骨骼肌肉系統(tǒng)培訓(xùn)教學(xué)課件

骨骼肌肉系統(tǒng)1本次課內(nèi)容影像檢查技術(shù)解剖生理骨關(guān)節(jié)的正常X線表現(xiàn)CT及MRI的應(yīng)用2第一章骨、關(guān)節(jié)影像檢查技術(shù)3目前應(yīng)用于骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的影像學(xué)檢查方法有透視，X線平片，體層攝影，放大攝影，X線軟線攝影、關(guān)節(jié)造影、淋巴和血管造影、脊髓造影、CT、MRI等，另外還有超聲、核素掃描。CT和MRI新技術(shù)比較多，它們對(duì)骨關(guān)節(jié)疾病診斷有重要價(jià)值，如螺旋CT的多平面重建(MPR)、容積重建(VR)、表面遮掩重建(SSD)等；MR的脂肪抑制序列(STIR)、附加脂肪抑制三維快速擾相梯度回波序列(FS-3D-FSPGR)或附加脂肪抑制的快速T2加權(quán)自旋回波序列(PS-FSE-T2WI)、灌注成像(PWI)等。4骨關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查X線檢查CTMRI超聲核素5X線檢查常用、首選包括透視、攝片、放大攝影、血管造影成像基礎(chǔ)：1、骨骼與周圍軟組織有良好對(duì)比2、骨骼本身松質(zhì)骨與密質(zhì)骨有良好對(duì)比3、骨骼本身厚薄不同有良好對(duì)比6X線檢查攝片要求：正側(cè)位能從平面完整觀察骨結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，如：腕、肘、踝關(guān)節(jié)周圍骨結(jié)構(gòu)。必要時(shí)斜位、軸位、切線位。包括周圍軟組織，長骨包括臨近一個(gè)關(guān)節(jié)可攝健側(cè)對(duì)比須注意X線平片為多骨及骨突的平面投影，須在影中看影來區(qū)別各種骨結(jié)構(gòu)，如：脊椎、頭顱、胸部等78脛腓骨遠(yuǎn)端骨折透視很少應(yīng)用優(yōu)缺點(diǎn)主要應(yīng)用于異物處理、骨折復(fù)位、全身多發(fā)疾病篩查9脈管造影動(dòng)脈造影：幫助診斷動(dòng)脈病變?nèi)缪ㄋㄈ⒀芑?、?dòng)脈瘤等；幫助區(qū)分良惡性病變，腫瘤的侵犯范圍及血管受累情況DSA：血管性病變、創(chuàng)傷及腫瘤的診治靜脈造影淋巴管造影關(guān)節(jié)造影脊髓造影1011骨肉瘤CT斷層掃描，密度分辨力高，無重疊平掃，增強(qiáng)，CTM能觀察X線平片顯示不出的重疊及細(xì)微結(jié)構(gòu)，能觀察骨的輕微破壞及骨膜增生能較清楚地顯示軟組織腫塊影骨骼解剖復(fù)雜的部位CT三維重建從多平面顯示骨結(jié)構(gòu)及軟組織12正側(cè)位示腰4、5間隙變窄

CT掃描示腰4、5間盤突出1314軟組織畸胎瘤松質(zhì)型骨瘤15X線平片，頂骨向內(nèi)丘狀突起，邊緣光滑，其內(nèi)可見松質(zhì)骨。CT，顱骨內(nèi)板向內(nèi)骨性突出，內(nèi)外板分離，其內(nèi)為松質(zhì)骨。

