醫(yī)院耳鼻咽喉科診療常規(guī)修訂

PAGE47-第一章鼻科疾病鼻息肉【病史采集】1．24小時(shí)內(nèi)完成病歷書寫；2．病史采集內(nèi)容應(yīng)該包括鼻塞進(jìn)行性加重、多涕、嗅覺減退、頭痛，是否有過敏性適應(yīng)證減退。【檢查】1．全身體格檢查，術(shù)前血、尿常規(guī)、出凝血時(shí)間、血生化，心電圖，胸片；2．鼻竇CT片或MRI檢查?！驹\斷】1．有以上典型病史；2．鼻腔可見單發(fā)或多發(fā)光滑灰白色或淡紅色、荔枝肉樣新生物，觸之柔軟、可移動(dòng)，不易出血；3．凡診斷不明確又懷疑鼻息肉應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行鑒別診斷，包括鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤，可做病理檢查，鼻咽纖維血管瘤、腦膜腦膨出等可作X光、DSA、CT、MRI或ECT檢查?！局委熢瓌t】1．初發(fā)小息肉可用類固醇激素療法、冷凍療法、激光、微波等治療；2．鼻腔及鼻竇息肉，在鼻竇鏡下行鼻息肉摘除，鼻竇開放術(shù)或切除術(shù)；（多數(shù)鼻息肉，特別是多發(fā)和復(fù)發(fā)性鼻息肉者，需接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療；術(shù)前應(yīng)用口服抗生素和激素，同時(shí)術(shù)后的長(zhǎng)期隨訪和綜合治療是十分必要的；）3．處理并發(fā)癥：如鼻出血、腦脊液鼻漏、急性中耳炎、鼻竇炎；4．對(duì)全身合并癥處理：如糖尿病。高血壓等；5．病情復(fù)雜，處理困難，請(qǐng)相應(yīng)?？苹蛏霞?jí)醫(yī)生會(huì)診?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1．治愈：鼻息肉、分泌物、臨床癥狀消失，鼻腔通氣良好；2．好轉(zhuǎn)：有鼻息肉殘留，有少量分泌物，鼻腔通氣及癥狀改善；3．未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】達(dá)到治愈、好轉(zhuǎn)可以出院。鼻中隔偏曲【病史采集】1．外傷史；2．鼻塞；3．鼻出血；4．頭痛；5．鄰近器官癥狀?！倔w格檢查】1．鼻腔：鼻中隔彎曲程度、有無與鼻甲接觸、有無穿孔，鼻甲粘膜有無肥厚、水腫、息肉，鼻道有無分泌物、息肉；2．鼻咽：有無新生物，腺樣體肥大?！据o助檢查】1．實(shí)驗(yàn)室檢查：術(shù)前血、尿常規(guī)、出凝血時(shí)間、血生化；2．影像學(xué)檢查：術(shù)前心電圖，胸片，鼻竇CT?！驹\斷依據(jù)】1．有鼻塞、鼻出血、頭痛等病史；2．檢查見鼻中隔偏曲?！局委熢瓌t】1．鼻中隔偏曲矯正術(shù)；2．鼻-鼻中隔成形術(shù)?！咀⒁馐马?xiàng)】1．術(shù)中注意止血，防止鼻中隔血腫；2．如粘膜撕裂，可用粘骨膜及較平直的軟骨修復(fù)；3．如有下甲肥大，可行下甲部分切除或下甲粘骨膜下切除；4．術(shù)后應(yīng)用抗生素、止血藥；5．術(shù)后48小時(shí)開始取出鼻腔填塞；6．第5-7天拆線?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1．鼻中隔基本位中線；2．鼻塞、頭痛的癥狀改善?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】傷口愈合，拆線，無感染。鼻出血【病史采集】1．單側(cè)或雙側(cè)出血，出血時(shí)間、量，出血前后的表現(xiàn)；2．外傷、手術(shù)史；3．高血壓、血管硬化等心血管疾??；4．肺心病等；5．凝血機(jī)制異?；蜓“辶炕蛸|(zhì)異常等方面的血液病；6．長(zhǎng)期接觸磷、汞、砷、苯等化學(xué)性物質(zhì)，長(zhǎng)期服用水楊酸類藥物；7．近期急性傳染病，流感，出血熱；8．月經(jīng)期?！倔w格檢查】1．全身檢查注意一般狀態(tài)，測(cè)血壓、脈搏、呼吸；2．?？茩z查：（1）鼻腔：注意鼻腔各壁、各鼻道有無新生物及血性分泌物、粘膜糜爛、潰瘍、血管擴(kuò)張等，特別是鼻腔頂后段及鼻咽等隱蔽處；（2）鼻咽：有無新生物，腺樣體肥大?！据o助檢查】1．實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）血常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間、血生化；2．影像學(xué)檢查：（1）心電圖。（2）胸片。（3）鼻竇CT或MRI【治療原則】根據(jù)就診時(shí)的情況決定治療措施。1．就診時(shí)出血嚴(yán)重，首先搶救、止血，再查找出血原因。全身：（1）注意失血量。（2）測(cè)血壓、脈搏，注意生命體征，疑有休克者，平臥位。（3）冰敷頭部及頸部大血管區(qū)。（4）補(bǔ)液恢復(fù)血容量：NS、5%GNS、代血漿、嚴(yán)重者輸同型血。（5）止血藥物：立止血，6-氨基己酸，抗血纖溶芳酸，止血敏等。（6）煩躁不安，血壓高者使用鎮(zhèn)靜劑。（7）血壓高者酌情使用降壓藥。局部：（1）可找到出血部位：1）可用浸有血管收縮劑-麻黃素、腎上腺素的棉條壓迫止血；2）燒灼法：熱燒灼，AgNO3燒灼，電凝，微波，激光。（2）出血部位不明者予填塞：1）明膠海綿、止血紗布等可吸收材料；2）凡士林紗條前鼻孔填塞、后鼻孔填塞；3）氣囊、水囊填塞。（3）出血嚴(yán)重，反復(fù)填塞不能止血者給予血管結(jié)扎：1）鼻腔下半部出血（中甲以下），結(jié)扎頸外動(dòng)脈或上頜動(dòng)脈；2）中甲平面以上，結(jié)扎篩前動(dòng)脈。（4）血管栓塞法：嚴(yán)重出血者可采用此法。包括應(yīng)用數(shù)字減影血管造影（DSA）和超選擇栓塞（SSE），找到出血?jiǎng)用}并栓塞之。2．就診時(shí)出血已止或反復(fù)少量出血者，重點(diǎn)尋找出血原因及出血點(diǎn)，并對(duì)病因治療?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】全身狀態(tài)穩(wěn)定，出血停止。慢性化膿性鼻竇炎【病史采集】1．24小時(shí)完成病歷采集；2．病史采集應(yīng)注意過去急性化膿性鼻竇炎反復(fù)發(fā)作未徹底治愈遷延所致。或牙根炎引起慢性上頜竇炎；3．病人常有精神不振、易倦、頭昏、記憶力減退、注意力不集中；4．病人多有膿涕、鼻塞、頭痛、嗅覺減退或消失、視力減退等。【檢查】1．血、尿、便、血生化、胸片、心電圖檢查；2．拍鼻竇CT、或MRI檢查?！驹\斷】1．