錐體外系病課件

神經(jīng)內(nèi)科唐湘祁2004年2月運(yùn)動(dòng)障礙性疾病Movement

DisordersDefinationSometimescalledextrapyramidaldisorders，impairtheregulationofvoluntarymotoractivity.又稱錐體外系疾病，主要累及隨意運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)功能.Withoutaffectingstrength,sensation,orcerebellarfunction.不影響肌力，感覺及小腦功能.

Conformationofthebasalganglia

(基底節(jié)的組成)globuspallidus（蒼白球)--paleostriatum(舊紋狀體)putamen（殼核）caudatenucleus（尾狀核）

與基底核相關(guān)聯(lián)的重要結(jié)構(gòu)：subthalamicnucleus（丘腦底核）substantianigra（黑質(zhì)）rednucleus（紅核）大腦皮質(zhì)4，6區(qū)

neostriatum(新紋狀體)

Transversesectionofthebrain(大腦橫切面)transversesectionofthemidbrain(中腦橫切面)(substantianigra)黑質(zhì)

threeneuronalloops（三條神經(jīng)環(huán)路）

1、corticocorticalloop(皮質(zhì)-皮質(zhì)環(huán)路)（皮質(zhì)-紋狀體-皮質(zhì)）2、nigrostriatalloop(黑質(zhì)-紋狀體環(huán)路)3、striatopallidalloop(紋狀體-蒼白球環(huán)路)Thecorticocorticalloopisthemajorstructuretorealizethebasalganglia’sfunction.皮質(zhì)-皮質(zhì)環(huán)路是基底節(jié)實(shí)現(xiàn)其運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)功能的主要結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。DA易化皮質(zhì)的運(yùn)動(dòng)功能

Ach削弱易化皮質(zhì)的功能互相拮抗,維持平衡symptomofthemovementdisorders運(yùn)動(dòng)障礙性疾病的癥狀

hypotonia-hyperkineticsyndrome

肌張力降低-動(dòng)作增多綜合征

hypertonia-hypokineticsyndrome

肌張力增高-動(dòng)作減少綜合征肌張力降低--動(dòng)作增多綜合征

Manifestation(表現(xiàn))：

chorea(舞蹈癥)athetosis(手足徐動(dòng)癥)torsionspasm(扭轉(zhuǎn)痙攣)Locus(部位)：striatumand/orglobuspallidus

(紋狀體和/或蒼白球)肌張力增高-動(dòng)作減少綜合征hypertonia-hypokineticsyndromManifestation(表現(xiàn))：hypokinesia(運(yùn)動(dòng)減少)rigidity(肌強(qiáng)直)tremblingpalsy(震顫麻痹)

Locus(部位)：substantinigra(黑質(zhì))

Basicpathologyofmovementdisorders(運(yùn)動(dòng)障礙疾病的病理基礎(chǔ))Biochemicalabnormalityoftheneurotransmitters(遞質(zhì)生化異常)Dysfunctionoftheneuralloops(環(huán)路活動(dòng)紊亂)Parkinsondisease

又名震顫麻痹(paralysisagitans)帕金森病二.EtiologyOxidativestressandfreeradicallesion(氧化應(yīng)激和自由基損害)2.Oldage(年齡老化)3.Enviromentaltoxins(環(huán)境毒性作用)4.Hereditarypredisposition(遺傳易感性)三.Pathology

severelossofpigmentationandcellsinthesubstantianigra黑質(zhì)中色素脫失和多巴胺神經(jīng)元嚴(yán)重缺失

remainingcellsisdegeneration,Lewybodyispresent殘余細(xì)胞常發(fā)生變性，出現(xiàn)Lewy小體（胞漿內(nèi)出現(xiàn)的嗜酸性包涵體）

PD病人:

酪氨酸羥化酶和多巴脫羧酶活性下降

DA產(chǎn)生減少Ach作用相對(duì)亢進(jìn)基底節(jié)輸出過多丘腦對(duì)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)功能的易化作用減弱肌張力增高運(yùn)動(dòng)減少癥狀

四.Manifestation(臨床表現(xiàn))1.statictremor(靜止性震顫):freqence4-to6-Hzconspicuousatrest,emotionalstressa“pill-rolling”maneuver頻率4-6Hz休息及情緒緊張時(shí)明顯“搓丸樣”動(dòng)作常起始于一側(cè)上肢或下肢

3.bradykinesia(運(yùn)動(dòng)遲緩)：

aslownessofvoluntarymovementmaskedface,micrographia,hypophonia常感肢體乏力和僵硬導(dǎo)致動(dòng)作緩慢和始動(dòng)困難面具臉小寫癥聲音低沉吞咽困難

4.abnormalgaitandposture(姿勢步態(tài)異常):festinatinggaitflexedposture慌張步態(tài)屈曲體態(tài)

輔助檢查

腦脊液中多巴胺的代謝產(chǎn)物高香草酸(HVA)含量降低,其余腦脊液常規(guī)檢查正常,尿中多巴胺及其代謝產(chǎn)物高香草酸含量降低.