致密型骨瘤X線平片，胸7椎體內(nèi)球形骨性致密影。CT軸位及CT-MPR，顯示更為清楚。1617CT肋骨重建腰1椎體壓縮骨折、橫突骨折18腰二橫突骨折19容積重建20冠狀面重建21矢狀面重建22樞椎骨折23矢狀面重建24冠狀面重建25MRI矢狀面26MRI優(yōu)點(diǎn)：對(duì)脂肪、肌肉、韌帶、軟骨、骨髓顯示清晰對(duì)骨周圍軟組織腫塊、膿腫及血腫顯示清楚對(duì)某些骨病的性質(zhì)能顯示清楚，如：膿腫、囊腫及腫瘤的破壞缺點(diǎn)：對(duì)骨質(zhì)本身、鈣化顯示不如X線平片及CT2728腰4、5間盤變性、突出，硬膜囊受壓29脊髓栓系脊髓脊膜膨出骨髓炎平片：骨破壞，骨膜增生，周圍軟組織腫脹。MRI：髓腔異常信號(hào)，周圍軟組織彌漫腫脹。30T1WI病灶表現(xiàn)為低或中等信號(hào)，與高信號(hào)的骨髓脂肪形成良好對(duì)比31T2WI對(duì)確定膿腫很有價(jià)值周圍炎癥或膿腫呈高信號(hào)

3233胸椎結(jié)核34侵襲性纖維瘤骨巨細(xì)胞瘤35

成骨型骨肉瘤MRI可清晰顯示腫瘤髓腔侵犯、軟組織腫塊的邊界36超聲檢查對(duì)關(guān)節(jié)軟骨、肌腱、韌帶、軟組織損傷有意義對(duì)比分辨率差，特異性差37ECT敏感性高，特異性差主要用于骨轉(zhuǎn)移瘤的檢查3839全身骨骼SPECT平面顯像第二章骨、關(guān)節(jié)解剖生理40骨的結(jié)構(gòu)密質(zhì)骨：結(jié)構(gòu)密實(shí)，X線顯影密度高且均勻松質(zhì)骨：骨結(jié)構(gòu)間隙大，海綿狀骨小梁，其間充以骨髓；X線顯影密度低于密質(zhì)骨，見多數(shù)骨小梁交叉排列。骨膜和骨內(nèi)膜骨髓腔41骨的發(fā)育骨化：兩種形式膜化骨：面骨、顱蓋骨軟骨內(nèi)化骨：軀干、四肢骨、顱底骨、篩骨鎖骨、下頜骨兼有兩種形式的骨化骨的生長和成型通過成骨和破骨的形式進(jìn)行的42骨的生長和成型長骨縱徑生長——骺板軟骨長骨橫徑生長——骨膜長骨的成型——改建和塑型43影響骨發(fā)育的因素骨生長的兩個(gè)條件：1、成骨細(xì)胞作用形成細(xì)胞外有機(jī)質(zhì)，骨細(xì)胞埋置于其中形成骨樣組織2、在骨樣組織上礦物鹽沉積破骨細(xì)胞作用進(jìn)行骨吸收影響因素：成骨細(xì)胞、礦物鹽沉積、破骨細(xì)胞活動(dòng)變化。其中關(guān)系密切的有鈣磷代謝、內(nèi)分泌、維生素等。44關(guān)節(jié)解剖生理活動(dòng)關(guān)節(jié)：四肢各關(guān)節(jié)和脊柱小關(guān)節(jié)，活動(dòng)范圍大微動(dòng)關(guān)節(jié)：椎間盤、骶髂關(guān)節(jié)、恥骨聯(lián)合、胸鎖關(guān)節(jié)；無關(guān)節(jié)囊，主要靠纖維軟骨、纖維環(huán)和韌帶連接45活動(dòng)關(guān)節(jié)組成關(guān)節(jié)軟骨關(guān)節(jié)囊關(guān)節(jié)腔滑囊液46第三章正常影像學(xué)解剖及變異47

骨干骨端48成人正常長管狀骨X線解剖

1、骨膜

2、骨皮質(zhì)

①骨干中段最厚

②肌腱附著處可見凹凸不平或突起

③骨中部可見營養(yǎng)動(dòng)脈孔

3、骨松質(zhì)

