)交流和人際交往的技能。缺少共鳴（同情）應(yīng)該看做與技術(shù)不夠一樣，是無能力的表現(xiàn)。在1995年世界醫(yī)學(xué)教育高峰會(huì)議上，專家們達(dá)成共識(shí)：“要為21世紀(jì)重新設(shè)計(jì)醫(yī)生……新時(shí)代的醫(yī)生必須是細(xì)心的觀察者、耐心的傾聽者和敏銳的交流者?！崩纾?00（知識(shí)滿分）×1（交流能力滿分）=100，貢獻(xiàn)是100分；

如果交流能力打折扣，即使知識(shí)滿分100×0.5=50，貢獻(xiàn)才50分。有專家認(rèn)為，中國目前的“獨(dú)生子+應(yīng)試教育，會(huì)使國人不善于交流的欠缺更加變本加厲”。雖然如今網(wǎng)上聊天、人機(jī)對(duì)話、短信傳遞風(fēng)行，但同時(shí)也阻隔了人與人之間的面對(duì)面交流。所以，這一代人如畢業(yè)后要當(dāng)醫(yī)生，更需要補(bǔ)充交流學(xué)的學(xué)習(xí)。醫(yī)學(xué)的根本目的是治病救人，其本質(zhì)是人學(xué)。再多的高精尖的醫(yī)學(xué)儀器設(shè)備的使用都無法也不應(yīng)該取代或阻隔醫(yī)患之間的真誠交流。因?yàn)榻涣髋c疾病的診斷、治療、甚至與防患醫(yī)療糾紛等皆息息相關(guān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在日常工作中，病人或其家屬有時(shí)會(huì)對(duì)醫(yī)護(hù)人員工作表示不滿，甚至有時(shí)會(huì)為醫(yī)護(hù)人員的一個(gè)眼神、一句話而表示憤怒。而這些被指責(zé)的醫(yī)務(wù)人員，有很多是大家公認(rèn)的工作勤奮、肯干、能力也很強(qiáng)的人。究其原因，就是缺乏與他人溝通的能力和技巧。二、醫(yī)患交流的意義（國王與農(nóng)夫的故事）所以，傳統(tǒng)的問診和視、觸、叩、聽檢查方法仍應(yīng)得到重視而不應(yīng)被邊緣化。問診和視、觸、叩、聽檢查過程的本質(zhì)就是溝通和交流的過程。醫(yī)生的態(tài)度是關(guān)系到癌癥病人最終結(jié)局的重要因素，也是對(duì)病人的心理產(chǎn)生影響的重要因素，特別是第一位給病人看病的醫(yī)生的態(tài)度和建議。假如一個(gè)醫(yī)生持悲觀態(tài)度——認(rèn)為癌癥不能治愈，認(rèn)為手術(shù)、放療、化療只能給病人帶來更大的損傷——那么他就不可能說服病人去接受最好的治療。腫瘤專科醫(yī)生對(duì)待癌癥病人應(yīng)持有積極的態(tài)度，應(yīng)該對(duì)病人提出綜合治療的科學(xué)建議，應(yīng)該永遠(yuǎn)給病人以希望。對(duì)病人而言，希望持續(xù)存在是非常重要的，因此，醫(yī)生還應(yīng)頻繁地給予病人情感方面的支持。即使知道不能治愈，也應(yīng)施以姑息治療或鎮(zhèn)痛治療。姑息治療又稱緩解性治療，其目的是關(guān)注病人的生活質(zhì)量和維持其生理功能，而不應(yīng)不惜一切代價(jià)僅僅是為了延長生命。3、交流與醫(yī)德在很多場合，醫(yī)生并非醫(yī)德有問題，而是由于表達(dá)或行為方式有偏差，導(dǎo)致病人誤解而造成隔閡，以至關(guān)系緊張?？梢詳嘌?，沒有那個(gè)醫(yī)生不希望自己的病人盡快康復(fù)，照理病人應(yīng)該對(duì)醫(yī)生感激才是，可是在有的情況下其結(jié)果往往相反。這說明醫(yī)生并沒有表達(dá)出他內(nèi)心的這種愿望，或者病人從醫(yī)生的言談行為舉止中無法理解到這種愿望。