外科學-9 .圍術(shù)期處理

圍術(shù)期處理

PerioperativeManagement浙江大學城市學院醫(yī)學院郭君平手術(shù)刀就是一把雙刃劍態(tài)度決定一切手術(shù)手術(shù)前手術(shù)后圍術(shù)期評估準備處理耐受手術(shù)盡快恢復目的第一節(jié)術(shù)前準備手術(shù)分類擇期手術(shù)：可在作充分術(shù)前準備的同時，選擇合適的時間進行手術(shù)。限期手術(shù)：抓緊時間做好必要術(shù)前準備，在一定時期內(nèi)進行手術(shù)。急癥手術(shù)：需要在診斷確定后很短時間內(nèi)就進行的手術(shù)。手術(shù)分類8術(shù)前準備－常規(guī)了解病史，明確疾病的發(fā)展過程及病因。評估病人總體情況，是否能耐受手術(shù)。術(shù)前常規(guī)檢查：三大常規(guī)、血型、血生化、肝腎功能、免疫（乙肝、丙肝、AIDS、梅毒）、ECG、胸片、?？茩z查（B超、CT、MR）了解手術(shù)方式及術(shù)中應急預案，明確手術(shù)能否在現(xiàn)有條件下進行。一般準備（一）心理準備1、對疾病的診斷、手術(shù)方法、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預防措施進行充分的研究探討。2、對病人及家屬說明手術(shù)的重要性、可能取得的效果、手術(shù)的風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥，以及術(shù)后恢復過程和預后，取得病人信任和配合，并在手術(shù)同意書上簽字。3、交待病人如何保持良好的心理素質(zhì)以確保手術(shù)成功。4、注意中國國情（二）生理準備

1、適應手術(shù)后變化的鍛煉①練習床上大小便②教會病人正確的咳嗽、排痰的方法③術(shù)前2周戒煙

2、輸血輸液：血交叉配合試驗，備好血制品，條件允許可考慮自體輸血。3、糾正水電、酸堿平衡失調(diào)

4、預防感染術(shù)前注意冷暖，保持體質(zhì)，避免與感染者接觸。預防性用抗生素：1.切口近感染區(qū)，2.腸道準備的手術(shù)，3.預計手術(shù)時間長，4.污染創(chuàng)口，5.腫瘤及血管手術(shù)，6.植入物，7.器官移植。使用何種抗生素？5、胃腸道準備術(shù)前12小時禁食，4小時禁飲術(shù)前排空大便或灌腸胃腸道手術(shù)，術(shù)前1~2天始進流質(zhì)結(jié)腸或直腸手術(shù)，術(shù)前服用腸道制菌藥麻醉后置胃管。

留置胃管6、熱量、蛋白質(zhì)和維生素：術(shù)前應提供充分的熱量、蛋白質(zhì)和維生素。7、其他①手術(shù)前夜，病人需保證良好的睡眠。②如發(fā)現(xiàn)病人體溫升高、婦女月經(jīng)來潮，手術(shù)應延期。③估計手術(shù)時間長或?qū)嵭信枨皇中g(shù)，應留置導尿管。④病人的活動性義齒、手表、戒指、項鏈等應取下交給家屬。CompanyLogo二、特殊準備（一）營養(yǎng)不良和免疫功能異常營養(yǎng)不良可明顯增加手術(shù)死亡率，體重減輕大于20%時術(shù)后感染率升高3倍以上。低蛋白血癥時對手術(shù)麻醉的耐受力差，組織愈合能力差，免疫功能低下。一些疾?。[瘤、免疫性疾病、AIDS等）及藥物（激素、抗排斥藥、細胞毒藥等）可以影響免疫功能，增加術(shù)后感染率，并可導致特異性感染如真菌和TB。