根據(jù)以上病史：病人有反復(fù)發(fā)作急性鼻竇炎。多膿涕、鼻塞、慢性頭痛；2．鼻腔檢查：鼻粘膜慢性充血、腫脹或肥厚，中鼻甲肥大或息肉樣變，中鼻道變窄，粘膜水腫或有息肉。前組鼻竇炎者膿液位于中鼻道或下鼻道。后組鼻竇炎膿液位于嗅裂、鼻道后方或鼻咽部。或用1%麻黃素鼻腔收縮后作體位引流、檢查上述部位是否有膿液。或用纖維鼻咽喉鏡或鼻竇內(nèi)窺鏡檢查可幫助確診；3．牙源性上頜竇炎應(yīng)檢查同側(cè)上列第2雙尖牙或第1、2磨牙可能存在病變；4．影像學(xué)檢查：可行鼻竇CT或MRI檢查，對(duì)鼻竇炎范圍和鑒別鼻竇占位性或破壞性病變有重要作用，診斷不清，疑有新生物者可行病理檢查；5．鼻竇穿刺沖洗，多用于上頜竇炎，可以了解膿液性質(zhì)、量、有無惡臭等，還可作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)；【治療】1．滴鼻劑：用1%麻黃素生理鹽水加適量類固醇類激素，ATP、溶菌酶等滴鼻（鼻腔內(nèi)應(yīng)用減充血?jiǎng)┖吞瞧べ|(zhì)激素，改善鼻腔通氣和引流）；2．上頜竇穿刺沖洗：每周1-2次，沖洗后注入抗生素；3．置換法：應(yīng)用于額竇炎、篩竇炎、蝶竇炎和全組鼻竇炎；4．輔助性手術(shù)：如中鼻甲切除、鼻息肉摘除、糾正高位鼻中隔偏曲?！局委熢瓌t】5．鼻竇手術(shù)：1）經(jīng)典的鼻竇根治性手術(shù)（傳統(tǒng)的鼻竇手術(shù)）：切除不可道逆性病變，建立鼻腔鼻竇通氣和引流。如徹底切除竇內(nèi)粘膜后行上頜竇鼻內(nèi)開窗，開放額竇鼻額管和蝶竇開口；2）功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)：原則是解除鼻腔鼻竇口通氣和引流，清除竇口復(fù)合體病變，特別是切除前組篩竇病變，開放上頜竇口、蝶竇口及額竇口，無需行廣泛鼻竇粘膜切除。【療效標(biāo)準(zhǔn)】1．治愈：臨床癥狀消失，竇腔粘膜上皮化，無膿性分泌物；2．好轉(zhuǎn)：臨床癥狀改善，竇腔內(nèi)部分區(qū)域粘膜未上皮化，有遷延炎癥及膿性分泌物；3．無效：臨床癥狀無明顯改善，術(shù)腔內(nèi)較多炎性組織及膿性分泌物，竇口閉塞，鼻息肉復(fù)發(fā)；【出院標(biāo)準(zhǔn)】達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，可以出院。鼻腔、鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤【病史采集】1．單側(cè)鼻塞，流涕，涕帶血絲或出血；2．反復(fù)多次“鼻息肉手術(shù)史”；3．頭痛、嗅覺障礙；4．鄰近器官癥狀：如突眼、耳鳴、耳悶塞等?！倔w格檢查】專科檢查：耳、鼻、喉、咽、（鼻咽、口咽、喉咽），頸部淋巴結(jié)。在鼻腔側(cè)壁及頂壁有息肉樣腫物，多發(fā)、色紅、表面不平，質(zhì)地較硬，觸之易出血，可突出后鼻孔。【輔助檢查】1．實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）術(shù)前檢查血常規(guī)，出、凝血時(shí)間，血型。（2）血生化，2．影像學(xué)檢查：（1）心電圖。（2）影像檢查：胸片，鼻竇CT，MRI。了解腫物范圍，有無骨質(zhì)壞死。（3）病理活檢【診斷依據(jù)】1．病史，?？茩z查。2．病理活檢。3．影象學(xué)檢查：鼻竇CT、MRI?！局委熢瓌t】根治腫瘤的基礎(chǔ)上保留鼻功能，盡量避免面部畸形。1．術(shù)式：（1）鼻側(cè)切開進(jìn)路腫瘤切除；（2）上唇下進(jìn)路腫瘤切除；（3）鼻竇內(nèi)窺鏡下手術(shù)；（4）激光；2．術(shù)中：（1）注意無菌操作及止血處理；（2）徹底清除病變組織后，如前顱底破壞，需進(jìn)行修補(bǔ)，可用自體骨、人工骨、骨水泥、鄰近粘膜瓣。如病變侵及腦組織，可在神經(jīng)外科的協(xié)助下，用闊筋膜修補(bǔ)硬腦膜后再行顱底的修復(fù)；（3）如果淚囊影響病變切除，可在近下甲處切斷，病變清理完畢后再將淚囊的半邊外翻縫合并吻合在鼻腔外側(cè)壁上，如淚囊受侵犯，可摘除；（4）眶骨板破壞但眶骨膜無受侵犯可保留。但眶骨膜受侵時(shí)應(yīng)切除病變部分；（5）病變侵及后篩及蝶竇時(shí)，注意外側(cè)的視神經(jīng)及頸內(nèi)動(dòng)脈勿損傷，如病變已侵及，可考慮術(shù)后加放療；（6）病變破壞鼻中隔軟骨時(shí)，若缺損大，可不修補(bǔ)，但需將穿孔的后方去除，與鼻咽腔相通，避免以后穿孔處存留干痂。如缺損小，可用鄰近組織進(jìn)行修復(fù)。3．術(shù)后：（1）按全麻或局麻手術(shù)的常規(guī)護(hù)理；（2）使用廣譜抗菌素，預(yù)防感染；（3）止血?jiǎng)唬?）止痛藥；（5）手術(shù)后第二天可開始進(jìn)食，從流質(zhì)→半流→普食；（6）觀察傷口情況，第二或第三天換藥；（7）第5-8天拆線；（8）視具體情況術(shù)后2-3日拔除鼻腔填塞沙條。【出院標(biāo)準(zhǔn)】1．面部或上唇傷口愈合,拆線，術(shù)腔填塞物取出，如有惡變轉(zhuǎn)腫瘤科放射治療。2．如有顱底骨質(zhì)破壞，時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。第六節(jié)上頜竇癌【病史采集】1．24小時(shí)完成病歷書寫；2．注意是否一側(cè)流膿血性鼻涕，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)或有惡臭味；同側(cè)面頰部有麻木感；同側(cè)進(jìn)行性鼻塞，同側(cè)上頜磨牙可發(fā)生疼痛及松動(dòng)；3．晚期病人可發(fā)生面頰隆起、瘺管或潰爛溢淚，眼球移位復(fù)視、硬腭下塌、潰爛、牙槽增厚、牙齒松動(dòng)脫落，神經(jīng)性痛、張口困難、顳部隆起、頭痛、耳痛、同時(shí)伴頸部淋巴腫大?！緳z查】1．24小時(shí)完成體格檢查，做血、尿、便、血生化、出、凝血時(shí)間，拍胸片、心電圖檢查，血型、備血。2．拍鼻竇CT、MRI檢查?！驹\斷】1．有以上癥狀者應(yīng)提高警惕，特別是40歲以上，癥狀為一側(cè)性，更應(yīng)仔細(xì)檢查；2．前后鼻鏡檢查：鼻腔中新生物呈菜花狀，基底廣泛，表面有潰瘍及壞死組織，易出血。如未見腫瘤則應(yīng)注意中、下鼻甲有無向內(nèi)側(cè)推移現(xiàn)象，中鼻道或嗅裂中有無血跡，息肉或新生物；3．纖維鼻咽喉及鼻竇內(nèi)窺鏡檢查：可觀察腫瘤原發(fā)部位、大小、外形、鼻竇開口情況?；蛴帽歉]內(nèi)窺鏡插入上頜竇內(nèi)直接觀察；4．鼻竇CT或MRI檢查可顯示腫瘤大小和侵犯范圍。5．