CT檢查正常,MRI可見黑質(zhì)變薄或消失

六.DiagnosisMainpointsofdiagnosis(診斷要點(diǎn))1.Onsetinmiddle-age,noetiologicalfactorcanbefound.2.Onsetofillnessisinsidious,andprogressingslowly.1.中年以后發(fā)病，沒有可找到的病因；2.呈隱襲發(fā)病，緩慢進(jìn)展；3.Possesingtwoofthesefoursymptoms:rigidity,tremor,hypokinesia,abnormalgaitandposture.3.具有震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)減少、姿勢步態(tài)異常四個(gè)癥狀中的兩項(xiàng).4.Withoutsymptomsorsignsindicatingpyromidal,cerebellar,orsensationalsystemimpaired.5.EliminateotherextrapyramidaldiseaseorParkinsonism.4.(除錐體外系癥狀外)，無錐體系統(tǒng)、小腦、感覺系統(tǒng)損害等癥狀和體征；5.排除其他錐體外系病及其他疾病所引起的帕金森綜合征。七.DifferentialDiagnosis1.繼發(fā)性帕金森綜合征(SecondaryParkinsonism)有原發(fā)的腦損害的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)證據(jù)

藥物：吩噻嗪類、丁酰苯類,利血平,MPTP中毒源性:一氧化碳，錳，汞腦炎：甲型，乙型顱腦外傷：腦血管疾?。夯坠?jié)區(qū)腔梗2.Essentialtremor(特發(fā)性震顫)：以震顫為唯一表現(xiàn)，無其他體征少年，青年期即可發(fā)病呈姿勢性震顫，動(dòng)作性加重，往往見于上肢和頭面部，下肢較少累及部分患者飲酒后癥狀減輕心得安治療有效3.Otherneuraldegenerativediseases(其他神經(jīng)變性疾病)：帕金森疊加綜合征HepatolenticulardegenerationCorticobasaldegenerationMultiplesystematrophyProgressivesupranuclearpalsyDiffuseLewybodydiseaseHuntingtonchorea

八.Treatment(治療)

(一).Drugtreatment(藥物治療)：Purpose:restoringtheDA:AchbalanceinthestriatumbyenhancingDAtransmissionorbyblockingtheeffectofAch.目的：恢復(fù)紋狀體內(nèi)DA與Ach的平衡,增加多巴胺能作用或減少膽堿能作用。

Principle:startedwithasmalldose,thengraduallyincreased.原則：從小劑量開始，緩慢遞增

細(xì)水長流，不求全效Anticholinergicdrugs(抗膽堿能藥物)MorehelpfulinalleviatingtremorandrigiditythanhypokinesiaEg:Artane2mgtidDon’tusetopatientswithnarrow-angleglaucoma/prostatauxe.對(duì)震顫和強(qiáng)直療效好于運(yùn)動(dòng)遲緩如:安坦2毫克每日三次狹角型青光眼、前列腺肥大者禁用

2.Amantadine(金剛烷胺)：0.1BidFacilitatethereleasingofDASideeffects:restlessness,confusion,skinedemaUsuallygivenformildparkinsondiseasepatients促進(jìn)多巴胺釋放副作用：不寧、神志模糊、皮膚水腫可用于輕癥患者3.L-DopaandmixedL-Dopaagents：(左旋多巴及復(fù)方左旋多巴)AmelioratingallthemajorclinicalfeaturesofPD.WeoftenuseL-DopaincombinationwithDCI.能改善帕金森病的所有主要臨床表現(xiàn).多用左旋多巴加外周脫羧酶抑制劑的復(fù)方多巴制劑

Sinemetand

Madopar

areofenused.Startedwithasmalldose,thengraduallyincreased.Oldpatientscanusetheminthebeginningstage,theyoungerpostponedappropriately.常用者有息寧和美多巴兩藥，治療均從小劑量開始，逐漸加量。年老患者可早期選用，年輕患者適當(dāng)推遲。CharactersofthreekindsofmixedDopapreparations(三種復(fù)方多巴制劑的特點(diǎn))Standardpreparation:workingquickly,butitsbloodconcentrationisnotstable,maybeincreasingthechanceoflatecomplication.

