小兒腹瀉及液體治療第八版

關(guān)于小兒腹瀉及液體治療第八版第一頁，共九十五頁，2022年，8月28日

概述小兒腹瀉（diarrhea）的定義：多病因，多因素、大便性狀，大便次數(shù)改變⒉好發(fā)年齡:2歲以內(nèi)正常健康小兒糞便（stool）？第二頁，共九十五頁，2022年，8月28日提綱一、小兒腹瀉的病因及發(fā)病機(jī)制（熟悉）二、小兒腹瀉的臨床表現(xiàn)（掌握）三、小兒腹瀉的診斷（掌握）四、小兒腹瀉的治療（掌握）五、小兒腹瀉的預(yù)防（自學(xué)）第三頁，共九十五頁，2022年，8月28日新生兒墨綠色胎便生后24h排，3-4天完人乳喂養(yǎng)兒黃色或金黃糊狀便，稀薄綠色便，不臭2-4次/天，添輔食后1-2次/天人工喂養(yǎng)淡黃，灰黃，干稠1-2次/天混合喂養(yǎng)兒黃軟，添輔食后同成人1-2次/天第四頁，共九十五頁，2022年，8月28日二、小兒腹瀉病因及發(fā)病機(jī)制內(nèi)因（易感因素）（一）小兒腹瀉的病因第五頁，共九十五頁，2022年，8月28日[易感因素]3.機(jī)體防御功能較差(1)胃酸偏低、排空快(2)血清中免疫球蛋白和胃腸道SIgA較低(3)易發(fā)生腸道菌群失調(diào)4.人工喂養(yǎng)1.消化系統(tǒng)發(fā)育未成熟

胃酸和消化酶分泌少，活力低；水代謝旺盛；臟器功能不成熟2.生長發(fā)育快，所需營養(yǎng)物質(zhì)多，胃腸負(fù)擔(dān)重第六頁，共九十五頁，2022年，8月28日外因1、感染因素：病毒，細(xì)菌，真菌，寄生蟲；2、非感染因素：食餌性，癥狀性，過敏性，其他；第七頁，共九十五頁，2022年，8月28日主要病原是：病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲1.病毒感染:

輪狀病毒（Rotavirus），NorwalkV、ECHOV、coxsackieV，冠狀病毒、星狀病毒等，病毒腹瀉發(fā)生在秋冬季節(jié)(一)感染因素病因腸道內(nèi)感染第八頁，共九十五頁，2022年，8月28日2.細(xì)菌感染－夏季多見(1)致腹瀉大腸桿菌。已知菌株分5組

A.致病性大腸桿菌（EPEC）最早發(fā)現(xiàn)，粘附腸上皮微絨毛破壞，粘膜充血、水腫

B.產(chǎn)毒性大腸桿菌（ETEC）

C.侵襲性大腸桿菌（EIEC）

D.出血性大腸桿菌（EHEC）粘附結(jié)腸，產(chǎn)生與志賀菌相似腸毒素，腸粘膜壞死，腸液分泌

E.粘附－集聚性大腸桿菌（EAEC）以集聚方式粘附于小腸下段和結(jié)腸粘膜致病，不產(chǎn)毒素，不傷組織第九頁，共九十五頁，2022年，8月28日3.真菌:白色念珠菌、曲菌、毛霉菌4.寄生蟲：

藍(lán)氏賈第鞭毛蟲、阿米巴原蟲、隱孢子蟲

第十頁，共九十五頁，2022年，8月28日

腸道外感染中耳炎、上感、肺炎等

濫用抗生素致腸道菌群失調(diào)金葡球菌、變形桿菌、綠膿桿菌、難辨梭狀芽胞桿菌、白色念珠菌第十一頁，共九十五頁，2022年，8月28日(二)、非感染因素喂養(yǎng)不當(dāng)過敏性腹瀉原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶缺乏

氣候因素飲食因素過冷過熱第十二頁，共九十五頁，2022年，8月28日

感染性

腹瀉病

非感染性

腸道內(nèi)感染腸道外感染抗生素相關(guān)腹瀉病毒細(xì)菌真菌寄生蟲飲食性腹瀉過敏性腹瀉先天酶缺陷氣候第十三頁，共九十五頁，2022年，8月28日[發(fā)病機(jī)制]分為4種類型：滲透型－腸腔內(nèi)存在大量不能吸收的具有滲透活性的物質(zhì)分泌型－腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過多滲出型－炎癥所致的液體大量滲出腸道功能異常－腸道運動功能異常

