2022急性呼吸窘迫綜合征治療策略(全文)

2022急性呼吸窘迫綜合征治療策略（全文）急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）在ICU患者中發(fā)病率達10.4%，主要癥狀為進行性加重的呼吸困難與低氧血癥。ARDS至今仍無針對性治療手段，目前的治療策略主要以原發(fā)病治療與支持治療為主。1、消除致病因素（原發(fā)病治療），避免高危因素消除致病因素是治療ARDS的重要措施。如ARDS為全身感染所致，除清除感染灶外，應及早給予經(jīng)驗性抗生素治療，再根據(jù)治療反應和藥敏試驗調(diào)整；如ARDS為嚴重創(chuàng)傷引起，應排除禁忌后予手術(shù)干預。此外，應避免直接和間接誘發(fā)肺損傷的因素，如避免大量輸血和輸液，避免機械通氣時氣道峰壓過高等，均有助于控制ARDS病情進展。2、容量管理ARDS患者應采用保守的容量管理策略，即在保持適當系統(tǒng)灌注壓的前提下，保持低水平的有效血管內(nèi)容量，維持液體負平衡。對于休克尤其是膿毒性休克患者，可考慮在適當補液后加用血管活性藥物來保證重要器官灌注并保持氧運輸正?；?。3、機械通氣機械通氣是ARDS患者最重要的支持治療手段，是影響ARDS患者預后的關鍵因素。對所有ARDS患者均建議常規(guī)使用小潮氣量（6mL/kg）、低平臺壓（＜30cmH2O）的通氣策略。建議所有ARDS患者常規(guī)使用呼吸末正壓（PEEP），PEEP大于等于5cmH2O可減輕呼氣末肺泡萎陷，降低呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率。僅對中重度ARDS患者推薦使用高PEEP治療（＞10cmH2O），PEEP的設定需要逐漸滴定，目前尚沒有最PEEP參考值。小潮氣量、低平臺壓聯(lián)合PEEP的通氣策略，可以最大限度地保持肺泡開放，同時減少肺泡過度膨脹導致的呼吸機相關肺損傷，從而避免肺損傷的進一步加重。無創(chuàng)通氣和高流量吸氧可作為輕度ARDS的一線方案，對于中度ARDS中PaO2/FiO2＞150mmHg的患者也可嘗試行無創(chuàng)機械通氣，但大部分重度ARDS需行插管，而無法從無創(chuàng)通氣中獲益。4、其他呼吸支持手段機械通氣是治療ARDS的基石，建議對所有ARDS患者采用肺保護性通氣策略，同時其他呼吸支持手段在部分ARDS患者的治療中也扮演重要角色，現(xiàn)將其他呼吸支持手段及其適應證列舉如下。對于輕度ARDS（PaO2/FiO2＞200mmHg）且病情無進行性加重的患者，可將經(jīng)鼻高流量吸氧（HFNC）作為一線治療，但需要床邊密切觀察，如有病情加重，仍應及早行有創(chuàng)機械通氣。HFNC具有提供較穩(wěn)定PEEP及良好耐受性的特點，也可用于氣管插管前或拔管后的序貫治療，可有效降低氣管插管率和減少氣管插管相關不良事件。如行機械通氣后氧合繼續(xù)不改善，在循環(huán)穩(wěn)定的基礎上，可嘗試行肺復張。對于中重度ARDS患者（PaO2/FiO2＜150mmHg）建議行俯臥位通氣，每天持續(xù)12h以上，注意需間隔固定時間移動患者體位，避免壓瘡。對于俯臥位通氣仍無法改善低氧的ARDS患者，可考慮進行體外膜氧合（ECMO）治療，通常采用的模式是V-VECMO。ECMO可看成是機械通氣治療的延伸，其治療效果目前仍有爭議。目前V-VECMO治療ARDS的指征：重度ARDS，誘因可逆，機械通氣時間在7d以內(nèi)。PaO2/FiO2＜50mmHg維持3h以上；或PaO2/FiO2小于80mmHg維持6h以上；或pH＜7.25，RR設置在35次/min時，PaCO2≥60mmHg維持6h以上。5、炎癥反應的調(diào)節(jié)治療失控的炎癥反應是ARDS發(fā)病的重要機制之一。不推薦ARDS患者常規(guī)使用激素，僅在氧合無法維持，或合并休克時，可考慮小劑量激素治療。6、鎮(zhèn)靜與肌松氣管插管和ECMO支持治療的ARDS患者應常規(guī)使用鎮(zhèn)靜藥物，增加患者的舒適度，增加人機協(xié)調(diào)性。不建議在所有ARDS患者中均使用神經(jīng)肌肉阻滯劑，僅在中重度ARDS患者早期使用鎮(zhèn)靜藥物仍有躁動與人機對抗時，可持續(xù)48h輸注肌松藥物。7、防治深靜脈及肺動脈血栓形成對于ARDS患者，建議無出血高危因素的患者，也可考慮給予預防性抗凝治療。此外，高?；颊呖捎柘轮訅嚎噹?。8、其他治療血液凈化可改善心肺功能，減少肺水腫，降低肺滲透性和炎癥反應，降低促炎細胞因子的血漿濃度。人角質(zhì)細胞生長因子2（KGF-2）和骨髓間充質(zhì)干細胞（BM-MSCs）也有改善肺損傷的作用。我國傳統(tǒng)瑰寶中醫(yī)藥也在ARDS的治療中發(fā)揮了重要作用。ARDS患者會出現(xiàn)全身應激反應，機體處于高分解代謝狀態(tài)，內(nèi)源性氮與細胞內(nèi)電解質(zhì)丟失，同時合并MV或CRRT使患者處于極度消耗的狀態(tài)。因此，營養(yǎng)支持治療是提高救治成功率的重要手段。盡早經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)不僅為疾病恢復提供了良好的營養(yǎng)環(huán)境支持，也可滋養(yǎng)腸黏膜