標(biāo)準(zhǔn)劑型：起效快，但血藥濃度不穩(wěn)定，有可能使以后發(fā)生遠(yuǎn)期并發(fā)癥的機(jī)會(huì)增加。

2)controlled-releasepreparation:workingslowly,needmoredosage,butblood

concentrationisstable,maybedecreaseingthechanceoflatecomplication控釋劑型：起效慢，需要?jiǎng)┝枯^大,但血藥濃度穩(wěn)定，可能使以后發(fā)生遠(yuǎn)期并發(fā)癥機(jī)會(huì)減低.3)Waterresolutiontablet:workingmostquickly,suitabletopatientswithdysphagia,akinesiainthemorning.水溶片：起效最快，且作用持續(xù)時(shí)間同標(biāo)準(zhǔn)劑型，適用于有吞咽困難、清晨運(yùn)動(dòng)不能患者.

1.sideeffectsofextranervoussystem:nausea,vomiting,hypotension,cardiacarrhythmiasoccuroccasionally外周副作用：惡心、嘔吐、低血壓、心率失常（偶見）

MainsideeffectsofDopa:(多巴類藥物的主要副作用)2.sideeffectsofcentralnervoussystem:motorfluctuation

dyskinesiapsychiatricsymptom

中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用:1)癥狀波動(dòng)

2)運(yùn)動(dòng)障礙，又稱異動(dòng)癥3)精神癥狀Motorfluctuation（癥狀波動(dòng)）:

(1)endofdosedeterioration：inwhichL-Dopa’sutilitytimeshortenedandthesymptomsfluctuatingregularily.

(1)劑末現(xiàn)象:每次用藥的有效作用時(shí)間縮短，表現(xiàn)為癥狀規(guī)律性地波動(dòng)。與多巴血藥濃度波動(dòng)有關(guān)

(2)on-offphenomenon：inwhichabruptfluctuationsoccurbetweenseverehypokinesia(“off”period)andremission(“on”period)evencompanywithabnormalmovement,withoutanyrelationshiptothedoseofL-dopa(2)開關(guān)現(xiàn)象:癥狀突然波動(dòng)于嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)減少（關(guān)期）和病情緩解（開期）甚至伴異動(dòng)癥之間。與左旋多巴劑量無關(guān)?？赡芘c多巴受體功能嚴(yán)重受損有關(guān)Treatmentofmotorfluctuation:

varyingtocontrolled-releasetablets,usingstandardpreparationbuttakingdrugsmoretimesonedayusingwaterresolutiontabletsortryingdopamineagonists

癥狀波動(dòng)的處理：改用緩釋片,用常規(guī)劑型但增加服藥次數(shù)用水溶性多巴制劑或試用受體激動(dòng)劑

2）Dyskinesia(運(yùn)動(dòng)障礙):

manifestinginvoluntarymovementssuchaschorea,athetosis.Treatment:ToincreaseordecreasethedoseofDopaagents,usecontrolled-releasepreparation,oradddopamineagonists.呈舞蹈樣、手足徐動(dòng)癥等不自主運(yùn)動(dòng).處理：增減多巴制劑劑量和用控釋型，或加用多巴受體激動(dòng)劑。3)Psychiatricsymptom:hallucination,depression,excitationTreatment:Clozapine

精神癥狀:

幻覺、抑郁、興奮處理：氯氮平4、Dopamineagonists(多巴受體激動(dòng)劑)：Bromocriptineandpergolidearewiderlyused.Theyarelesstocausedyskinesiaortheon-offphenomenonsideeffect.常用的有溴隱停和培高利特兩種,較少產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)障礙和“開關(guān)現(xiàn)象”副作用5.MAO-Binhibitor(單胺氧化酶B抑制劑)：Selegiline(丙炔苯丙胺)Inhibitingthemetabolicbreakdownofdopamin.EnhancingtheeffectofL-dopa,mayreducetheon-offphenomenon阻止多巴胺降解而起效?？稍黾幼笮喟童熜?并可減少“開關(guān)現(xiàn)象”發(fā)生.