4、骨髓腔

49

骨干成人長骨50正常解剖變異

1、致密骨島

2、軟骨島

3、生長障礙線

4、骨骺線

51骨端松質(zhì)骨骨皮質(zhì)變薄骨性關(guān)節(jié)面關(guān)節(jié)軟骨子骨副骨52骨端

骨干兩端彭大部分由骨松質(zhì)組成，

骨端皮質(zhì)較薄，肌腱、韌帶附著處可見不規(guī)則突起，

其內(nèi)為骨小梁和骨

髓間隙構(gòu)成

骨小梁排列、粗細(xì)和

數(shù)目因人和部位而異

（如圖）骨端關(guān)節(jié)側(cè)

為骨性關(guān)節(jié)面

53子骨與副骨子骨為肌腱內(nèi)小骨，手足部多見，髕骨為人體內(nèi)最大的子骨。副骨為多個(gè)第二次骨化中心未愈合形成的骨塊影，也可由額外的獨(dú)立骨化中心發(fā)育而來，常見于腕骨及跗骨54關(guān)節(jié)的X線解剖

（一）關(guān)節(jié)間隙

在X線上，代表三個(gè)組成部分，即關(guān)節(jié)軟骨，

關(guān)節(jié)間纖維軟骨和真正的關(guān)節(jié)腔，在關(guān)節(jié)磁

共振成像可清楚顯示出解剖上的結(jié)構(gòu)。

（二）關(guān)節(jié)面

成人時(shí)期通稱為骨性關(guān)節(jié)面，由致密骨構(gòu)成，

多凹凸不平，但光滑完整。

（三）滑膜

由關(guān)節(jié)囊的內(nèi)層組織組成，一般不顯影，當(dāng)

關(guān)節(jié)積液時(shí)由于滑膜腫脹可顯影

（四）韌帶

在較大的關(guān)節(jié)，如膝、髖和踝關(guān)節(jié)附近的韌帶，可在脂肪的對(duì)比下顯影，發(fā)炎或外傷出血時(shí)則模糊不清。

55小兒長骨骨干干骺端骨骺骺板56兒童長骨

（一）骨干------同成人

（二）干骺端

干骺端頂端見不規(guī)則的致密帶狀影，為先期鈣化帶，骨長徑生長靠先期鈣化帶的不斷骨化。

（三）骨骺

位于長骨的兩端或突出部在胎兒及兒童時(shí)期多為軟骨，稱骺軟骨，隨年齡增長逐漸骨化，即出現(xiàn)二次骨化中心，由小變大，最后與骨干愈合。5758（四）骺板與骺線

骺與干骺端不斷骨化，其間的軟骨逐漸變薄呈板狀，稱為骺板，X線呈橫行帶狀透亮影。二次骨化中心繼續(xù)增大，骺軟骨繼續(xù)變薄，其間骺軟骨呈線狀，X線呈一橫行線狀透亮影，稱為骺線。最后骺與骨干結(jié)合，線狀透亮影消失，表明該骨生長已經(jīng)完成，X線表現(xiàn)為骺線消失。

1歲3歲16歲20歲兒童關(guān)節(jié)間隙

關(guān)節(jié)間隙較成人寬1、由于兒童骺軟骨未完全骨化而較厚2、隨年齡增長而逐漸變至成人的關(guān)節(jié)形態(tài)59骨齡(boneage)骨齡：在骨發(fā)育過程中，骨的原始骨化中心和繼發(fā)骨化中心的出現(xiàn)時(shí)間，骨骺與干骺端骨性愈合的時(shí)間及其形態(tài)的變化都有一定的規(guī)律性，這種規(guī)律以時(shí)間（年月）來表示即骨齡。規(guī)定一定的正常范圍，通過對(duì)照：了解骨發(fā)育的真實(shí)年齡—提示發(fā)育過早或過晚幫助診斷內(nèi)分泌性疾病60