活檢及細(xì)胞涂片檢查：腫瘤侵入鼻腔可以鼻腔內(nèi)取材活檢或上頜竇穿刺腫瘤細(xì)胞涂片檢查，鼻窺內(nèi)窺鏡經(jīng)下鼻道或上頜竇前壁穿刺活檢。診斷困難者可行上頜竇探查術(shù)，術(shù)中作冰凍切片檢查。【治療】1．放療：?jiǎn)为?dú)根治性放射治療，只適于上頜竇肉瘤，未分化癌。對(duì)晚期無法手術(shù)，或術(shù)后復(fù)發(fā)不能耐受手術(shù)也可放療，但療效均差。放療加手術(shù)為常用綜合療法，療效較好。放療在手術(shù)前或手術(shù)后均可使用。手術(shù)前可以給鈷60或直線加速器半量或全量放療，在4-8周內(nèi)完成，劑量為3000-6000rad。放療后6周進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前為半量放療，術(shù)后再補(bǔ)足半量放療；2．手術(shù)療法：可鼻側(cè)切開行上頜骨分切除術(shù)，上頜骨全切除術(shù)，或擴(kuò)大上頜骨切除術(shù)。眶內(nèi)容摘除術(shù)。有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者應(yīng)行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中應(yīng)用CO2激光或冷凍，借以提高療效。術(shù)前給以半量放療者，術(shù)后應(yīng)再補(bǔ)足半量放療。3．化學(xué)療法：適用對(duì)上頜竇癌敏感藥物加用變壓療法進(jìn)行化療，此法只對(duì)不愿接受手術(shù)或不適合放療及手術(shù)的上頜竇惡性腫瘤。第二章咽科疾病慢性扁桃體炎【病史采集】病史采集的內(nèi)容包括咽痛急性發(fā)作史、咽部癥狀、并發(fā)癥及治療經(jīng)過。1．咽痛急性發(fā)作史：既往咽痛發(fā)作的誘發(fā)因素、發(fā)作次數(shù)、并發(fā)癥狀、治療的效果及末次發(fā)作的時(shí)間；2．咽部癥狀：有無咽部干燥感、癢感、異物感及口臭等；3．有無呼吸、吞咽或言語共鳴的障礙；4．有無長(zhǎng)期低熱、關(guān)節(jié)酸痛、心悸、胸悶、腰痛等表現(xiàn)；5．既往治療經(jīng)過和效果?！倔w格檢查】1．扁桃體有無慢性充血、腫大、隱窩膿栓、瘢痕；2．有無舌、咽腭弓帶狀充血及粘連；3．有無下頜角淋巴結(jié)腫大；4．注意有無風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、心臟病、腎炎等并發(fā)癥的表現(xiàn)?！据o助檢查】應(yīng)檢查血常規(guī)、血沉、尿常規(guī)、糞常規(guī)、、出凝血時(shí)間、心電圖和胸片、，以明確有無急性發(fā)作和并發(fā)癥的存在。也可檢查抗“O”和咽拭子細(xì)菌培養(yǎng)?！驹\斷和鑒別診斷】根據(jù)反復(fù)發(fā)作的咽痛史和局部檢查見扁桃體慢性充血、腫大、隱窩膿栓與腭弓粘連等可以作出診斷。應(yīng)注意與扁桃體角化癥、扁桃體腫瘤、扁桃體結(jié)核及白血病等疾病相鑒別。同時(shí)注意有無并發(fā)癥的存在?！局委熢瓌t】1．手術(shù)療法：對(duì)確診為慢性扁桃體炎且無手術(shù)禁忌者，應(yīng)行扁桃體切除術(shù)。術(shù)后注意觀察有無并發(fā)癥發(fā)生并及時(shí)處理；2．保守療法：對(duì)有手術(shù)禁忌者，可試用下列方法。（1）使用有脫敏作用的細(xì)菌制品如鏈球菌變應(yīng)原和疫苗進(jìn)行脫敏，及使用各種增強(qiáng)免疫力的藥物如注射胎盤球蛋白、轉(zhuǎn)移因子等；（2）沖洗或吸引扁桃體隱窩，以清除積存物，減少細(xì)菌繁殖機(jī)會(huì)?！警熜?biāo)準(zhǔn)】治愈：臨床癥狀消失，無扁桃體殘?bào)w，創(chuàng)面修復(fù)良好。好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，可見扁桃體殘?bào)w?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】無扁桃體殘?bào)w，扁桃體窩偽膜形成良好、無出血及感染征象者可出院。第二節(jié)鼻咽癌【病史采集】1．出血：吸涕帶血絲的時(shí)間，有無大量鼻出血、口中吐血；2．有無鼻塞、耳鳴、耳悶及聽力減退；3．頸淋巴結(jié)腫大發(fā)生的時(shí)間、發(fā)展過程，有無疼痛；【治療原則】1．有無頭痛及頭痛的部位和程度；2．有無Ⅴ、Ⅳ、Ⅳ、Ⅲ、Ⅱ、及其他腦神經(jīng)受累的表現(xiàn)如面部麻木、復(fù)視、視物模糊、瞼下垂、眼肌麻痹等；3．有無肺、肝、骨髓等器官受累的表現(xiàn)；4．有無家族史及了解患者的籍貫?！倔w格檢查】1.及時(shí)仔細(xì)地檢查鼻咽部，可用間接鼻咽鏡或纖維鼻咽鏡檢查，注意有無鼻咽部粘膜粗糙不平、小結(jié)節(jié)及肉芽樣新生物，病程發(fā)展可呈現(xiàn)為菜花型、結(jié)節(jié)型、潰瘍型或粘膜下浸潤(rùn)型等不同的臨床類型；2.檢查全身情況，注意有無周圍組織器官受累或遠(yuǎn)離器官肺、肝、骨骼受累的情況?！据o助檢查】1．及時(shí)準(zhǔn)確地施行活檢，明確病理類型；2．細(xì)胞學(xué)涂片檢查可發(fā)現(xiàn)早期潰瘍浸潤(rùn)病變；3．影像學(xué)檢查了解腫瘤對(duì)周圍組織的侵襲情況和有無骨質(zhì)破壞；4．必要時(shí)取頸部腫大淋巴結(jié)活檢；5．有條件者可作血清學(xué)檢查，如EB病毒殼抗原（VCA）、早期抗原（EA）、膜抗原（MA）和核抗原（EBNA）的抗體反應(yīng)檢查。【診斷和鑒別診斷】根據(jù)臨床表現(xiàn)和活檢可以確診。注意與鼻咽血管纖維瘤、脊索瘤、壞死性肉芽腫、頸淋巴結(jié)核、頸部良性腫瘤、惡性淋巴瘤及咽旁間隙腫瘤等鑒別?！局委熢瓌t】1．以放射治療為主，應(yīng)用鈷60或電子加速器放療；頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)宜用深部X線照射；2．放療前后可酌情輔以中藥、化學(xué)藥物和免疫治療等。常用化療藥物有環(huán)磷酰胺、噻替哌、爭(zhēng)光霉素、氨甲喋蛉等；3．手術(shù)療法：對(duì)鼻咽癌病例，手術(shù)切除一般適用于下列情況：（1）放療后局部復(fù)發(fā)或尚有殘存的病灶；（2）對(duì)放射線不敏感的腫瘤，如腺癌；（3）放療無效的頸部局限性腫塊。第三節(jié)鼻咽血管纖維瘤【病史采集】1．2．注意有無貧血；3．有無鼻塞、耳鳴、聽力下降；4．有無頭痛及腦神經(jīng)麻痹的表現(xiàn)；5．