6.COMTinhibitor(單胺氧化酶抑制劑)：

tasmar(答是美)InhibitingthemetabolicbreakdownofdopaminBeusedtoreducethedoserequirementsofandmotorfluctuationstoL-Dopa阻止多巴胺降解而起效可用來減少左旋多巴用量及癥狀波動(dòng)(二)、Surgicaltreatment(外科療法)：thalamotomyorpallidotomydeepbrainstimulationfetalsubstantianigratransplantation丘腦、蒼白球毀損術(shù)深部腦刺激療法胎腦黑質(zhì)細(xì)胞移植(三).CelltransplantationandgenetherapyStemcelltransplantationisinvestigatedinhotspotnow,ithasgoodoutlook.干細(xì)胞移植現(xiàn)正處于熱點(diǎn)研究中，很有前景。自體腎上腺髓質(zhì)，異體胚胎黑質(zhì)細(xì)胞移植酪氨酸羥化酶(TH)和神經(jīng)營養(yǎng)因子基因治療（四）.康復(fù)治療日常生活的訓(xùn)練和指導(dǎo)平衡鍛煉步態(tài)和姿勢鍛煉四肢動(dòng)作鍛煉發(fā)音鍛煉

九.預(yù)后(Prognosis)PDisachronicprogressingdisease.Patientssufferingwithitcancontinuetoworkforseveralyears,thenlyinginbedfinally.Theimmediatecausesofdeatharecomplicationssuchaspneumonia,fractureetc.慢性進(jìn)展性疾病，數(shù)年內(nèi)尚能繼續(xù)工作，最后臥床不起。死亡的直接原因是肺炎、骨折等并發(fā)癥。肝豆?fàn)詈俗冃訵ilsonDisease

Definition(定義)Itisanautosomalrecessivedisorderthatimpairscoppermetabolismandproducesbasalgangliaandhepaticdysfunction.銅代謝障礙所致的肝、基底節(jié)功能受損為主的常染色體隱性遺傳疾病。臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的錐體外系癥狀、肝硬化、精神癥狀、腎功能損害及角膜色素環(huán)常染色體隱性遺傳--基因突變--轉(zhuǎn)運(yùn)銅的ATP酶功能異常--肝內(nèi)銅藍(lán)蛋白合成障礙--過量銅沉積于體內(nèi)--發(fā)病病因和發(fā)病機(jī)制銅沉積順序①銅首先沉積于肝②肝銅飽和時(shí),開始沉積于以腦為主的其他組織,包括紋狀體,大腦皮質(zhì),角膜,皮膚,腎等②肝銅損害肝細(xì)胞，肝銅釋放后再損害其他組織。

Pathology(病理)肝：肝脂肪變性漸發(fā)展致大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化。2.腦：以皮層、基底節(jié)為主的廣泛神經(jīng)元缺失和膠質(zhì)增生。以殼核最明顯，其次為蒼白球及尾狀核。：

1.Symptomofhepaticdysfunction(肝損害癥狀)

肝損后可產(chǎn)生類似于病毒性肝炎的表現(xiàn)。可呈爆發(fā)性、急性、亞急性過程，但最常見為慢性過程。Manifestations臨床表現(xiàn)

2.Neurologicmanifestation(神經(jīng)系統(tǒng)癥狀)①extrapyramidalsymptom:tremor,rigidity,hypokinesia,etc.②psychiatricsymptom:disordersofaffect,behavior,hallucinations①錐體外系癥狀:震顫,肌強(qiáng)直,運(yùn)動(dòng)減少等②精神癥狀:情感行為異常,幻覺

眼：角膜K-F環(huán),是本病最重要的體征。其他系統(tǒng)銅沉積于皮膚可使皮膚黟黑沉積于腎可影響腎小管重吸收功能血液系統(tǒng)可產(chǎn)生溶血性貧血

主要生化指標(biāo)1、血清銅藍(lán)蛋白（CP）：<0.2g/l(正常為0.26~0.36g/l)2、肝銅量>250ug/1.0g干肝（正常為50ug/1.0g干肝）。斷診40歲以下有錐體外系受損的癥狀體征和(或)不明原因的肝病，均需懷疑wilson病，結(jié)合以下二項(xiàng)之一即可確診。

1.銅藍(lán)蛋白<0.2g/L加K-F環(huán)。2.銅藍(lán)蛋白<0.2g/L加肝銅>250ug/1.0g干肝。治療飲食：1．避免食用含銅多的食物2．可進(jìn)飲食：高蛋白,高氨基酸食物藥物1.D-青霉胺：仍為wilson病的首選藥物劑量：成人1.0~1.5g/day、兒童20mg/kg/day，分三次，同時(shí)服vitB6---20mg/day。

須終生用藥。

毒副作用及處理不良反應(yīng)：紅斑、發(fā)熱、蛋白尿、中性粒細(xì)胞下降、血小板下降等處理：立即停藥直至毒副作用消失，再合用強(qiáng)的松20mg/day2.二巰基丙磺酸：適應(yīng)于對(duì)于青毒胺無法耐受者3.鋅劑：抑制銅在腸道吸收硫