胸痛中心培訓(xùn)培訓(xùn)課件急性胸痛的急診臨床思維

急性胸痛地急診臨床思維

概述?急性胸痛地臨床表現(xiàn)各異,病情千變?nèi)f化,危險(xiǎn)性也存在著較大地區(qū)別。常見(jiàn)地高危胸痛病因有急性冠脈綜合征，肺栓塞,主動(dòng)脈夾層,張力性氣胸等,非致命性胸痛（低危胸痛）病因有胃食管反流病,肋軟骨炎,精神心理疾病等。但目前我國(guó)急性胸痛地救治現(xiàn)狀是高危胸痛致死致殘率高,低危胸痛診療過(guò)度。因此，根據(jù)本人地臨床經(jīng)驗(yàn),在臨床工作中應(yīng)遵循早期診斷,危險(xiǎn)分層,正確分流,科學(xué)救治地指導(dǎo)方針,給予急性胸痛患者規(guī)范地評(píng)估與管理。

急性胸痛地早期診斷胸痛是一個(gè)多因性地癥狀,胸壁各層(皮膚,肌肉,肋間神經(jīng),肋骨,胸骨，胸椎直至胸膜壁層)，心臟,主動(dòng)脈，肺動(dòng)脈,氣管,食管,縱隔以及肺地病變或損傷均可引起胸痛,任何物理,化學(xué),機(jī)械與生物等刺激均可刺激心臟大血管地感覺(jué)纖維,氣管,支氣管與食管地迷走感覺(jué)纖維以及膈神經(jīng)地傳入纖維等，引起胸痛感覺(jué)。另外，由于牽涉痛機(jī)制，內(nèi)臟地傳入沖動(dòng)還可引起體表相應(yīng)部位地疼痛感。心肌缺血局部乳酸等物質(zhì)對(duì)傳入神經(jīng)地刺激還可引起下頜,頸,左肩，左臂地疼痛感。因此,急性胸痛地病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)各異。因其危險(xiǎn)性存在較大差別,急性冠脈綜合征(ACS),主動(dòng)脈夾層等高危胸痛對(duì)于診斷,救治地時(shí)間依賴程度高,所以正確掌握胸痛地診斷與鑒別診斷,對(duì)于迅速,合理地救治患者至關(guān)重要。

首先需要了解患者地病史患者地年齡,性別，吸煙,糖尿病,高脂血癥,高血壓等病史與家族史對(duì)于評(píng)估患者地胸痛病因至關(guān)重要。采集現(xiàn)病史時(shí)需關(guān)注疼痛地部位,范圍,性質(zhì)，疼痛地時(shí)間,加重或緩解因素等,還應(yīng)注意詢問(wèn)伴隨癥狀,如憋喘，出汗,心悸,眩暈,惡心，嘔吐等。例如，典型地心肌缺血導(dǎo)致地胸痛（典型心絞痛）位于胸骨后,呈憋悶,壓榨性,緊縮感或燒灼感等,可放射至頸部，下頜，上腹部,肩部或左前臂，一般持續(xù)2?10min,休息或含服硝酸甘油后3?5min內(nèi)可緩解。誘發(fā)因素包括勞累,運(yùn)動(dòng),飽餐,寒冷,情緒激動(dòng)等。

?另外,詢問(wèn)胸痛癥狀地時(shí)候應(yīng)注意鑒別非ACS胸痛,與呼吸或咳嗽有關(guān)地銳痛或刀割樣痛常見(jiàn)于胸膜炎性胸痛,肺栓塞，肺炎，心包炎等可表現(xiàn)為胸膜炎性胸痛;局限于左心尖或肋骨軟骨交界處地疼痛,且伴有按壓痛常提示肋軟骨炎;位于胸骨后或上腹部,與飲酒,進(jìn)食等有關(guān),常提示消化系統(tǒng)疾病。

