慢性阻塞性肺肺病課件

慢性阻塞性肺肺病急性加重期

抗感染藥物的使用

-------COPD指南解讀

病歷分享郝某某，男性，66歲，退休工人。主訴：慢性咳嗽、咳痰、喘息5年，加重3天。現(xiàn)病史：患者5年前開始每于受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘息，喘息與聞及特殊氣味無關(guān)，冬春季節(jié)為著，輕度體力勞動時即感喘息，2年前我科住院時完善肺功能檢查：FEV1：23%Pred（藥前），F(xiàn)EV1：27%Pred（藥后），F(xiàn)EV1/FVC：44%。胸部CT提示肺氣腫。明確診斷“慢性阻塞性肺?。毙约又仄冢珼級）”，院外規(guī)律使用“布地奈德福莫特羅粉吸入劑2吸2/日，思力華粉吸入劑1洗1/日”。1年前我科復(fù)查肺功能：FEV1：26%Pred（藥前），F(xiàn)EV1：33%Pred（藥后），F(xiàn)EV1/FVC：45%。3天前無明顯誘因咳嗽、咳痰較前加重，陣發(fā)性咳嗽，咳少量白痰，內(nèi)無血絲、血塊。一般活動后感喘息、無畏寒、發(fā)熱。病歷分享既往史：高血壓、腦梗死、過敏性鼻炎、前列腺增生。查體：桶狀胸，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音。心率82次/分，律齊。雙下肢無水腫。診斷：慢性阻塞性肺病急性加重期?；灆z查：PCT<0.05ng/ml。血常規(guī)正常。CRP正常。胸部CT：肺氣腫、多發(fā)肺大泡；雙肺間質(zhì)改變；肺功能：FEV1：35%Pred（藥后），F(xiàn)EV1/FVC：37%。病歷分享治療：多索茶堿注射液0.2g靜點1/日；吸入用布地奈德混懸液1ml+吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液2.5ml霧化吸入1/8小時；痰熱清注射液20ml靜點1/日；桉檸蒎腸溶軟膠囊0.3g口服，鹽酸溴己新葡萄糖注射液5g靜點?；颊呓?jīng)上述治療好轉(zhuǎn)出院，未使用抗菌藥物。COPD急性加重的原因COPD急性加重的原因

1）氣管-支氣管細(xì)菌感染

2）上呼吸道病毒感染3）空氣污染4）COPD急性加重易感表型2.上呼吸道病毒感染鼻病毒是AECOPD患者中最常見病毒,見于20%-25%的患者，此外常見病毒還有流感病毒（5%-10%）、副流感病毒（5%-10%）、呼吸道合胞病毒、冠狀病毒（5%-10%）、腺病毒（3%-5%）、人類偏肺病毒（3%-5%）。4.COPD急性加重易感表型近期研究發(fā)現(xiàn)，COPD患者可能存在不依賴于疾病嚴(yán)重程度的急性加重易感表型。Hurst等對2138例COPD患者的研究發(fā)現(xiàn)，隨著COPD嚴(yán)重程度的增加，急性加重的頻率也增加，通過單因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，無論患者處于何種GLOD分期，預(yù)測急性加重的最好指標(biāo)是急性加重史，即患者前一年急性加重發(fā)生頻率能夠作為預(yù)測次年該患者發(fā)生急性加重頻率的重要指標(biāo)。通過3年隨訪，研究者發(fā)現(xiàn)該指標(biāo)對于預(yù)測急性加重的敏感性和特異性都相對穩(wěn)定?；谏鲜鼋Y(jié)果，研究者提出COPD患者可能存在不依賴疾病嚴(yán)重程度的記性加重易感表型，且該表型可以通過詢問患者病史確定。具有COPD急性加重易感表型的患者，其預(yù)后可能與其他COPD患者不同，相應(yīng)的治療可能也應(yīng)有不同。急性加重期治療1.治療原則吸入支氣管擴(kuò)張劑，尤其是使用吸入短效β2受體激動劑通常是COPD急性加重期首選，若療效不顯著，建議加用抗膽堿能藥物及甲基黃嘌呤類藥?？诜蜢o脈糖皮質(zhì)激素治療對AECOPD有益，能夠加快病情化解，改善肺功能和低氧血癥降低短期內(nèi)復(fù)發(fā)和治療失敗的風(fēng)險。無創(chuàng)機械通氣可以改善呼吸酸中毒、減少氣管插管、縮短住院日并降低死亡率。COPD患者記性加重時，抗菌藥物治療對具有氣道感染表現(xiàn)的患者是有益的。2.抗菌藥物的應(yīng)用指征

抗生素應(yīng)用指征：適用于具有下列3種主要癥狀者：1）呼吸困難加重、痰量增多，和膿痰增多；2）具有兩項主要特征的COPD加重患者，且其中一項必須是膿增多；3）需要機械通氣者（有創(chuàng)或無創(chuàng)）。經(jīng)驗性抗感染治療B組為中度急性加重，同時存在上述影響轉(zhuǎn)歸的危險因素，潛在的病原微生物為A組加耐藥菌（產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶、對青霉素耐藥的肺炎鏈球菌），腸桿菌科細(xì)菌（肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌、變形桿菌、腸桿菌等），可口服或靜脈給予β內(nèi)酰胺/β內(nèi)酰胺酶抑制劑（阿莫西林/克拉維酸鉀）、二代或三代頭孢、氟喹諾酮類（左氧氟沙星、莫西沙星）。經(jīng)驗性抗感染治療C組為嚴(yán)重急性加重，同時存在銅綠假單胞菌感染的危險因素（近期住院史，近1年頻繁使用抗生素達(dá)4次，嚴(yán)重的COPD記性加重，前次急性加重分離出銅綠假單胞菌或穩(wěn)定定植），潛在的病原菌為B組加銅綠假單胞菌，推薦為口服氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星或左氧氟沙星750mg），或靜脈使用氟喹諾酮類，具有抗假單胞菌活性的β內(nèi)酰胺類藥物生物標(biāo)記物指導(dǎo)抗菌藥物使用的價值生物標(biāo)記物C-反應(yīng)蛋白（CRP）和降鈣素原（PCT）在細(xì)菌感染時升高，并且隨細(xì)菌感染治療好轉(zhuǎn)而下降，而在病毒感染無顯著變化。在AECOPD患者可作為判斷細(xì)菌感染、使用抗菌藥物治療的參考指標(biāo)，甚至可以根據(jù)其動態(tài)變化決定抗菌藥的療程。有研究表明:在AECOPD患者中根據(jù)學(xué)PCT水平指導(dǎo)抗菌藥使用，與標(biāo)準(zhǔn)治療組相比，顯著減少了抗菌藥處方量，且療效相當(dāng)。結(jié)語COPD患者在急性加重器的抗菌藥使用需結(jié)合患者病情嚴(yán)重程度、合并癥、用藥史來選擇藥物和治療方案，本地區(qū)的細(xì)菌分布幾耐藥情況具有重要的參考價值。在GLOD和我國COPD診