第十四頁，共九十五頁，2022年，8月28日1.病毒性腸炎viralenteritis（輪狀病毒）一、感染性腹瀉第十五頁，共九十五頁，2022年，8月28日第十六頁，共九十五頁，2022年，8月28日滲透性腹瀉

病毒小腸絨毛柱狀上皮細(xì)胞細(xì)胞空泡變性壞死脫落侵襲微絨毛腫脹、變短小腸重吸收液體↓載體減少

分泌乳糖酶↓

糖分解成有機(jī)酸，雙糖分解不全，滲透壓↑

水瀉第十七頁，共九十五頁，2022年，8月28日

2、細(xì)菌性腸炎（bacterialenteritis）

病原菌不同，發(fā)病機(jī)理不同（1）腸毒素性腸炎以ETEC為例第十八頁，共九十五頁，2022年，8月28日分泌性腹瀉細(xì)菌不耐熱腸毒素耐熱腸毒素ATPcAMP腺苷酸環(huán)化酶↑GTPcGMP鳥苷酸環(huán)化酶↑腸上皮細(xì)胞吸收Na+,H2O↓,分泌Cl-產(chǎn)生水樣便

第十九頁，共九十五頁，2022年，8月28日(2)侵襲性腸炎（滲出性腹瀉）

細(xì)菌小腸結(jié)腸腸壁粘膜充血、水腫、滲出、潰瘍侵襲結(jié)腸不能吸收小腸液粘液膿血便水瀉EIEC，空腸彎曲菌、耶爾森菌、鼠傷寒等第二十頁，共九十五頁，2022年，8月28日非感染性腹瀉(腸功能異常性)

（二）、非感染性腹瀉(腸功能異常性)飲食不當(dāng)消化障礙飲食積滯，小腸酸度↓

腸下部細(xì)菌上移，繁殖食物發(fā)酵、腐敗（內(nèi)源感染）糖分解的短鏈有機(jī)酸使腸腔滲透壓↑

腐敗性毒性產(chǎn)物刺激腸蠕動水樣瀉、中毒癥狀

第二十一頁，共九十五頁，2022年，8月28日三、小兒腹瀉的臨床表現(xiàn)按病程分：

急性腹瀉（<2周）（acutediarrhea）遷延性腹瀉（2周-2月）慢性腹瀉（>2月）（chronicdiarrhea）

第二十二頁，共九十五頁，2022年，8月28日三、小兒腹瀉的臨床表現(xiàn)按病情分：

輕型：僅有消化系癥狀

重型：消化系癥狀重脫水,酸堿電解質(zhì)紊亂全身中毒癥狀第二十三頁，共九十五頁，2022年，8月28日★脫水（dehydration）程度分度P39輕中重丟失液占體重5%30-50ml5-10%50-100ml〉10%100-120ml精神稍差，略煩躁煩躁或萎靡極萎靡，淡漠，昏迷前囟眼窩稍凹明顯凹陷深凹淚哭時有淚哭時淚少哭無淚，凝視，眼閉不全口唇黏膜稍干干極干皮膚彈性尚可稍差極差末梢循環(huán)尚可四肢稍涼休克（皮花，厥冷，脈細(xì)血壓低）尿稍少明顯減少極少，無尿第二十四頁，共九十五頁，2022年，8月28日★脫水性質(zhì)P39等滲低滲高滲血Na+130-150mmol/L<130mmol/L〉150mmol/L發(fā)病率75%10-20%5%臨床表現(xiàn)與脫水程度符合循環(huán)不良重，中樞性抑制口渴、興奮、皮膚黏膜干病因急性丟失營養(yǎng)不良倂慢性腹瀉，補(bǔ)充非電解質(zhì)液，禁鹽反復(fù)利尿，大面積燒傷吐瀉伴高熱，醫(yī)源性，大量滲透性利尿第二十五頁，共九十五頁，2022年，8月28日代酸原因