有針對(duì)性與目地性地查體?有針對(duì)性，有目地性地根據(jù)患者地病史特征與個(gè)人地臨床思維進(jìn)行重點(diǎn)查體,特別要注重心肺查體。心臟需注意有無(wú)S3,S4及雜音，肺部聽(tīng)診需注意有無(wú)啰音，呼吸音降低或消失及胸膜摩擦音等。另外,腹部體征也需要關(guān)注，應(yīng)注意有無(wú)壓痛，尤其是劍突下,膽囊區(qū)部位。其次，不要忘記檢查下肢有無(wú)腫脹,是否有下肢深靜脈血栓形成地依據(jù)。

有針對(duì)性地做輔助檢查特別應(yīng)注意幾個(gè)原則:①有效,安全,簡(jiǎn)單地完成輔助檢查;②注意靈敏度與特異度地統(tǒng)一;③注意風(fēng)險(xiǎn)與效益地統(tǒng)一。必要地輔助檢查項(xiàng)目：血常規(guī),D-二聚體，心肌損傷標(biāo)志物,血淀粉酶,動(dòng)脈血?dú)夥治觯碾妶D,胸片,超聲心動(dòng)圖,腹部超聲,CT（冠狀動(dòng)脈造影,肺動(dòng)脈造影,主動(dòng)脈造影）等。

?需要強(qiáng)調(diào)地是,所有因胸痛就診地患者均需進(jìn)行心電圖檢查,首份心電圖應(yīng)在接診10 min內(nèi)完成，同時(shí)10min內(nèi)需完成心肌損傷標(biāo)志物地檢測(cè),肌鈣蛋白I或肌鈣蛋白T是首選。對(duì)于首次檢查陰性地可疑ACS患者,3?6h以后復(fù)查。?掌握引起胸痛地致命性疾病地特點(diǎn)?對(duì)于急性心肌梗死,主動(dòng)脈夾層,肺栓塞,張力性氣胸等致命性疾病,我們需要掌握其臨床特點(diǎn),提高胸痛病因地識(shí)別。急性心肌梗死：?突然發(fā)生地胸骨后中，上段劇烈而持久地疼痛，向左背,左肩，左臂放射至無(wú)名指,常伴有出汗,恐懼。疼痛地性質(zhì)為壓榨樣，伴有瀕死感，休息或含硝酸甘油不能緩解。心電圖，心肌損傷標(biāo)志物地檢查有特異性地演變。肺栓塞:突然出現(xiàn)劇烈胸痛，呼吸困難,咯血,暈厥,胸痛部位不定,較局限，隨呼吸加劇。肺部聽(tīng)診有胸膜摩擦音。血?dú)夥治鰟?dòng)脈血氧分壓降低，肺泡氣-動(dòng)脈血氧分壓差梯度增加。胸部X線見(jiàn)梗死部位呈楔形致密影。選擇性肺動(dòng)脈造影與肺灌注顯像可以確診。

主動(dòng)脈夾層：?多見(jiàn)于＞40歲地男性，＞90%地患者有高血壓或馬凡氏綜合征病史。突發(fā)撕裂樣,刀割樣劇烈胸痛,易誤診為急性心肌梗死,常規(guī)劑量地嗎啡效果差。有煩躁不安,面色蒼白，皮膚濕冷等休克征象，但血壓輕度下降或反而增高。若主動(dòng)脈外膜破裂引起大出血，可迅速暈厥甚至死亡。主動(dòng)脈造影可以確診。馬凡氏綜合征(Marfansyndrome)為一種遺傳性結(jié)締組織疾病,為常染色體顯性遺傳，患病特征為四肢,手指，腳趾細(xì)長(zhǎng)不勻稱,身高明顯超出常人，伴有心血管系統(tǒng)異常,特別是合并地心臟瓣膜異常與主動(dòng)脈瘤。張力性氣胸：突然發(fā)生撕裂或刀割樣胸痛,隨深呼吸加劇，常有用力或屏氣地病史，胸痛部位較局限。由于臟層胸膜地單向活瓣作用，患側(cè)胸腔內(nèi)形成高壓，縱隔擺動(dòng)，患者表現(xiàn)為嚴(yán)重呼吸困難,恐懼,血壓大幅度波動(dòng),可出現(xiàn)心力裳竭甚至死亡。胸部X線或CT可確診。

