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文檔簡介
蛛網(wǎng)膜下腔出血再出血【病因病理】機(jī)制:①SAH首次出血后7-14d內(nèi)纖溶酶的活性增高,而此時(shí)破裂口處動(dòng)脈管壁的修復(fù)尚未完成;②動(dòng)脈瘤的反復(fù)破裂出血及滲血所致,特別是合并高血壓的SAH患者,如果血壓控制不良則高血壓成為再出血的誘因。誘因:①劇烈頭痛,休息不好,焦慮癥狀,血壓波動(dòng);②過早下床活動(dòng);③用力排便及咳嗽時(shí)。另外,血小板/凝血酶-抗凝血酶【臨床表現(xiàn)】
臨床特點(diǎn):經(jīng)治療后在病情較穩(wěn)定時(shí),突然出現(xiàn)劇烈頭痛,嘔吐,煩躁不安等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn),神經(jīng)功能狀態(tài)迅速改變,包括出現(xiàn)意識(shí)障礙或意識(shí)障礙加重,伸性痙攣或姿勢是重要的早期體征。眼底出血加重,甚至出現(xiàn)乳頭水腫。同時(shí),又出現(xiàn)明顯的頸硬及腦膜刺激征陽性。
SAH急性期發(fā)生“驚厥”常標(biāo)志著再出血的發(fā)生?;杳圆∪丝蓛H表現(xiàn)為呼吸方式或生命體征的突然改變。
【診斷】【治療】1抗纖溶藥
(1)6-氨基己酸(EACA):初次劑量4-6g溶于100ml生理鹽水或5%-10%葡萄糖液靜脈滴注,15-30分鐘滴完。以后維持劑量為1g/h,維持12-24小時(shí)??筛鶕?jù)病情用2-3周。(2)止血芳酸(PAMBA):0.2-0.4g入液靜滴,每日2次,維持2-3周。(3)止血環(huán)酸(氨甲環(huán)酸):每次250-500mg入液靜滴,每日1-2次。
早期抗纖溶藥/尼莫地平,后接延遲性手術(shù)是理想的治療策略。治療10-14d,在外科手術(shù)前6-8h停藥。如果手術(shù)在SAH后24-48h進(jìn)行,不必使用抗纖溶藥物。如果手術(shù)在2d以后進(jìn)行,則有理由使用之。已延期診斷病人(7-14d后),已度過再出血的最危險(xiǎn)期,可不應(yīng)用。非動(dòng)脈瘤性出血幾乎沒有適用癥。副作用:最可怕的為缺血性卒中,可能由于:
1)持續(xù)的蛛網(wǎng)膜下腔血凝塊誘導(dǎo)CVS;
2)血管內(nèi)的凝血發(fā)生改變,有發(fā)生動(dòng)脈內(nèi)血栓或栓塞的可能;
3)血黏度的改變。
其他:加重腦積水的形成、深靜脈血栓形成或肺栓塞,長期大劑量(大于2w)可引起肌紅蛋白尿、橫紋肌溶解等。其他的藥物反應(yīng)有惡心、嘔吐、腹部不適、腹瀉、鼻塞、結(jié)合膜充血、低血壓、藥疹、水腫、電解質(zhì)紊亂、高尿酸血癥等。大約60%-90%以原形經(jīng)腎排出,故腎功能不全者應(yīng)慎用。禁忌癥:1)妊娠;2)心肌?。?/p>
3)有深靜脈血栓或肺栓塞史;
4)凝血功能障礙。2動(dòng)脈瘤的手術(shù)夾閉
手術(shù)時(shí)機(jī)。早期手術(shù)可排除再出血的危險(xiǎn),而延期手術(shù)(10d后)可增加病人的耐受力。以往片面強(qiáng)調(diào)延期手術(shù)的效果優(yōu)于早期手術(shù),故多采用延期手術(shù)。近年來,人們重視了動(dòng)脈瘤再出血和CVS的危險(xiǎn),因而更多采用早期手術(shù),而且隨著手術(shù)技術(shù)的不斷的提高,二者之間療效已無顯著差別。3血管內(nèi)治療
控制性可脫彈簧圈引入,使血管內(nèi)栓塞的應(yīng)用增多,甚至有作為首選方法。
最常見的并發(fā)癥仍是與操作過程有關(guān)的缺血。
第2種最常見的并發(fā)癥是動(dòng)脈瘤穿孔(2%)。
第3種則為肝素
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