例如：有的醫(yī)生在診病時(shí)拒收病人的紅包，因溝通不當(dāng)，病人不能理解反而誤認(rèn)為是送得太少。有時(shí)病雖治好了，病人仍有一大堆意見，嚴(yán)重時(shí)可釀成醫(yī)患糾紛；但有時(shí)病雖沒治好，病人仍然很感激，這種情況值得我們探究――――當(dāng)然宣傳尊重和體諒醫(yī)生勞動(dòng)的特殊性和醫(yī)療過程可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，也是十分重要的。三、癌癥病人的交流技巧1、癌癥病人通常的情緒反應(yīng)據(jù)Dr.ElezabethKler-Ross在1969年“Ondeathanddying”一書中的研究顯示，歸納出癌癥患者情緒反應(yīng)的六個(gè)階段，即：震驚、否認(rèn)、憤怒、憂郁、討價(jià)還價(jià)、接受等。因此，除了上述六種表現(xiàn)外，患者還有可能出現(xiàn)有情感脆弱退化（像兒童一樣）、不甘、不舍、恐懼、絕望、淡漠等等消極心態(tài)。有的也可能有積極的反應(yīng)，如平靜對(duì)待、鼓起勇氣、充滿希望、坦誠面對(duì)、積極生活、尋找意義、準(zhǔn)備或交待后事等等。癌癥化療手冊(cè)（美）第六版指出：半數(shù)以上的癌癥病人在治療期間發(fā)生不同程度精神異常。譫妄、抑郁和焦慮最常見。早期發(fā)現(xiàn)這些癥狀對(duì)治療來說是非常重要的。臨床醫(yī)生應(yīng)定期詢問情感及認(rèn)知領(lǐng)域的癥狀。1）86830，女，59歲，患者因下腹隱病——腹脹，于05年5月11日入住醫(yī)院，查體右胸中等量積液，大量腹水，B超示右側(cè)附件混合性包塊。病人言談舉止正常，只是一味說自己并不想來醫(yī)院，是兒子硬要她來的，翌日下午，腹水檢查報(bào)告：發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。該患者卵巢癌的診斷確診，擬予化療。但5月13日上午7時(shí)許，病人離開病房出走，其家人遍尋未獲。三天后，其尸體在北山灣被發(fā)現(xiàn)。（2）84495，男，58歲，因食管中段癌于04年9月20日手術(shù)，病理報(bào)告為：食管中段鱗癌，PT2N0M0。05年6月8日因右鎖骨上捫及腫大4×3cm的淋巴結(jié)，收入放療科放療，6月9日X—ray發(fā)現(xiàn)雙肺小結(jié)節(jié)，6月10日開始放療，6月14日轉(zhuǎn)內(nèi)科化療。05年11月11日因頻繁咳嗽，氣喘氣促，重返內(nèi)科住院。當(dāng)晚自己口服安眠藥，出現(xiàn)中毒性休克、昏迷，但他早已立下遺囑。（4）其他。體會(huì)：醫(yī)護(hù)人員在診治病人的過程中，必須十分重視“癌癥”病人可能出現(xiàn)的各種心理障礙，并及時(shí)予以疏導(dǎo)和排除。3、癌癥病人的溝通藝術(shù)一個(gè)人在人生中遭遇到如癌癥這樣重大的危機(jī)時(shí)，最需要的是有人關(guān)心他、了解他和接受他。所以醫(yī)患的溝通要在支持幫助患者的心理上達(dá)到調(diào)適。也就是說，當(dāng)我們?cè)诼男嗅t(yī)務(wù)人員職責(zé)和規(guī)范對(duì)病人實(shí)施診治的同時(shí)，要讓病人感覺到你是在關(guān)心他和幫助他。醫(yī)務(wù)人員在溝通時(shí)要做到：（1）以移情的方式傾聽患者，表達(dá)對(duì)患者感受的理解，傳遞接納、了解的信息，在這里，設(shè)身處地、將心比心和善解人意非常重要；（2）營造祥和、寬容的溝通氣氛，讓患者了解到他或她的全部情緒反應(yīng)都是正常的，都是可以有的反應(yīng)；（3）傳遞關(guān)懷的信息，表達(dá)愿意陪伴患者共同戰(zhàn)勝癌癥的意愿；（4）對(duì)于患者的感受和想法不作隨便的評(píng)論或建議；（5）若患者此時(shí)以“憤怒”的態(tài)度表達(dá)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的不滿，則可以用了解的態(tài)度傾聽，暫不作辯護(hù)；（6）尊重。