NSCLC治療的的點(diǎn)滴感悟課件

NSCLC治療的的點(diǎn)滴感悟病例1：EGFR突變腺癌的治療男性，65歲，輕度吸煙史診斷：右肺腺癌，腎上腺轉(zhuǎn)移EGFR檢測(cè)：21位突變一線治療：（Pem+DDP）×2周期→PR

（Pem+DDP）×2周期→SD維持治療：Pem×10周期→SD二線治療：TKI→PRWhy？一線治療選擇化療有關(guān)EGFR突變率的幾個(gè)數(shù)字西方未選擇人群：10～15%中國(guó)非選擇人群：30～35%IPASS人群（亞、非煙、腺）：60%NSCLC不同組織學(xué)類型的EGFR突變情況860例西方NSCLC做EGFR檢測(cè)：Exon18，19，21類型例數(shù)EGFR突變%KRAS突變%鱗癌4540大細(xì)胞310腺癌37510BAC（粘）17076BAC（非粘）693214中國(guó)NSCLC的EGFR突變的情況例數(shù)：420突變數(shù)突變率總數(shù)95/42023%組織學(xué)類型腺癌72/18938%鱗癌10/1805.5%吸煙狀況不吸72/16045%吸23/2608.8%姓別女51/13338%男44/28715%決定NSCLC一線治療的因素預(yù)測(cè)因子組織學(xué)類型：鱗癌、非鱗癌EGFR突變：是、否身體狀況：ECOG、并發(fā)癥等經(jīng)濟(jì)、意愿等吉非替尼

250mg/天卡鉑AUC5或6紫杉醇200mg/m2

每3周最多6周期1:1隨機(jī)分組主要終點(diǎn)無(wú)進(jìn)展生存(非劣效性)次要終點(diǎn)

客觀緩解率

生活質(zhì)量

疾病相關(guān)癥狀

總生存

安全性與耐受性探索

生物標(biāo)記

EGFR突變

EGFR基因拷貝數(shù)

EGFR蛋白表達(dá)患者基線特征年齡≥18歲

預(yù)期壽命≥12周腺癌從不吸煙或既往輕度吸煙PS0-2IIIB/IV期可評(píng)價(jià)病灶*從不吸煙者:一生吸煙<100支

；既往輕度吸煙者：戒煙達(dá)15年以上，且既往吸煙每年少于10包吉非替尼組發(fā)生進(jìn)展的患者給予卡鉑/紫杉醇PS,體力狀態(tài);EGFR,表皮生長(zhǎng)因子受體IPASS研究設(shè)計(jì)結(jié)論一突變陽(yáng)性：一線TKI有效率明顯高于普通化療有理由一線采用TKI治療突變陰性：一線TKI幾乎接近無(wú)效完全無(wú)理由一線采用TKI治療IPASS中19位突變的有效率RECIST,ResponseEvaluationCriteriaInSolidTumoursOddsratio(95%CI)=7.231(3.19-16.37)Overallresponserate(%)(N=66)(N=74)Oddsratio>1impliesagreaterchanceofresponseongefitinibMokT,etal.WCLC,2009.吉非替尼

250mg/天卡鉑AUC5或6紫杉醇200mg/m2

每3周最多6周期1:1隨機(jī)分組主要終點(diǎn)無(wú)進(jìn)展生存(非劣效性)次要終點(diǎn)

客觀緩解率

生活質(zhì)量

疾病相關(guān)癥狀

總生存

安全性與耐受性探索

生物標(biāo)記

EGFR突變

EGFR基因拷貝數(shù)