（二）高血壓有高血壓史的病人應適當控制血壓。血壓在160/100mmHg以下時可不處理。圍手術(shù)期血壓不可過低，尤其是高血壓患者。?？茣\：是否能耐受手術(shù)（三）心臟病1、水和電解質(zhì)失調(diào)者須糾正。2、貧血者少量多次輸血矯正。3、房顫伴心室率增快者，使用藥物盡可能使心率控制在正常范圍。心動過緩者，術(shù)前可皮下注射阿托品0.5~1mg以增加心率。4、急性心梗病人6個月內(nèi)不施行擇期手術(shù)；6個月以上者，在監(jiān)測條件下可實行手術(shù)；心力衰竭病人，在心衰控制3~4周后再施行手術(shù)。（四）呼吸功能障礙1、吸煙史、老慢支、哮喘史、胸部手術(shù)史2、有吸煙史者，在擇期手術(shù)前應戒煙3、血氣分析：是否有二氧化碳潴留；肺功能測定4、常見處理方法：術(shù)前停止吸煙；擴張支氣管：麻黃素、氨茶堿、異丙腎上腺素等稀釋痰液：超聲霧化吸入；常有膿痰者術(shù)前5天用抗生素；哮喘：控制、預防；麻醉前用藥5、較重病人專科會診術(shù)前準備－特殊準備肝?。ㄎ澹└闻K疾病肝功能輕度損害一般不影響手術(shù)耐受力。肝功能損害較重或瀕于失代償者手術(shù)耐受力差，必須嚴格準備后方可手術(shù)。肝功能嚴重損害者（腹水、黃疸）不宜施行任何手術(shù)。補充多種維生素，特別是維生素K。護肝治療：增加糖原儲備、改善肝功能10%GS1000ml+RI20U+10%KCl20ml

另可輸白蛋白、新鮮血漿等Child分級(P439)ABCBIL<2020~30>30ALB>3530~35<30腹水無易控難控神經(jīng)癥狀無輕重營養(yǎng)狀況佳可差（六）腎臟疾病1、術(shù)前進一步檢查及處理合并癥，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生2、術(shù)前最大限度改善腎功能。3、低蛋白高糖飲食，控制感染，必要時透析。4、血細胞比容＞30%，血漿蛋白＞60g/L，BUN＜37.5mmol/L，肌酐＜530umol/L，血鉀6.5mmol/L即進行手術(shù)。

測定法腎功能損害程度輕度中度重度24h肌酐廓清率（ml/mim）51~8021~50<20血尿素氮（mmol/L）7.5~14.314.6~2525.3~35.7腎功能損害程度輕、中度：經(jīng)適當內(nèi)科處理可較好地耐受手術(shù)重度：有效的透析療法保護下亦可耐受手術(shù)，但在術(shù)前應最大限度地改善腎功能（七）糖尿病糖尿病人對手術(shù)耐受差，術(shù)前應重視手術(shù)前血糖應控制在輕度升高狀態(tài)（5.6~11.3mmol/L），尿糖＋~＋＋術(shù)前控制血糖應用普通胰島素手術(shù)應在當天盡早進行（八）凝血障礙仔細詢問病史，詳細體格檢查服用阿司匹林、華法林等藥物血小板血友病病人，血液病病人，請血液科會診CompanyLogo術(shù)前小結(jié)手術(shù)前應書寫詳細的術(shù)前小結(jié)，應包括以下項目：術(shù)前診斷及診斷依據(jù)手術(shù)指征及術(shù)前準備擬行手術(shù)（手術(shù)方式）與麻醉選擇術(shù)中注意事項（手術(shù)步驟、解剖關(guān)系、手術(shù)難點）及防范措施術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預防措施手術(shù)日期、手術(shù)者及記錄人簽名術(shù)前討論胃癌根治術(shù)術(shù)前醫(yī)囑舉例定于明上午全麻下行胃癌根治術(shù)備皮備RBC4U術(shù)前禁飲食術(shù)前置胃管術(shù)前30min肌注術(shù)前針今晚明晨各灌腸一次抗生素（頭孢曲松2.0）帶入手術(shù)室第二節(jié)術(shù)后處理手術(shù)室病人PACUICU普通病房術(shù)后重癥監(jiān)護室一、病情觀察嚴密觀察生命體征：每15~30分鐘測量一次，直至病情平穩(wěn)中心靜脈壓：如術(shù)中大量失血或體液丟失，應在術(shù)后一段時間內(nèi)監(jiān)測中心靜脈壓.其他監(jiān)測項目：根據(jù)不同手術(shù)或病人術(shù)前的病情而定。體液平衡：詳細記錄液體24小時出入量。多功能監(jiān)護儀（一）體位全麻未醒:

平臥位，頭偏一側(cè)。腰麻術(shù)后：去枕平臥6~8小時，以減少頭痛。硬膜外麻:應平臥4~6小時，不必去枕。不同手術(shù)后體位不同：顱腦手術(shù):取15-30度的頭高腳低斜坡臥位。頸胸手術(shù):多采用高半坐臥位，有利于呼吸。腹部手術(shù)：多采用低半坐臥位，以降低腹壁切口張力。脊柱或臀部手術(shù):常采用仰臥位或府臥位。

二、一般處理

CompanyLogo（二）活動術(shù)后應盡早活動，并逐步增加活動量和活動范圍。臥床活動:病人麻醉消失，已清醒后開始，可進行深呼吸運動、有效咳痰、翻身、四肢屈伸運動。離床活動:一般在術(shù)后2~3天開始。先坐在床沿做深呼吸和咳嗽，再在床旁站立、行走，逐步增加活動范圍、次數(shù)和時間。

早期活動的優(yōu)點：增加肺通氣量，減少肺部并發(fā)癥；促進血液循環(huán)，防止靜脈血栓形成；促進腸蠕動和膀胱收縮功能恢復，減輕腹脹和尿潴留的發(fā)生；促進傷口愈合。

不宜過早下床活動:骨科特殊固定制動、休克、心衰、嚴重感染、顱腦手術(shù)、開胸術(shù)后、肝修補術(shù)后、腹外疝修補及腎臟手術(shù)后。三、常用導管與引流物的管理CompanyLogo

（一）觀察內(nèi)容

引流物的種類較多，可分別置于切口、體腔和空腔臟器，

1、要經(jīng)常檢查術(shù)中放置的引流物，有無阻塞、扭曲等情況，

2、換藥時要注意將露在體外的部分妥善加以固定，以防落入體內(nèi)或脫出，

3、觀察記錄引流量和顏色的變化。

三、常用導管與引流物的管理留置導尿管：導尿管與無菌引流瓶、袋相接，按需要定時測量尿量、尿比重。留管時間較長者，每日用消毒液清洗尿道口并用呋喃哂林沖洗膀胱，每周更換一次導尿管。胃腸減壓管：保持通暢，觀察記錄量和性質(zhì)。胃管一般在術(shù)后2-3天后拔出，指征：病人肛門排氣，腸鳴音恢復；胃腸引流液逐漸減少；拔管前先夾管實驗，如無惡心、嘔吐或腹脹，方可考慮拔管。腹腔引流管：仔細觀察，防止脫出，保持引流通暢。定時更換外接管及引流瓶。腔靜脈導管：嚴防脫出和阻塞，預防空氣栓塞，每晚更換輸液附件，導管和輸液針頭連接處要用無菌紗布包好。導管的皮膚入口處定期消毒，涂抗菌素。四、飲食非腹部手術(shù)局麻中小手術(shù)后，飲食不需嚴格限制。腰麻和硬膜外麻醉術(shù)后4~6小時可進食。全麻后須待麻醉清醒無惡心嘔吐方可進食。腹部手術(shù)胃腸手術(shù)后，一般在24~48小時禁食禁水，第3~4天腸道功能恢復，肛門排氣后方可進食。先從容易消化吸收的流質(zhì)開始，逐步過渡到半流質(zhì)，最后恢復正常普食。禁食期間經(jīng)靜脈補充水、電解質(zhì)和營養(yǎng)。五、各種不適的處理手術(shù)后的不適疼痛發(fā)熱惡心、嘔吐腹脹呃逆尿潴留術(shù)后疼痛對機體的不利影響短期不利影響增加氧耗量增加全身氧耗，對缺血臟器有不良影響心血管功能心率增快、血管收縮、心臟負荷增加、心肌耗氧量增加呼吸功能術(shù)后肺部并發(fā)癥、肺不張，肺部感染胃腸導致胃腸蠕動的減少和胃腸功能恢復的延遲泌尿系統(tǒng)尿道及膀胱肌運動力減弱，引起尿潴留骨骼肌肉系統(tǒng)肌肉張力增加，肌肉痙攣，限制機體活動并促進深靜脈血栓形成心理情緒可導致焦慮、恐懼、沮喪；也可造成家屬恐慌感覺、引發(fā)家庭危機睡眠障礙睡眠障礙會產(chǎn)生心情和行為上的不利影響長期不利影響慢性疼痛術(shù)后疼痛控制不佳是發(fā)展為慢性疼痛的危險因素行為改變術(shù)后長期疼痛(持續(xù)1年以上)是行為改變的風險因素數(shù)字等級評定量表用0-10數(shù)字的刻度標示出不同程度的疼痛強度等級“0”為無痛，“10”為最劇烈疼痛4以下為輕度痛，4~7為中度痛，7以上為重度痛無痛輕度疼痛中度痛重度疼痛012345678910語言等級評定量表將描繪疼痛強度的詞匯通過口述表達