骨齡的估計(jì)

骨骺內(nèi)骨的二次骨化中心的出現(xiàn)、完全骨化及與骨干閉合都是按照一定的時(shí)間次序進(jìn)行的，故可以根據(jù)這些骨的發(fā)育情況來推

測(cè)被檢查者的年齡。

一般根據(jù)骨骺的發(fā)育年齡

與病人的實(shí)際年齡做比較，判

斷發(fā)育是否過早或過遲。

619歲腕部骨化中心

出現(xiàn)的時(shí)間順序?yàn)椋?/p>

頭、鉤、三、月、舟、大、小、十豌豆。

即一歲出現(xiàn)一個(gè)，十歲出現(xiàn)完，正常相差不超過二歲。

肘部骨化中心

出現(xiàn)的時(shí)間順序?yàn)椋?/p>

肱骨小頭一歲多，

橈頭內(nèi)上五歲過，

鷹嘴滑車十一歲，

十二出現(xiàn)外上髁。

6263四肢骨的正常X線解剖64上肢65

66下肢手足67骨盆68常見變異腓下骨69脛下骨70象牙骨骺在一些正常兒童中，指骨骨骺中心的密度深淺不一，有的呈骨硬化密度(象牙骨骺)，有的則很淺淡，可單個(gè)或多個(gè)出現(xiàn)。這些屬正?，F(xiàn)象。71椎狀骨骺椎狀骨骺多見于正常兒童，少數(shù)見于某些骨發(fā)育障礙病變，多見于指（趾），尤以小指中節(jié)好發(fā)

72肩胛下角未愈合骨骺肩胛骨下角可出現(xiàn)繼發(fā)骨化中心，稱為肩胛下骨，20歲時(shí)可融合，如終生不融合稱為肩胛下角未愈合骨骺

73鎖骨菱形韌帶壓跡在鎖骨胸骨端下緣往往可以見到一個(gè)半弧形的骨質(zhì)凹陷，可以單側(cè)或雙側(cè)出現(xiàn)，是肋鎖韌帶(菱形韌帶)的附著處，又稱鎖骨菱形窩，不要誤認(rèn)為骨破壞74鎖骨上孔鎖骨中孔又名鎖骨上孔，位于鎖骨中段，有時(shí)為雙側(cè)性，呈小圓形透明區(qū)，為鎖骨滋養(yǎng)動(dòng)脈形成75趾骨正常骨骺趾骨近端骨骺中央可見一線狀裂隙，將骨骺分成兩半，其余趾骨均可出現(xiàn)，不要誤認(rèn)為骨骺骨折

76第5趾骨未愈合骨骺第5趾骨近端2次骨化中心，呈薄片狀向外翹起，多對(duì)稱性出現(xiàn)，不要誤認(rèn)為骨骺分離或骨折，此處骨折多為橫行。

77副舟骨78髕骨未愈合骨骺髕骨由多個(gè)化骨核愈合而成，如果不愈合，則可形成”二分髕骨”。髕骨前下緣繼發(fā)骨化中心，可與髕骨分離，極似骨折。79脊柱由脊椎和椎間盤構(gòu)成33個(gè)脊椎：頸7，胸12，腰5，骶5，尾4呈“S”型生理彎曲，胸7和腰4突出明顯頸、胸、腰各脊椎間可活動(dòng)脊椎分為椎體和椎弓兩部分椎弓和椎體圍成椎管，容納脊髓椎弓由椎弓根、椎弓板、棘突、橫突和關(guān)節(jié)突構(gòu)成80脊柱的生長發(fā)育:

脊柱為軟骨內(nèi)化骨，每個(gè)脊椎都有三個(gè)原發(fā)骨化中心，一個(gè)形成椎體，另外二個(gè)形成椎弓，于出生時(shí)三部分均已骨化完成。

