多發(fā)性骨髓瘤治療現(xiàn)狀課件整理

多發(fā)性骨髓瘤治療現(xiàn)狀多發(fā)性骨髓瘤治療現(xiàn)狀1主要內(nèi)容：1、定義及流行病學(xué)；2、臨床表現(xiàn)；3、診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)；4、綜合治療；5、療效判斷及預(yù)后；6、案例討論；主要內(nèi)容：1、定義及流行病學(xué)；2

多發(fā)性骨髓瘤（MM）：是一種漿細胞克隆性異常增殖的惡性疾病，是血液系統(tǒng)第2位常見惡性腫瘤。MM好發(fā)于中老年人，占所有惡性腫瘤的1%，我國的年發(fā)病率為1/10萬，呈逐年增長趨勢。一、定義及流行病學(xué)一、定義及流行病學(xué)3多發(fā)性骨髓瘤治療現(xiàn)狀課件整理4一、結(jié)直腸癌背景介紹一、結(jié)直腸癌背景介紹5二、臨床表現(xiàn)

常見癥狀為骨髓瘤相關(guān)器官功能損害的表現(xiàn)，即“CRAB”癥狀（血鈣升高、腎功能損害、貧血、骨痛）及淀粉樣變性等靶器官損害表現(xiàn)。二、臨床表現(xiàn)常見癥狀為骨髓瘤相關(guān)器官功能損害的表現(xiàn)，6（二）體格檢查。1．一般狀況評價、全身淺表淋巴結(jié)情況。2．腹部視診和觸診，檢查有無腸型、腸蠕動波、腹部腫塊。3．直腸指檢。（二）體格檢查。7三、輔助檢查（1）實驗室檢查：1．血常規(guī)；2．尿常規(guī)；3．大便常規(guī)。三、輔助檢查（1）實驗室檢查：84．糞便隱血試驗；5．生化及肝功能；6．結(jié)直腸癌患者在診斷、治療前、評價療效、隨訪時必須檢測CEA、CA19-9；有肝轉(zhuǎn)移患者建議檢測AFP；疑有卵巢轉(zhuǎn)移患者建議檢測CA125。多發(fā)性骨髓瘤治療現(xiàn)狀課件整理9（2）內(nèi)窺鏡檢查。直腸鏡和乙狀結(jié)腸鏡適用于病變位置較低的結(jié)直腸病變。（2）內(nèi)窺鏡檢查。10注意：由于結(jié)腸腸管在檢查時可能出現(xiàn)皺縮，因此內(nèi)窺鏡所見腫物遠側(cè)距離肛緣距離可能存在誤差，建議結(jié)合CT、MRI或鋇劑灌腸明確病灶部位。注意：由于結(jié)腸腸管在檢查時可能出現(xiàn)皺縮，因此內(nèi)窺鏡所見腫物遠11（3）影像學(xué)檢查。1．結(jié)腸鋇劑灌腸檢查：但疑有腸梗阻的患者應(yīng)當(dāng)謹慎選擇；2．B型超聲：腹部超聲檢查可了解患者有無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移；3、CT檢查：CT檢查的作用在于明確病變侵犯腸壁的深度，向壁外蔓延的范圍和遠處轉(zhuǎn)移的部位。（3）影像學(xué)檢查。124．MRI檢查：推薦MRI作為直腸癌常規(guī)檢查項目；5.經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲檢查：推薦直腸腔內(nèi)超聲或內(nèi)鏡超聲檢查為中低位直腸癌診斷及分期的常規(guī)檢查。6．PET-CT:不推薦常規(guī)使用，但對于病情復(fù)雜、常規(guī)檢查無法明確診斷的患者可作為有效的輔助檢查。7．排泄性尿路造影：不推薦術(shù)前常規(guī)檢查，僅適用于腫瘤較大可能侵及尿路的患者。4．MRI檢查：推薦MRI作為直腸癌常規(guī)檢查項目；13（4）病理組織學(xué)檢查。病理活檢是結(jié)直腸癌治療的金標(biāo)準(zhǔn)。（4）病理組織學(xué)檢查。14結(jié)直腸癌TNM分期治療依據(jù)原發(fā)腫瘤（T）Tx

原發(fā)腫瘤無法評價T0

無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis

原位癌：局限于上皮內(nèi)或侵犯粘膜固有層結(jié)直腸癌TNM分期治療依據(jù)15T1

腫瘤侵犯粘膜下層T2

腫瘤侵犯固有肌層T3

腫瘤穿透固有肌層到達漿膜下層，或侵犯無腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織T4a

腫瘤穿透腹膜臟層T4b

腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結(jié)構(gòu)T1

腫瘤侵犯粘膜下層163、腹/盆超聲每3-6個月1次，共2年，然后每6個月1次，總共5年，5年后每年1次。Tis

原位癌：局限于上皮內(nèi)或侵犯粘膜固有層·化療聯(lián)合靶向藥物：FOLFOX（奧沙利鉑＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸），或者FOLFIRI（伊立替康＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸），或者XELOX（卡培他濱＋奧沙利鉑）。（二）結(jié)直腸癌輔助治療。結(jié)直腸癌患者合并肝轉(zhuǎn)移或肺轉(zhuǎn)移，可切除或者潛在可切除。最佳支持治療應(yīng)該貫穿于患者的治療全過程，建議多學(xué)科綜合治療。N1b

有2-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2．腹部視診和觸診，檢查有無腸型、腸蠕動波、腹部腫塊。1．結(jié)腸鋇劑灌腸檢查：但疑有腸梗阻的患者應(yīng)當(dāng)謹慎選擇；2、必須要及時評價療效和不良反應(yīng),并根據(jù)具體情況進行藥物及劑量調(diào)整；4、胸腹/盆CT或MRI每年1次。2．腹部視診和觸診，檢查有無腸型、腸蠕動波、腹部腫塊?！4或局部晚期不可切除的直腸癌患者，必須行新輔助放化療。2、監(jiān)測CEA、CA19-9，每3-6個月1次，共2年，然后每6個月1次，總共5年，5年后每年1次。N2b