⒈組織缺O(jiān)2乳酸堆積⒉脂肪分解產(chǎn)生酮

3.腎排酸減少

4.腸道丟失堿第二十六頁，共九十五頁，2022年，8月28日代酸表現(xiàn)

輕度：（HCO318-13mmol/l）呼吸稍快中度：（HCO313-9mmol/l）重度：（HCO3<9mmol/l）惡心，嘔吐煩躁，昏睡，昏迷呼吸深大，口唇櫻紅，蒼白紫紺心率快變慢，收縮無力，血壓降，室顫血鉀高，游離鈣升高第二十七頁，共九十五頁，2022年，8月28日第二十八頁，共九十五頁，2022年，8月28日★低鉀血癥血鉀<3.5MMOL/L(正常)原因：1、進(jìn)食少，鉀攝入量不足2、嘔吐、腹瀉丟失大量鉀3、腎臟保鉀功能差,利尿后排鉀4、血鉀被稀釋5、鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移6、糖原合成消耗鉀

第二十九頁，共九十五頁，2022年，8月28日★低鉀表現(xiàn)：

(血K<3.5mmol/l)神經(jīng)肌肉癥狀：骨骼肌無力，腱反射減弱，癱瘓，平滑呼吸肌麻痹；

心血管癥狀：心肌興奮性高，心律失常（室撲，室顫，房室阻滯），心音低鈍，心電圖改變（S-T降低，T波低平，倒置，U波，P-R,Q-T間期延長）；腎臟損害：多尿，夜尿，口渴多飲，低氯堿中毒，反常酸性尿；第三十頁，共九十五頁，2022年，8月28日低鈣、低鎂(P251)原因：活動性佝僂病營養(yǎng)不良脫水酸中毒糾正后久瀉

第三十一頁，共九十五頁，2022年，8月28日低鈣、低鎂表現(xiàn)：手足搐搦，驚厥；如補(bǔ)鈣無效要考慮低鎂；血總鈣<或游離鈣<1.0mmol/l

血鎂<0.58mmol/l第三十二頁，共九十五頁，2022年，8月28日按病原菌分：臨床特點+

大便檢查第三十三頁，共九十五頁，2022年，8月28日★輪狀病毒腸炎

秋冬瀉，糞口/呼吸道傳播，6個月-2歲好發(fā);上感癥狀;嘔吐，腹瀉，大便為黃色水樣或蛋花湯樣，次多量多水多，易致酸中毒脫水，病程３－８天;便常規(guī)正?；蛏僭S白細(xì)胞，輪狀病毒抗原檢測陽性。第三十四頁，共九十五頁，2022年，8月28日第三十五頁，共九十五頁，2022年，8月28日大腸桿菌腸炎夏季多見,糞口傳播,新生兒室、幼兒園易集體流行致病性/產(chǎn)毒性/粘附性大腸桿菌:

嘔吐,腹瀉水樣,蛋花湯樣,味臭;

可伴發(fā)熱、脫水、電解質(zhì)紊亂;

大便常規(guī)少量WBC；第三十六頁，共九十五頁，2022年，8月28日第三十七頁，共九十五頁，2022年，8月28日

大腸桿菌腸炎侵襲性大腸桿菌腸炎：

起病急、發(fā)熱、腹痛、里急后重，粘液膿血便、伴有感染中毒征甚至休克；第三十八頁，共九十五頁，2022年，8月28日

大腸桿菌腸炎出血性大腸桿菌腸炎：

起病急、腹痛、初呈黃色水樣便，后為血水樣便，味臭，大便常規(guī)見大量紅細(xì)胞；可伴有ITP，溶血尿毒綜合征。第三十九頁，共九十五頁，2022年，8月28日

抗生素誘發(fā)的腸炎營養(yǎng)不良，免疫功能低下，長期用激素，長期用廣譜抗生素金葡菌腸炎：

胃腸道癥狀，暗綠色（海藍(lán)色）/血便，大便常規(guī)有大量膿細(xì)胞，G+球菌；第四十頁，共九十五頁，2022年，8月28日第四十一頁，共九十五頁，2022年，8月28日