無痛輕度痛中度痛重度痛劇痛Wong-Baker面部表情量表無痛有點痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴重劇烈痛0246810由六張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部像形圖組成。這種方法適用于交流困難，如兒童(3-6歲)、老年人、意識不清或不能用言語表達的患者。

給藥途徑和給藥方案全身給藥局部給藥病人自控鎮(zhèn)痛口服給藥、肌肉注射給藥、靜脈注射給藥局部浸潤、外周神經(jīng)阻滯、硬脊膜外腔給藥PCA、PCEA、PCSA、PCNA多模式鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應用鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應用術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用方法血藥濃度波動大口服皮下注射、肌肉注射、靜脈滴注鎮(zhèn)痛泵自控鎮(zhèn)痛（PCA）用量偏大，不良反應較多鎮(zhèn)痛藥通過導管慢慢輸入體內(nèi)，其量小且輸人均勻，使藥物在體內(nèi)保持穩(wěn)定的血藥濃度使鎮(zhèn)痛藥“按需供應”。以最小的劑量達到最佳的效果，且副作用最小骨科大手術(shù)部分腹腔鏡手術(shù)敏感的女性合并心血管疾病有強烈要求開胸、開腹切口較長泌尿科前列腺電切術(shù)手術(shù)范圍廣、時間長病人自控鎮(zhèn)痛PCA切口疼痛持續(xù)或加重時，應警惕切口感染。解釋切口疼痛原因及持續(xù)時間。固定引流管防止移位致切口牽拉痛。指導病人翻身、深呼吸、咳嗽時用手按壓傷口部位。分散病人注意力。術(shù)后疼痛tipsWHO癌癥三階梯止痛治療原則按階梯給藥口服給藥按時給藥個體化給藥注意具體細節(jié)12345WHO三階梯止痛原則重度疼痛對乙酰氨基酚+

非甾體消炎藥±輔助藥物

WHO三階梯鎮(zhèn)痛中度疼痛輕度疼痛弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物（二）發(fā)熱1、外科熱：也稱吸收熱，是由于外科手術(shù)破壞，組織的分解產(chǎn)物及局部滲液、滲血吸收后出現(xiàn)的反應，術(shù)后病人的體溫可略升高，變化幅度在0.5～1℃，一般不超過38.5℃，術(shù)后2~3天容易發(fā)生，一般不需特殊處理。2、反應熱：即輸血、輸液反應所致的發(fā)熱。這種熱多在輸液后數(shù)分鐘發(fā)生，或在病人由手術(shù)室回到病房的過程中即發(fā)熱寒戰(zhàn)。反應熱一般發(fā)生的迅速，退卻的也快。一般地塞米松5～10mg靜滴，或非那根25~50mg肌注，效果明顯。3、感染熱：早期可與吸收熱交叉而不易發(fā)現(xiàn)，但多數(shù)的感染熱在吸收熱期過后呈持續(xù)熱，或體溫降至正常后又出現(xiàn)發(fā)熱。其感染的部位多在切口，但也有在呼吸道及泌尿系等。一般是術(shù)后3~5天體溫恢復正常后，再度發(fā)熱，或者體溫升高后持續(xù)不退，伴切口皮膚紅、腫、壓痛，疼痛加重。