7枚及更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1．結(jié)腸鋇劑灌腸檢查：但疑有腸梗阻的患者應(yīng)當(dāng)謹慎選擇；晚期患者在上述常規(guī)治療不適用的前提下，可以選擇局部治療如介入治療、瘤體內(nèi)注射、物理治療或者中醫(yī)中藥治療。Tx

原發(fā)腫瘤無法評價I期（T1-2N0M0）或者有化療禁忌的患者不推薦輔助治療。N1c

漿膜下、腸系膜、無腹膜覆蓋結(jié)腸/直腸周圍組織內(nèi)有腫瘤種植（TD,tumordeposit），無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴結(jié)（N）Ex

區(qū)域淋巴結(jié)無法評價N0

無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1

有1-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a

有1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1b

有2-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1c

漿膜下、腸系膜、無腹膜覆蓋結(jié)腸/直腸周圍組織內(nèi)有腫瘤種植（TD,tumordeposit），無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2

有4枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2a

4-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2b

7枚及更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3、腹/盆超聲每3-6個月1次，共2年，然后每6個月1次，總17遠處轉(zhuǎn)移（M）M0

無遠處轉(zhuǎn)移M1

有遠處轉(zhuǎn)移M1a

遠處轉(zhuǎn)移局限于單個器官或部位（如肝,肺,卵巢,非區(qū)域淋巴結(jié)）M1b

遠處轉(zhuǎn)移分布于一個以上的器官/部位或腹膜轉(zhuǎn)移遠處轉(zhuǎn)移（M）18多發(fā)性骨髓瘤治療現(xiàn)狀課件整理19四、內(nèi)科治療1、必須明確治療目的，新輔助治療、輔助治療或者姑息治療；2、必須要及時評價療效和不良反應(yīng),并根據(jù)具體情況進行藥物及劑量調(diào)整；3、重視改善患者生活質(zhì)量及合并癥處理，包括疼痛、營養(yǎng)、精神心理等。四、內(nèi)科治療1、必須明確治療目的，新輔助治療、輔助治療或者姑20（一）結(jié)直腸癌的新輔助治療

明確概念推薦新輔助化療僅適用于距肛門<12cm的直腸癌。除結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移外，不推薦結(jié)腸癌患者術(shù)前行新輔助治療。1.直腸癌的新輔助化療。適應(yīng)癥：·直腸癌術(shù)前治療推薦以氟尿嘧啶類藥物為基礎(chǔ)的新輔助化療?！1-2N0M0或有化療禁忌的患者推薦直接手術(shù)，不推薦新輔助治療。（一）結(jié)直腸癌的新輔助治療明確概念21·T3或N+的可切除直腸癌患者，推薦術(shù)前新輔助放化療?！4或局部晚期不可切除的直腸癌患者，必須行新輔助放化療。方案：·氟尿嘧啶單藥：卡培他濱或者5-FU+LV。療程：2-3個月?！3或N+的可切除直腸癌患者，推薦術(shù)前新輔助放化療。222.結(jié)直腸癌肝或肺轉(zhuǎn)移新輔助化療適應(yīng)癥：結(jié)直腸癌患者合并肝轉(zhuǎn)移或肺轉(zhuǎn)移，可切除或者潛在可切除。2.結(jié)直腸癌肝或肺轉(zhuǎn)移新輔助化療23方案：·化療聯(lián)合靶向藥物：FOLFOX（奧沙利鉑＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸），或者FOLFIRI（伊立替康＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸），或者XELOX（卡培他濱＋奧沙利鉑）。療程：2-3個月。方案：24（二）結(jié)直腸癌輔助治療。1.I期（T1-2N0M0）或者有化療禁忌的患者不推薦輔助治療。2.Ⅱ期結(jié)直腸癌的輔助化療。Ⅱ期結(jié)直腸癌患者，應(yīng)當(dāng)確認有無高危因素：①Ⅱ期結(jié)直腸癌，無高危因素者；方案：建議隨訪觀察，或者單藥氟尿嘧啶類藥物化療。②Ⅱ期結(jié)直腸癌，有高危因素者，建議輔助化療；方案：選用5-FU+LV、卡培他濱、5-FU+LV+奧沙利鉑方案。（二）結(jié)直腸癌輔助治療。253.Ⅲ期結(jié)直腸癌的輔助化療。Ⅲ期結(jié)直腸癌患者，推薦輔助化療。方案：選用5-FU+CF、卡培他濱、FOLFOX或XELOX方案。4.目前不推薦在一線輔助化療中使用伊立替康或者靶向藥物。療程：推薦術(shù)后8周內(nèi)開始，化療時限應(yīng)當(dāng)不超過6個月。3.Ⅲ期結(jié)直腸癌的輔助化療。26方案：5-FU+LV±靶向藥物，或5-FU持續(xù)灌注，或卡培他濱單藥。精神心理干預(yù)：建議有條件的地區(qū)由癌癥心理專業(yè)醫(yī)師進行心理干預(yù)和必要的精神藥物干預(yù)。1．結(jié)腸鋇劑灌腸檢查：但疑有腸梗阻的患者應(yīng)當(dāng)謹慎選擇；Ⅲ期結(jié)直腸癌的輔助化療。2．腹部視診和觸診，檢查有無腸型、腸蠕動波、腹部腫塊。在治療前推薦檢測腫瘤Ras基因狀態(tài)，EGFR不推薦作為常規(guī)檢查項目。2、監(jiān)測CEA、CA19-9，每3-6個月1次，共2年，然后每6個月1次，總共5年，5年后每年1次。我國結(jié)直腸癌（colorectal

cancer,CRC）的發(fā)病率和死亡率均保持上升趨勢。Tx

原發(fā)腫瘤無法評價（4）病理組織學(xué)檢查。（二）結(jié)直腸癌輔助治療。膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織·氟尿嘧啶單藥：卡培他濱或者5-FU+LV?！せ熉?lián)合靶向藥物：FOLFOX（奧沙利鉑＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸），或者FOLFIRI（伊立替康＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸），或者XELOX（卡培他濱＋奧沙利鉑）。胸片每6個月1次，共2年,2年后每年1次。6、PET-CT不是常規(guī)推薦的檢查項目。6、PET-CT不是常規(guī)推薦的檢查項目。T3