嬰兒椎體側(cè)位像如橫臥卵圓形。81到學(xué)齡前小兒椎體側(cè)位像大致為矩形

82約9~12歲時(shí)椎體上下面骨骺環(huán)狀軟骨內(nèi)各出現(xiàn)一個(gè)二次骨的中心，呈線狀或三角形致密影，與椎體間隔以透亮帶。

83約15歲環(huán)狀軟骨與椎體融合25歲完全閉合，顯示為正常成人脊柱形態(tài)第4~5骶椎無后弓，是裂開的稱為骶管裂。（見圖）脊柱正常可見頸椎前凸、腰椎前凸、骶椎后凸的生理彎曲

84脊椎的正常解剖

以腰椎為例，腰椎為所有脊椎中最大者，既無橫突孔，也無肋關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)突很明顯，關(guān)節(jié)面幾乎呈矢狀面，棘突呈寬闊骨板向后方突起。

側(cè)位相椎體寬度至上而下逐漸增大，或大多相等，腰1可呈前部稍矮的楔形，腰5則為后矮的楔形，腰3、4

間隙稍寬，腰5－骶1椎間隙可稍窄。

85腰椎正側(cè)位

注意觀察椎體、椎間隙、椎弓根、椎弓板、棘突、橫突和關(guān)節(jié)突等結(jié)構(gòu)86

腰椎雙斜位為一種特殊位置，主要觀察有無椎弓峽部裂，椎弓峽部為上下關(guān)節(jié)突間的椎板，在斜位相顯示相當(dāng)清楚。腰椎斜位可見矩形椎體，一側(cè)的椎弓投影在椎體內(nèi)可見上關(guān)節(jié)突、橫突、椎弓根環(huán)影、下關(guān)節(jié)突，椎弓峽部在上下關(guān)節(jié)突之間，椎弓根環(huán)影之后，如把以上影像看成是一只狗頭影，椎弓峽部正好為狗頸部，如椎弓峽部裂，如同狗戴項(xiàng)圈征。

87（四）脊柱常見的解剖變異

1、椎體永存骨骺，不要認(rèn)為骨折

882、棘突、橫突和上下關(guān)節(jié)突的永存骨骺893、椎體數(shù)目的變異，常見為腰椎骶化或骶椎腰化

90腰椎骶化91腰5骶化假關(guān)節(jié)形成

4、第4、5腰椎和第1、2骶椎椎弓部常不愈合為隱性脊椎裂，如裂隙過寬為椎板裂，有時(shí)可見游離棘突

92游離棘突；鍘刀樣棘突935、骶骨下切跡，亦稱骶髂關(guān)節(jié)旁溝，多見于女性

94椎間盤和椎間隙椎間盤居椎體之間，在椎體上下面附有纖維軟骨板，間盤中心為髓核，周圍纖維環(huán)包繞，似關(guān)節(jié)囊。具有緩沖壓力、保護(hù)椎體和支持脊柱活動(dòng)的作用。椎間盤的纖維軟骨板、髓核及周圍的纖維環(huán)系軟組織密度，在X線片上寬度均勻的橫行半透明影，稱為椎間隙。95椎間隙96腰5椎體上緣許莫氏結(jié)節(jié)97腰椎磁共振98CT、MRI的應(yīng)用

99軟組織肌肉、血管、神經(jīng)、關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)軟骨密度差異小，自然對(duì)比差肌間脂肪、皮下脂肪軟組織腫脹、軟組織腫塊可做CT、MRI、DSA等檢查100CT脂肪瘤CT表現(xiàn)為低密度病灶，CT值為負(fù)值（-80至-130），病灶界限清楚，多為球形、類橢圓形或分葉狀，周圍骨質(zhì)可受累變形、彎曲CT，左大腿后部肌肉內(nèi)可見邊界清楚的低密度腫塊影101平片：左大腿中段軟組織內(nèi)可見大塊狀低密度灶。MR