抗生素誘發(fā)的腸炎偽膜性腸炎：（難辨梭狀芽胞桿菌）

A、外科手術(shù)后多見

B、除萬古霉素或腸道外氨基糖甙類抗生素外所有抗生素

C、用藥1周停藥后4-6周

D、胃腸道癥狀，重者：黃綠色水樣大便伴偽膜，伴感染中毒癥狀

E、結(jié)腸纖維鏡檢查或大便培養(yǎng)協(xié)診第四十二頁，共九十五頁，2022年，8月28日

抗生素誘發(fā)的腸炎

真菌性腸炎（白色念珠菌）：

稀泡沫、粘液/豆腐渣樣大便鏡檢有真菌孢子第四十三頁，共九十五頁，2022年，8月28日第四十四頁，共九十五頁，2022年，8月28日四、小兒腹瀉的診斷（diagnosis）臨床診斷：腹瀉倂脫水病原學(xué)診斷：較困難，但與治療關(guān)系密切，為便于治療，據(jù)大便常規(guī)有無白細(xì)胞可分為2組，即病因診斷第四十五頁，共九十五頁，2022年，8月28日

小兒腹瀉的病因診斷1、大便有較多白細(xì)胞:

侵襲性細(xì)菌(P252)感染致侵襲性腸炎，大便培養(yǎng)可明確病原菌;

鑒別診斷：細(xì)菌性痢疾、壞死性腸炎（自學(xué)）第四十六頁，共九十五頁，2022年，8月28日

小兒腹瀉的病因診斷2、無/偶有少量白細(xì)胞：

病毒、非侵襲性細(xì)菌、寄生蟲等腸道內(nèi)外感染或喂養(yǎng)不當(dāng)水瀉;

鑒別診斷：★生理性腹瀉（P253）（6個月以內(nèi)嬰兒，虛胖，濕疹，便次多，食欲好，不影響生長發(fā)育，添輔食后改善）第四十七頁，共九十五頁，2022年，8月28日五、小兒腹瀉的治療treatment治療原則：

調(diào)整飲食，預(yù)防和糾正脫水，合理用藥，加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防倂發(fā)癥；飲食療法（P254自學(xué)）第四十八頁，共九十五頁，2022年，8月28日五、小兒腹瀉的治療（treatment）合理用藥：

A、抗生素：

*侵襲性細(xì)菌感染用；明顯中毒癥狀不能用脫水解釋；新生兒、幼嬰、衰弱或重癥患兒酌情使用抗生素

*

70%水樣便一般不用第四十九頁，共九十五頁，2022年，8月28日五、小兒腹瀉的治療（treatment）合理用藥：

A、抗生素：

B、微生態(tài)療法：

恢復(fù)正常生態(tài)，抑制病原菌定植和侵襲

C、腸粘膜保護(hù)劑：

吸附病原及毒素阻止微生物攻擊

D、止瀉藥:禁用

E、補(bǔ)鋅治療第五十頁，共九十五頁，2022年，8月28日五、小兒腹瀉的治療液體療法（fluidtherapy）：定義：某些疾病導(dǎo)致機(jī)體水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，通過輸注一定量、一定成分的液體以恢復(fù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡的治療方法第五十一頁，共九十五頁，2022年，8月28日各年齡期體液的分布（占體重％）年齡體液總量細(xì)胞內(nèi)液

足月新生兒7838535～1歲70255402～14歲6520540成人6015540

細(xì)胞外液間質(zhì)液血漿第五十二頁，共九十五頁，2022年，8月28日

血漿電解質(zhì)組成陽離子mmol/L陰離子mmol/LNa+142HCO3-27K+5Cl-103Ca++2.5HPO41Mg++1.5SO4--0.5

有機(jī)酸

6

蛋白質(zhì)

0.8

總量151138.3

血漿滲透壓289（280－320mmol/L）第五十三頁，共九十五頁，2022年，8月28日

小兒水代謝特點：水的需要量大，交換率快

體液平衡調(diào)節(jié)功能不成熟第五十四頁，共九十五頁，2022年，8月28日2、液體療法的途徑口服補(bǔ)液靜脈補(bǔ)液第五十五頁，共九十五頁，2022年，8月28日三補(bǔ)三定兩階段