腫瘤穿透固有肌層到達漿膜下層，或侵犯無腹除結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移外，不推薦結(jié)腸癌患者術(shù)前行新輔助治療?！4或局部晚期不可切除的直腸癌患者，必須行新輔助放化療。（三）復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療。目前，治療晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌使用的藥物：5-FU/LV、伊立替康、奧沙利鉑、卡培他濱和靶向藥物，包括西妥昔單抗（推薦用于Ras基因野生型患者）和貝伐珠單抗。1.在治療前推薦檢測腫瘤Ras基因狀態(tài)，EGFR不推薦作為常規(guī)檢查項目。方案：5-FU+LV±靶向藥物，或5-FU持續(xù)灌注，或卡培他272.聯(lián)合化療應(yīng)當(dāng)作為能耐受化療的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的一、二線治療。方案：FOLFOX/FOLFIRI±西妥昔單抗(推薦用于Ras基因野生型患者)，F(xiàn)OLFOX/FOLFIRI/CapeOx±貝伐珠單抗。3.對在一、二線治療中沒有選用靶向藥物的患者也可考慮伊立替康聯(lián)合靶向藥物治療。2.聯(lián)合化療應(yīng)當(dāng)作為能耐受化療的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的一、二線284.不能耐受聯(lián)合化療的患者：方案：5-FU+LV±靶向藥物，或5-FU持續(xù)灌注，或卡培他濱單藥。不適合5-Fu+亞葉酸鈣的晚期結(jié)直腸癌患者可考慮雷替曲塞單藥治療。5.晚期患者若一般狀況或器官功能狀況很差，推薦最佳支持治療，不建議化療。4.不能耐受聯(lián)合化療的患者：29（四）其它治療1.術(shù)中或術(shù)后區(qū)域性緩釋化療與腹腔熱灌注化療目前不常規(guī)推薦應(yīng)用。2.晚期患者在上述常規(guī)治療不適用的前提下，可以選擇局部治療如介入治療、瘤體內(nèi)注射、物理治療或者中醫(yī)中藥治療。（四）其它治療30（五）最佳支持治療最佳支持治療應(yīng)該貫穿于患者的治療全過程，建議多學(xué)科綜合治療。最佳支持治療推薦涵蓋下列方面：1.疼痛管理：準(zhǔn)確完善疼痛評估，綜合合理治療疼痛，推薦按照疼痛三階梯治療原則進行，積極預(yù)防處理止痛藥物不良反應(yīng)。同時關(guān)注病因治療。重視患者及家屬疼痛教育和社會精神心理支持。加強溝通隨訪。（五）最佳支持治療312.營養(yǎng)支持：建議常規(guī)評估營養(yǎng)狀態(tài)，給予適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持，倡導(dǎo)腸內(nèi)營養(yǎng)支持。3.精神心理干預(yù)：建議有條件的地區(qū)由癌癥心理專業(yè)醫(yī)師進行心理干預(yù)和必要的精神藥物干預(yù)。2.營養(yǎng)支持：建議常規(guī)評估營養(yǎng)狀態(tài)，給予適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持，倡導(dǎo)32五、隨訪結(jié)直腸癌治療后一律推薦規(guī)律隨訪。1、病史和體檢：每3-6個月1次，共2年，然后每6個月1次，總共5年，5年后每年1次。2、監(jiān)測CEA、CA19-9，每3-6個月1次，共2年，然后每6個月1次，總共5年，5年后每年1次。3、腹/盆超聲每3-6個月1次，共2年，然后每6個月1次，總共5年，5年后每年1次。胸片每6個月1次，共2年,2年后每年1次。五、隨訪334、胸腹/盆CT或MRI每年1次。5、術(shù)后1年內(nèi)行腸鏡檢查，如有異常，1年內(nèi)復(fù)查；如未見息肉，3年內(nèi)復(fù)查；然后5年1次。如術(shù)前腸鏡未完成全結(jié)腸檢查，建議術(shù)后3-6月行腸鏡檢查。6、PET-CT不是常規(guī)推薦的檢查項目。4、胸腹/盆CT或MRI每年1次。34附錄——診療流程圖附錄——診療流程圖35方案：選用5-FU+LV、卡培他濱、5-FU+LV+奧沙利鉑方案。聯(lián)合化療應(yīng)當(dāng)作為能耐受化療的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的一、二線治療。直腸鏡和乙狀結(jié)腸鏡適用于病變位置較低的結(jié)直腸病變。M1a

遠處轉(zhuǎn)移局限于單個器官或部位（如肝,肺,卵巢,非區(qū)域淋巴結(jié)）M1a

遠處轉(zhuǎn)移局限于單個器官或部位（如肝,肺,卵巢,非區(qū)域淋巴結(jié)）1、必須明確治療目的，新輔助治療、輔助治療或者姑息治療；2、監(jiān)測CEA、CA19-9，每3-6個月1次，共2年，然后每6個月1次，總共5年，5年后每年1次。T1