詢問有無家族出血性疾病史?！倔w格檢查】1．仔細(xì)地檢查鼻咽部，觀察是否有表面光滑圓形或結(jié)節(jié)狀的新生物，觸診質(zhì)地是否堅(jiān)韌，有無觸之易出血現(xiàn)象，新生物是否侵入鼻腔；2．注意有無眼球突出、頰部或顳顴部突出等新生物向眼眶、翼腭窩或顳下窩侵襲的征象?！据o助檢查】1．血常規(guī)檢查，了解有無貧血現(xiàn)象；2．影像學(xué)檢查，明確腫瘤向周圍結(jié)構(gòu)（包括顱底）的侵襲情況；3．有條件時(shí)可行血管造影，以明確腫瘤的血供來源及向顱內(nèi)擴(kuò)展的情況；4．由于此瘤極易出血，一般不作活檢；必要時(shí)可從侵入鼻腔的腫瘤部分取活檢，以便填塞止血?！驹\斷和鑒別診斷】根據(jù)反復(fù)鼻出血或口中吐血和鼻咽部質(zhì)韌、光滑、圓形或結(jié)節(jié)狀新生物及年齡特點(diǎn)（10-25歲男性青年）多能作出診斷。但須注意與鼻咽部惡性腫瘤、纖維性鼻息肉、脊索瘤等相鑒別。【治療原則】主要為手術(shù)切除，術(shù)前作好大量輸血的準(zhǔn)備，術(shù)中可配合使用激光或冷凍技術(shù)。也可于術(shù)前放療或口服乙烯雌酚2-4周使瘤體縮小，減少術(shù)中出血。有條件者可于術(shù)前行血管栓塞?！警熜?biāo)準(zhǔn)】治愈：臨床癥狀消失，瘤體徹底切除、無殘留。好轉(zhuǎn)：臨床癥狀減輕，瘤體大部分切除?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)、病情穩(wěn)定者可予出院。第四節(jié)下咽癌【病史采集】1．咽部異物感、咽喉疼痛出現(xiàn)的時(shí)間、發(fā)展情況；2．有無頸部腫塊及其出現(xiàn)的時(shí)間、發(fā)展情況；3．有無吞咽梗阻感或吞咽困難；4．有無聲嘶、嗆咳、呼吸困難等喉部受累的表現(xiàn)；5．有無咳血及消瘦、衰竭等惡病質(zhì)表現(xiàn)；6．有無長(zhǎng)期大量煙酒史、貧血史及家族腫瘤病史?！倔w格檢查】1．間接喉鏡檢查，注意有無下咽部菜花狀、潰瘍型新生物；有無梨狀窩積液及喉部受累情況；2．頸部檢查，了解有無甲狀軟骨外形改變、喉體增大、喉摩擦感存在否，淋巴結(jié)大小、數(shù)量、活動(dòng)度；3．檢查全身情況，注意有無食管、肺等器官受累?！据o助檢查】1．纖維喉鏡檢查可以進(jìn)一步了解腫瘤的形態(tài)和范圍；2．及時(shí)準(zhǔn)確地施以下咽新生物活檢；3．X線咽、食管鋇餐檢查，了解有無鋇劑滯留、充盈缺損或粘膜紊亂；4．頸部正側(cè)位或斷層X線攝片、咽喉部CT可明確腫瘤部位、擴(kuò)展范圍及軟骨破壞情況；有條件者可行核磁共振檢查；5．肺部X線攝片，了解有無肺部轉(zhuǎn)移；6．必要時(shí)行頸部腫塊穿刺抽吸細(xì)胞涂片檢查或活檢；【診斷和鑒別診斷】下咽癌早期缺乏特異性表現(xiàn)，易誤診為慢性咽炎或咽異感癥，確診時(shí)多屬晚期。因此，凡40歲以上出現(xiàn)咽部異物感或咽部疼痛、尤其伴有頸淋巴結(jié)腫大者，應(yīng)仔細(xì)行上述檢查。下咽癌患者根據(jù)其臨床表現(xiàn)、檢查見下咽部新生物和活檢可以確診。在診斷的同時(shí)要明確其TNM分期，以利于制定治療方案；并應(yīng)與慢性咽炎、下咽神經(jīng)纖維瘤、頸淋巴結(jié)核、惡性淋巴瘤等鑒別。【治療原則】下咽癌的治療方法有手術(shù)、放療、化療和免疫療法等。1．手術(shù)治療：是最有效的治療方法，可根據(jù)病情分別施行保留喉功能的下咽癌切除術(shù)、下咽全切除術(shù)或下咽頸食管切除術(shù)，并同時(shí)行咽、喉、食管的功能重建術(shù)；2．放射治療：?jiǎn)渭兎暖焹H適用于病變局限、未累及軟骨的早期下咽癌和作為姑息性治療手段用于有手術(shù)禁忌的下咽癌。提倡放療與手術(shù)聯(lián)合，即術(shù)前或術(shù)后放療，以提高患者的生存率；3．化學(xué)治療：作為一種輔助性或姑息性治療手段。常用的化療藥物有博萊霉素、長(zhǎng)春新堿、氨甲喋蛉、順鉑和5-氟脲嘧啶等；4．免疫治療：仍在探索中，有單克隆抗體、白細(xì)胞介素2等；5．綜合治療：以根治性手術(shù)為主、輔以局部放療和全身應(yīng)用化療藥物的綜合療法是延長(zhǎng)下咽癌病人生命的最有效措施。第五節(jié)阻塞性睡眠呼吸暫?！静∈凡杉?．睡眠鼾聲：睡眠時(shí)鼾聲的響度，是否影響他人休息；2．睡眠期呼吸暫停：夜間睡眠7小時(shí)中呼吸暫停次數(shù)，有無憋氣期胸腹部奮力呼吸動(dòng)作，有無憋氣后爆發(fā)性響鼾；3．有無嗜睡、記憶力減退、注意力不集中；4．有無晨起頭痛、情緒及行為改變、性欲減退；5．兒童患者有無智力減退、學(xué)習(xí)成績(jī)下降?！倔w格檢查】1．仔細(xì)檢查鼻部、鼻咽、口咽、下咽是否有阻塞；有無下頜畸形、舌根肥厚、喉部或頸椎畸形；2．有無肥胖；3．有無高血壓、心律失常、心肺功能衰竭等伴隨?！据o助檢查】1．纖維鼻咽喉鏡檢查，了解形成上呼吸道阻塞的部位和程度；2．X線側(cè)位顱骨片，了解顱面結(jié)構(gòu)比例情況，同時(shí)測(cè)量后氣道間隙；3．有條件者作多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀測(cè)試，了解睡眠期心電、腦電、肺功能、肌電、血氧飽合度變化，并計(jì)算出呼吸暫停指數(shù)、呼吸障礙指數(shù)、重度指數(shù)等。【診斷和鑒別診斷】根據(jù)睡眠鼾聲，睡眠期呼吸暫停（每次發(fā)作時(shí)口鼻氣流停止流通達(dá)10秒以上，每晚7小時(shí)的睡眠期間發(fā)作次數(shù)30次以上）可以診斷為本病。應(yīng)注意與雙側(cè)聲帶外展麻痹、中樞型睡眠呼吸暫停、肥胖－通氣低下綜合征等疾病鑒別。【治療原則】1．非手術(shù)治療：主要有以下方法。（1）睡眠時(shí)調(diào)整體位，改仰臥為側(cè)臥。（2）減肥：可采用藥物、控制飲食、加強(qiáng)活動(dòng)等方法減肥。（3）忌煙酒。（4）解除鼻阻塞，即積極治療鼻部疾患。（5）口腔矯治器治療：旨在使舌背后部推向前下方，擴(kuò)大咽峽部通氣道。（6）持續(xù)正壓通氣治療。經(jīng)鼻持續(xù)性呼吸道正壓療法是一種非創(chuàng)傷性的治療方法，使患者上呼吸道在睡眠期間保持4-20cmH2O正壓，利用氣體正壓使軟腭、舌根和咽后壁之間擴(kuò)大，防止氣道壁塌陷。（7）吸氧治療。（8）藥物治療。有抗憂郁藥（protriptyline）及促孕制劑（medroxyprogesteroneacetate,MPA）。2．手術(shù)治療：應(yīng)根據(jù)阻塞部位和病情不同而采取不同的術(shù)式。