尊重意味著把人的可有可無的屬性（如美貌、學(xué)問、才能、財(cái)富、權(quán)力等）擱置一旁，而把病人當(dāng)成有自尊的獨(dú)立自主的個(gè)人去看待；7）非語言的溝通。如目光的接觸、身體的語言、面部的表情甚至恰當(dāng)?shù)某聊?，都是溝通的技巧，其目的是要讓病人明白醫(yī)生是在認(rèn)真的傾聽，注意力是集中的，是在給他以關(guān)心和幫助的；（8）合作關(guān)系。溝通的目的是要讓病人感覺到醫(yī)生已經(jīng)很清楚他們的需要，所選擇的治療方案是反復(fù)比較后并充分理解病人的需求而作出的，這實(shí)際上是一種知情參與，只有這樣，病人才有可能積極配合治療。此外，如何將癌癥病情告知患者，也是一項(xiàng)需要注意的“藝術(shù)”，有專家提出“6W”，簡述如下：（1）When：告知的時(shí)機(jī)？通常應(yīng)當(dāng)是患者主動(dòng)進(jìn)行詢問時(shí)，這樣較容易了解患者所處的心理狀態(tài)。我們可以通過如下問題盡量讓患者主動(dòng)提出共享信息的請(qǐng)求。例如，你可以提問：“你是哪種想了解自己病情所有細(xì)節(jié)的人，還是……?”然后讓病人接著講下去，因?yàn)楹芏嗷颊叨紩?huì)要求知道更多的有關(guān)信息。（2）Who：誰去告知？在一些初步信息的溝通上，那些與患者關(guān)系良好的、患者信任的人、或?yàn)榛颊咛峁┱樟系娜?，都可以同時(shí)參與告知的完成。作為醫(yī)務(wù)人員，要在反復(fù)溝通獲得患者信賴的前提下進(jìn)行告知，以便在患者發(fā)生情緒反應(yīng)時(shí)及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)。（3）How：如何告知？告知方式應(yīng)委婉，可以通過預(yù)報(bào)的方法“鳴槍示警”，例如：“很抱歉，我給你帶來了一個(gè)不是很好的消息……”（停頓）。在壞消息告知的過程中，應(yīng)選用短語，語言簡單、直白、清晰，并且避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。通過一些適當(dāng)?shù)睦咏o病人以信心，最好能以一種積極樂觀的態(tài)度去感染病人。注意，無論在何種情況下，都要給病人以希望。（要防止醫(yī)源性心理障礙。）要避免太直白的表述方法，以免因語言生硬造成病人絕望。例如“病灶已經(jīng)廣泛轉(zhuǎn)移，不能手術(shù)，已經(jīng)很晚期了”之類。我們可以換個(gè)說法：“我擔(dān)心對(duì)你的肺癌來說，手術(shù)可能沒有太多的益處，但我們可以探討其他的較好的治療措施”。（4）What：告知什么？不是只將“一堆實(shí)情”平鋪直敘地交給患者，要循序漸進(jìn)；要用比較法，讓那些雖然病情重、晚的病人知道還有人比他更重、更晚……要把病人身體上的有利條件作為談話的結(jié)尾，但對(duì)其家屬則要直面事實(shí),告知預(yù)后問題的嚴(yán)重性。不要在患者面前說“轉(zhuǎn)移”“復(fù)發(fā)”“五年生存率”、“中位生存期”等專業(yè)術(shù)語。（5）Where：告知的地點(diǎn)？應(yīng)安靜和寬松，并考慮到能保護(hù)病人的隱私，談話過程不被干擾，并且能夠讓病人的情緒有所渲泄。（