腫瘤侵犯粘膜下層T0

無原發(fā)腫瘤證據(jù)病理活檢是結(jié)直腸癌治療的金標(biāo)準(zhǔn)?！せ熉?lián)合靶向藥物：FOLFOX（奧沙利鉑＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸），或者FOLFIRI（伊立替康＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸），或者XELOX（卡培他濱＋奧沙利鉑）。重視患者及家屬疼痛教育和社會精神心理支持。方案：選用5-FU+LV、卡培他濱、5-FU+LV+奧沙利鉑方案。T4a

腫瘤穿透腹膜臟層3、腹/盆超聲每3-6個月1次，共2年，然后每6個月1次，總共5年，5年后每年1次。4．MRI檢查：推薦MRI作為直腸癌常規(guī)檢查項目；2、監(jiān)測CEA、CA19-9，每3-6個月1次，共2年，然后每6個月1次，總共5年，5年后每年1次。最佳支持治療應(yīng)該貫穿于患者的治療全過程，建議多學(xué)科綜合治療。對在一、二線治療中沒有選用靶向藥物的患者也可考慮伊立替康聯(lián)合靶向藥物治療。重視患者及家屬疼痛教育和社會精神心理支持。MM好發(fā)于中老年人，占所有惡性腫瘤的1%，我國的年發(fā)病率為1/10萬，呈逐年增長趨勢。方案：5-FU+LV±靶向藥物，或5-FU持續(xù)灌注，或卡培他濱單藥。3、腹/盆超聲每3-6個月1次，共2年，然后每6個月1次，總共5年，5年后每年1次。·化療聯(lián)合靶向藥物：FOLFOX（奧沙利鉑＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸），或者FOLFIRI（伊立替康＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸），或者XELOX（卡培他濱＋奧沙利鉑）。3、腹/盆超聲每3-6個月1次，共2年，然后每6個月1次，總共5年，5年后每年1次。·化療聯(lián)合靶向藥物：FOLFOX（奧沙利鉑＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸），或者FOLFIRI（伊立替康＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸），或者XELOX（卡培他濱＋奧沙利鉑）。方案：5-FU+LV±靶向藥物，或5-FU持續(xù)灌注，或卡培他濱單藥。1．結(jié)腸鋇劑灌腸檢查：但疑有腸梗阻的患者應(yīng)當(dāng)謹慎選擇；T3

腫瘤穿透固有肌層到達漿膜下層，或侵犯無腹4、胸腹/盆CT或MRI每年1次。Ⅱ期結(jié)直腸癌患者，應(yīng)當(dāng)確認有無高危因素：方案：5-FU+LV±靶向藥物，或5-FU持續(xù)灌注，或卡培他濱單藥。2．腹部視診和觸診，檢查有無腸型、腸蠕動波、腹部腫塊。（二）結(jié)直腸癌輔助治療。注意：由于結(jié)腸腸管在檢查時可能出現(xiàn)皺縮，因此內(nèi)窺鏡所見腫物遠側(cè)距離肛緣距離可能存在誤差，建議結(jié)合CT、MRI或鋇劑灌腸明確病灶部位。胸片每6個月1次，共2年,2年后每年1次。病理活檢是結(jié)直腸癌治療的金標(biāo)準(zhǔn)。多發(fā)性骨髓瘤（MM）：是一種漿細胞克隆性異常增殖的惡性疾病，是血液系統(tǒng)第2位常見惡性腫瘤?！せ熉?lián)合靶向藥物：FOLFOX（奧沙利鉑＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸），或者FOLFIRI（伊立替康＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸），或者XELOX（卡培他濱＋奧沙利鉑）。對在一、二線治療中沒有選用靶向藥物的患者也可考慮伊立替康聯(lián)合靶向藥物治療。（一）結(jié)直腸癌的新輔助治療明確概念T3

腫瘤穿透固有肌層到達漿膜下層，或侵犯無腹（二）結(jié)直腸癌輔助治療。如術(shù)前腸鏡未完成全結(jié)腸檢查，建議術(shù)后3-6月行腸鏡檢查。胸片每6個月1次，共2年,2年后每年1次。我國結(jié)直腸癌（colorectal

cancer,CRC）的發(fā)病率和死亡率均保持上升趨勢。（4）病理組織學(xué)檢查。2、必須要及時評價療效和不良反應(yīng),并根據(jù)具體情況進行藥物及劑量調(diào)整；·化療聯(lián)合靶向藥物：FOLFOX（奧沙利鉑＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸），或者FOLFIRI（伊立替康＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸），或者XELOX（卡培他濱＋奧沙利鉑）。I期（T1-2N0M0）或者有化療禁忌的患者不推薦輔助治療。除結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移外，不推薦結(jié)腸癌患者術(shù)前行新輔助治療。N2

有4枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（二）結(jié)直腸癌輔助治療。方案：5-FU+LV±靶向藥物，或5-FU持續(xù)灌注，或卡培他濱單藥。（二）結(jié)直腸癌輔助治療。2．腹部視診和觸診，檢查有無腸型、腸蠕動波、腹部腫塊。M1a