重點(diǎn)提示：鑒別診斷需注意以下問(wèn)題：①ACS與主動(dòng)脈夾層鑒別:部分主動(dòng)脈夾層患者合并有不典型ST-T改變與心肌損傷標(biāo)志物地改變。對(duì)于病情較重，懷疑有不典型心肌梗死地患者一定不要盲目給予抗凝,抗血小板治療及溶栓等處理,需進(jìn)一步排除夾層。②心絞痛與消化系統(tǒng)疾病地鑒別:有地臨床醫(yī)師往往在患者胸痛發(fā)作時(shí)給予硝酸甘油或鈣通道阻滯劑,如果患者胸痛癥狀能夠緩解便認(rèn)為是心絞痛發(fā)作。事實(shí)上，上述藥物對(duì)部分食管源性胸痛同樣有效。常見(jiàn)地病因有賁門失弛緩癥，彌漫性食管痙攣，胃食管反流性疾病等。急診醫(yī)師除了需要反復(fù)詢問(wèn)病史,密切觀察發(fā)作時(shí)心電圖有無(wú)動(dòng)態(tài)改變外,必要時(shí)需建議患者做冠狀動(dòng)脈造影。③對(duì)于肥厚型梗阻性心肌病或心臟瓣膜病繼發(fā)心肌缺血性胸痛地患者，一定要進(jìn)行心臟地體格檢查,對(duì)于有心臟雜音地胸痛患者,超聲心動(dòng)圖檢查很有必要。

另外,在臨床工作中需要注意地是,女性,糖尿病患者與老年痛癥狀不典型,對(duì)這些患者臨床醫(yī)生需格外重視。高危胸痛地識(shí)別與判定:?高危胸痛，需要在短時(shí)間內(nèi)作出恰當(dāng)?shù)卦\斷與處理，倘若誤診或漏診就會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重地甚至是致命地后果。但如果把低危胸痛誤診為高危胸痛,又會(huì)造成不必要地心理壓力與經(jīng)濟(jì)損失,影響患者地生活質(zhì)量。因此,對(duì)于急性胸痛就診地患者,在進(jìn)行疾病診斷與鑒別地同時(shí)，需要對(duì)危險(xiǎn)程度給予準(zhǔn)確地評(píng)估。其目地是剔除低危患者,篩查出高?；颊?實(shí)行分層救治,從而能夠利用有限地急救醫(yī)療資源,達(dá)到臨床獲益最佳優(yōu)化。

在臨床工作中，需要根據(jù)患者地病史,癥狀，體征，心電圖，心肌損傷標(biāo)志物等輔助檢查來(lái)進(jìn)行綜合評(píng)估判斷。具體評(píng)估要點(diǎn)如下。合并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí),評(píng)估為極高危,需立即給予吸氧，心電監(jiān)護(hù),建立靜脈通路等搶救措施,準(zhǔn)備或?qū)嵤┬姆文X復(fù)蘇。懷疑為急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI),主動(dòng)脈夾層，肺栓塞,張力性氣胸等應(yīng)評(píng)估為高危。胸痛合并臟器功能障礙,如肝腎功能不全,難以控制地高血糖,血液系統(tǒng)疾病時(shí),應(yīng)評(píng)估為高危。考慮為其它疾病，如帶狀皰疹，肋軟骨炎等評(píng)估為低危。

?若臨床表現(xiàn)高度懷疑為ACS,需進(jìn)一步進(jìn)行危險(xiǎn)分層。這對(duì)后續(xù)合理選擇治療方案,判斷預(yù)后具有重要意義。目前常用地ACS危險(xiǎn)分層評(píng)分方法有TIMI評(píng)分,GRACE評(píng)分等。另外,美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)對(duì)于可疑ACS地危險(xiǎn)分層進(jìn)行了界定:若患者既往有冠心病史,此次出現(xiàn)與既往心絞痛發(fā)作相似地胸部或左上肢地疼痛或不適，體格檢查有二尖瓣雜音，低血壓，出汗,肺水腫或肺部啰音等，心電圖示多導(dǎo)聯(lián)新發(fā)地ST段壓低出.1mV或T波倒置，心肌損傷標(biāo)志物（肌鈣蛋白I,肌鈣蛋白T或肌酸激酶同工酶）升高，應(yīng)評(píng)估為高危;若患者為年齡＞70歲地男性,既往有糖尿病史，此次以胸部或左上肢地疼痛或不適為主要癥狀，體格檢查有周圍血管疾病，心電圖示病理性Q波,ST段壓低0.05?0.1mV或T波倒置＞0.1mV,心肌損傷標(biāo)志物為陰性,則評(píng)估為中危;若患者臨床癥狀考慮可能為缺血表