處理：適當降溫，有效的抗生素，注意引流，血培養(yǎng)，引流液培養(yǎng)，加強補液及全身支持治療。術(shù)后降溫的常用方法溫水擦浴冰袋降溫物理降溫藥物降溫冬眠合劑冰毯降溫解熱鎮(zhèn)痛藥激素氯丙嗪、哌替啶、異丙嗪中樞性高熱術(shù)后低體溫原因:麻醉藥阻斷機體的調(diào)解過程開胸、開腹手術(shù)熱量散失輸注過多的冷的液體和庫存血處理：輸液加溫裝置

溫鹽水沖洗腹腔

術(shù)后注意保暖（棉被）CompanyLogo（三）惡心、嘔吐1、原因：最常見原因是麻醉反應。其他原因有糖尿病酸中毒、缺氧、顱高壓、尿毒癥、低鉀低鈉、急性胃擴張等。2、處理：協(xié)助體位，頭偏一側(cè)。鼓勵深呼吸，主動吞咽抑制嘔吐反射。根據(jù)不同原因進行治療。（四）腹脹1、原因：胃腸功能抑制，腸腔積氣。其他為麻痹性腸梗阻、機械性腸梗阻及低鉀。2、處理：胃腸減壓，肛管排氣。多翻身、臥床活動、盡早下床活動。腹腔感染者積極抗感染治療。由電解質(zhì)紊亂引起者糾正電解質(zhì)紊亂。（五）呃逆1、原因：膈肌受到機械性或炎癥性刺激，多為暫時性，但有時較頑固，影響病人休息、切口愈合。2、處理:可采用壓迫眶上緣、吸入CO2、抽吸胃內(nèi)積氣積液、也可給安眠鎮(zhèn)靜、解痙藥。六、縫線拆除拆線的時間:頭面頸4－5天；下腹部、會陰6~7天；胸部、上腹部、背部、臀部切口7－9天；四肢需10－12天；減張縫線14天后。青少年拆線時間可適當縮短，年老、營養(yǎng)不良病人拆線時間應延長。

記錄切口類型切口 手術(shù)舉例 表示法

無菌切口疝修補術(shù)及甲狀腺瘤摘除術(shù)Ⅰ類可能污染切口 胃次全切除術(shù)及食管切除術(shù) Ⅱ類污染切口 腸壞死的腸切除術(shù) Ⅲ類愈合情況愈合等級

愈合特點表示法甲級愈合切口愈合良好，無不良反應

甲乙級愈合切口愈合欠佳，如有硬結(jié)、積液等，但未化膿

乙丙級愈合切口化膿感染及切口裂開丙甲級愈合丙級愈合第三節(jié)術(shù)后并發(fā)癥的處理CompanyLogo第三節(jié)術(shù)后并發(fā)癥的處理

手術(shù)后并發(fā)癥1256347術(shù)后黃疸術(shù)后出血切口裂開深靜脈血栓肺不張、肺部感染尿路感染切口感染一、術(shù)后出血病因與病理：術(shù)后24小時內(nèi)(稱為原發(fā)性出血)術(shù)后7-10天左右(稱為繼發(fā)性出血)。術(shù)中止血不徹底、不完善，如結(jié)扎血管的縫線松脫；小血管斷端的痙攣及血凝塊的覆蓋，是原發(fā)性出血。由于后期手術(shù)野的感染和消化液外滲等因素，使部分血管壁發(fā)生壞死、破裂，導致術(shù)后的繼發(fā)性出血臨床表現(xiàn)：表淺手術(shù)后的原發(fā)性出血，表現(xiàn)為血腫，不引起嚴重后果，如疝修補術(shù)后的陰囊血腫。術(shù)中止血不徹底、不完善，如結(jié)扎血管的縫線松脫；體腔內(nèi)的原發(fā)性出血，引流管可流出大量鮮血；或術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)休克。術(shù)后1-2周內(nèi)，化膿傷口出現(xiàn)血塊或有鮮血涌出，或大量嘔血、黑便、尿血和咳血，這是繼發(fā)性出血。一、術(shù)后出血防治措施：手術(shù)止血要徹底，術(shù)畢用鹽水沖洗，再仔細結(jié)扎每個出血點，較大的血管出血應縫扎或雙重結(jié)扎止血。術(shù)后積極預防感染，減少繼發(fā)性出血。術(shù)后出血，應立即輸血，并做好再次手術(shù)止血準備。明確診斷后果斷探查。再次止血后仍應嚴密觀察，防止再度出血。一、術(shù)后出血二、肺部并發(fā)癥病因與病理：