遠處轉(zhuǎn)移局限于單個器官或部位（如肝,肺,卵巢,非區(qū)域淋巴結(jié)）N2b

7枚及更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲檢查：推薦直腸腔內(nèi)超聲或內(nèi)鏡超聲檢查為中低位直腸癌診斷及分期的常規(guī)檢查。I期（T1-2N0M0）或者有化療禁忌的患者不推薦輔助治療。Ⅱ期結(jié)直腸癌的輔助化療。1．結(jié)腸鋇劑灌腸檢查：但疑有腸梗阻的患者應(yīng)當(dāng)謹慎選擇；重視患者及家屬疼痛教育和社會精神心理支持。最佳支持治療應(yīng)該貫穿于患者的治療全過程，建議多學(xué)科綜合治療。方案：5-FU+LV±靶向藥物，或5-FU持續(xù)灌注，或卡培他濱單藥。2．腹部視診和觸診，檢查有無腸型、腸蠕動波、腹部腫塊。在治療前推薦檢測腫瘤Ras基因狀態(tài)，EGFR不推薦作為常規(guī)檢查項目。·T1-2N0M0或有化療禁忌的患者推薦直接手術(shù)，不推薦新輔助治療。方案：5-FU+LV±靶向藥物，或5-FU持續(xù)灌注，或卡培他濱單藥。·T1-2N0M0或有化療禁忌的患者推薦直接手術(shù)，不推薦新輔助治療。3、腹/盆超聲每3-6個月1次，共2年，然后每6個月1次，總共5年，5年后每年1次。病理活檢是結(jié)直腸癌治療的金標(biāo)準(zhǔn)?！せ熉?lián)合靶向藥物：FOLFOX（奧沙利鉑＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸），或者FOLFIRI（伊立替康＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸），或者XELOX（卡培他濱＋奧沙利鉑）。多發(fā)性骨髓瘤（MM）：是一種漿細胞克隆性異常增殖的惡性疾病，是血液系統(tǒng)第2位常見惡性腫瘤。·化療聯(lián)合靶向藥物：FOLFOX（奧沙利鉑＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸），或者FOLFIRI（伊立替康＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸），或者XELOX（卡培他濱＋奧沙利鉑）。方案：FOLFOX/FOLFIRI±西妥昔單抗(推薦用于Ras基因野生型患者)，F(xiàn)OLFOX/FOLFIRI/CapeOx±貝伐珠單抗。膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織結(jié)直腸癌肝或肺轉(zhuǎn)移新輔助化療結(jié)直腸癌TNM分期治療依據(jù)1．結(jié)腸鋇劑灌腸檢查：但疑有腸梗阻的患者應(yīng)當(dāng)謹慎選擇；一、概述我國結(jié)直腸癌（colorectal

cancer,CRC）的發(fā)病率和死亡率均保持上升趨勢。2011年結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率分別為23.03/10萬和11.11/10萬。）其中，城市地區(qū)遠高于農(nóng)村，且結(jié)腸癌的發(fā)病率上升顯著。多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時已屬于中晚期。為進一步規(guī)范我國結(jié)直腸癌診療行為，提高醫(yī)療機構(gòu)結(jié)直腸癌診療水平，改善結(jié)直腸癌患者預(yù)后，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范。謝謝！方案：選用5-FU+LV、卡培他濱、5-FU+LV+奧沙利鉑36多發(fā)性骨髓瘤治療現(xiàn)狀多發(fā)性骨髓瘤治療現(xiàn)狀37主要內(nèi)容：1、定義及流行病學(xué)；2、臨床表現(xiàn)；3、診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)；4、綜合治療；5、療效判斷及預(yù)后；6、案例討論；主要內(nèi)容：1、定義及流行病學(xué)；38

多發(fā)性骨髓瘤（MM）：是一種漿細胞克隆性異常增殖的惡性疾病，是血液系統(tǒng)第2位常見惡性腫瘤。MM好發(fā)于中老年人，占所有惡性腫瘤的1%，我國的年發(fā)病率為1/10萬，呈逐年增長趨勢。一、定義及流行病學(xué)一、定義及流行病學(xué)39多發(fā)性骨髓瘤治療現(xiàn)狀課件整理40一、結(jié)直腸癌背景介紹一、結(jié)直腸癌背景介紹41二、臨床表現(xiàn)

常見癥狀為骨髓瘤相關(guān)器官功能損害的表現(xiàn)，即“CRAB”癥狀（血鈣升高、腎功能損害、貧血、骨痛）及淀粉樣變性等靶器官損害表現(xiàn)。二、臨床表現(xiàn)常見癥狀為骨髓瘤相關(guān)器官功能損害的表現(xiàn)，42（二）體格檢查。1．一般狀況評價、全身淺表淋巴結(jié)情況。2．腹部視診和觸診，檢查有無腸型、腸蠕動波、腹部腫塊。3．直腸指檢。（二）體格檢查。43三、輔助檢查（1）實驗室檢查：1．血常規(guī)；2．尿常規(guī)；3．大便常規(guī)。三、輔助檢查（1）實驗室檢查：444．糞便隱血試驗；5．生化及肝功能；6．結(jié)直腸癌患者在診斷、治療前、評價療效、隨訪時必須檢測CEA、CA19-9；有肝轉(zhuǎn)移患者建議檢測AFP；疑有卵巢轉(zhuǎn)移患者建議檢測CA125。多發(fā)性骨髓瘤治療現(xiàn)狀課件整理45（2）內(nèi)窺鏡檢查。直腸鏡和乙狀結(jié)腸鏡適用于病變位置較低的結(jié)直腸病變。（2）內(nèi)窺鏡檢查。46注意：由于結(jié)腸腸管在檢查時可能出現(xiàn)皺縮，因此內(nèi)窺鏡所見腫物遠側(cè)距離肛緣距離可能存在誤差，建議結(jié)合CT、MRI或鋇劑灌腸明確病灶部位。注意：由于結(jié)腸腸管在檢查時可能出現(xiàn)皺縮，因此內(nèi)窺鏡所見腫物遠47（3）影像學(xué)檢查。1．結(jié)腸鋇劑灌腸檢查：但疑有腸梗阻的患者應(yīng)當(dāng)謹慎選擇；2．B型超聲：腹部超聲檢查可了解患者有無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移；3、CT檢查：CT檢查的作用在于明確病變侵犯腸壁的深度，向壁外蔓延的范圍和遠處轉(zhuǎn)移的部位。（3）影像學(xué)檢查。484．MRI檢查：推薦MRI作為直腸癌常規(guī)檢查項目；5.經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲檢查：推薦直腸腔內(nèi)超聲或內(nèi)鏡超聲檢查為中低位直腸癌診斷及分期的常規(guī)檢查。6．PET-CT:不推薦常規(guī)使用，但對于病情復(fù)雜、常規(guī)檢查無法明確診斷的患者可作為有效的輔助檢查。7．排泄性尿路造影：不推薦術(shù)前常規(guī)檢查，僅適用于腫瘤較大可能侵及尿路的患者。4．MRI檢查：推薦MRI作為直腸癌常規(guī)檢查項目；49（4）病理組織學(xué)檢查。病理活檢是結(jié)直腸癌治療的金標(biāo)準(zhǔn)。（4）病理組織學(xué)檢查。50結(jié)直腸癌TNM分期治療依據(jù)原發(fā)腫瘤（T）Tx