（1）腭咽成形術(shù)或懸雍垂腭咽成形術(shù)。（2）腺樣體和扁桃體摘除術(shù)。（3）下頜骨矢狀截骨及舌骨懸吊術(shù)。（4）舌縮減術(shù)。（5）下頜骨截除及舌骨前移術(shù)。（6）氣管切開術(shù)。第三章喉科疾病第一節(jié)喉外傷一、單純性喉外傷【病史采集】1．外傷史；2．喉痛患者常感喉部疼痛，有時(shí)放射至耳內(nèi)；3．聲嘶嘶啞或失音；4．出血若軟骨斷裂，傷及血管時(shí)，可有較嚴(yán)重的咯血；5．呼吸困難如喉軟骨支架破碎或出血不止，血液流入下呼吸道，能引起窒息?！倔w格檢查】1．注意一般情況，血壓、脈搏、呼吸等生命體征，有無休克。2．?？茩z查：（1）頸前皮膚有無腫脹和瘀斑，有無皮下氣腫；（2）呼吸困難性質(zhì)、程度；（3）喉鏡檢查喉粘膜水腫、血腫，聲門狹窄變形，聲帶活動(dòng)受限；（4）注意甲狀軟骨，環(huán)狀軟骨骨折和環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位。【輔助檢查】1．實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)；2．影像學(xué)檢查：喉部X線拍片、CT顯示頸部病變。【診斷】1．外傷史；2．傷后癥狀；3．檢查所見?！局委熢瓌t】1．按一般外科挫傷治療給予止血、止痛、止咳、預(yù)防感染處理；2．若僅傷及喉粘膜而無軟骨骨折的單純挫傷，無需特殊治療；囑患者安靜少言，進(jìn)柔軟飲食，減少頸部轉(zhuǎn)動(dòng)，使喉部休息；3．視吸入性呼吸困難情況準(zhǔn)備氣管切開術(shù)；4．對(duì)挫傷嚴(yán)重，喉軟骨碎裂移位者，行喉裂開術(shù)進(jìn)路喉軟骨復(fù)位術(shù)，鼻飼飲食10-14天?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】1．頸部及喉部腫脹消退，呼吸通暢；2．氣管切開者除管后無呼吸困難，傷口愈合。二、開放性喉外傷【病史采集】1．同喉挫傷。2．受傷過程、致傷影像學(xué)。3．皮下氣腫。【體格檢查】1．注意一般情況，血壓、脈搏、呼吸等生命體征，有無休克；2．?？茩z查：（1）同喉挫傷；（2）傷口情況形態(tài)及傷及部位?！据o助檢查】1．實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)；2．影像學(xué)檢查：纖維喉鏡、喉部X線拍片，CT顯示頸部病變?！驹\斷】1．外傷史；2．傷后癥狀；3．檢查所見。【治療原則】1．急救控制出血，解除呼吸困難。（1）檢查傷口，結(jié)扎止血或填塞止血；（2）處理休克補(bǔ)液、輸血，必要時(shí)升壓藥物；（3）抗生素、止血藥物，注射破傷風(fēng)抗毒素；（4）若吸入性呼吸困難予氣管插管或緊急氣管切開；2．手術(shù)修復(fù)：（1）徹底清創(chuàng)、止血；（2）軟骨及組織應(yīng)盡量保留，縫合復(fù)位；（3）穿通喉腔的外傷，行氣管切開；（4）鼻飼飲食?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】1．傷口愈合，呼吸通暢；2．氣管切開除管后無呼吸困難，傷口愈合。第二節(jié)急性會(huì)厭炎【病史采集】1．起病急驟，發(fā)熱，感染中毒癥狀較為嚴(yán)重；2．吸入性呼吸困難；3．咽喉痛，吞咽時(shí)加劇，異物感，講話聲音含糊不清?！倔w格檢查】注意生命體征，感染中毒征，吸入性呼吸困難；2．間接喉鏡見會(huì)厭紅腫增厚，尤以舌面為甚，嚴(yán)重時(shí)會(huì)厭呈球形，膿腫形成?！据o助檢查】1．實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)白細(xì)胞升高；2．影像學(xué)檢查可行纖維喉鏡檢查，喉部側(cè)位X線拍片。【診斷】1．病史；2．檢查所見。?！局委熢瓌t】1．控制感染抗菌素；2．激素；3．如膿腫形成可將膿腫引流；4．呼吸困難者應(yīng)及時(shí)氣管切開；【出院標(biāo)準(zhǔn)】1．體溫正常，無吞咽呼吸困難，會(huì)厭紅腫消失；2．行氣管切開者，除管后傷口愈合，無呼吸困難。第三節(jié)小兒急性喉炎【病史采集】1．上呼吸道感染史、急性傳染病史；2．發(fā)熱，感染中毒征；3．聲嘶，“空”“空”樣咳嗽；4．吸氣性喉喘鳴和吸氣性呼吸困難?！倔w格檢查】1．注意生命體征變化；2．呼吸困難性質(zhì)、程度；3．如必要時(shí)作喉鏡檢查，見喉粘膜充血、腫脹，尤以聲門下區(qū)明顯，表面附著粘膿性分泌物?！据o助檢查】1．實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)；2．必要時(shí)細(xì)菌學(xué)檢查加藥物敏感試驗(yàn)；3．影像學(xué)檢查：胸透?！驹\斷】1．上呼吸道感染史、急性傳染病史；2．聲嘶，“空”“空”樣咳嗽；3．吸入性呼吸困難；4．如作喉鏡檢查，見喉粘膜充血、腫脹，尤以聲門下區(qū)明顯，表面附著粘膿性分泌物?！捐b別診斷】1．呼吸道異物；2．喉白喉；3．喉痙攣。【治療原則】1．足量的抗生素控制感染2．應(yīng)用類固醇激素；3．準(zhǔn)備作氣管切開；4．加強(qiáng)支持療法，注意患者的營(yíng)養(yǎng)與水電解質(zhì)平衡，靜脈注射葡萄糖溶液，保護(hù)心肌功能，避免發(fā)生心力衰竭?！警熜?biāo)準(zhǔn)】治愈：炎癥消退，無呼吸困難，發(fā)音正常?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】治愈。第四節(jié)喉息肉【病史采集】1．用聲不當(dāng)、過度用聲或喉炎反復(fù)發(fā)作史；2．聲嘶，甚至失音；3．可有喘鳴和呼吸困難。【體格檢查】局限性聲帶息肉多在一側(cè)聲帶的前、中1/3部，小而有蒂，半透明淡紅色或黃白色圓形或橢圓形腫物，自聲帶邊緣長(zhǎng)出。廣基型可見基底寬廣的半透明灰白色或淡紅色腫塊?！据o助檢查】1．實(shí)驗(yàn)室檢查:術(shù)前血、尿、便常規(guī)，出凝血時(shí)間、血生化。2．影像學(xué)檢查：（1）術(shù)前心電圖、胸片；（2）纖維喉鏡；（3）喉動(dòng)態(tài)鏡。3．術(shù)后病理檢查?！驹\斷】1．病史；2．癥狀；3．檢查所見；4．術(shù)后病理活檢確診?！局委熢瓌t】1．保守治療：（1）早期禁聲；（2）霧化吸入；（3）超短波理療；（4）中藥治療。2．手術(shù)治療（1）全麻下支撐喉鏡顯微鏡下摘除；（2）表麻下纖維喉鏡下摘除；（3）表麻下間接喉鏡下摘除?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1．治愈息肉消除，聲帶活動(dòng)正常，閉合佳，發(fā)聲正常；2．