見到休克先擴(kuò)容

先快后慢先鹽后糖先濃后淡見酸補(bǔ)堿見尿補(bǔ)鉀見驚補(bǔ)鈣★靜脈補(bǔ)液原則:第五十六頁，共九十五頁，2022年，8月28日24小時所補(bǔ)液體包含三個部分

累積損失量：治療前已丟失的液量繼續(xù)損失量：治療中繼續(xù)丟失的液量生理需要量：禁食下基礎(chǔ)代謝所需

第五十七頁，共九十五頁，2022年，8月28日一定量

(補(bǔ)多少)與脫水程度有關(guān)第五十八頁，共九十五頁，2022年，8月28日累積損失量：輕度脫水：50ml/kg/天中度脫水：50ml-100ml/kg/天重度脫水：100ml-120ml/kg/天繼續(xù)損失量：

10-40ml/kg/天3.生理需要量：

70-90ml/kg/天第五十九頁，共九十五頁，2022年，8月28日靜脈補(bǔ)液所補(bǔ)三部分液體

★綜合24小時總量為：輕度脫水90-120ml/kg/天中度脫水120-150ml/kg/天重度脫水150-180ml/kg/天學(xué)齡前及學(xué)齡期小兒補(bǔ)液量酌減1/4-1/3第六十頁，共九十五頁，2022年，8月28日24小時補(bǔ)液分兩階段一階段補(bǔ)液量:(以累積損失量為主)

總量/2二階段補(bǔ)液量:(以繼續(xù)損失量及生理量為主)

總量/2第六十一頁，共九十五頁，2022年，8月28日二定性

(補(bǔ)什么)由脫水性質(zhì)決定第六十二頁，共九十五頁，2022年，8月28日

滲透壓：溶質(zhì)對水的吸引能力張力：溶質(zhì)在體內(nèi)維持滲透壓的能力第六十三頁，共九十五頁，2022年，8月28日靜脈補(bǔ)液常用液體

非電解質(zhì)：

5%葡萄糖（278mmol/L）10%葡萄糖（556mmol/L）

等滲高滲無張力第六十四頁，共九十五頁，2022年，8月28日電解質(zhì)溶液0.9%NaCl308mmol/L5%葡萄糖氯化鈉308mmol/L1.87%NaL(1/6M)334mmol/L1.4%NaHCO3(1/6M)334mmol/L

堿性溶液等滲液/等張液第六十五頁，共九十五頁，2022年，8月28日等張液/總液量第六十六頁，共九十五頁，2022年，8月28日★累積損失量：等滲脫水:1/2張低滲脫水:2/3張高滲脫水:1/3張繼續(xù)損失量:1/3-1/2張生理需要量:1/4-1/5張第六十七頁，共九十五頁，2022年，8月28日★兩階段一階段補(bǔ)液(以累積損失量為主)等滲脫水:1/2張低滲脫水:2/3張高滲脫水:1/3張二階段補(bǔ)液(以繼續(xù)及生理量為主)

等滲脫水:1/2-1/3張低滲脫水:1/2張高滲脫水:1/3張第六十八頁，共九十五頁，2022年，8月28日★靜脈補(bǔ)液常用液體

混合液：

2：1等張含鈉液=2份N.S+1份1.4%S.B

（2/3）（1/3）（1/3.5）5%S.B+（2.5/3.5)G.S第六十九頁，共九十五頁，2022年，8月28日300ml2:1等張含鈉液=N.S300ml×

2/3+1.4%S.B300ml×1/3N.S200ml+1.4%S.B100mlN.S200ml+5%S.B28ml+G.S72mlC稀×V?。紺濃×V濃

1.4%×100＝5%×？

？＝28請配出300ml2:1等張含鈉液第七十頁，共九十五頁，2022年，8月28日

2：3：1液=2份N.S+3份G.S+1份1.4%S.B（1/2張）（2/6）（3/6）（1/6）（1/3.5）5%S.B+（2.5/3.5)G.S★混合液：

2：3：1液第七十一頁，共九十五頁，2022年，8月28日混合液：4：3：2液

4：3：2液=4份N.S+3份G.S+2份1.4%S.B

（4/9）（3/9）（2/9）

（1/3.5）5%S.B+（2.5/3.5）G.S2/3張第七十二頁，共九十五頁，2022年，8月28日混合液2：6：1液2：6：1液=2份N.S+6份G.S+1份1.4%S.B