原發(fā)腫瘤無法評價T0

無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis

原位癌：局限于上皮內(nèi)或侵犯粘膜固有層結(jié)直腸癌TNM分期治療依據(jù)51T1

腫瘤侵犯粘膜下層T2

腫瘤侵犯固有肌層T3

腫瘤穿透固有肌層到達漿膜下層，或侵犯無腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織T4a

腫瘤穿透腹膜臟層T4b

腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結(jié)構(gòu)T1

腫瘤侵犯粘膜下層523、腹/盆超聲每3-6個月1次，共2年，然后每6個月1次，總共5年，5年后每年1次。Tis

原位癌：局限于上皮內(nèi)或侵犯粘膜固有層·化療聯(lián)合靶向藥物：FOLFOX（奧沙利鉑＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸），或者FOLFIRI（伊立替康＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸），或者XELOX（卡培他濱＋奧沙利鉑）。（二）結(jié)直腸癌輔助治療。結(jié)直腸癌患者合并肝轉(zhuǎn)移或肺轉(zhuǎn)移，可切除或者潛在可切除。最佳支持治療應(yīng)該貫穿于患者的治療全過程，建議多學(xué)科綜合治療。N1b

有2-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2．腹部視診和觸診，檢查有無腸型、腸蠕動波、腹部腫塊。1．結(jié)腸鋇劑灌腸檢查：但疑有腸梗阻的患者應(yīng)當(dāng)謹慎選擇；2、必須要及時評價療效和不良反應(yīng),并根據(jù)具體情況進行藥物及劑量調(diào)整；4、胸腹/盆CT或MRI每年1次。2．腹部視診和觸診，檢查有無腸型、腸蠕動波、腹部腫塊?！4或局部晚期不可切除的直腸癌患者，必須行新輔助放化療。2、監(jiān)測CEA、CA19-9，每3-6個月1次，共2年，然后每6個月1次，總共5年，5年后每年1次。N2b

7枚及更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1．結(jié)腸鋇劑灌腸檢查：但疑有腸梗阻的患者應(yīng)當(dāng)謹慎選擇；晚期患者在上述常規(guī)治療不適用的前提下，可以選擇局部治療如介入治療、瘤體內(nèi)注射、物理治療或者中醫(yī)中藥治療。Tx

原發(fā)腫瘤無法評價I期（T1-2N0M0）或者有化療禁忌的患者不推薦輔助治療。N1c

漿膜下、腸系膜、無腹膜覆蓋結(jié)腸/直腸周圍組織內(nèi)有腫瘤種植（TD,tumordeposit），無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴結(jié)（N）Ex

區(qū)域淋巴結(jié)無法評價N0

無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1

有1-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a

有1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1b

有2-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1c

漿膜下、腸系膜、無腹膜覆蓋結(jié)腸/直腸周圍組織內(nèi)有腫瘤種植（TD,tumordeposit），無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2

有4枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2a

4-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2b

7枚及更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3、腹/盆超聲每3-6個月1次，共2年，然后每6個月1次，總53遠處轉(zhuǎn)移（M）M0

無遠處轉(zhuǎn)移M1

有遠處轉(zhuǎn)移M1a

遠處轉(zhuǎn)移局限于單個器官或部位（如肝,肺,卵巢,非區(qū)域淋巴結(jié)）M1b

遠處轉(zhuǎn)移分布于一個以上的器官/部位或腹膜轉(zhuǎn)移遠處轉(zhuǎn)移（M）54多發(fā)性骨髓瘤治療現(xiàn)狀課件整理55四、內(nèi)科治療1、必須明確治療目的，新輔助治療、輔助治療或者姑息治療；2、必須要及時評價療效和不良反應(yīng),并根據(jù)具體情況進行藥物及劑量調(diào)整；3、重視改善患者生活質(zhì)量及合并癥處理，包括疼痛、營養(yǎng)、精神心理等。四、內(nèi)科治療1、必須明確治療目的，新輔助治療、輔助治療或者姑56（一）結(jié)直腸癌的新輔助治療