好轉(zhuǎn)息肉基本消除，發(fā)聲改善。【出院標(biāo)準(zhǔn)】治愈或好轉(zhuǎn)喉癌【病史采集】1．吸煙和飲酒史；2．喉異物感或咽部不適，咽喉痛，咯臭痰或痰中帶血；3．逐漸加重的聲嘶；4．咳嗽、血痰、聲嘶、喘鳴及呼吸困難?！倔w格檢查】1．注意一般情況，有無呼吸困難；2．注意有無轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移體征。3．?？茩z查：（1）喉鏡檢查見到喉內(nèi)有菜花狀、潰瘍狀、結(jié)節(jié)狀和包塊狀腫物，聲帶可有活動(dòng)受限或固定；（2）動(dòng)態(tài)喉鏡可見到聲帶振動(dòng)受限或不振動(dòng)；（3）頸部、氣管前可見轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)?！据o助檢查】1．實(shí)驗(yàn)室檢查：術(shù)前血、尿、便常規(guī)，出凝血時(shí)間，血型，血生化；2．影像學(xué)檢查：（1）胸部正側(cè)位，喉部側(cè)位X線拍片、喉部體層片；（2）喉造影，喉CT、MRI檢查，可幫助判斷其部位，大小及浸潤(rùn)范圍。3．肝膽B(tài)超，ECT；4．病理活檢?！驹\斷】1．病史；2．檢查所見；3．病理證實(shí)；4．分型，分級(jí)，分期?！局委熢瓌t】根據(jù)喉癌的細(xì)胞分化程度、腫瘤的原發(fā)部位、侵犯范圍、生長(zhǎng)方式，以及病人情況，可采用手術(shù)、放療、化療。1．放射治療：主要適用于小而表淺的聲帶癌、會(huì)厭邊緣癌、全身情況差不宜手術(shù)者，對(duì)范圍較廣泛，涉及喉咽部的癌腫，可先行術(shù)前放療；2．支撐喉鏡顯微鏡下激光切除腫瘤；3．喉裂開術(shù)切除腫瘤；4．喉部分切除術(shù)：包括垂直喉半切除術(shù)，水平半喉切除術(shù)，喉次全切除術(shù)；5．喉全切除術(shù)；6．喉手術(shù)后的各種喉再造術(shù)和發(fā)音重建術(shù)；7．有頸部轉(zhuǎn)移者應(yīng)行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)?！警熜?biāo)準(zhǔn)】治愈：病灶切除徹底，切口愈合良好，無并發(fā)癥。好轉(zhuǎn)：不宜手術(shù)者，經(jīng)放療、化療等姑息療法，癥狀明顯改善。未愈：術(shù)后復(fù)發(fā)或姑息治療后病灶無變化者?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】1．治愈；病灶切除，切口愈合無并發(fā)癥或并發(fā)癥已治愈。2．好轉(zhuǎn)，出院后予繼續(xù)治療或定期治療。3．定期復(fù)診。六、喉阻塞【病史采集】1．吸氣期呼吸困難；2．吸氣期喉喘鳴；3．吸氣期軟組織三凹陷征；4．聲嘶；5．可有缺氧表現(xiàn)、紫紺?！倔w格檢查】1．全身檢查：密切觀察生命體征，隨時(shí)注意呼吸變化；2．?？茩z查：了解喉咽及喉情況。注意甲狀腺病變；3．根據(jù)病情輕重，將喉阻塞分為4度。一度：安靜時(shí)無呼吸困難表現(xiàn)?；顒?dòng)或哭鬧時(shí)，有輕度吸氣期呼吸困難，稍有吸氣期喉喘鳴和胸廓周圍軟組織凹陷；二度：安靜時(shí)也有輕度吸氣期呼吸困難、喉鳴和胸廓周圍軟組織凹陷，活動(dòng)時(shí)加重，但不響睡眠和進(jìn)食；三度：吸氣期呼吸困難明顯，喉喘鳴，胸骨上窩、鎖骨上、下窩、上腹部肋間等處軟組織吸氣期凹陷顯著。缺氧出現(xiàn)煩躁不安，脈搏加快等癥狀；四度：呼吸極度困難。嚴(yán)重缺氧，病人坐臥不安，手足亂動(dòng)，出冷汗，面色蒼白或紫紺，心律不齊，脈搏細(xì)弱，血壓下降，大小便失禁等。如不及時(shí)搶救，可因窒息，心力衰竭而死亡。【輔助檢查】1．實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）血、尿、便常規(guī)，血生化；（2）必要時(shí)血?dú)夥治?，測(cè)PO2、PCO2。2．輔助檢查：胸片；3．喉鏡檢查，支氣管鏡檢查?！驹\斷】1．喉阻塞的主要體征，如吸氣期呼吸困難、喉鳴、軟組織凹陷；2．可有聲音嘶啞和缺氧癥狀；3．病情嚴(yán)重者，應(yīng)先進(jìn)行搶救，待喉阻塞緩解后，再查找病因?！局委熢瓌t】按呼吸困難程度，采用藥物或手術(shù)治療，適時(shí)使用氣管插管；一度：明確病因，進(jìn)行積極治療。由炎癥引起者，使用足量類固醇激素和抗生素；二度：炎性病變者，及時(shí)使用類固醇激素和抗生素等藥物治療，并做好氣管切開準(zhǔn)備。若為腫瘤可考慮氣管切開，若為異物，應(yīng)予手術(shù)取除；三度：炎癥性病變可積極應(yīng)用藥物治療，并做好氣管切開準(zhǔn)備，嚴(yán)密觀察。若藥物治療效果不顯著，全身情況較差及腫瘤宜及早行氣管切開；四度：立即行氣管切開術(shù)。若情況十分緊急時(shí)，可先行環(huán)甲膜切開術(shù)或氣管插管。【療效標(biāo)準(zhǔn)】1．治愈：（1）喉阻塞的病因消除；（2）喉阻塞癥狀消失；（3）氣管切開者，拔出套管，創(chuàng)口愈合。2．好轉(zhuǎn)：（1）喉阻塞癥狀消失，阻塞病因未能治愈；（2）氣管切開者不能拔管。3．未愈：（1）阻塞病因未能消除；（2）阻塞癥狀未能改善?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】1．治愈；2．好轉(zhuǎn)。第四章氣管食管疾病第一節(jié)氣管、支氣管異物【病史采集】1．入院后立即采集病史，當(dāng)班完成病歷；2．內(nèi)容包括異物誤吸的時(shí)間，異物性質(zhì)，呼吸道癥狀，有無并發(fā)癥及治療經(jīng)過和治療反應(yīng)?！倔w格檢查】1．呼吸情況：憋氣，嗆咳，呼吸不暢，嚴(yán)重者可出現(xiàn)口唇發(fā)紺，三凹征，吸氣期呼吸困難。2．肺部聽診：雙肺呼吸音不對(duì)稱，可聞及拍擊聲咳嗽，合并感染時(shí)，可聞及干濕性羅音?！据o助檢查】1．白血球，中性正常或升高；2．X線提示縱隔擺動(dòng)，肺不張，肺氣腫；【診斷與鑒別診斷】1．具有明確異物誤吸史，典型呼吸道癥發(fā)狀，結(jié)合X線檢查提示縱隔擺動(dòng)則可作出診斷；2．凡診斷不明確又懷疑氣管異物應(yīng)進(jìn)行認(rèn)真的鑒別診斷，包括急性氣管、支氣管炎、肺炎、肺膿腫等，應(yīng)立即做相關(guān)的檢查，如胸片，3．必要時(shí)可行支氣管鏡檢查?！局委熢瓌t】1．呼吸道異物是危及生命的急癥，應(yīng)及時(shí)治療診斷盡早取除異物，以保持呼吸道通暢；2．