現(xiàn),胸部地疼痛或不適在觸診時(shí)可再次出現(xiàn)，心電圖為正常心電圖或以R波為主地導(dǎo)聯(lián)T波低平或倒置＜0.1mV,心肌損傷標(biāo)志物為陰性,則評(píng)估為低危分分分分分分分分分分分分分分

didididididi^1不穩(wěn)定型心絞痛/非ST段抬高型心肌梗死地TIMI危險(xiǎn)評(píng)分項(xiàng)目年齡265歲?三個(gè)冠心病危險(xiǎn)因素七天內(nèi)應(yīng)用阿司匹林冠脈造影顯示,冠脈堵塞N50%24小時(shí)內(nèi)之兩次靜息心絞痛發(fā)作心電圖ST段變化心臟損傷標(biāo)志物水平升高總分7分,0-2分低危,3-4分中危,5-7分高危,分值分值2分3分3分2分2分1分1分1分ST段抬高型心肌梗死地TIMI危險(xiǎn)評(píng)分項(xiàng)目年齡65-74N75歲收縮壓vlOOmmHg心率＞100次/分，Killips分級(jí)H-IV級(jí)體董V67公斤前壁ST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯,距離就診時(shí)間＞4小時(shí)，總分14分,0-3分低危,4-6分中危,7-14分高危表IGRACE危檢泮分系統(tǒng)~Killip分級(jí)TO粼網(wǎng)伽曲）用匯物1M得分 年齡劭科分CK（mg/dl）用分危險(xiǎn)麻表IGRACE危檢泮分系統(tǒng)~Killip分級(jí)TO粼網(wǎng)伽曲）用匯物1M得分 年齡劭科分CK（mg/dl）用分危險(xiǎn)麻將分根據(jù)患者地危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)分（表1），最后將各積分加與，理論分值范圍為2-383分，低危0-99分，高危100-200分。80-99100~119120-139140-159160~19990-109110*149150~1990.4-0.790.8-1.191.2-1.591.6-1.9910-3.99ST段卜移心肌窿升高急性胸痛地救治要點(diǎn)?急性胸痛地救治原則?主要有3點(diǎn)：一,是緊急處理危及生命地異常,穩(wěn)定生命體征。二,是對(duì)于病因明確地胸痛患者,進(jìn)行病因治療。對(duì)于急性心肌梗死患者,給予吸氧,鎮(zhèn)痛,溶栓,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI),抗凝,抗血小板等處理。主動(dòng)脈夾層患者，給予鎮(zhèn)靜，降壓，手術(shù)與外科治療。肺栓塞患者，給予抗凝治療,必要時(shí)行溶栓,手術(shù)等。張力性氣胸患者,立即排氣，降低胸膜腔內(nèi)壓力等。三,是對(duì)于不能明確病因地胸痛患者,建議留院觀察一段時(shí)間。一般建議留院6?8h,觀察疾病是否有進(jìn)一步演變,預(yù)防患者出現(xiàn)離院后猝死。STEMI地救治要點(diǎn)?STEML經(jīng)診斷明確,立即給予阿司匹林300mg嚼服,氯毗格雷300mg或替格瑞洛180mg口服，同時(shí)根據(jù)情況進(jìn)行溶栓治療或通知PCI團(tuán)隊(duì)到位。其治療目的是盡可能降低再灌注治療時(shí)間,挽救生命,改善預(yù)后。臨床研究明確顯示,對(duì)STEMI而言,再灌注越早,預(yù)后越好。隨著支架性能地改進(jìn),置入技術(shù)地提高，以及抗栓藥物地逐步完善,PCI在STEMI治療中地地位不斷上升