明確概念推薦新輔助化療僅適用于距肛門<12cm的直腸癌。除結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移外，不推薦結(jié)腸癌患者術(shù)前行新輔助治療。1.直腸癌的新輔助化療。適應(yīng)癥：·直腸癌術(shù)前治療推薦以氟尿嘧啶類藥物為基礎(chǔ)的新輔助化療?！1-2N0M0或有化療禁忌的患者推薦直接手術(shù)，不推薦新輔助治療。（一）結(jié)直腸癌的新輔助治療明確概念57·T3或N+的可切除直腸癌患者，推薦術(shù)前新輔助放化療?！4或局部晚期不可切除的直腸癌患者，必須行新輔助放化療。方案：·氟尿嘧啶單藥：卡培他濱或者5-FU+LV。療程：2-3個月?！3或N+的可切除直腸癌患者，推薦術(shù)前新輔助放化療。582.結(jié)直腸癌肝或肺轉(zhuǎn)移新輔助化療適應(yīng)癥：結(jié)直腸癌患者合并肝轉(zhuǎn)移或肺轉(zhuǎn)移，可切除或者潛在可切除。2.結(jié)直腸癌肝或肺轉(zhuǎn)移新輔助化療59方案：·化療聯(lián)合靶向藥物：FOLFOX（奧沙利鉑＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸），或者FOLFIRI（伊立替康＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸），或者XELOX（卡培他濱＋奧沙利鉑）。療程：2-3個月。方案：60（二）結(jié)直腸癌輔助治療。1.I期（T1-2N0M0）或者有化療禁忌的患者不推薦輔助治療。2.Ⅱ期結(jié)直腸癌的輔助化療。Ⅱ期結(jié)直腸癌患者，應(yīng)當(dāng)確認有無高危因素：①Ⅱ期結(jié)直腸癌，無高危因素者；方案：建議隨訪觀察，或者單藥氟尿嘧啶類藥物化療。②Ⅱ期結(jié)直腸癌，有高危因素者，建議輔助化療；方案：選用5-FU+LV、卡培他濱、5-FU+LV+奧沙利鉑方案。（二）結(jié)直腸癌輔助治療。613.Ⅲ期結(jié)直腸癌的輔助化療。Ⅲ期結(jié)直腸癌患者，推薦輔助化療。方案：選用5-FU+CF、卡培他濱、FOLFOX或XELOX方案。4.目前不推薦在一線輔助化療中使用伊立替康或者靶向藥物。療程：推薦術(shù)后8周內(nèi)開始，化療時限應(yīng)當(dāng)不超過6個月。3.Ⅲ期結(jié)直腸癌的輔助化療。62方案：5-FU+LV±靶向藥物，或5-FU持續(xù)灌注，或卡培他濱單藥。精神心理干預(yù)：建議有條件的地區(qū)由癌癥心理專業(yè)醫(yī)師進行心理干預(yù)和必要的精神藥物干預(yù)。1．結(jié)腸鋇劑灌腸檢查：但疑有腸梗阻的患者應(yīng)當(dāng)謹慎選擇；Ⅲ期結(jié)直腸癌的輔助化療。2．腹部視診和觸診，檢查有無腸型、腸蠕動波、腹部腫塊。在治療前推薦檢測腫瘤Ras基因狀態(tài)，EGFR不推薦作為常規(guī)檢查項目。2、監(jiān)測CEA、CA19-9，每3-6個月1次，共2年，然后每6個月1次，總共5年，5年后每年1次。我國結(jié)直腸癌（colorectal

cancer,CRC）的發(fā)病率和死亡率均保持上升趨勢。Tx

原發(fā)腫瘤無法評價（4）病理組織學(xué)檢查。（二）結(jié)直腸癌輔助治療。膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織·氟尿嘧啶單藥：卡培他濱或者5-FU+LV?！せ熉?lián)合靶向藥物：FOLFOX（奧沙利鉑＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸），或者FOLFIRI（伊立替康＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸），或者XELOX（卡培他濱＋奧沙利鉑）。胸片每6個月1次，共2年,2年后每年1次。6、PET-CT不是常規(guī)推薦的檢查項目。6、PET-CT不是常規(guī)推薦的檢查項目。T3

腫瘤穿透固有肌層到達漿膜下層，或侵犯無腹除結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移外，不推薦結(jié)腸癌患者術(shù)前行新輔助治療?！4或局部晚期不可切除的直腸癌患者，必須行新輔助放化療。（三）復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療。目前，治療晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌使用的藥物：5-FU/LV、伊立替康、奧沙利鉑、卡培他濱和靶向藥物，包括西妥昔單抗（推薦用于Ras基因野生型患者）和貝伐珠單抗。1.在治療前推薦檢測腫瘤Ras基因狀態(tài)，EGFR不推薦作為常規(guī)檢查項目。方案：5-FU+LV±靶向藥物，或5-FU持續(xù)灌注，或卡培他632.聯(lián)合化療應(yīng)當(dāng)作為能耐受化療的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的一、二線治療。方案：FOLFOX/FOLFIRI±西妥昔單抗(推薦用于Ras基因野生型患者)，F(xiàn)OLFOX/FOLFIRI/CapeOx±貝伐珠單抗。3.對在一、二線治療中沒有選用靶向藥物的患者也可考慮伊立替康聯(lián)合靶向藥物治療。2.聯(lián)合化療應(yīng)當(dāng)作為能耐受化療的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的一、二線644.不能耐受聯(lián)合化療的患者：方案：5-FU+LV±靶向藥物，或5-FU持續(xù)灌注，或卡培他濱單藥。不適合5-Fu+亞葉酸鈣的晚期結(jié)直腸癌患者可考慮雷替曲塞單藥治療。5.晚期患者若一般狀況或器官功能狀況很差，推薦最佳支持治療，不建議化療。4.不能耐受聯(lián)合化療的患者：65（四）其它治療1.術(shù)中或術(shù)后區(qū)域性緩釋化療與腹腔熱灌注化療目前不常規(guī)推薦應(yīng)用。2.晚期患者在上述常規(guī)治療不適用的前提下，可以選擇局部治療如介入治療、瘤體內(nèi)注射、物理治療或者中醫(yī)中藥治療。（四）其它治療66（五）最佳支持治療最佳支持治療應(yīng)該貫穿于患者的治療全過程，建議多學(xué)科綜合治療。最佳支持治療推薦涵蓋下列方面：1.疼痛管理：準(zhǔn)確完善疼痛評估，綜合合理治療疼痛，推薦按照疼痛三階梯治療原則進行，積極預(yù)防處理止痛藥物不良反應(yīng)。同時關(guān)注病因治療。重視患者及家屬疼痛教育和社會精神心理支持。加強溝通隨訪。（五）最佳支持治療672.營養(yǎng)支持：建議常規(guī)評估營養(yǎng)狀態(tài)，給予適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持，倡導(dǎo)腸內(nèi)營養(yǎng)支持。3.精神心理干預(yù)：建議有條件的地區(qū)由癌癥心理專業(yè)醫(yī)師進行心理干預(yù)和必要的精神藥物干預(yù)。2.營養(yǎng)支持：建議常規(guī)評估營養(yǎng)狀態(tài)，給予適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持，倡導(dǎo)68五、隨訪結(jié)直腸癌治療后一律推薦規(guī)律隨訪。1、病史和體檢：每3-6個月1次，共2年，然后每6個月1次，總共5年，5年后每年1次。2、監(jiān)測CEA、CA19-9，每3-6個月1次，共2年，然后每6個月1次，總共5年，5年后每年1次。3、腹/盆超聲每3-6個月1次，共2年，然后每6個月1次，總共5年，5年后每年1次。胸片每6個月1次，共2年,2年后每年1次。五、隨訪694、胸腹/盆CT或MRI每年1次。5、術(shù)后1年內(nèi)行腸鏡檢查，如有異常，1年內(nèi)復(fù)查；如未見息肉，3年內(nèi)復(fù)查；然后5年1次。如術(shù)前腸鏡未完成全結(jié)腸檢查，建議術(shù)后3-6月行腸鏡檢查。6、PET-CT不是常規(guī)推薦的檢查項目。4、胸腹/盆CT或MRI每年1次。70附錄——診療流程圖附錄——診療流程圖71方案：選用5-FU+LV、卡培他濱、5-FU+LV+奧沙利鉑方案。聯(lián)合化療應(yīng)當(dāng)作為能耐受化療的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的一、二線治療。直腸鏡和乙狀結(jié)腸鏡適用于病變位置較低的結(jié)直腸病變。M1a