全麻或無麻下，行直達(dá)喉鏡支氣管鏡檢查取異物術(shù)；3．處理并發(fā)癥：如嚴(yán)重氣胸，縱隔氣腫時(shí)，應(yīng)及時(shí)引流；4．繼發(fā)感染：應(yīng)酌情應(yīng)用抗生素，以控制炎癥。【療效標(biāo)準(zhǔn)】1．治愈：異物取出，胸透正常，各項(xiàng)并發(fā)癥均已治愈；2．好轉(zhuǎn)：異物取出，病情明顯好轉(zhuǎn)，各項(xiàng)并發(fā)癥均在治療中；3．未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。第二節(jié)食道異物【病史采集】1．入院后立即采集病史，當(dāng)班完成病歷；2．內(nèi)容包括：異物種類誤吞時(shí)間，性質(zhì)，吞咽困難程度，吞咽疼痛的部位，有無并發(fā)癥及治療經(jīng)過和治療效果?！倔w格檢查】1．吞咽困難程度；2．吞咽疼痛的部位，頸前，胸骨上窩，胸骨后等部位；3．呼吸道癥狀，異物過大壓迫喉部時(shí)，可出現(xiàn)呼吸困難；4．間接喉鏡檢查：有時(shí)可見梨狀窩積液。【輔助檢查】1．白血球，中性正?；蛏撸?．食道吞鋇拍片或掛綿提示異物是否存在及部位?！驹\斷與鑒別診斷】1．有明確異物誤吞史，伴吞咽困難、吞咽疼痛，結(jié)合X線食道吞鋇拍片可以作出診斷；2．凡診斷不明確，又懷疑食道異物應(yīng)進(jìn)行認(rèn)真的鑒別診斷，包括食道本身的疾病，如食道狹窄或食道癌等常引起食道管腔變細(xì)，就立即做相關(guān)的檢查，必要時(shí)進(jìn)行食道鏡檢查?！局委熢瓌t】1．全麻、表麻或無麻下行食道鏡檢查取異物術(shù)；2．局部有感染者，酌情應(yīng)用抗生素，補(bǔ)液等全身支持療法；3．疑有食道穿孔者，禁食，應(yīng)行鼻飼飲食；4．并發(fā)食道周圍膿腫，應(yīng)充分引流；5．異物已穿破食道壁，合并縱隔膿腫等胸科病變，應(yīng)請(qǐng)胸外科協(xié)助處理?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1．治愈：異物取出來，并發(fā)癥治愈，進(jìn)食正常；2．好轉(zhuǎn)：異物取出來，并發(fā)癥仍在治療中；3．未愈：未達(dá)到上述水準(zhǔn)者。第三節(jié)食管腐蝕傷【病史采集】1．入院后立即采集病史，當(dāng)班完成病歷；2．病歷內(nèi)容包括誤吞腐蝕劑的性質(zhì)，濃度，劑量及接觸時(shí)間，有無并發(fā)癥及治療的經(jīng)過和療效?！倔w格檢查】1．咽喉部粘膜充血，腫脹，嚴(yán)重者會(huì)厭、構(gòu)狀軟骨粘膜腫脹，嚴(yán)重者有喉阻塞，吞咽困難。一般只能進(jìn)流質(zhì)，嚴(yán)重者滴水難進(jìn)；2．疼痛部位，胸骨柄后疼痛；3．嚴(yán)重者有發(fā)熱、惡心，休克等全身中毒癥狀?！据o助檢查】1．白血球，中性正?；蛏?；2．食道鏡檢查，一般在受傷后2周進(jìn)行；3．食道鋇劑X線檢查，一般在急性癥狀緩解后進(jìn)行?！驹\斷與鑒別診斷】1．有明確誤吞腐蝕劑病史，結(jié)合臨床吞咽疼痛困難，即可確診；2．應(yīng)與食管本身的疾病，如食管狹窄或食管癌引起的吞咽困難相鑒別?！局委熢瓌t】急性期：1．應(yīng)用中和劑；2．抗生素的應(yīng)用；3．類固醇的應(yīng)用；4．喉阻塞癥狀明顯者應(yīng)做氣管切開術(shù)，保持呼吸道通暢；5．加強(qiáng)全身支持療法；6．急性癥狀緩解后，應(yīng)做食道鋇劑X線檢查。瘢痕期：1．食管鏡下擴(kuò)張法；2．食管逆行擴(kuò)張法；3．外科手術(shù)治療?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1．治愈：3個(gè)月內(nèi)定期食道鋇劑檢查正常，各項(xiàng)并發(fā)癥狀均已消失，進(jìn)食正常；2．好轉(zhuǎn)：病情明顯好轉(zhuǎn)，但食道狹窄程度較嚴(yán)重，仍需一個(gè)較長(zhǎng)時(shí)間治療；3．未愈：未達(dá)到上述水準(zhǔn)者。第五章耳科疾病分泌性中耳炎【病史采集】1．詢問有無感冒病史，鼻塞及鼻咽腔填塞史；2．患者聽力減退，頭位改變時(shí)聽力有無改善及流水聲，有無自聽過響、耳痛、耳內(nèi)脹滿感及耳鳴等；3．兒童病人有無聽話遲鈍、誤聽及注意力不集中；4．治療經(jīng)過和效果?！倔w格檢查】1．檢查鼓膜色澤，標(biāo)志是否清楚，有無內(nèi)陷及積液征（失去正常光澤，呈淡黃、橙紅或琥珀色，慢性者可呈灰藍(lán)或乳白色）；2．鼓膜緊張部有時(shí)有擴(kuò)張的微血管，若積液為槳液性，且未充滿鼓室，可透過鼓膜見到液平面；3．透過鼓膜有時(shí)可見到氣泡；4．鼻腔及鼻咽部可見炎癥并應(yīng)排除鼻咽癌?！据o助檢查】1．音叉試驗(yàn)及純音聽閾結(jié)果應(yīng)為傳導(dǎo)性聾，聽力損失一般以低頻為主；2．聲導(dǎo)抗測(cè)試平坦型（B型）為分泌性中耳炎的典型曲線，高負(fù)壓型（C型）示咽鼓管功能不良，部分有鼓室積液；3．乳突X線檢查，乳突氣房模糊?！驹\斷與鑒別診斷】1．有聽力減退、耳痛、耳內(nèi)悶塞感及耳鳴病史，結(jié)合鼓膜檢查及聽力檢查結(jié)果，可作出明確診斷，必要時(shí)可于無菌操作下行診斷性鼓膜穿刺而確診；2．本病應(yīng)與以下疾病鑒別診斷，如：鼻咽腫瘤、腦脊液鼻漏、外淋巴瘺、膽固醇肉芽腫及鼓室硬化等。【治療原則】1．清除中耳積液，改善中耳通氣引流：（1）鼓膜穿刺抽液，可于抽液后注入類固醇激素藥物；（2）鼓膜切開術(shù)：液體較粘稠，鼓膜穿刺不能吸盡；小兒不合作，局麻下無法作時(shí)，應(yīng)全麻下作鼓膜切開術(shù)，術(shù)時(shí)用鼓膜刀在鼓膜前下象限作放射狀或弧形切口，注意勿傷及鼓室內(nèi)壁粘膜，鼓膜切開后應(yīng)將鼓室內(nèi)液體全部吸盡；（3）鼓膜置管術(shù)：留置時(shí)間一般為6-8周，最長(zhǎng)可達(dá)半年至1年；（4）保持鼻腔及咽鼓管通暢，可用1%麻黃素滴鼻治療；（5）咽鼓管吹張：可用捏鼻鼓氣法，波氏球法或?qū)Ч芊ǎ唬?）乳突手術(shù)或鼓室探查術(shù)：對(duì)慢性膠粘性積液或反復(fù)發(fā)作的分泌性中耳炎，有時(shí)須行鼓室探查術(shù)或乳突鑿開術(shù)，徹底吸盡液體。2．病因治療：（1）積極治療鼻咽或鼻腔疾?。唬?）抗生素或其他合成抗菌藥；（3）類固醇激素類藥物?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1．治愈：鼓室功能恢復(fù)正常，聽力正常，咽鼓管通暢；2．好轉(zhuǎn)：鼓室功能及聽力部分恢復(fù)；3．未愈：鼓室仍有病灶存在?