EGFR蛋白表達(dá)患者基線特征年齡≥18歲

預(yù)期壽命≥12周腺癌從不吸煙或既往輕度吸煙PS0-2IIIB/IV期可評(píng)價(jià)病灶*從不吸煙者:一生吸煙<100支

；既往輕度吸煙者：戒煙達(dá)15年以上，且既往吸煙每年少于10包吉非替尼組發(fā)生進(jìn)展的患者給予卡鉑/紫杉醇PS,體力狀態(tài);EGFR,表皮生長(zhǎng)因子受體IPASS研究設(shè)計(jì)直到PD4-6周期匹配治療策略后再行比較一線TKI治療策略：應(yīng)用至進(jìn)展（一線+維持）如要匹配，一線化療也應(yīng)應(yīng)用至進(jìn)展需在一線化療4-6周期基礎(chǔ)上增加維持治療的效果JMEN：力比泰維持治療非鱗癌的PFS力比泰組安慰劑組PFS(月)4.41.8HR0.4795%CI0.37-0.60P<0.00001進(jìn)展概率(月)非鱗癌力比泰安慰劑BelaniCP,etal.Lancet,2009,374(9699):1432-40.選擇人群中的PFSEGFR突變?nèi)巳?優(yōu)勢(shì)人群TKI的PFSIPASS9.5mFirst-S8.5m日本試驗(yàn)10.5m化療的PFSIPASS6.3mFirst-S6.7mNEJ0025.5mWJTOG9.2mWJTOG34056.3m未經(jīng)選擇的人群化療的PFS10個(gè)月左右6個(gè)月左右

ECOG15943-4m選擇人群中的PFSEGFR突變?nèi)巳?優(yōu)勢(shì)人群TKI的PFSIPASS9.5mFirst-S8.5m日本試驗(yàn)10.5m化療的PFSIPASS6.3mFirst-S6.7mNEJ0025.5mWJTOG9.2mWJTOG34056.3m未經(jīng)選擇的人群化療的PFS10個(gè)月左右力比泰維持

4.4m約10個(gè)月左右

ECOG15943-4m一線治療：目前的證據(jù)AuthorStudyN(EGFRmut+)T:CRRMedianPFSpositiveMedianOSnegativeMoketalIPASS132:12971.2%vs47.39.8vs6.4months21.6vs21.9monthsLeeetalFirst-SIGNAL27:1584.6%vs37.5%8.4vs6.7months30.6vs26.5monthsMitsudomietalWJTOG340586:8662.1%vs32.2%9.2vs6.3monthsPendingMaemondoetalNEJGSG002114:11473.7%vs30.7%10.8vs5.4months30.5vs23.6monthsZhouetalOPTIMAL82:7283%vs36%13.1vs4.6monthsNARoselletalEURTAC135NApositiveNA為什么PFS不能轉(zhuǎn)化為OS？真正不能轉(zhuǎn)化可能轉(zhuǎn)化，但：不是以O(shè)S為主要終點(diǎn)指標(biāo)的設(shè)計(jì)；樣本量不能達(dá)到檢驗(yàn)出差異的把握度所有的突變可能不一致一線健擇/順鉑組的ORR優(yōu)于厄洛替尼組標(biāo)準(zhǔn)治療組(GP-E)N=380試驗(yàn)組(E-GP)N=380客觀反應(yīng)率121(32%)70(18%)健擇?+順鉑厄洛替尼厄洛替尼健擇?+順鉑一線CR3(1%)1(1%)一線PR103(27%)36(9%)二線CR1(<1%)2(1%)二線PR23(6%)33(9%)無(wú)反應(yīng)259(68%)310(82%)SD124(33%)110(29%)PD64(17%)101(27%)NE或脫落71(19%)99(26%)ASCO2010–C.Gridelli,etal.,Abstract#7508標(biāo)準(zhǔn)治療組(GP-E)N=380試驗(yàn)組(E-GP)N=380客觀反應(yīng)率121(32%)70(18%)健擇?+順鉑厄洛替尼厄洛替尼健擇?+順鉑一線CR3(1%)1(1%)一線PR103(27%)36(9%)二線CR1(<1%)2(1%)二線PR23(6%)33(9%)無(wú)反應(yīng)259(68%)310(82%)SD124(33%)110(29%)PD64(17%)101(27%)NE或脫落71(19%)99(26%)ASCO2010–C.Gridelli,etal.,Abstract#7508一線健擇/順鉑組的ORR優(yōu)于厄洛替尼組標(biāo)準(zhǔn)治療組(GP-E)N=380試驗(yàn)組(E-GP)N=380客觀反應(yīng)率121(32%)70(18%)健擇?+順鉑厄洛替尼厄洛替尼健擇?+順鉑一線CR3(1%)1(1%)一線PR103(27%)36(9%)二線CR1(<1%)2(1%)二線PR23(6%)33(9%)無(wú)反應(yīng)259(68%)310(82%)SD124(33%)110(29%)PD64(17%)101(27%)NE或脫落71(19%)99(26%)ASCO2010–C.Gridelli,etal.,Abstract#7508一線健擇/順鉑組的ORR優(yōu)于厄洛替尼組標(biāo)準(zhǔn)治療組(GP-E)N=380試驗(yàn)組(E-GP)N=380客觀反應(yīng)率121(32%)70(18%)健擇?+順鉑厄洛替尼厄洛替尼健擇?+順鉑一線CR3(1%)1(1%)一線PR103(27%)36(9%)二線CR1(<1%)2(1%)二線PR23(6%)33(9%)無(wú)反應(yīng)259(68%)310(82%)SD124(33%)110(29%)PD64(17%)101(27%)NE或脫落71(19%)99(26%)ASCO2010–C.Gridelli,etal.,Abstract#7508一線健擇/順鉑組的ORR優(yōu)于厄洛替尼組標(biāo)準(zhǔn)治療組(GP-E)N=380試驗(yàn)組(E-GP)N=380客觀反應(yīng)率121(32%)70(18%)健擇?+順鉑厄洛替尼厄洛替尼健擇?+順鉑一線CR3(1%)1(1%)一線PR103(27%)36(9%)二線CR1(<1%)2(1%)二線PR23(6%)33(9%)無(wú)反應(yīng)259(68%)310(82%)SD124(33%)110(29%)PD64(17%)101(27%)NE或脫落71(19%)99(26%)ASCO2010–C.Gridelli,etal.,Abstract#7508一線健擇/順鉑組的ORR優(yōu)于厄洛替尼組但是，也有相反的數(shù)據(jù)NEJGSG002：研究設(shè)計(jì)易瑞沙用于EGFR基因敏感突變患者