遠處轉(zhuǎn)移局限于單個器官或部位（如肝,肺,卵巢,非區(qū)域淋巴結(jié)）M1a

遠處轉(zhuǎn)移局限于單個器官或部位（如肝,肺,卵巢,非區(qū)域淋巴結(jié)）1、必須明確治療目的，新輔助治療、輔助治療或者姑息治療；2、監(jiān)測CEA、CA19-9，每3-6個月1次，共2年，然后每6個月1次，總共5年，5年后每年1次。T1

腫瘤侵犯粘膜下層T0

無原發(fā)腫瘤證據(jù)病理活檢是結(jié)直腸癌治療的金標(biāo)準(zhǔn)?！せ熉?lián)合靶向藥物：FOLFOX（奧沙利鉑＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸），或者FOLFIRI（伊立替康＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸），或者XELOX（卡培他濱＋奧沙利鉑）。重視患者及家屬疼痛教育和社會精神心理支持。方案：選用5-FU+LV、卡培他濱、5-FU+LV+奧沙利鉑方案。T4a

腫瘤穿透腹膜臟層3、腹/盆超聲每3-6個月1次，共2年，然后每6個月1次，總共5年，5年后每年1次。4．MRI檢查：推薦MRI作為直腸癌常規(guī)檢查項目；2、監(jiān)測CEA、CA19-9，每3-6個月1次，共2年，然后每6個月1次，總共5年，5年后每年1次。最佳支持治療應(yīng)該貫穿于患者的治療全過程，建議多學(xué)科綜合治療。對在一、二線治療中沒有選用靶向藥物的患者也可考慮伊立替康聯(lián)合靶向藥物治療。重視患者及家屬疼痛教育和社會精神心理支持。MM好發(fā)于中老年人，占所有惡性腫瘤的1%，我國的年發(fā)病率為1/10萬，呈逐年增長趨勢。方案：5-FU+LV±靶向藥物，或5-FU持續(xù)灌注，或卡培他濱單藥。3、腹/盆超聲每3-6個月1次，共2年，然后每6個月1次，總共5年，5年后每年1次?！せ熉?lián)合靶向藥物：FOLFOX（奧沙利鉑＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸），或者FOLFIRI（伊立替康＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸），或者XELOX（卡培他濱＋奧沙利鉑）。3、腹/盆超聲每3-6個月1次，共2年，然后每6個月1次，總共5年，5年后每年1次?！せ熉?lián)合靶向藥物：FOLFOX（奧沙利鉑＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸），或者FOLFIRI（伊立替康＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸），或者XELOX（卡培他濱＋奧沙利鉑）。方案：5-FU+LV±靶向藥物，或5-FU持續(xù)灌注，或卡培他濱單藥。1．結(jié)腸鋇劑灌腸檢查：但疑有腸梗阻的患者應(yīng)當(dāng)謹慎選擇；T3

腫瘤穿透固有肌層到達漿膜下層，或侵犯無腹4、胸腹/盆CT或MRI每年1次。Ⅱ期結(jié)直腸癌患者，應(yīng)當(dāng)確認有無高危因素：方案：5-FU+LV±靶向藥物，或5-FU持續(xù)灌注，或卡培他濱單藥。2．腹部視診和觸診，檢查有無腸型、腸蠕動波、腹部腫塊。（二）結(jié)直腸癌輔助治療。注意：由于結(jié)腸腸管在檢查時可能出現(xiàn)皺縮，因此內(nèi)窺鏡所見腫物遠側(cè)距離肛緣距離可能存在誤差，建議結(jié)合CT、MRI或鋇劑灌腸明確病灶部位。胸片每6個月1次，共2年,2年后每年1次。病理活檢是結(jié)直腸癌治療的金標(biāo)準(zhǔn)。多發(fā)性骨髓瘤（MM）