常發(fā)生在胸、腹部大手術(shù)后，特別是老年人，長期吸煙和患有急、慢性呼吸道感染。術(shù)中術(shù)后止痛藥和鎮(zhèn)靜劑抑制了呼吸道的排痰功能。切口疼痛、術(shù)后胃腸脹氣和長期臥床。術(shù)后傷口疼痛使呼吸活動受到限制造成肺不張。肺不張缺氧。分泌物積聚極易引起感染。肺栓塞：血栓、羊水、脂肪、空氣、腫瘤二、肺部并發(fā)癥臨床表現(xiàn)：術(shù)后2-3天開始煩躁不安，呼吸急促，心率增快。嚴重者伴有紫紺、缺氧，甚至血壓下降。病人常有咳嗽，但粘稠痰液不易咳出。合并感染時，出現(xiàn)體溫升高，白細胞總數(shù)增加等?；紓?cè)肺叩診發(fā)實，呼吸音消失，有時呈管狀呼吸音。胸部透視或拍片，可確診。一側(cè)性肺不張二、肺部并發(fā)癥防治措施：

術(shù)前2周禁煙，練習深呼吸，治療原發(fā)感染；全麻拔管前吸痰、胸腹帶松緊適宜，保暖防上感；有效胃腸減壓，減少胃腸脹氣影響呼吸。清除粘痰是關(guān)鍵，翻身拍背、體位排痰、祛痰。指壓氣管、手壓傷口兩側(cè)咳嗽排痰，霧化排痰。支氣管鏡吸痰、氣管切開吸痰。保證液體入量，合并肺炎，適當應用抗菌素。三、切口并發(fā)癥切口感染

病因與病理:

外源性感染、手術(shù)室空氣、手術(shù)器械、敷料等用品途徑。手術(shù)粗暴、組織損傷多、止血不徹底、傷口有血腫、死腔、異物遺留，傷口保護不良或傷口敷料脫落，抵抗力減低等。近年來，腸道內(nèi)脆弱類桿菌受到臨床重視。三、切口并發(fā)癥切口感染臨床表現(xiàn):手術(shù)后3-4天，已正常的體溫重新上升。切口脹痛和跳痛。切口局部腫脹、發(fā)紅、發(fā)熱、疼痛，甚至有膿性分泌物由縫合針眼溢出。少數(shù)病人可伴有全身癥狀。三、切口并發(fā)癥切口感染

防治措施:

嚴格無菌操作技術(shù)；預防性應用廣譜抗菌素；嚴重污染切口的延期縫合；增強病人抵抗力等。感染早期，勤換敷料，物理治療，促進炎癥吸收。膿腫形成應折開引流，并剪去已經(jīng)壞死的皮下組織、肌膜和腱膜。膿液應進行需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)及藥敏試驗。為縮短治療時間，肉芽新鮮的創(chuàng)面行二期縫合。三、切口并發(fā)癥切口裂開

病因與病理:腹部手術(shù)后1-2周左右年老體弱，營養(yǎng)不良，慢性貧血等，切口愈合不佳切口局部張力過大，切口血腫和化膿感染縫線過細，縫扎不緊，縫合時腹膜撕破突然咳嗽、用力排便和嘔吐，術(shù)后胃腸脹氣。三、切口并發(fā)癥切口裂開臨床表現(xiàn):病人用力后切口疼痛并有滲血，聽到崩裂響聲。內(nèi)臟脫出:大網(wǎng)膜和小腸袢，可發(fā)生休克。檢查時可見腹部切口有不同程度的裂開，可分兩大類:完全性裂開指腹壁各層組織均已裂開，伴內(nèi)臟脫出；部分性裂開:皮膚縫合完好，皮下各層裂開，故無內(nèi)臟外露。三、切口并發(fā)癥切口裂開處理：立即以無菌材料覆蓋創(chuàng)口后送