一線緩解率高于二線易瑞沙一線治療（N=114）RR73.7%繼續(xù)紫杉醇卡鉑治療(N=52)

RR28.8%紫杉醇+卡鉑(N=112)RR30.7%繼續(xù)易瑞沙治療(N=106)

RR58.5%一線易瑞沙一線化療二線化療二線易瑞沙EGFR突變者一線治療的選擇病例2：EGFR無(wú)突變腺癌的治療男性，55歲，長(zhǎng)期吸煙史診斷：右肺腺癌，腰椎及椎旁軟組織轉(zhuǎn)移EGFR檢測(cè)：未見突變一線治療：（Pem+DDP）×2周期→PR

（Pem+DDP）×2周期→PD二線治療：TKI×1月→PD三線治療：Avastin+DTX想象中的治療模式晚期NSCLCEGFR突變檢測(cè)+--或不明（鱗）一線治療：化療一線治療：化療+一線治療：TKIDCR維持治療：?jiǎn)嗡幓烶D二線治療：TKIPDPD二線治療：化療±Avastin維持治療：TKIPD三線治療：化療±AvastinPD二線治療：化療±AvastinPD三線治療：化療±Avastin(未用過(guò))DCR維持治療：?jiǎn)嗡幓烶D二線治療：化療±AvastinPDPD三線治療：TKI所有聯(lián)合用Avastin的應(yīng)考慮SD后用Avastin維持NoTKINoTKI病例3：鱗癌的治療男性，58歲，長(zhǎng)期吸煙史診斷：右肺鱗癌，多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移EGFR檢測(cè)：不明一線治療：（Gem+DDP）×2周期→PR，×2周期→PR，×2周期→SD維持治療：Gem單藥×2周期→SD，×2周期→PD二線治療：DTX單藥×2周期→SD，×2周期→SD，

×2周期→PD三線治療：（NVB+DDP）×2周期→PR經(jīng)濟(jì)問(wèn)題未用TKI，化療總共18個(gè)周期，多次有效，且副作用小方案鱗癌(N=224)腺癌(N=647)大細(xì)胞癌(N=74)其他(N=194)P值mOS(m)紫杉醇/順鉑6.99.16.160.09健擇?/順鉑9.48.19.77.90.63多西紫杉醇/順鉑8.17.76.88.20.91紫杉醇/卡鉑9.37.68.36.90.37P值0.180.390.390.82PFS(m)紫杉醇/順鉑2.63.73.52.80.43健擇?/順鉑4.44.44.53.40.43多西紫杉醇/順鉑3.13.74.23.60.54紫杉醇/卡鉑3.73.53.92.20.25P值0.20.190.560.68WCLC2009-TienHoang,etal.Abstract#PD6.4.1.JMDB臨床研究共有1725例患者入組的III期臨床研究顯示：健擇治療鱗癌和非鱗癌晚期NSCLC患者療效同樣卓越總體生存期（月）—GC非鱗癌10.4個(gè)月—GC鱗癌