（2/9）（6/9）（1/9）

（1/3.5）5%S.B+（2.5/3.5）G.S1/3張第七十三頁，共九十五頁，2022年，8月28日靜脈補(bǔ)液常用液體混合液：1：1液（1/2張）=1份N.S+1份G.S

（1/2）（1/2）1：2液（1/3張）=1份N.S+2份G.S

（1/3）（2/3）第七十四頁，共九十五頁，2022年，8月28日

靜脈補(bǔ)液其他混合液：1：3液（1/4張）=1份N.S+3份G.S

（1/4）（3/4）1：4液（1/5張）=1份N.S+4份G.S

（1/5）（4/5）第七十五頁，共九十五頁，2022年，8月28日三定補(bǔ)液速度一階段補(bǔ)液(以累積損失量為主)8-12小時(8-10ml/kg/h)二階段補(bǔ)液(以繼續(xù)及生理量為主)12-16小時(5ml/kg/h)第七十六頁，共九十五頁，2022年，8月28日★靜脈補(bǔ)液的具體步驟（第一天補(bǔ)液）

量質(zhì)速度1擴(kuò)容20ml/kg(≤300ml)2:1等張含鈉液30-60分鐘（20-40ml/kg/h）2以累計損失量為主補(bǔ)液階段第七十七頁，共九十五頁，2022年，8月28日靜脈補(bǔ)液的具體步驟（第一天補(bǔ)液）

量質(zhì)速度1擴(kuò)容2一階段補(bǔ)液1/2總量–擴(kuò)容量注總量為：輕：90-120ml/kg/天中：120-150ml/kg/天重：150-180ml/kg/天等滲：1/2張(2:3:1)8-12h（8-10ml/kg/h）低滲：2/3張(4:3:2)高滲：1/3張(2:6:1)第七十八頁，共九十五頁，2022年，8月28日靜脈補(bǔ)液的具體步驟（第一天補(bǔ)液）

量質(zhì)速度３維持補(bǔ)液階段1/2總量等滲：1/2-1/3張12-16h（5ml/kg/h）低滲：1/2張高滲：1/3-1/4張第七十九頁，共九十五頁，2022年，8月28日糾正酸中毒

經(jīng)擴(kuò)容快速補(bǔ)液，循環(huán)腎功能改善后酸中毒可糾正；重癥酸中毒可據(jù)血氣分析加用5%的S.B糾正(P42);或按經(jīng)驗性給予：5%S.B5ml/kg，可提高[HCO3-]5mmol/L。第八十頁，共九十五頁，2022年，8月28日糾正低鉀血癥★補(bǔ)鉀治療原則

１見尿補(bǔ)鉀或治療前6小時內(nèi)有尿才可補(bǔ)鉀,能口服盡量口服２補(bǔ)鉀量：輕度低鉀2-3mmol/kg/天（天）重度低鉀4-6mmol/kg/天（10%KCL3-4.5ml/kg/天）３靜脈補(bǔ)鉀濃度：0.2%-0.3%

４全日補(bǔ)鉀量補(bǔ)充所需時間>8h

５總補(bǔ)鉀時間一般需4-6天，嚴(yán)重低鉀需7-10天第八十一頁，共九十五頁，2022年，8月28日糾正低鈣、低鎂血癥(P254)10%葡萄糖酸鈣5-10ml+10%G.S10ml靜注（>10分鐘），1-2次/天，驚厥止后改口服25%MgSO40.1ml/kg/次，肌注，q6h，癥狀緩解后停用第八十二頁，共九十五頁，2022年，8月28日液體療法的途徑（fluidtherapy）：2、OralRehydrationSalts.(P45-254)

第八十三頁，共九十五頁，2022年，8月28日成份：NaCl3.5gNaHCO32.5g加水

KCl1.5g1000mlG.S20g

含220mmol/L2/3張第八十四頁，共九十五頁，2022年，8月28日

小腸NA+GK+CL－

NAG血管NAG

2％葡萄糖濃度時偶聯(lián)轉(zhuǎn)運吸收最好腸上皮細(xì)胞鈉泵Na+G原理：根據(jù)小腸的N