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定者可予出院。第二節(jié)慢性化膿性中耳炎【病史采集】1．持續(xù)或間歇性耳流膿，膿液的氣味(注意持續(xù)時(shí)間、膿液性質(zhì)、有否)；2．流膿的誘因；3．聽力變化的性質(zhì)、程度；4．有無與耳漏史相關(guān)的嘔吐、面癱、劇烈頭痛、寒顫高熱等癥狀?！倔w格檢查及輔助檢查】1．單純型：（1）鼓膜多為緊張部中央性穿孔；（2）分泌物多為粘性或粘液膿性，無臭味；（3）乳突X線拍片或CT掃描示板障型或硬化型；（4）聽力學(xué)檢查為傳導(dǎo)性耳聾。（5）耳內(nèi)鏡檢查（6）耳內(nèi)分泌物培養(yǎng)2．（骨瘍型）：（1）在鼓室內(nèi)或穿孔附近有肉芽或息肉，錘骨柄壞死，甚至聽骨鏈不存；（2）分泌物多為膿性，常有臭味；（3）X線拍片或CT掃描示鼓竇區(qū)可有邊緣模糊的透光區(qū)，中耳有軟組織影；（4）聽力學(xué)檢查多為傳導(dǎo)性耳聾。（5）耳內(nèi)鏡檢查（6）耳內(nèi)分泌物培養(yǎng)3．膽脂瘤型：（1）鼓膜常為松馳部邊緣性穿孔或緊張部后上邊緣性穿孔，或?yàn)榫o張部或松馳部中央性穿孔，病變嚴(yán)重時(shí)有外耳道后上壁下塌；（2）膿液惡臭，呈乳酪樣或豆渣樣，有繼發(fā)感染或有肉芽生長(zhǎng)時(shí)，有血性分泌物流出；（3）乳突X線拍片或CT掃描示上鼓室、鼓竇或乳突有邊緣光滑銳利的骨質(zhì)破壞區(qū)；（4）聽力學(xué)檢查多為傳導(dǎo)性耳聾。（5）耳內(nèi)鏡檢查。（6）耳內(nèi)分泌物培養(yǎng)?！驹\斷與鑒別診斷】1．具有耳聾、反復(fù)耳流膿史，結(jié)合乳突X線拍片或CT掃描即可確診；2．本病應(yīng)與結(jié)核性中耳乳突炎、慢性外耳道炎、慢性肉芽性鼓膜炎以及中耳惡性腫瘤相鑒別，對(duì)于觸之易出血的肉芽，應(yīng)作活檢。【治療原則】本病治療原則為防止顱內(nèi)外并發(fā)癥，促進(jìn)干耳，清除病灶，通暢引流，保存或提高聽力。1．病因治療積極治療上呼吸道病灶性疾??；2．局部治療包括藥物治療和手術(shù)治療；（1）單純型以局部治療為主，抗生素溶液或類固醇激素類藥物混合液滴耳，必要時(shí)作膿培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，針對(duì)性治療。流膿停止，耳完全干燥后，穿孔或可自愈，穿孔不愈者，可行鼓膜修補(bǔ)術(shù)或鼓室成形術(shù)；（2）骨瘍型引流通暢者，以局部治療為主，中耳肉芽可用10%-20%硝酸銀燒灼，肉芽較大，燒灼無效者，應(yīng)以刮匙刮除，引流不暢可疑有并發(fā)癥者，須行乳突手術(shù)，可酌情行鼓室成形術(shù)，必要時(shí)分期完成；（3）膽脂瘤型一旦診斷明確，必須盡早手術(shù)?！静l(fā)癥】分為顱外并發(fā)癥及顱內(nèi)并發(fā)癥兩大類1．顱外并發(fā)癥：常見的有耳后骨膜下膿腫、頸部貝佐爾德膿腫、迷路炎、周圍性面神經(jīng)麻痹、巖錐炎等；2．顱內(nèi)并發(fā)癥：如硬腦膜外膿腫、乙狀竇血栓性靜脈炎、耳源性腦膜炎、耳源性腦膿腫、硬膜下膿腫、耳源性腦積水、腦炎、腦室炎及腦疝等。其中以前4種較常見；3．診斷：根據(jù)單純型、膽脂瘤型或骨瘍型中耳炎的癥狀、體征及乳突拍片或顳骨CT掃描有骨質(zhì)破壞等即可確診。4．治療：（1）手術(shù)治療目的是清除病灶，促進(jìn)干耳，防止顱內(nèi)外并發(fā)癥，提高聽力；（2）抗生素治療應(yīng)做到及時(shí)、足量，并參照細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果，選用適當(dāng)抗菌素；（3）局部治療，滴耳液滴耳（4）類固醇激素；（5）病因治療，如腺樣體刮除、扁桃體摘除【療效標(biāo)準(zhǔn)】治愈：1．單純型鼓膜完整，聽力恢復(fù)正常，咽鼓管通暢；2．膽脂瘤型或骨瘍型病灶清除干凈，術(shù)腔上皮化，干燥，引流通暢。好轉(zhuǎn)：1．單純型鼓膜穿孔縮小，聽力提高，咽鼓管通暢；2．膽脂瘤型或骨瘍型病灶清除干凈，尚未上皮化，引流欠通暢。未愈：1．單純型仍耳流膿，鼓膜穿孔，聽力不變或下降；2．膽脂瘤型或骨瘍型病灶存在，引流不暢?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定者可出院。第三節(jié)Bell面癱【病史采集】病史采集的內(nèi)容包括周圍性面癱發(fā)生的可能病因、時(shí)間，有無耳內(nèi)或耳后不適，治療的經(jīng)過和治療反應(yīng)?！倔w格檢查】1．檢查面部對(duì)稱性，觀察面部靜止、抬眉、閉目、微笑、吹哨等五個(gè)動(dòng)作的變化；2．仔細(xì)檢查耳部,排除中耳疾??；3．檢查其他顱神經(jīng)是否正常。【輔助檢查】1．聽力血檢查；2．血常規(guī)檢查3．肌電圖；4．影像學(xué)檢查?！驹\斷】1．突然發(fā)生的周圍性面癱，有時(shí)伴耳痛，味覺障礙，聽覺過敏，淚腺分泌減少或溢淚；2．起病后3-6月，面癱無任何恢復(fù)征象的決不是Bell面癱，Bell面癱必能自行恢復(fù)，只是恢復(fù)的程度有異；【鑒別診斷】1．中樞性面癱；2．其他病因引起的周圍性面癱，如：中耳炎、外傷、聽神經(jīng)瘤及腮腺疾病。【治療原則】消除水腫；改善局部血液循環(huán)；促進(jìn)神經(jīng)機(jī)能的恢復(fù)。酌情使用抗菌藥物。4．對(duì)癥處理；5．保守療法2個(gè)月無效者應(yīng)酌情行面神經(jīng)減壓術(shù)?！警熜?biāo)準(zhǔn)】主要根據(jù)面部對(duì)稱性的檢查，觀察面部運(yùn)動(dòng)的五個(gè)動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作的活動(dòng)可分為四級(jí)，然后對(duì)每個(gè)動(dòng)作詳細(xì)評(píng)分，最后的總分即為面癱恢復(fù)的程度。

0%30%70%100%面部靜止皺額閉目微笑吹哨0000063993147212172010303010【出院標(biāo)準(zhǔn)】面部對(duì)稱性全部或部分恢復(fù)，病情穩(wěn)定者可出院。第四節(jié)梅尼埃病【病史采集】記錄眩暈的起病時(shí)間、眩暈的特征（旋轉(zhuǎn)、搖晃、升降或漂?。?、程度、持續(xù)時(shí)間、有無神志改變、間歇期情況、有無伴隨植物神經(jīng)反射癥狀；耳鳴：音調(diào)及變化情況、與眩暈的關(guān)系；耳聾的發(fā)生與程度、與眩暈的關(guān)系、有無波動(dòng)性及復(fù)聽；有無頭腦脹滿感。